Samenvatting
Achtergrond
Een populaire methode om postoperatieve pijn te bestrijden is de door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA). Een PCA-morfinesysteem is alleen te verkiezen, wanneer het systeem op een veilige manier wordt gebruikt.
Casus
Een 73-jarige Somalische man die de Nederlandse taal niet beheerst had een dag na een buikoperatie een verlaagd bewustzijn en een verlaagde zuurstofsaturatie. Om de postoperatieve pijn te bestrijden was een PCA-morfinesysteem aangesloten. Na behandeling met naloxon nam het bewustzijn toe. Uit de heteroanamnese bleek dat de zoon van patiënt het PCA-morfinesysteem veelvuldig had geactiveerd, om te voorkomen dat zijn vader pijn zou hebben. Hierdoor had patiënt 46 mg morfine toegediend gekregen in een periode van 12 h, terwijl hij geen pijn had ervaren. Patiënt werd verplaatst naar een high-careafdeling voor respiratoire bewaking.
Conclusie
Onjuist gebruik, bijvoorbeeld in de vorm van ‘PCA by proxy’, kan het gevolg zijn van een taalbarrière, andere opvattingen over pijn en gezondheidsanalfabetisme.
Kernpunten
- Een populaire methode om postoperatieve pijn te bestrijden is de door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA).
- Een PCA-morfinesysteem is alleen te verkiezen, wanneer het systeem op een veilige manier wordt gebruikt.
- Onjuist gebruik, bijvoorbeeld in de vorm van ‘PCA by proxy’, kan het gevolg zijn van een taalbarrière, andere opvattingen over pijn en gezondheidsanalfabetisme.
- Wanneer u twijfelt of de patiënt en diens naasten de uitleg over het PCA-systeem begrijpen, is het raadzaam om voor een andere vorm van pijnstilling te kiezen.
artikel
Inleiding
Goede postoperatieve pijnstilling is belangrijk. Hiertoe zijn vele mogelijkheden, die variëren in complexiteit en het risico op complicaties en die afhankelijk zijn van de locatie van de ingreep en de wens van de patiënt. Een populaire methode om postoperatieve pijn te bestrijden is de zogenoemde door de patiënt gecontroleerde analgesie (‘patient controlled analgesia’, PCA), een systeem waarbij de patiënt zelf, via een druk op de knop van een infusiesysteem, een hoeveelheid opioïd krijgt toegediend zonder interventie van verplegend personeel.1-3 Deze methode is weliswaar effectief, maar ze kent ook beperkingen en is zeker niet zonder gevaar. Zo is er het risico op overdosering, waarbij de patiënt somnolent wordt en een ademdepressie ontwikkelt.4 Als alleen de patiënt zelf gebruikmaakt van het systeem, dan zal hij of zij in geval van somnolentie of slaap het systeem niet activeren, waardoor het risico op een levensbedreigende ademdepressie sterk afneemt (‘auto-rescue’). Toch komt het soms voor dat anderen, bijvoorbeeld een familielid, het systeem activeert. Dat dit ongewenst is en tot een gevaarlijke situatie kan leiden, beschrijven wij in dit artikel.
Ziektegeschiedenis
Patiënt, een 73-jarige Somalische man die de Nederlandse taal niet beheerst met in de voorgeschiedenis diabetes mellitus type 2, werd opgenomen voor de re-resectie van een retroperitoneaal liposarcoom en een hemicolectomie rechts. Hij had een gewicht van 75 kg en een eGFR van 55 ml/min.
Met hulp van zijn zoon, die goed Engels spreekt, koos patiënt tijdens de preoperatieve screening voor een PCA-morfinesysteem, en beiden werden geïnstrueerd over hoe het systeem gebruikt moet worden. Na de ingreep, die succesvol werd uitgevoerd onder algehele anesthesie, werd het PCA-morfinesysteem aangesloten en volgens de afdelingstandaard ingesteld: een achtergrondinfusie van 0,5 mg/h, een bolustoediening van 1 mg met een lock-outperiode van 5 min en een maximale toediening van 24 mg per 4 h. Het beloop op de verkoeverkamer was ongecompliceerd en het PCA-morfinesysteem functioneerde naar wens. Patiënt verliet zonder pijn de verkoeverkamer en vertrok samen met zijn zoon naar een kamer op de afdeling Heelkunde.
Op de eerste dag na de operatie werd patiënt in bed aangetroffen met een verlaagd bewustzijn. Hij was verminderd aanspreekbaar en er was een hoorbaar trage, obstructieve ademhaling. Ondanks toediening van zuurstof (2 l/min) via een neusbril, was de zuurstofsaturatie 91%. De diagnose ‘opioïd-geïnduceerde ademdepressie’ werd gesteld. Na behandeling met naloxon 200 μg nam het bewustzijn toe en verbeterde de ademhaling.
De zoon gaf aan dat zijn vader de afgelopen uren heerlijk had geslapen. Om te voorkomen dat zijn vader pijn zou ervaren, had hij het PCA-morfinesysteem elke 10-15 min geactiveerd (‘PCA by proxy’). Dit had geresulteerd in de toediening van 46 mg morfine gedurende de afgelopen 12 h, terwijl patiënt in deze periode geen pijn had ervaren. Patiënt werd verplaatst naar een high-careafdeling voor respiratoire bewaking. Aldaar trad geen desaturatie meer op. Patiënt had geen verdere pijnstilling nodig en kon de volgende dag de high-careafdeling verlaten.
Het verdere beloop en het herstel op de verpleegafdeling verliepen zonder problemen.
Beschouwing
Goed gebruik van een PCA-systeem leidt veelal tot een continue en gelijkmatige pijnstilling. Het systeem wordt beveiligd door een zogenoemde lock-outperiode, een periode van 5 min na een succesvolle toediening waarin het systeem inactief is, en de maximale hoeveelheid opioïd die per tijdseenheid kan worden toegediend. Verschillende opioïden zijn geschikt voor toediening via een PCA-systeem, zoals morfine en fentanyl. Morfine wordt veelvuldig gebruikt, maar is alleen geschikt voor patiënten met een redelijke nierfunctie (eGFR > 30 ml/min). Een alternatief is fentanyl, een opioïd dat in tegenstelling tot morfine niet via de nieren geklaard wordt.
Voordelen
Een recente Cochrane meta-analyse liet zien dat de pijnscores lager zijn bij gebruik van een PCA-systeem, vergeleken met andere vormen van postoperatieve pijnstilling (een verbetering van 9-10 pijnpunten op een schaal van 0-100) en dat patiënten die het PCA-systeem gebruiken meer tevreden waren (81 vs. 61%).5 De verschillen zijn echter klein.
Nadelen
Nadelen van het PCA-systeem zijn onder andere problemen met de apparatuur (bijvoorbeeld door een foutieve programmering van de pomp), een verkeerde morfineoplossing in de spuit (te voorkomen door gebruik te maken van vooraf gevulde spuiten) en PCA by proxy.6-8 In onze casus was het toedienen van extra morfine door de zoon goedbedoeld en gericht op het zo comfortabel mogelijk maken van zijn vader, maar ditwas niet zonder consequenties. Het handelen van de zoon is dan ook de belangrijkste oorzaak geweest van de ademdepressie.
Terug naar de casus
Uit onze casus blijkt dat het lastig is om aan patiënten en hun naasten die de Nederlandse taal niet machtig zijn uit te leggen hoe een PCA-systeem veilig gebruikt kan worden. Ook kunnen zij andere opvattingen hebben over de behandeling van pijn. Het gedrag van de zoon kan mogelijk verklaard worden door het feit dat hij elke vorm van pijn bij zijn vader wilde voorkomen.9 Waarschijnlijk hebben in onze casus meerdere factoren een rol gespeeld, zoals een taalbarrière, andere opvattingen over pijn en een beperkt begrip van medische informatie (‘gezondheidsanalfabetisme’).10 Dit laatste is niet cultureel bepaald, maar komt wereldwijd voor.
Ook is het belangrijk om naar de rol van de zorgverleners te kijken. Gezien de taalbarrière, was een alternatieve vorm van postoperatieve pijnbestrijding wellicht beter geweest, bijvoorbeeld subcutane toediening van morfine, gevolgd door oxycodon per os in combinatie met paracetamol.
Bij patiënten die parenteraal worden behandeld met opioïden moeten de vitale functies regelmatig gecontroleerd worden. Doordat de lage zuurstofsaturatie door het verplegend personeel werd opgemerkt en nadien naloxon werd toegediend, konden ernstige problemen voorkomen worden.
Conclusie
Een populaire methode om postoperatieve pijn te bestrijden is de door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA). Een PCA-morfinesysteem is alleen te verkiezen, wanneer het systeem op een veilige manier wordt gebruikt. Onjuist gebruik, bijvoorbeeld in de vorm van PCA by proxy, kan het gevolg zijn van een taalbarrière, andere opvattingen over pijn en gezondheidsanalfabetisme. Wanneer u twijfelt of de patiënt en diens naasten de uitleg over het PCA-systeem begrijpen, is het raadzaam om voor een andere vorm van pijnstilling te kiezen.
Literatuur
Grass JA. Patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 2005;101:S44-61. doi:10.1213/01.ANE.0000177102.11682.20. Medline
Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth. 2001;87:36-46. doi:10.1093/bja/87.1.36. Medline
Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs. 2006;66:2321-37. doi:10.2165/00003495-200666180-00005. Medline
Overdyk F, Dahan A, Roozekrans M, van der Schrier R, Aarts L, Niesters M. Opioid-induced respiratory depression in the acute care setting: a compendium of case reports. Pain Manag. 2014;4:317-25. doi:10.2217/pmt.14.19. Medline
McNicol ED, Ferguson MC, Hudcova J. Patient controlled opioid analgesia versus non-patient controlled opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD003348. doi:10.1002/14651858.CD003348.pub3. Medline
Musshoff F, Padosch SA, Madea B. Death during patient-controlled analgesia: piritramide overdose and tissue distribution of the drug. Forensic Sci Int. 2005;154:247-51. doi:10.1016/j.forsciint.2004.10.012. Medline
Sidebotham D, Dijkhuizen MR, Schug SA. The safety and utilization of patient-controlled analgesia. J Pain Symptom Manage. 1997;14:202-9. doi:10.1016/S0885-3924(97)00182-6. Medline
D’Arcy Y. PCA by PROXY: taking the patient out of patient-controlled analgesia. Nurs Crit Care. 2012;7:25-9. doi:10.1097/01.CCN.0000412308.98465.b9.
Kizilhan JI. [Cultural interpretation of pain in family-oriented societies]. Schmerz. 2016;30:346-50. doi:10.1007/s00482-016-0127-4. Medline
Sørensen K, Van den Broucke S, Fullam J, et al; (HLS-EU) Consortium Health Literacy Project European. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health. 2012;12:80. doi:10.1186/1471-2458-12-80. Medline
Reacties