Percutane endoscopische gastrostomie

Klinische praktijk
K.J. van Erpecum
G.P. van Berge Henegouwen
J.C. Koningsberger
C.J.J. Mulder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1340-3
Download PDF

Het langdurig gebruik van een neus-maagsonde voor het toedienen van enterale voeding heeft veel nadelen. De sonde kan een sinusitis of parotitis veroorzaken. Neus-maagsondes disloqueren gemakkelijk. Bij patiënten die door de kaakchirurg of KNO-arts geopereerd zijn, kan ten gevolge van de aanwezigheid van de sonde al gauw een infectie van het wondgebied ontstaan. Door verstoring van het cardiamechanisme kunnen een reflux-oesophagitis en soms aspiratiepneumonie optreden. Bovendien veroorzaakt de sonde vaak een kosmetisch en sociaal probleem, vooral bij de ambulante poliklinische patiënt. Parenterale voeding is geen goed alternatief, mede omdat daarbij vaak complicaties ontstaan zoals lijnsepsis, trombo-embolieën en leverafwijkingen. Daarom is gedurende vele tientallen jaren een chirurgisch aangelegd gastrostoma in zwang geweest voor langdurige enterale voeding. Hierbij bleken echter ook vrij vaak complicaties op te treden, zoals infectie van de gastrostomieopening, bloeding, lekkage van maaginhoud en peritonitis.1 In 1980 beschreven Gauderer en Ponsky een techniek waarbij endoscopisch, onder lokale anesthesie, een gastrostoma werd aangelegd: de percutane endoscopische gastrostomie.2 In 1987 werden de eerste ervaringen met deze techniek in Nederland door Van Vroonhoven et al. in dit tijdschrift gepubliceerd.3 De laatste jaren is een groot aantal indicaties voor het aanleggen van een dergelijk gastrostoma beschreven. Deze staan met de contra-indicaties vermeld in tabel 1. In dit artikel willen wij de huidige plaats van de percutane endoscopische gastrostomie nader omschrijven.

Techniek: duwen of trekken?

De procedure wordt meestal onder lokale anesthesie, eventueel onder lichte sedatie, op de endoscopiekamer uitgevoerd. Er zijn in principe twee methoden: de ‘pull’-methode en de ‘push’-methode. Bij beide methoden wordt allereerst, tijdens gastroscopie, bepaald waar de catheter het best geplaatst kan worden. De patiënt wordt hiervoor op de rug gelegd. Na maximale luchtinsufflatie in de maag (om de voorste maagwand zo dicht mogelijk bij de buikwand te krijgen) bepaalt men de plaats waar de endoscoop de meeste transilluminatie door de buikwand geeft en de plaats waar druk van buiten af de maag maximaal imprimeert. De beste plaats bevindt zich op de overgang corpus-antrum van de voorste maagwand, halverwege de grote en kleine curvatuur. Op de buikwand ligt dit punt (met aanzienlijke interindividuele variatie) ongeveer halverwege de navel en de linker ribbenboog, op een denkbeeldige lijn van de navel naar de linker schouder. Na lokale anesthesie wordt een kleine incisie gemaakt, die iets ruimer moet zijn dan de diameter van de gastrostomiecatheter teneinde bij eventueel optreden van infectie van de catheterpoort een goede drainage naar buiten te waarborgen.

Bij de pull-methode wordt vervolgens onder endoscopische controle een naald door de voorste buikwand heen in de maag gebracht. Door deze naald wordt een lange stalen draad de maag ingevoerd. Het uiteinde van de draad wordt met een biopteur via de gastroscoop vastgepakt (figuur, a) en retrograad, tijdens verwijdering van de endoscoop, door de mond naar buiten getrokken (zie figuur, b). Aan deze zijde van de draad wordt de gastrostomiecatheter bevestigd. Via de mond leidt men de catheter nu door slokdarm, maag en buikwand naar buiten door voorzichtig aan de draad te trekken (zie figuur, c). Wanneer de konische tip van de catheter door de buikwand moet worden getrokken, is meestal even wat meer kracht nodig. Doordat zich aan het einde van de catheter een schotelvormig plaatje bevindt, kan door lichte tractie aan de catheter de voorste maagwand tegen de buikwand aangedrukt worden (gastropexie: zie figuur, d). De positie van de catheter dient in dezelfde zitting met een herhaalde endoscopie gecontroleerd te worden. Binnen 1-2 weken zal een vergroeiing tussen de voorste maagwand en de buikwand optreden. Aan de buitenzijde wordt de gastrostomiecatheter gefixeerd met een schijfje (zie figuur, d).

De push-methode is gebaseerd op de Seldinger-techniek. Onder endoscopische controle wordt de maag 3 maal met een naald van buiten af aangeprikt. Daarbij wordt de voorste maagwand met 3 T-vormige ankertjes aan de buikwand gefixeerd. Na een 4e punctie wordt een Foley-balloncatheter in de maag gebracht. De voor- en nadelen van de pull- en de push-methode worden in tabel 2 vermeld.

Een via de push-methode ingebrachte catheter kan na enkele weken – na vergroeiing van de voorste maagwand en buikwand – makkelijk verwijderd worden door de ballon te legen en de catheter naar buiten te trekken. Vervanging is op eenvoudige wijze mogelijk door via het fistelkanaal een nieuwe (vaak iets dikkere) balloncatheter in te brengen. Dit dient snel te geschieden, omdat het fistelkanaal zich binnen enkele uren kan sluiten. Verwijdering van een via de pull-methode geplaatste catheter dient endoscopisch te geschieden. Er is een eenvoudiger methode beschreven, waarbij de catheter zo dicht mogelijk bij de buikwand doorgesneden en vervolgens de maag ingeduwd wordt, waarna de catheterrest het lichaam via de natuurlijke weg kan verlaten.4 Een nadeel van deze methode is, dat de catheterrest soms de pylorus niet kan passeren en alsnog endoscopisch verwijderd moet worden.5 Soms kan de catheterrest het terminale ileum of de valva ileocaecalis (Bauhini) niet passeren en een dunne-darmobstructie veroorzaken, waarna slechts operatieve verwijdering mogelijk is.6 Recentelijk zijn zogenaamde ‘buttons’ ontwikkeld die met een variant van de pull-methode (‘push over wire’-techniek) ingebracht kunnen worden en eenvoudig, zonder herhaalde endoscopie, verwijderd of vervangen kunnen worden. Ten slotte zij vermeld dat ook röntgenologische plaatsing van een gastrostomiecatheter, met behulp van röntgendoorlichting en echografie, mogelijk is. Door ervarenen zijn hiermee redelijke resultaten te bereiken; een nadeel is echter dat een goede gastropexie zo niet mogelijk is.7

Wanneer de catheter eenmaal gefixeerd is, kan hierdóór een dunnere tweede catheter in de maag worden gelegd, die tijdens endoscopie met een biopteur kan worden gepakt en meegenomen door de pylorus tot in het pars descendens van het duodenum. Dit maakt het mogelijk om via het duodenum te voeden en tegelijkertijd de maaginhoud af te zuigen. Voor deze uitbreiding van de procedure dient echter een goede indicatie te bestaan (bijvoorbeeld ernstige maagretentie bij toediening van voeding in de maag via de gastrostomiecatheter), omdat een en ander technisch vaak lastig is en de duur van de ingreep aanzienlijk verlengt. Bovendien schieten deze duodenumsondes gemakkelijk terug naar de maag.

Complicaties

Ponsky et al. berichtten in 1983 dat plaatsing van een gastrostomiecatheter bij 150 patiënten in 100 van de gevallen slaagde.8 Waarschijnlijk is hier sprake geweest van zorgvuldige selectie met uitsluiting van moeilijke patiënten, zoals adipeuze patiënten. In de loop der jaren zijn steeds minder strenge selectiecriteria toegepast, zodat nu zelfs bij patiënten die enkele dagen tevoren een laparotomie hebben ondergaan een gastrostomiecatheter geplaatst wordt.9 Het aantal succesvolle plaatsingen daalt daarbij tot 90-95.10-12 De direct aan de ingreep te wijten sterfte (onder andere door aspiratie tijdens endoscopie) bedraagt 1-3.10-13 Een sterfte na 30 dagen van 10-30 wordt vermeld; deze is vooral het gevolg van de onderliggende aandoening. Ernstige complicaties zoals peritonitis, gastrocolische of enterocutane fistel, bloeding, lekkage van maaginhoud langs de catheter en aspiratie blijken bij 3-9 van de patiënten op te treden en minder ernstige complicaties (onder andere infectie, verstopping of per ongeluk verwijderen van de gastrostomiecatheter) tot in 30 van de gevallen. Bij het plaatsen van de catheter ontstaat regelmatig een pneumoperitoneum, zonder nadelige gevolgen voor de patiënt.10

Infectie van de catheterpoort wordt vrij vaak gezien bij via de pull-methode uitgevoerde gastrostomie, waarbij immers potentieel infectie van de buikwand met bacteriën uit de mond-keelholte kan optreden. Kortdurende antibiotische profylaxe met een gericht antibioticum zoals cefazoline, cefalotine of het combinatiepreparaat amoxicilline-clavulaanzuur kan het infectierisico waarschijnlijk verkleinen.14 Een goede begeleiding van de patiënt na de ingreep, eventueel door een stomaverpleegkundige, is van groot belang voor een optimale verzorging van de catheterpoort. Er zijn enkele patiënten beschreven bij wie een infectie zich uitbreidde tot een fatale necrotiserende fasciitis.1516 Een te kleine incisie in de buikwand met onvoldoende mogelijkheid voor drainage naar buiten en te sterke tractie bij het bijeenbrengen van voorste buikwand en maagwand hebben daarbij wellicht een rol gespeeld. Onderzoek bij patiënten en dierexperimenten doen vermoeden dat (sterke) tractie niet nodig is om een goede fistelgang tussen maag en buikwand te creëren.1718 Men beveelt daarom aan om enkele millimeters ruimte te laten tussen het schotelvormig plaatje aan het einde van de catheter en het maagepitheel, en het schijfje aan de buitenkant niet te strak te plaatsen.

Vergelijking van percutane endoscopische met chirurgische gastrostomie en met behandeling met een neus-maagsonde

Goede gerandomiseerde prospectief opgezette onderzoeken waarin chirurgisch en endoscopisch verrichte gastrostomieën vergeleken worden, zijn helaas niet voorhanden. De meeste – retrospectieve – onderzoeken geven de indruk dat sterfte en morbiditeit hoger zijn bij chirurgisch aangelegde gastrostomata.19-21 In een enkele publikatie vindt men geen verschil tussen beide methoden of zelfs een hogere morbiditeit bij endoscopisch aangelegde gastrostomata.2223 Wel is men het erover eens dat het aanleggen van een gastrostomiecatheter minder tijd kost en goedkoper is. In een recentelijk gepubliceerd belangwekkend prospectief gerandomiseerd onderzoek werden de resultaten bij plaatsing van een gastrostomiecatheter vergeleken met de resultaten bij gebruik van een conventionele neus-maagsonde in een groep patiënten met een neurologische aandoening.24 Aan patiënten die een gastrostomiecatheter gekregen hadden, kon een aanzienlijk groter deel van de geplande hoeveelheid voedsel toegediend worden, met als gevolg een significant sterkere gewichtstoename. Opmerkelijk was wel dat 2 patiënten met een gastrostomiecatheter een aspiratiepneumonie kregen, terwijl dit bij geen enkele patiënt met een maagsonde gebeurde. De kans op aspiratiepneumonie wordt volgens literatuurgegevens misschien gereduceerd door een gastrostomiecatheter, maar kan zeker niet geheel voorkomen worden, ook niet als het catheteruiteinde endoscopisch in het jejunum geplaatst wordt.1925-27

Conclusies

Op grond van retrospectieve onderzoeken lijkt percutane endoscopische gastrostomie de voorkeur te hebben boven chirurgische gastrostomie. Omdat ook bij percutane endoscopische gastrostomie de morbiditeit en sterfte niet te verwaarlozen zijn, dient er sprake te zijn van een weloverwogen indicatiestelling. Vooral patiënten met slik- en passagestoornissen ten gevolge van een neurologische aandoening of tumoren in de mond-keelholte komen voor plaatsing van een gastrostomiecatheter in aanmerking, mits er sprake is van een aanzienlijke levensverwachting (in het algemeen meer dan een maand). Bij plaatsing van de catheter dient een ruime incisie in de buikwand gemaakt te worden en dient excessieve tractie vermeden te worden. Bij gebruik van de pull-methode lijkt kortdurende antibiotische profylaxe verstandig. Een goede begeleiding van de patiënt na de ingreep, eventueel door een stomaverpleegkundige, is van groot belang.

Literatuur
  1. Wasiljew BK, Ujiki GT, Beal JM. Feeding gastrostomy:complications and mortality. Am J Surg 1982; 143: 194-5.

  2. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy withoutlaparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15:872-5.

  3. Vroonhoven ThJMV van, Coene PP, Werken Chr van der,Juttmann JR, Stuifbergen WHNM. Percutane endoscopische gastrostomie.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:234-6.

  4. Korula J, Harma C. A simple and inexpensive method ofremoval or replacement of gastrostomy tubes. JAMA 1991; 265:1426-8.

  5. Winograd SA. Relative merits of techniques for gastrostomytube removal. JAMA 1991; 266: 217.

  6. Waxman I, Al-Kawas FH, Bass B, Gloudermand M. PEG ileus. Anew cause of small bowel obstruction. Dig Dis Sci 1991; 36: 251-4.

  7. Ho C, Yee ACN, McPherson R. Complications of surgical andpercutaneous nonendoscopic gastrostomy: review of 233 patients.Gastroenterology 1988; 95: 1206-10.

  8. Ponsky JL, Gauderer MWL, Stellato TA. Percutaneousendoscopic gastrostomy: review of 150 cases. Arch Surg 1983; 118:913-4.

  9. Townsend MC, Flancbaum L, Cloutier CT, Arnold MW. Earlypostlaparotomy percutaneous endoscopic gastrostomy. Surg Gynecol Obstet 1992;174: 46-8.

  10. Larson DE, Burton DD, Schroeder KW, DiMagno EP.Percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastroenterology 1987; 93:48-52.

  11. Miller RE, Castlemain B, Lacqua FJ, Kotler DP.Percutaneous endoscopic gastrostomy. Results in 316 patients and review ofliterature. Surg Endosc 1989; 186-90.

  12. Steffes C, Weaver DW, Bouwman DL. Percutaneous endoscopicgastrostomy. New technique – old complications. Am Surg 1989; 55:273-7.

  13. Bussone M, Lalo M, Piette F, Hirsch JF, Senecal P. Lagastrostomie percutane endoscopique: intérêt dansl'alimentation assistée du sujet âgé dénutri.A propos de 101 cas consécutifs chez des patients âges de 70 anset plus. Ann Chir 1992; 46: 59-66.

  14. Jain NK, Larson DE, Schroeder KW, et al. Antibioticprophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective,randomized, double-blind clinical trial. Ann Intern Med 1987; 107:824-8.

  15. Martindale R, Witte M, Hodges G, Kelley J, Harris S,Andersen C. Necrotizing fasciitis as a complication of percutaneousendoscopic gastrostomy. J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 583-5.

  16. Bailey CE, Lucas CE, Ledgerwood AM, Jacobs JR. Acomparison of gastrostomy techniques in patients with advanced head and neckcancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 124-6.

  17. Chung RS, Schertzer M. Pathogenesis of complications ofpercutaneous endoscopic gastrostomy. A lesson in surgical principes. Am Surg1990; 56: 134-7.

  18. Mellinger JD, Simon IB, Schlechter B, Lash RH, Ponsky JL.Tract formation following percutaneous endoscopic gastrostomy in an animalmodel. Surg Endosc 1991; 5: 189-91.

  19. Grant JP. Comparison of percutaneous endoscopicgastrostomy with Stamm gastrostomy. Ann Surg 1988; 207: 598-603.

  20. Scott JS, Torre RA de la, Unger SW. Comparison ofoperative versus percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in theelderly. Am Surg 1991; 57: 338-40.

  21. Stern JS. Comparison of percutaneous endoscopicgastrostomy with surgical gastrostomy at a community hospital. Am JGastroenterol 1986; 81: 1171-3.

  22. Samii AM, Suguitan EA. Comparison of operativegastrostomy with percutaneous endoscopic gastrostomy. Mil Med 1990; 155:534-5.

  23. Jones M, Santanello SA, Falcone RE. Percutaneousendoscopic vs surgical gastrostomy. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14:533-4.

  24. Park RHR, Allison MC, Lang J, et al. Randomizedcomparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tubefeeding in patients with persisting neurological dysphagia. Br Med J 1992;304: 1406-9.

  25. Fay DE, Poplausky M, Gruber M, Lance P. Long-term enteralfeeding: a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopicgastrostomy and nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 1991; 86:1604-9.

  26. Disario JA, Foutch PG, Sanowski RA. Poor results withpercutaneous endoscopic jejunostomy. Gastrointest Endosc 1990; 36:257-60.

  27. Wolfsen HC, Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, BotomanVA. Tube dysfunction following percutaneous endoscopic gastrostomy andjejunostomy. Gastrointest Endosc 1990; 36: 261-3.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Gastro-enterologie, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

Dr.K.J.van Erpecum, internist; prof.dr.G.P.van Berge Henegouwen en dr.J.C.Koningsberger, gastro-enterologen.

Rijnstate Ziekenhuis, afd. Gastro-enterologie, Arnhem.

Dr.C.J.J.Mulder, gastro-enteroloog.

Contact dr.K.J.van Erpecum

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.B.
Huisman

Enschede, juli 1993,

Zeer summier wordt in het artikel van Van Erpecum et al. (1993; 1340-3) vermeld dat gastrostomie ook röntgenologisch kan geschieden, met als nadeel dat ‘een goede gastropexie zo niet mogelijk is’. De techniek welke wordt beschreven om met behulp van enkele T-vormige ankertjes de voorste maagwand aan de buikwand te fixeren is echter bij elke radiodiagnost die zich bezighoudt met interventietechnieken bekend. In ons ziekenhuis worden de gastrostomieën op de röntgenafdeling verricht volgens de door de auteurs beschreven push-methode zonder endoscopische controle. Door via de meestal aanwezige maagsonde een weinig contrastmiddel in te brengen en vervolgens de maag met lucht te dilateren, wordt met behulp van doorlichting en echografische controle de geschiktste punctieplaats vastgesteld. Nadat de beschreven gastropexie is verricht vindt de gastrostomie plaats. De gehele procedure neemt niet meer tijd in beslag dan 15-20 min en wordt door de patiënt nauwelijks als belastend ervaren. In dezelfde zitting wordt eventueel een sonde door de pylorus gebracht met behulp van een voerdraad. Wanneer dit om welke reden dan ook niet direct gebeurt, kan dat altijd nog in een tweede tempo geschieden.

Als absolute contra-indicatie wordt ontbrekende transilluminatie genoemd. Juist door de echografische controle is het mogelijk een vergrote linker leverkwab of andere tussenliggende structuren – zoals peritoneale metastasen, door auteurs als relatieve contra-indicatie aangegeven – te ‘omzeilen’. Wanneer ascites de maag te veel naar craniaal verplaatst, kan een ascitespunctie voorafgaand aan de gastrostomie de anatomie ‘herstellen’. Ook wanneer na de ingreep de ascites weer toeneemt, is de kans op lekkage gering ten gevolge van de uitgevoerde gastropexie. Bij patiënten in een terminaal stadium kan een neus-maagsonde juist geweldig irriteren. Mijns inziens is dit dus een zeer goede indicatie voor het uitvoeren van deze minimaal belastende ingreep.

Mijn reactie op het overigens zeer heldere en overzichtelijke artikel van Van Erpecum et al. dient opgevat te worden als een stimulans om ook op dit gebied de samenwerking tussen gastro-enteroloog en radiodiagnost ten bate van de patiënt te versterken.

A.B. Huisman