Samenvatting
- De toenemende prevalenties van overgewicht en zwaarlijvigheid (obesitas) in welgestelde delen van de wereld veroorzaken overal bezorgdheid. Er is historische bewijskracht voor toegenomen sterfte veroorzaakt door overgewicht en obesitas.
- Echter, in alle moderne populaties, inclusief de Aziatische, vindt men de laagste sterfte in de ‘body-mass index’(BMI)-categorie ‘overgewicht’ (BMI: 25,0-29,9 kg/m2). De cardiovasculaire sterfte is daarbij toegenomen, maar dit wordt in evenwicht gehouden door subtiele afnamen van andere sterfteoorzaken. Zelfs in de categorie ‘matige zwaarlijvigheid’ (BMI: 30,0-34,9 kg/m2) is het moeilijk om bewijs te vinden voor toename van totale sterfte.
- Kleinere steekproeven uit prospectieve onderzoeken van de Nederlandse populatie bevestigen deze bevindingen.
- De epidemiologie van overgewicht en obesitas is aan het veranderen. De BMI geeft niet meer dan een benadering van adipositeit en het verband zou slechter kunnen zijn in populaties met grotere lichaamslengte en betere doorvoeding.
- De belangrijkste oorzaak van sterfte bij obesitas, te weten cardiovasculaire ziekte, is sterk afgenomen, deels door de succesvolle aanpak van cardiovasculaire risicofactoren. Daardoor is de sterfte lager in de groep met BMI passend bij overgewicht dan in die met BMI passend bij een normaal gewicht.
- Overgewicht en matige zwaarlijvigheid vormen het tegendeel van roken: roken is letaal en beperkt ziektekosten door sterfte – obesitas is nu een voornamelijk niet-letale aandoening waarbij vroegtijdige sterfte wordt voorkomen door succesvol risicomanagement en waardoor de kosten voor de gezondheidszorg toenemen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2764-9
artikel
Zwaarlijvigheid neemt overal toe in de wereld; een gevolg van toenemende welvaart. Ondervoeding is echter veel dodelijker. Ook in Nederland is de laatste twintig jaar de prevalentie van zwaarlijvigheid (‘body-mass index’ (BMI) ? 30 kg/m2; tabel 1) bij volwassenen ongeveer verdubbeld, deze is nu circa 11-13.1 In eigen werk toonden wij aanzienlijke gezondheidsschade door overgewicht (BMI: 25-29,9 kg/m2; zie tabel 1) en zwaarlijvigheid.2 De voorstelling van zwaarlijvigheid als een ‘wereldwijde epidemie’ op basis van deze historische gegevens lijkt gewettigd.3 4 De door ons gevonden resultaten hadden echter betrekking op een cohort 40-jarigen in 1950 die werden gevolgd tot 1990. Moderne gegevens tonen een heel ander beeld.
In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige kennis over de sterfte bij overgewicht op middelbare leeftijd, na de spectaculair gedaalde sterfte aan hart- en vaatziekten sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw.
vertekening van de werkelijkheid
In 2004 schreven auteurs van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dat overgewicht en zwaarlijvigheid evenveel sterfte veroorzaakten als roken.5 Deze straffe vergelijking trof de verbeelding en werd grif overgenomen, ook door leidende instituten zoals de United States Preventive Services Task Force (USPSTF) of het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).6 7 Een jaar later veegde een andere groep van dezelfde CDC deze berekeningen echter van tafel:8 overgewicht verminderde in deze laatstgenoemde berekeningen juist het aantal sterfgevallen met 86.000 (95-BI: 11.000-161.000) in de VS.8 Alle sterfte door obesitas kwam voor rekening van ernstige zwaarlijvigheid (BMI ? 35 kg/m2; zie tabel 1).
In de strijd om marktaandeel en politieke aandacht wil men door het verkopen en aan de man brengen van een ziekte (‘disease mongering’) zoveel mogelijk mensen ziek verklaren, door een bepaalde aandoening te overschatten in ernst en in aantal.9 Daarbij wordt een ‘risico’ een ‘aandoening’, de grenzen van dat risico worden zo ver mogelijk opgetrokken om verzekerd te zijn van de grootste aantallen, en de hoge risico’s van een extreme, kleine groep worden toepasselijk geacht op deze opgetrokken grote aantallen. Zeker wanneer de risico’s van zwaarlijvigheid worden verward met die van overgewicht, past dit goed in dit model.
lagere sterfte bij overgewicht op middelbare leeftijd
Ondergewicht (een BMI 2; zie tabel 1) gaat steeds gepaard met verhoogde sterfte. Voor de eenvoud hebben wij ondergewicht niet in dit overzicht betrokken. Een meta-analyse van 26 longitudinale studies met data geanalyseerd op individueel niveau toonde voor overgewicht een sterfte die 3,2 (95-BI: 1,3-7,5) lager was (tabel 2).10 Deze overkoepelende meta-analyse bevatte onder andere de gegevens van het ‘National health and nutrition examination survey’(NHANES)-onderzoek,8 de ‘Framingham heart original and offspring’-studie,2 en de grootschalige studie in Tecumseh, Michigan, die hadden geleid tot de vergelijking van obesitas met roken.5 De hoge aan obesitas gerelateerde sterfte was berekend op grond van een ouder overzicht, gebaseerd op nog oudere studies.17 Ook in Chinese cohorten lag het laagste niveau van sterfte bij een BMI van 24-27 kg/m2 (zie tabel 2).11 In een Japans cohort vond men evenmin verschil in sterfte in personen met BMI’s van 18,5-29,9 kg/m2.12
De door ons bestudeerde Amerikaanse ‘Health and retirement study’ (HRS; http://hrsonline.isr.umich.edu) toonde ook lagere sterfte bij overgewicht (gegevens nog niet gepubliceerd).18 De figuur toont de relatie tussen BMI en oversterfte in deze studie, na correctie voor leeftijd, roken en niveau van opleiding. De sterfte is minimaal over een zeer breed bereik van de BMI, waarbij de sterfte bij mannen nagenoeg constant blijft bij een BMI van 23 tot en met maar liefst 36 (sic) kg/m2 en bij vrouwen van 20-32 kg/m2. De figuur illustreert dat de ogenschijnlijk lagere sterfte bij overgewicht bij mannen op middelbare leeftijd wordt veroorzaakt door de hogere sterfte bij een laagnormale BMI (2).
In de Nederlandse onderzoeken is het niet anders. In prospectieve studies neemt men nooit oversterfte waar bij overgewicht, de gegevens over zwaarlijvigheid zijn niet goed interpreteerbaar door het over één kam scheren van matige en ernstige zwaarlijvigheid. In de ‘Zevenlandenstudie’ werd geen oversterfte waargenomen bij overgewicht (zie tabel 2).13 In de ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-studie ging een verhoogde BMI niet gepaard met toegenomen sterfte.15 In het Utrechtse ‘Diagnostisch onderzoek mammacarcinoom’(DOM)-cohort was er geen verschil in sterfte in de 3 laagste kwartielen van BMI (tot 27,8 kg/m2).14 Het hoogste kwartiel bevatte eveneens vrouwen met ernstige zwaarlijvigheid. De ‘Hoorn-studie’ toonde een statistisch significante lagere sterfte in de groep met overgewicht.16 Van de prospectieve ‘Global leadership and organisational behaviour effectiveness research program’(GLOBE)-studie en de ‘Longitudinal aging study Amsterdam’ (LASA) werden meerdere rapporten over BMI weergevonden, maar geen die verhoogde BMI’s correleerde met toegenomen sterfte.
Overgewicht gaat wel degelijk gepaard met meer sterfte door diabetes mellitus en cardiovasculaire ziekten.10 Maar de obsessie met individuele aandoeningen, zelfs met hart- en vaatziekten, is ongeoorloofd: gezondheid is namelijk een complex systeem. Er kunnen subtiele veranderingen optreden in meerdere andere doodsoorzaken. Zo is het beschermende effect van een hoger gewicht tegen heupbreuken goed gedocumenteerd en biologisch plausibel, deels vanwege het toegenomen vetreservoir voor oestrogenen, deels vanwege het mechanische stootkussen bij een val.19
Bij ziekte verleent overgewicht een betere prognose dan een normaal gewicht of ondergewicht.20 Een systematische review toonde bij reeds bestaande hart- en vaatziekten een lagere sterfte bij overgewicht en lichte obesitas.21 Overgewicht beschermt tegen sterfte door infectieziekten, een belangrijk probleem in de minder rijke delen van de wereld.22 Daarnaast tonen de NHANES-studies een lagere sterfte door respiratoire aandoeningen bij personen met overgewicht, een bevinding die ook elders is gedaan.23 24 Een recent onderzoek suggereert dat een toegenomen BMI gepaard gaat met lagere kansen op suïcide.25
Er is tevens een omgekeerd oorzakelijkheid verband: mensen zijn dikker doordat zij gezonder zijn. Studies ‘beschermen’ zich tegen het fenomeen ‘vermagering door ernstige ziekte’ door een aantal jaren te laten verlopen tussen de BMI-meting en de sterfte; zo werden de sterfterisico’s in de figuur en in tabel 2 vastgesteld na minimaal 3 jaar overleving. Vermoedelijk is dat nog onvoldoende. Van oudsher is een mollig figuur, zeker op oudere leeftijd, een indicatie voor een goede gezondheid. Dat verhindert niet om te besluiten dat er geen bewijs is dat overgewicht, uitgedrukt als een BMI van 25,0-29,9 kg/m2, gepaard gaat met verhoogde sterfte. Er is evenmin veel bewijs over verhoogde sterfte bij matige zwaarlijvigheid. Bij ondergewicht en ernstige zwaarlijvigheid is er wél bewijs voor oversterfte.
de bmi is een zwakke indicator voor vetzucht
De BMI is gemakkelijk te bepalen, en met enig verlies aan betrouwbaarheid ook mondeling te bevragen. Het is echter geen goede maat voor vetzucht. Bij een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 kan het percentage lichaamsvet variëren van 15-41.26 Als een geringe spiermassa een verhoogde vetzucht compenseert, heeft de persoon een normaal gewicht, maar een dubbele oorzaak van een verhoogd sterfterisico. De Nederlanders zijn daarbij steeds groter geworden. In de vierde groeistudie, uitgevoerd in 1996-1997, bleek dat de Nederlandse jeugd tot de grootste ter wereld behoort, met een gemiddelde eindlengte van 184 cm voor jongens en 171 cm voor meisjes.27 De zwaargebouwde Nederlander heeft bij eenzelfde BMI minder visceraal vet dan de kleinere Aziaat.28 De Wereldgezondheidsorganisatie stelde daarop voor de BMI-grenzen voor Aziaten verder te verlagen in plaats van, hetgeen redelijker zou zijn, de BMI-grenzen voor weldoorvoede bevolkingen te verhogen. Bij eenzelfde BMI hebben personen met een grotere lengte een lagere sterftekans.24
De populaire ontstekingshypothese, geformuleerd door Crimmins en Finch, suggereert dat de toenemende lengte mede veroorzaakt wordt door verminderde blootstelling op jonge leeftijd aan infecties en ontstekingen.29 Deze dalende ontstekingsrespons op jongere leeftijd gaat gepaard met een dalende sterfte aan degeneratieve aandoeningen op oudere leeftijd, vooral aan hart- en vaatziekten.29
dalende sterfte aan hart- en vaatziekten grootste oorzaak voor verminderde oversterfte door overgewicht
De spectaculair dalende sterfte door hart- en vaatziekten heeft waarschijnlijk het sterkste gunstige epidemiologische effect gehad op de oorspronkelijke oversterfte door overgewicht en zwaarlijvigheid. De sterftedruk door hart- en vaatziekten is in Nederland gehalveerd sinds 1972, een gecombineerd effect van beter voedsel, minder roken, betere behandeling van het voorheen zeer dodelijke myocardinfarct en betere behandeling van cardiovasculaire risicofactoren met bloeddrukremmers en sinds de jaren negentig van de vorige eeuw ook met de krachtige statinen. De lezer van het Tijdschrift weet ongetwijfeld dat de prevalentie van diabetes mellitus is toegenomen – in de VS in de periode 1978-2000 van 5,3 tot 8,1.30 De prevalente aantallen personen met een verhoogde cholesterolwaarde en een verhoogde bloeddruk halveerden echter: van respectievelijk 34 en 31 in 1961 naar 17 en 15 in 2000.30 Het verschil in cholesterolniveau tussen zwaarlijvige mensen en mensen met een niet-afwijkend gewicht verdween nagenoeg. Meer en betere opsporing en behandeling van cardiovasculaire risico’s bij een verhoogde BMI kunnen daarbij leiden tot een betere prognose dan die geldt voor mensen met een normale BMI.
Deze spectaculaire veranderingen verklaren waarom een vroegere analyse van de ‘Framingham heart study’ verbazingwekkend grote gezondheidsschade van overgewicht en obesitas documenteerde.2 De kernresultaten betroffen een volwassen cohort van 30-50 jaar bij aanvang rond 1950, gevolgd tot 1990. Dit betekende dat dit cohort 30 jaar bleef blootgesteld aan de zeer hoge cardiovasculaire sterfte in de periode 1950-1980. Van de snelle daling die begon in de jaren tachtig heeft dit cohort nog maar weinig profijt gehad. Omdat het gewicht gemiddeld toeneemt, zowel met de tijd als met de leeftijd bij mensen van volwassen en middelbare leeftijd, is het gewicht bij 40 jaar een forse onderschatting van het gemiddelde gewicht over de levensloop tussen 40 en 80 jaar. Tot slot werden in de categorie ‘zwaarlijvigheid’ ook personen met ernstige zwaarlijvigheid geïncludeerd.
beschouwing
Wij documenteerden in de literatuur dat op middelbare leeftijd een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 gepaard gaat met lagere sterfte dan een BMI van 18,5-24,9 kg/m2. Bij matige zwaarlijvigheid (BMI: 30,0-34,9 kg/m2) vonden wij weinig gegevens die een sterk toegenomen sterfte ondersteunden. De aanwijzingen dat een laag-normaal gewicht (BMI: 18,5-22,0 kg/m2) gepaard gaat met toegenomen sterfte in welvarende westerse bevolkingen lijken sterker. De oorzaken voor een daling van de sterfte bij een matig verhoogde BMI zijn een grotere lengte met een forser postuur, een sterk verlaagde sterfte aan hart- en vaatziekten en een sterk verbeterd cardiovasculair risicoprofiel. Dat neemt niet weg dat sterfte door hart- en vaatziekten bij matig verhoogde BMI’s verhoogd blijft, maar dit wordt blijkbaar gecompenseerd door lagere risico’s elders.
Men kan als kritiek opvoeren dat ook wij selectief waren in onze studiekeuzen. Ons overzicht voor Nederland was volledig, maar betrof kleinere aantallen. Een systematisch overzicht van alle internationale gegevens volgens de regelen der kunst zou veel meer middelen vergen dan ons ter beschikking stonden. De beschikbare meta-analyse is een van de grootste gegevensbestanden.10 De gigantische ‘Cancer prevention studies’ (CPS) toonden relatief hogere risico’s bij relatief lagere BMI, maar bij een geselecteerde groep: niet-rokers die aangaven niet ziek te zijn.20 Van hen was 58 ooit roker en 33 was ‘ziek’. De gegevens waren gebaseerd op zelfrapportage. Daarbij neigen vooral zwaarlijvige personen ernaar hun BMI systematisch te onderschatten, waarbij de effecten van opgegeven overgewicht en matige zwaarlijvigheid systematisch worden overschat.31 32 De gegevens van de CPS spreken daarom de recente analyse, waarbij overgewicht tegen oversterfte beschermt, zeker niet tegen.8
In dit artikel doen wij geen uitspraak over verhoogde BMI’s op jongere en jongvolwassen leeftijd. Bij verhoogde BMI kan de verwachte toename in de loop van het verdere leven leiden tot ernstiger zwaarlijvigheid, die ongetwijfeld gepaard gaat met oversterfte. Wij doen geen uitspraak over vetzucht, maar over een verhoogde BMI. Dat is duidelijk niet hetzelfde, maar het zijn wel de verhoogde BMI’s, zowel van individuen als van bevolkingen, die nationaal en internationaal worden aangegrepen om op te roepen tot allerhande interventies.
Wij doen evenmin uitspraken over ziekte, kwetsbaarheid, beperkingen, kwaliteit van leven of gezondheidszorgkosten. In de door ons gebruikte HRS leefden zwaarlijvige personen 1,5 jaar (mannen) en 2,5 jaar (vrouwen) korter zonder beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven.33 Er zijn ons echter geen gegevens bekend over beperkingen bij personen met overgewicht. De kosten van de gezondheidszorg bij personen met overgewicht waren hoger dan die bij mensen met normaal gewicht.34 Dit past zeker in de hypothese van beter risicomanagement bij mensen met overgewicht, maar ook in die van betere overleving met ziekte door overgewicht.
conclusie
Uit dit overzicht kunnen twee lessen worden getrokken. De eerste betreft epidemiologisch-demografische voorspellingen. Ook epidemiologie is onderhevig aan maatschappelijke veranderingen. De scherpe daling van sterfte door hart- en vaatziekten, ongetwijfeld het primum movens van de dalende sterfte door hogere BMI’s, toont hoe veranderende medische mogelijkheden oplossingen bieden voor levensstijlproblematiek. Een deel van het toegenomen risico van overgewicht en zwaarlijvigheid lijkt te worden afgekocht door behandeling met bloeddrukremmers en statinen. Eigenlijk vormen overgewicht en matige zwaarlijvigheid momenteel het tegendeel van roken: roken is letaal en beperkt ziektekosten door sterfte – obesitas is nu een voornamelijk niet-letale aandoening waarbij vroegtijdige sterfte wordt voorkomen door succesvol risicomanagement en waardoor de kosten voor de gezondheidszorg toenemen.
Een tweede les wijst op het medicaliseren en het commercialiseren van het niet-afwijkende door het begrip ‘overgewicht’ te verwarren met zwaarlijvigheid, in nieuwspraak omgedoopt tot ‘ernstig overgewicht’. De hoge prevalenties van overgewicht worden op die manier onterecht verstrengeld met de hoge risico’s van ernstige zwaarlijvigheid.35 36
Verder onderzoek naar wat een optimaal gewicht is, blijft zeker nog nodig, waarbij een selectieve keuze van aandoeningen moet worden vermeden. Het is ondertussen medisch en maatschappelijk onverantwoord om, zonder meer ‘evidence’, overgewicht, met een BMI 2 nog langer tot een gezondheidsprobleem te verklaren in de moderne Nederlandse samenleving.
Prof.dr.F.Willekens gaf ondersteuning en commentaar op eerdere versies van dit artikel.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dit onderzoek werd gefinancierd door het strategiefonds van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen onder de naam Demografie-Epidemiologie-Actuariaat.
Literatuur
Visscher TLS, Seidell JC. Neemt het aantal mensen met overgewicht toe of af? Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2006.
Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, al Mamun A, Bonneux L. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. NEDCOM the Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Ann Intern Med. 2003;138:24-32.
Ezzati M, Hoorn S van der, Lawes CM, Leach R, James WP, Lopez AD, et al. Rethinking the ‘diseases of affluence’ paradigm: global patterns of nutritional risks in relation to economic development. PLoS Med. 2005;2:e133 onlinetijdschrift.
James PT, Leach R, Kalamara E, Shayeghi M. The worldwide obesity epidemic. Obes Res. 2001;9 Suppl 4:228S-33S.
Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291:1238-45.
McTigue K, Harris R, Hemphill MB, Bunton AJ, Lux LJ, Sutton S, et al. Screening and interventions for overweight and obesity in adults. Systematic review for the US preventive services task force. Rockville: US Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality; 2003.
Littlejohns P. New NICE guideline calls for urgent action to stem the rising tide of obesity in England and Wales. Londen: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006.
Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA. 2005;293:1861-7.
Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002;324:886-91.
McGee DL. Body mass index and mortality: a meta-analysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Diverse Populations Collaboration. Ann Epidemiol. 2005;15:87-97.
Gu D, He J, Duan X, Reynolds K, Wu X, Chen J, et al. Body weight and mortality among men and women in China. JAMA. 2006;295:776-83.
Kuriyama S, Ohmori K, Miura C, Suzuki Y, Nakaya N, Fujita K, et al. Body mass index and mortality in Japan: the Miyagi Cohort Study. J Epidemiol. 2004;14 Suppl 1:S33-8.
Visscher TL, Seidell JC, Menotti A, Blackburn H, Nissinen A, Feskens EJ, et al. Underweight and overweight in relation to mortality among men aged 40-59 and 50-69 years: the Seven Countries Study. Am J Epidemiol. 2000;151:660-6.
Maru S, Schouw YT van der, Gimbrère CH, Grobbee DE, Peeters PH. Body mass index and short-term weight change in relation to mortality in Dutch women after age 50 y. Am J Clin Nutr. 2004;80:231-6.
Visscher TL, Seidell JC, Molarius A, Kuip D van der, Hofman A, Witteman JC. A comparison of body mass index, waist-hip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly: the Rotterdam study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:1730-5.
Mutsert R de, Snijder MB, Sman-de Beer F van der, Seidell JC, Boeschoten EW, Krediet RT, et al. Association between body mass index and mortality is similar in the hemodialysis population and the general population at high age and equal duration of follow-up. J Am Soc Nephrol. 2007;18:967-74.
Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, VanItallie TB. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA. 1999;282:1530-8.
Willis J. Health and retirement study. Institutional Review Board Information. Sponsor: NIA U01 AG09740: UM Health Sciences IRB Protocol H03-00002774-M8; 2005.
De Laet C, Kanis JA, Odén A, Johanson H, Johnell O, Delmas P, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005;16:1330-8.
Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath jr CW. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med. 1999;341:1097-105.
Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet. 2006;368:666-78.
Yuan JM, Ross RK, Gao YT, Yu MC. Body weight and mortality: a prospective evaluation in a cohort of middle-aged men in Shanghai, China. Int J Epidemiol. 1998;27:824-32.
Singh PN, Lindsted KD. Body mass and 26-year risk of mortality from specific diseases among women who never smoked. Epidemiology. 1998;9:246-54.
Henderson RM. The bigger the healthier: are the limits of BMI risk changing over time? Econ Hum Biol. 2005;3:339-66.
Mukamal KJ, Kawachi I, Miller M, Rimm EB. Body mass index and risk of suicide among men. Arch Intern Med. 2007;167:468-75.
Kok P, Seidell JC, Meinders AE. De waarde en de beperkingen van de ‘body mass index’ (BMI) voor het bepalen van het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2379-82.
Fredriks AM. Growth diagrams 1997 proefschrift. Leiden: Leids Universitair Medisch Centrum; 2004.
WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004;363:157-63.
Crimmins EM, Finch CE. Infection, inflammation, height, and longevity. Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:498-503.
Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL, Imperatore G, Williams DE, Flegal KM, et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA. 2005;293:1868-74.
Yun S, Zhu BP, Black W, Brownson RC. A comparison of national estimates of obesity prevalence from the behavioral risk factor surveillance system and the National Health and Nutrition Examination Survey. Int J Obes (Lond). 2006;30:164-70.
John U, Hanke M, Grothues J, Thyrian JR. Validity of overweight and obesity in a nation based on self-report versus measurement device data. Eur J Clin Nutr. 2006;60:372-7.
Reynolds SL, Saito Y, Crimmins EM. The impact of obesity on active life expectancy in older American men and women. Gerontologist. 2005;45:438-44.
Andreyeva T, Sturm R, Ringel JS. Moderate and severe obesity have large differences in health care costs. Obes Res. 2004;12:1936-43.
Overgewicht en obesitas. Publicatienr 2003/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.
Kreijl CF van, Knaap AG, Busch MC, Havelaar AH, Kramers PG, Kromhout D, et al. Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2004.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2008,
Bonneux en Reuser gaan voorbij aan de belangrijkste methodologische problemen bij het bestuderen en het interpreteren van het verband tussen BMI en sterfte: de effecten van roken en onderliggende ziekten, die zowel een relatief laag lichaamsgewicht als een hoge sterfte veroorzaken (2007:2764-9).1 2 Zware rokers zijn gemiddeld lichter dan mensen die nooit gerookt hebben en hebben een relatief hoge sterfte. De doodsoorzaken die relatief veel vóórkomen bij mensen met een lage BMI zijn dan ook vrijwel allemaal sterk gerelateerd aan roken, zoals longkanker en chronische longziekten of aan andere aandoeningen die soms al decennia vóór de diagnose gesteld wordt, leiden tot aanzienlijk gewichtsverlies. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat ongewenst gewichtsverlies op oudere leeftijd een belangrijke invloed heeft op de relatie tussen overgewicht en ziekte.3
Er zijn maar enkele wetenschappelijke onderzoekingen gepubliceerd die methodologisch goed genoeg waren en van voldoende omvang om te kunnen corrigeren voor de effecten van roken en onderliggende ziekten. Deze laten zonder uitzondering zien dat de relatie tussen BMI en sterfterisico inderdaad een U- of J-vormige curve beschrijft, maar dat bij overgewicht er al een verhoogd sterfterisico is. Adams et al. hebben bijvoorbeeld recent het sterfterisico berekend bij blanke mannen en vrouwen van 50 jaar die nooit gerookt hadden en zij hebben dit vervolgens gerelateerd aan de BMI.4 Het risico op overlijden was toegenomen met 20-40% bij degenen met overgewicht (BMI: 25-29,9 kg/m2) en met 200-300% bij mensen met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2). In drie andere grote recente cohortstudies uit de VS werden vergelijkbare uitkomsten gevonden. Nederlandse onderzoeken schieten vrijwel zonder uitzondering methodologisch te kort of zijn te klein of te recent om een degelijke analyse mogelijk te maken.
Bonneux en Reuser stellen terecht dat de BMI maar een beperkte validiteit heeft bij het meten van overmatige vetopslag, vooral bij ouderen. Het is daarom verstandig om aan de meting van de BMI ook de lichaamsvetverdeling toe te voegen als diagnostisch criterium zoals ruim 20 jaar geleden al in dit tijdschrift werd gesuggereerd.5 Het ‘ronde figuur’ waar Bonneux en Reuser in relativerende termen over spraken, is dus wel degelijk een belangrijk gezondheidsprobleem, zowel in termen van ziekte als sterfte.
Manson JE, Stampfer MJ, Hennekens CJ, Willett WC. Body weight and longevity. A reassessment. JAMA. 1987;257:353-8.
Lawlor DA, Hart CL, Hole DJ, Davey Smith G. Reverse causality and confounding and the associations of overweight and obesity with mortality. Obesity (Silver Spring). 2006;14:2294-304.
Harris TB, Launer LJ, Madans J, Feldman JJ. Cohort study of effect of being overweight and change in weight on risk of coronary heart disease in old age. BMJ. 1997;314:1791-4.
Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355:763-78.
Deurenberg P, Seidell JC. De betekenis van de vetverdeling voor het verband tussen overgewicht en ziekte. [LITREF JAARGANG="1984" PAGINA="1995-8"]Ned Tijdschr Geneeskd. 1984;128:1995-8.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Den Haag, januari 2008,
Wij danken Seidell voor zijn opmerkingen. Wij schreven dat de sterfte op middelbare leeftijd bij overgewicht (BMI: 25-29,9 kg/m2) doorgaans lager is dan bij normaal gewicht (BMI: 18,5-24,9 kg/m2). Wij verwezen daarbij naar de ons bekende kleinere Nederlandse studies, enige grote Amerikaanse studies en naar een meta-analyse op individueel niveau van 26 grote follow-upstudies.1 De additionele verwijzingen van Seidell voegen daar weinig aan toe. In ons artikel beschreven wij dat de buikomtrek een betere parameter is dan de BMI voor gezondheidsrisico’s. Wij schrijven nergens over ‘een rond figuur’.
Het abstract van Adams et al. wordt vaak aangehaald in de niet-wetenschappelijke pers.2 Wegens ernstige methodologische tekortkomingen hebben wij dit artikel niet vermeld. De respons was zeer laag (18%). De prospectieve gegevens bevestigen dat de sterfte bij overgewicht lager is dan bij normaal gewicht: respectievelijk 14% bij mannen en 6% bij vrouwen; het gaat daarbij om gewogen gemiddelden. Alleen bij vrouwen die nooit gerookt hadden, was de sterfte bij overgewicht 11% hoger dan bij normaal gewicht. Het misleidende abstract beschrijft het lichaamsgewicht dat mensen naar eigen zeggen 12 jaar geleden hadden als ‘analyses during midlife’ en suggereert zo prospectieve opvolging in plaats van retrospectieve herinnering. De respons bedroeg nog 11%, was geselecteerd voor overleving (‘immortality bias’: alleen de gegevens van overlevenden werden in het onderzoek betrokken) en vertekend door ‘recall bias’.3 Wanneer iets te mooi is om waar te zijn, dan is het ook zelden waar. Het artikel biedt uitstekend leermateriaal over de gevaren van retrospectieve analysen, misleidende abstracts en prestigieuze titels.
Bij selectie voor gezondheid neemt het sterftevoordeel van overgewicht inderdaad af. Bij gezonde vrouwen die nooit gerookt hebben, wordt een licht toegenomen sterfte bij overgewicht statistisch aantoonbaar. In aselecte westerse bevolkingen op middelbare leeftijd vormen rokers, personen die ooit gerookt hebben, mannen en personen met een chronische aandoening de grote meerderheid. De nadruk op gezondheidsschade bij rokers leidt af van de opmerkelijke verschillen tussen de grootste groepen: mensen die ooit gerookt hebben en degenen die dat nooit gedaan hebben. Selectie door gezondheidsbewust gedrag is een mogelijke verklaring: mensen die nooit hebben gerookt (een minderheid van deelnemers aan deze studies) vertonen ook ander risicomijdend gedrag.
Veroudering en chronische ziekte gaan vaak gepaard met aftakeling. Personen met overgewicht hebben relatief meer reserves dan mensen met een laag normaal gewicht, waardoor zij deze aftakeling beter doorstaan en hun levensverwachting groter is. Vermagering door ziekte wordt vaak genoemd als mogelijke verklaring voor het verhoogde sterfterisico bij een laagnormaal gewicht, maar het kwantitatieve belang blijft onvoldoende gedocumenteerd. Dementie, hartfalen en nierfalen zijn op middelbare leeftijd nog zeldzaam.
Bij hormoonvervangende therapie bij menopauzale vrouwen bleek het gevaar van door gezonde selectie vertekende observationele studies.4 Er is momenteel geen ‘evidence’ van experimentele studies dat bestrijding van overgewicht op middelbare leeftijd gunstige effecten heeft. De vaststelling dat sterfte bij overgewicht in aselecte bevolkingen lager is dan bij normaal gewicht, zou tot voorzichtigheid moeten nopen. De oplossing zou erger kunnen zijn dan de kwaal.
McGee DL. Body mass index and mortality: a meta-analysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Diverse Populations Collaboration. Ann Epidemiol. 2005;15:87-97.
Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355:763-78.
Appels CW, Vandenbroucke JP. Overweight, obesity, and mortality. N Engl J Med. 2006;355:2699-701.
Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ. 2002;167:363-4.
(Geen onderwerp)
Groningen, februari 2008,
Met instemming lazen wij het artikel van Bonneux en Reuser (2007:2764-9), dat fraai illustreert hoe demografisch-epidemiologisch onderzoek wereldwijd kan leiden tot een ware gezondheidshype. Alleen in ‘oude’ historische cohorten kon bij overgewicht een toegenomen sterfte worden vastgesteld. Wij delen de mening van de auteurs dat de verbeterde overleving bij overgewicht waarschijnlijk te danken is aan de verbeterde behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes. Terecht wijzen de auteurs erop dat de verbeterde overleving ook tot gevolg kan hebben dat de genoemde – aan overgewicht gerelateerde – aandoeningen juist manifest worden.
In aanvulling hierop willen wij wijzen op het toenemend belang van overgewicht als risicofactor voor progressieve nierschade, dat waarschijnlijk eveneens voortvloeit uit de toegenomen overleving. Overgewicht versnelt nierfunctieverlies bij primaire nierziekten van diverse origine en na niertransplantatie. Daarnaast vergroot overgewicht ook in de algemene populatie de kans op het bereiken van het eindstadium van nierfalen.1 Opmerkelijk genoeg is dit risico al aantoonbaar bij een BMI vanaf 25 kg/m2; het is dus niet beperkt tot ziekelijke vetzucht. Het effect van overgewicht op de nier hangt ten dele samen met de bekende gevolgen van overgewicht, namelijk hypertensie, hyperlipidemie en diabetes. Daarnaast speelt glomerulaire hyperfiltratie een rol.2 Hyperfiltratie bij overgewicht treedt op onafhankelijk van hypertensie en diabetes, is al aantoonbaar bij een BMI van 25-30 kg/m2, en is, althans bij patiënten die een niertransplantatie ondergingen, een onafhankelijke voorspeller van toekomstig nierfunctieverlies.3
Behandeling en preventie van de complicaties van overgewicht dienen dus ook gericht te zijn op de preventie van nierschade, waarbij er – behalve uiteraard voor gewichtsreductie – een belangrijke rol weggelegd lijkt te zijn voor middelen die ingrijpen in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem.
Daarnaast is er toenemend bewijs dat overmatig zoutgebruik juist bij overgewicht schadelijk is. De samenhang tussen overgewicht en albuminurie in de algemene populatie was, bij transversaal onderzoek, afwezig als de zoutinname laag was.4 In een interventiestudie vonden wij dat overmatig zoutgebruik leidt tot verhoging van de albumine-excretie bij overigens gezonde personen. Verder werd het ongunstige effect van overgewicht op de renale hemodynamiek gecorrigeerd door zoutbeperking.5 Ook wat betreft cardiovasculaire aandoeningen gaat overmatig zoutgebruik juist bij overgewicht gepaard met een verhoogd risico.6
Nu wij door de succesvolle interventie met antihypertensiva en statinen de oversterfte door overgewicht succesvol kunnen behandelen, is het een uitdaging om in toekomst ook aandacht te besteden aan die andere cardiovasculaire en renale risicofactor, namelijk de excessieve inname van zout in de westerse wereld.
Krikken JA, Lely AT, Bakker SJ, Navis G. The effect of a shift in sodium intake on renal hemodynamics is determined by body mass index in healthy young men. Kidney Int. 2007;71:260-5.
Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JG, Janssen WM, Gansevoort RT, Navis GJ, et al. Sodium intake affects urinary albumin excretion especially in overweight subjects. J Intern Med. 2004;256:324-30.
He J, Ogden LG, Vupputuri S, Bazzano LA, Loria C, Whelton PK. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults. JAMA. 1999;282:2027-34.
Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int. 2004;65:1870-6.
Bosma RJ, Heide JJ van der, Oosterop EJ, Jong PE de, Navis G. Body mass index is associated with altered renal hemodynamics in non-obese healthy subjects. Kidney Int. 2004;65:259-65.
Bosma RJ, Kwakernaak AJ, Heide JJ van der, Jong PE de, Navis GJ. Body mass index and glomerular hyperfiltration in renal transplant recipients. Am J Transplant. 2007;7:645-52.
(Geen onderwerp)
Den Haag, februari 2008,
Wij danken Krikken en collega’s voor hun aanvulling en wij zijn het met hen eens. Bij nierziekten is er eveneens sprake van een ‘epidemie’, die voornamelijk wordt veroorzaakt door langdurig overlevende vaatpatiënten.1 Wij zijn het ook met hen eens dat zoutgebruik als oorzakelijke factor van ziekte meer aandacht zou mogen krijgen in Nederland, maar dit valt buiten het bestek van het onderwerp obesitas.
Kiberd B. The chronic kidney disease epidemic. J Am Soc Nephrol. 2006;11:2967-73.