Onbedoelde overdosering door derden van patiëntgecontroleerde analgesie bij een kind na een operatie

Inleiding

Het concept van postoperatieve pijnbehandeling waar de patiënt zelf de controle over heeft (‘patient-controlled analgesia’; PCA) werd in 1968 geïntroduceerd als alternatief voor het intermitterend intramusculair toedienen van pijnstillers door de verpleegkundige. Het blijkt namelijk dat wanneer een verpleegkundige in de postoperatieve fase volgens een tijdschema of op verzoek van de patiënt intramusculaire pijnmedicatie toedient, de dosering vaak te laag is en de toediening vaak niet snel genoeg plaatsvindt. De postoperatieve pijnstilling is dientengevolge in veel gevallen niet optimaal. Een PCA-systeem vermijdt deze variabiliteit door een verpleegkundige en de doseringsvariabiliteit.

Een belangrijk veiligheidsaspect is dat het PCA-principe is gebaseerd op de veronderstelling dat er een negatieve ‘feedback-loop’ bestaat: als er pijn is, geeft de patiënt zichzelf medicatie, en als deze geen pijn voelt, is er geen vraag naar medicatie. Essentieel is dat de patiënt zelf de doseerknop bedient.1 Dat voorkomt overdosering: als de patiënt te gesedeerd is, zal hij of zij de knop niet meer bedienen.

De eerste niet-gecontroleerde trials toonden aan dat de PCA-techniek voordelen biedt in vergelijking met de conventionele technieken.2 Gerandomiseerde, gecontroleerde studies hebben ondertussen aangetoond dat de pijnbehandeling en de patiënttevredenheid beter zijn met het PCA-systeem.3,4 Ook blijkt de longfunctie in de postoperatieve dagen beter, terwijl er minder sedatie optreedt en de opioïdconsumptie lager is.3 De techniek biedt dus ogenschijnlijk vele voordelen. Maar er zijn ook trials die niet aantonen dat PCA voordelen biedt.5,6 Bovendien kleven er aan PCA ook gevaren, hetgeen wij in dit artikel illustreren.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 7-jarige jongen, zou worden geopereerd wegens een pectus excavatum. De anamnese vermeldde een ongestoorde en ongecompliceerde psychomotore ontwikkeling, een eerdere pneumonie en enkele kleine operatieve ingrepen op 2-jarige leeftijd. Vanwege een piepend exspirium bij inspanning gebruikte patiënt salmeterol-fluticason en zo nodig salbutamol. Bij preoperatief onderzoek zagen wij een alerte, niet-zieke patiënt van 27 kg met een lichaamslengte van 136 cm. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden. De longfunctie toonde een inspiratoire vitale capaciteit van 70%, een maximale vitale capaciteit (VC_max) van 81% en een geforceerde expiratoire 1-secondewaarde (FEV₁) van 91%. Het beeld op de thoraxröntgenfoto was dat van een pectus excavatum, het echocardiogram was niet-afwijkend.

De patiënt onderging de operatie onder algehele anesthesie, die gecombineerd werd met thoracale epidurale anesthesie. De eerste postoperatieve dag bleek de epidurale katheter te zijn gedislokeerd. Daarop werd overgegaan op continue intraveneuze toediening van morfine in een dosering van 0,5 mg/h. Aangezien de pijnstilling onvoldoende was, werd de dosering verhoogd naar 1,0 mg/h. Daarnaast kreeg hij morfine 1 mg/ml met als toevoeging het anti-emeticum droperidol 2,5 mg in 50 ml via een PCA-pomp. Deze pomp was een Vygon freedom 5 PCA (Brussel), met een bolusvolume van 1 ml en een minimale tussentijd (‘lockout’) van 5 min.

Na uitleg van het gebruik van de PCA-pomp aan de ouders en het kind bleef de pijnstilling nog steeds onvoldoende. De pijnscore gemeten met een visueel-analoge schaal varieerde van 3-8, de jongen gaf de mate van pijn niet consistent aan, maar lag wel ‘als een plank in bed’. De ouders, die in het ziekenhuis bleven, verkeerden in de veronderstelling dat hij nog steeds veel pijn had en namen de doseerknop van de PCA-pomp zelf ter hand ‘omdat het de jongen zelf niet meer lukte de knop te bedienen’. De pijn leek beter bestreden, de jongen sliep bij perioden, maar werd zo nu en dan in paniek wakker.

In de loop van de avond werd de patiënt onrustig, ademde moeizaam en lag te neusvleugelen, er trad een saturatiedaling op tot 90%. De verpleegkundige gaf een ‘non-rebreathing’-masker met zuurstof 10 l/min. Rond middernacht werd de anesthesioloog met spoed geroepen omdat zich periodes van apneu voordeden en respiratoire insufficiëntie dreigde. De patiënt werd kortdurend beademd, de toediening van morfine werd gestopt en de ademhaling herstelde zich. De volgende dag werd de intraveneuze toediening van morfine via de perfusor hervat. De patiënt gaf nog steeds zeer wisselende pijnscores aan, maar was goed mobiel en actief. Drie dagen later werd hij in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen.

Beschouwing

Er bestaan grote verschillen in de postoperatieve analgeticabehoefte van patiënten, ook bij de individuele patiënt is er in het verloop van de tijd een behoorlijke variatie. Bovendien is bij de conventionele toedieningstechnieken van opioïden, vooral na intramusculaire injecties, de variabiliteit in de serumspiegels van het toegediende analgeticum groot. Intraveneuze PCA optimaliseert de toediening van het opioïd en minimaliseert de farmacokinetische en farmacodynamische variabiliteit tussen individuele patiënten. Bovendien vermindert met PCA het aantal verpleeg- en doseringsfouten.

Sommigen veronderstelden dat met deze methode minder opioïden nodig zouden zijn, maar dat is niet bewezen.3 Wel is de patiënttevredenheid over het algemeen groter.4 De kans op respiratoire depressie is klein en niet wezenlijk verschillend van die bij intramusculair of subcutaan toegediende opioïden.3

In het verleden is voorgesteld om standaard speciale bewaking toe te passen in de vorm van pulsoximetrie en apneumonitoring, maar omdat de kans op respiratoire depressie klein is, wordt dit niet standaard toegepast.3 De incidentie van nachtelijke hypoxemie kan men reduceren door de patiënt extra zuurstof toe te dienen.7

Adequate controle door de verpleegkundige is wel essentieel. Aspecten die men moet controleren, zijn: aanspreekbaarheid en sufheid, ademhaling, pols, bloeddruk, mictiestoornissen, misselijkheid en braken of jeuk en huiduitslag (Nijmeegs protocol postoperatieve pijnbehandeling: www.umcn.nl/userfiles/other/Protocol_postoperatieve_pijnbehandeling.pdf). Bij progressieve sufheid of ademhalingsdepressie, dat wil zeggen een ademfrequentie

Fouten en complicaties

Bij het toepassen van de PCA-techniek zijn verschillende typen fouten en complicaties mogelijk.8,9

Technische fouten

Bij technische fouten gaat het om fouten in het afgiftesysteem waardoor een foute bolus wordt toegediend, fouten in het alarmsysteem en om andere technische problemen van het PCA-systeem. De meeste PCA-systemen functioneren zonder technische problemen, maar mankementen komen voor en ook van het door ons gebruikte systeem is technisch falen beschreven.10

Fouten door de hulpverlener

Er kunnen fouten worden gemaakt bij het aansluiten van het infuussysteem (aansluiting of driewegkraantje), bij het vullen van het PCA-systeem (infuuszak, perfusorspuit of speciale PCA-spuiten) en bij het programmeren.

Bij het toepassen van PCA moet men een keuze maken voor 3 variabelen: al of niet geven van een basale continue infusie (‘background infusion’), de grootte van de verlangde dosis (‘demand dosis’) en de duur van het lockout-interval. Aanvankelijk werd verondersteld dat een basale continue infusie voordelig zou zijn, maar dit is niet bewezen.11 Veel studies laten alleen een toename van het morfinegebruik en van de complicaties zien.3,11 De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie beveelt in haar richtlijn het gebruik van continue infusie naast de PCA dan ook niet aan.3 Wel zou de basale continue infusie bij opioïdtolerante patiënten voordelen bieden en bij kinderen, in aangepaste dosering.

Dat in de gepresenteerde casus voor een continue infusie werd gekozen, is dus discutabel, bovendien waren de doseringen niet afgestemd op een 7-jarige patiënt. De jongen van 27 kg kon bij maximaal benutten van de afgiftemogelijkheid van het PCA-systeem een totale dosis van maar liefst 13 mg/h krijgen. De aanbevolen dosering voor kinderen is voor continue toediening 10-40 μg/kg/h, dat wil zeggen 0,5 mg/kg in 50 ml 5%-glucoseoplossing met perfusorstand 1-4 ml/h, volgens het Nijmeegs (postoperatief) pijnprotocol bij kinderen (www.umcn.nl/userfiles/other/Protocol_Pijn_bij_kinderen.pdf).12 Voor kinderen wordt als PCA-bolus 10-20 μg/kg geadviseerd; bij oplossing van 0,5 mg/kg in 50 ml 5%-glucoseoplossing is dit 1-2 ml. Soms wordt gedoseerd tot een bolus van 30 μg/kg, met een totaal maximum van 0,15 mg/kg/h.12

Voor de beschreven patiënt was de maximaal toegestane dosis 6,5 mg/h en de maximaal beoogde dosis 4 mg/h. De toegepaste dosering was echter die voor een volwassene, want voor volwassenen wordt 0,5-2,5 mg als bolus aangegeven met een meestal toegepaste dosering van 1 mg (Nijmeegs protocol).12 De vaste lockout-tijd was 5 min, wat past in de marge van 5-10 min die in de literatuur aangegeven wordt, de optimale veiligheidsmodus in dezen is niet bekend (Nijmeegs protocol).12

Fouten door de patiënt

De patiënt kan fouten maken doordat hij of zij het principe van de PCA-therapie of de bediening van de pomp niet begrijpt. Verder kan opzettelijk misbruik van de analgetica optreden en ook kunnen derden de doseerknop niet goed bedienen.

Het principe van PCA kan men ook al bij jonge kinderen toepassen, zowel voor postoperatieve pijn als in de oncologie en bij brandwonden.13 Een vooral bij kinderen toegepaste variant op PCA is de zogenaamde ‘PCA by proxy’, dat wil zeggen dat de PCA-pomp niet door de patiënt zelf wordt bediend. Deze techniek is vooral zinvol bij jongere kinderen, bij patiënten met neuromusculaire beperkingen en bij patiënten met een terminale ziekte. In de beschreven casus werd onbedoeld PCA by proxy toegepast. Onbedoelde PCA by proxy wordt in de literatuur ‘de meest tragische fout’ genoemd.9 Dan wordt immers de veiligheidskring, de negatieve feedback-loop, doorbroken.

Er worden twee soorten PCA by proxy onderscheiden: de geautoriseerde en de ongeautoriseerde PCA.14

De geautoriseerde PCA by proxy is een methode van pijncontrole waarbij een continu beschikbare en competente persoon door de voorschrijvende arts is geautoriseerd. Van groot belang is dat deze persoon goede instructie krijgt. De bediening van de dosisknop door de geautoriseerde persoon mag alleen geschieden in het geval de patiënt pijn aangeeft en de patiënt zelf niet in staat is de knop te bedienen.14 De geautoriseerde persoon kan een verpleegkundige zijn, maar ook een andere zorgverlener, bijvoorbeeld een van de ouders. Onder goede voorwaarden kan men deze manier van pijnstilling veilig toepassen. In de gepresenteerde casus ging het echter om ongeautoriseerde PCA by proxy, met alle gevolgen van dien.

Conclusie

Intraveneuze PCA is een elegante en veilige methode voor adequate pijnstilling in de postoperatieve fase. Ook bij jonge kinderen is deze pijnstillingsmethode goed toepasbaar, mits aan de juiste randvoorwaarden is voldaan. Van belang zijn goede patiëntenselectie, dat wil zeggen dat de patiënt cognitief, fysiek en psychologisch in staat is het PCA-principe te begrijpen en de apparatuur te bedienen, goede educatie, adequate documentatie en protocollering.9

Voor een adequaat effect en optimale veiligheid is van groot belang dat men de juiste doseringen toepast. Een goede oplaaddosis bij de start van de behandeling is essentieel.3 Behalve morfine zijn andere opioïde analgetica geschikt, zoals fentanyl, piritramide en sufentanil, maar de keuze van het middel is minder belangrijk dan de bolusdosering, de lockout-tijd en de dosering van de continue infusie. De combinatie met paracetamol en NSAID’s versterkt het pijnstillend effect in belangrijke mate en zorgt voor een lager morfinegebruik.15 Toevoegen van een continue infusie heeft geen gunstig effect op de pijnscores, wel neemt de kans op bijwerkingen toe.3 PCA en PCA by proxy kunnen alleen veilig worden toegepast na uitvoerige instructie en men moet ze bovendien zorgvuldig begeleiden, anders zijn ze riskant.