Percutane endoscopische gastrostomie

Onderzoek
Th.J.M.V. van Vroonhoven
P.P. Coene
Chr. van der Werken
J.R. Juttmann
W.H.N.M. Stuifbergen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:234-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Percutane endoscopische gastrostomie is een eenvoudige methode om zonder laparotomie een blijvende toegang tot de maag te verkrijgen. Een gemodificeerde techniek, waardoor de ingreep ook zeer veilig geworden is, wordt besproken en toegelicht aan de hand van eigen ervaring bij 29 patiënten. Voor de toepassing van deze methode bestaat een ruime indicatie bij neurologische, oncologische, chirurgische en intensive care-patiënten.

artikel

Inleiding

Inleiding

Het langdurige gebruik van een maagsonde, voornamelijk bij ernstig zieke patiënten, hetzij voor kunstmatige voeding, hetzij ter decompressie, kent vele nadelen. Een sonde die zich voortdurend in de neus- en keelholte bevindt, is voor de patiënt allerminst prettig en kan aanleiding geven tot sinusitis en parotitis. Doordat het cardiamechanisme verstoord wordt, ontstaat terugvloed van maaginhoud in de slokdarm, waardoor vooral bij liggende patiënten ernstige reflux-oesophagitis en zelfs aspiratiepneumonie kunnen ontstaan.

Percutane endoscopische gastrostomie is een kort geleden ontwikkelde methode die het mogelijk maakt om zonder laparotomie een directe toegang tot de maag te maken.1-4 Omdat deze methode in zijn huidige vorm eenvoudig, veilig en voor de patiënt nauwelijks belastend is en zonder bezwaar ook onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd, bestaat voor de toepassing ervan een ruime indicatie, bij chirurgische, bij interne, maar vooral ook bij neurologische patiënten. In dit artikel doen wij verslag van onze gunstige ervaringen bij 29 patiënten.

PatiËnten en methoden

In een periode van twee jaar werd bij 29 patiënten (21 mannen, 8 vrouwen) percutane endoscopische gastrostomie verricht. De leeftijd varieerde van 4 tot 74 jaar met een gemiddelde van bijna 46 jaar. Bij 19 patiënten was de indicatie het toedienen van enterale voeding, bij 9 gastro-intestinale decompressie en bij 1 patiënt een recidiverende volvulus van de maag (tabel). Bij 5 patiënten werd de ingreep onder plaatselijke verdoving uitgevoerd, bij de overige 24 onder algehele narcose, merendeels tegelijk met het aanleggen van een tracheostoma.

Techniek

Na het inbrengen van een gastroscoop wordt de maag opgeblazen en tegen de voorste buikwand gedrukt. Op geleide van het door de buikwand heen schijnende licht van de gastroscoop – vooral goed zichtbaar in een enigszins verduisterde ruimte – wordt de juiste plaats voor de punctie in het bovenste deel van de buik bepaald. Begonnen wordt met de maag tegen de voorste buikwand te fixeren, waarvoor wij de zogenaamde Dennison-ankertjes gebruiken, de bekende T-vormige plastic draadjes die in de confectie-industrie worden toegepast voor het bevestigen van prijskaartjes en labels aan kledingstukken. Onder endoscopische controle worden buik- en maagwand gepuncteerd met een speciale naald met daarin het ankertje (figuur 1 en 2a). Door middel van een mandrijn wordt het ankertje uit de naald geschoven (figuur 2b), waarna het T-stuk bij terugtrekken van de naald in de maag achterblijft. Het draadje wordt aangetrokken en over een rubber schijfje met behulp van een samengeperst loodkogeltje op de huid vastgezet (figuur 2c). Met drie of vier van deze hechtingen is de maag stevig aan de buikwand gefixeerd en wordt hiertussen de eigenlijke gastrostomie verricht. Opnieuw onder controle van de endoscopist wordt via een dunne naald (uitwendige diameter 1,2 mm) een dunne geleidedraad in de maag gebracht, waaroverheen een dilatator met een dunne plastic huls wordt geschoven (Peel-Away Cook). Na verwijdering van geleidedraad en dilatator blijft de huls achter. Hierdoor wordt dan een van glijmiddel voorziene silicon balloncatheter (14F) in de maag gebracht en de ballon wordt opgeblazen. Vervolgens wordt de huls verwijderd en door middel van de opgeblazen ballon wordt de maagwand nog eens extra tegen de voorste buikwand getrokken. Tenslotte wordt de catheter met een hechting aan de buikhuid vastgezet en wordt de gastroscoop, nadat de ingeblazen lucht is weggezogen, verwijderd. De tijd, nodig voor het verrichten van de ingreep, is zelden meer dan 15 minuten. Indien de indicatie het toedienen van enterale voeding is, wordt hiermee de volgende dag begonnen, bij decompressie wordt onmiddellijk geheveld. Omdat de ingebrachte balloncatheter een betrekkelijk geringe diameter heeft, wordt deze om verstopping te voorkomen na ongeveer een week meestal vervangen door een dikkere, een handeling die even simpel als pijnloos is.

Resultaten

De duur van het gebruik van het gastrostoma varieerde van een week tot bijna een jaar. Bij 1 patiënt werd de catheter na acht dagen accidenteel verwijderd zonder verdere nadelige gevolgen. In het begin van het onderzoek, toen het vastmaken van de maagwand met Dennison-ankertjes nog niet plaatsvond, trad bij 2 patiënten door het knappen van de ballon kort na het inbrengen lekkage op, waardoor operatie nodig was. In verband daarmee hebben wij de oorspronkelijke techniek aangepast, zodat thans deze complicatie vrijwel onmogelijk is geworden. Wanneer de gastrostomiecatheter niet meer nodig is, resteert na verwijdering een gastrocutane fistel die zich spontaan, meestal in enkele uren tot dagen, sluit.

Beschouwing

De beschreven methode is zo eenvoudig en zo weinig belastend voor de patiënt en – zeker nu wij de speciale fixerende hechtingen gebruiken – ook zo veilig, dat onzes inziens de indicatie tot het toepassen van percutane endoscopische gastrostomie ruim gesteld mag worden. In de eerste plaats valt daarbij te denken aan ‘intensive care’-patiënten, die na een ernstig trauma of na operatie langdurig beademd moeten worden. Verder aan de patiënten die anders gedurende geruime tijd via een maagsonde gevoed moeten worden, en bij hoeveel neurologische patiënten is dit niet het geval? Langdurige maagdecompressie is vooral nodig in aansluiting aan gecompliceerd verlopende operaties of bij aandoeningen in de buik, zoals abcessen, retroperitoneale bloedingen of tumoren en ileus als gevolg van uitgezaaide maligne tumoren. Onder al deze omstandigheden is een gastrostoma in theorie verre te verkiezen boven een maagsonde, maar werd tot nu toe zelden aangebracht, omdat daarvoor steeds laparotomie nodig was. Met de percutane endoscopische gastrostomie bestaat dat bezwaar niet meer. Als contra-indicaties tegen deze methode worden genoemd ascites, portale hypertensie, ernstig overgewicht en in mindere mate vroegere maagoperaties. Zelf hebben wij bij 2 patiënten die in het verleden een maagresectie ondergingen de ingreep zonder problemen uitgevoerd, een ervaring die ook anderen opdeden.5

Er zijn in de loop van de afgelopen jaren verschillende kleine modificaties in de technische uitvoering van de percutane endoscopische gastrostomie beschreven. De toevoeging van de bovenbeschreven fixerende ankertjes is naar onze mening de belangrijkste verbetering.6 De kans op lekken is daarmee in feite nihil geworden, ook al zou de ballon van de catheter kapotgaan, hetgeen in het begin van onze ervaring met deze methode tweemaal is voorgekomen. Ook het inbrengen van de eigenlijke sonde is door het vastzetten van de maag vooraf eenvoudiger geworden. De maagwand kan immers niet meer door de ingebrachte naald of dilatator worden weggeduwd zoals voorheen een enkele maal voorkwam. Meer dan in de literatuur aangegeven, hebben wij de percutane endoscopische gastrostomie onder algehele verdoving verricht. Enerzijds omdat vaak andere ingrepen zoals het aanbrengen van een tracheostoma nodig waren, anderzijds omdat het voor de patiënt in het algemeen toch prettiger is en de ingreep op die wijze sneller en efficiënter kan verlopen. Bestaat er echter een contra-indicatie tegen algehele anesthesie, zoals bij de patiënt met amyotrofe laterale sclerose, bronchopleurale fistel of ernstige cardiopulmonale afwijkingen, dan is – ook naar onze ervaring – de operatie onder plaatselijke verdoving heel goed uitvoerbaar. Volledigheidshalve dient vermeld te worden dat het ook mogelijk is om een percutane gastrostomie te verrichten zonder endoscopische begeleiding.7 Daarbij wordt de maag via een maagsonde opgeblazen en onder röntgencontrole gepuncteerd. Het blijft dan echter een blinde punctie en onzes inziens is de hier beschreven methode met voortdurende visuele controle van de gastroscopist dan ook te verkiezen.

Conclusie

Percutane endoscopische gastrostomie is een eenvoudige ingreep met een ruim indicatiegebied. De eigen ervaring met 29 patiënten is gunstig en heeft geleid tot enkele technische verbeteringen, waardoor de kans op complicaties zeer klein is geworden.

Literatuur
  1. Ponsky JL, Gauderer MW, Stellato TA. Percutaneousendoscopic gastrostomy. Arch Surg 1983; 118: 913-4.

  2. Strodel WE, Lemmer J, Eckhauser F, et al. Early experiencewith endoscopic percutaneous gastrostomy. Arch Surg 1983; 118:449-53.

  3. Larson DE, Fleming CR, Ott BJ, Schroeder KW. Percutaneousendoscopic gastrostomy. Simplified access for enteral nutrition. Mayo ClinProc 1983; 58: 103-7.

  4. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy.A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984; 148:132-7.

  5. Stellato TA, Gauderer MW, Ponsky JL. Percutaneousendoscopic gastrostomy following previous abdominal surgery. Ann Surg 1984;200: 46-50.

  6. Brown AS, Mueller PR, Ferrucci JT. Controlled percutaneousgastrostomy: Nylon T-fastener for fixation of the anterior gastric wall.Radiology 1986; 158: 543-5.

  7. Ho CS, Gray RR, Goldfinger M, Rosen I, McPherson R.Percutaneous gastrostomy for enteral feeding. Radiology 1985; 156:349-51.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, Postbus 90151, 5000 LC Tilburg.

Afd. Heelkunde: dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven en Chr.van der Werken, chirurgen; P.P.Coene, assistent-geneeskundige.

Afd. Interne Geneeskunde: dr.J.R.Juttmann en W.H.N.M.Stuifbergen, internisten.

Contact dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven

Gerelateerde artikelen

Reacties