Samenvatting
- Overgewicht en obesitas vormen een in omvang sterk toenemend volksgezondheidsprobleem dat met een aanzienlijke comorbiditeit en verhoogde mortaliteit gepaard gaat.
- In dit artikel wordt een Nederlandse richtlijn voor de behandeling van overgewicht en obesitas voorgesteld die mede gebaseerd is op Amerikaanse en Europese richtlijnen.
- Bij een patiënt wordt eerst op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek de mate van overgewicht vastgesteld en het risico van daarmee samengaande ziekten geschat. Hieruit volgt dan een eventuele beslissing tot behandeling.
- Daarna dient overeenstemming over het behandeldoel te worden bereikt tussen behandelaar en patiënt die voor leefstijlverandering gemotiveerd moet zijn. Handhaving op lange termijn van een matig (5-15) gewichtsverlies is voor het merendeel van de patiënten een wenselijk en reëel behandeldoel.
- De pijlers waarop de behandeling berust, zijn voedings-, bewegings- en gedragsadviezen die bij voorkeur via een multidisciplinaire benadering worden verstrekt.
- Bij patiënten die aan bepaalde criteria voldoen, kan deze behandeling worden aangevuld met farmacotherapie en bij ernstige obesitas met bariatrische chirurgie.
artikel
Zie ook de artikelen op bl. 2066 en 2072.
In Nederland vormen overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht) een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid. Obesitas wordt door de WHO gedefinieerd als een chronische ziekte die gepaard gaat met vetstapeling in het lichaam op een zodanige wijze dat er gezondheidsrisico's optreden.1 Als maat voor de vetmassa wordt gebruikgemaakt van de ‘body mass index’ (BMI) (gewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte in m). Bij een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 spreken wij van overgewicht en bij een BMI ? 30,0 kg/m2 van obesitas. Deze BMI-afkappunten zijn vastgesteld voor blanken; andere bevolkingsgroepen, zoals Aziaten, lopen bij eenzelfde BMI grotere gezondheidsrisico's.
Vetverdeling
In Nederland heeft circa 40 van de volwassen bevolking een BMI ? 25 kg/m2 en ongeveer 10 lijdt aan obesitas.2 Bij toenemende BMI stijgt de kans op comorbiditeit, waarbij niet alleen de absolute hoeveelheid vet, maar ook de vetverdeling van belang is: intra-abdominaal vet geeft meer kans op ziekten dan subcutaan vet dat perifeer, bijvoorbeeld rond de heupen, gelokaliseerd is. Meting van de tailleomtrek halverwege de onderste ribbenboog en de bekkenkam geeft een goede indruk van de hoeveelheid intra-abdominaal vet. Vooral voor personen met een BMI van 25,0-34,9 kg/m2 geeft deze meting belangrijke aanvullende informatie. Bij een tailleomtrek van 94-102 cm bij mannen en 80-88 cm bij vrouwen is er een verhoogd risico van comorbiditeit en bij een tailleomtrek > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen is dit risico ernstig verhoogd.1
De belangrijkste gevolgen van overgewicht en veel intra-abdominaal vet zijn een gestoorde glucosestofwisseling: insulineresistentie, uiteindelijk leidend tot diabetes mellitus type 2, dyslipidemie en hypertensie. Deze 3 elementen worden samen metabool syndroom genoemd; ze leiden tot een verhoogde prevalentie van hart- en vaatziekten. Verder gaat obesitas samen met bepaalde kankervormen, galstenen, leververvetting, gastro-oesofageale reflux, slaap-apnoesyndroom, artrose, lage rugklachten, jicht, menstruatiestoornissen, hirsutisme en verlaagde fertiliteit. Psychosociale problemen, mede door stigmatisatie en discriminatie, en depressie geven vaak een verlaagde kwaliteit van leven, met name voor patiënten met ernstige obesitas.1 2 De verhoogde prevalentie van vooral hart- en vaatziekten en kanker leidt tot een verhoogde mortaliteit bij personen met obesitas.3
Voor obesitas bestaat geen genezing. Doel van de behandeling is dan ook niet het bereiken van een ideaal lichaamsgewicht, maar vermindering van risicofactoren en morbiditeit. Dit kan bereikt worden met een matig gewichtsverlies van circa 10 van het oorspronkelijke gewicht. Prospectieve studies waarin aangetoond wordt dat matig gewichtsverlies tot minder hart- en vaatziekten of tot lagere mortaliteit leidt, ontbreken vooralsnog. Wel is in diverse meta-analysen aangetoond dat 10 gewichtsverlies tot een belangrijke daling van risicofactoren leidt.1 4 De noodzakelijke langdurige handhaving van dit lagere gewicht door een blijvende leefstijlverandering is een grote uitdaging omdat vele tegenregulerende mechanismen het lichaamsgewicht weer naar het uitgangsniveau sturen.5
Richtlijn
Ondanks het zeer frequente vóórkomen van overgewicht bestaat er in Nederland geen standaard, richtlijn of consensus van obesitasbehandeling. De in dit huidige artikel voorgestelde behandelrichtlijn is mede gebaseerd op publicaties over de behandeling van obesitas uit de VS en een consensus van de European Association for the Study of Obesity.6 7 Daarnaast is recent door de Gezondheidsraad een uitgebreid rapport over overgewicht en obesitas gepubliceerd.2
diagnostiek en beslissing tot behandeling
Bij de beslissing of een patiënt in aanmerking komt voor behandeling van overgewicht worden de BMI en de vetverdeling betrokken (figuur). Personen met een BMI 2 hebben per definitie geen overgewicht en behoeven geen verdere evaluatie.
Bij een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 verdient het aanbeveling om een nadere risicoschatting te maken op basis van anamnese (roken; positieve familieanamnese voor overgewicht, diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten op jonge leeftijd; leeftijd (mannen > 45 jaar, vrouwen > 55 jaar of in de postmenopauzale fase); andere aan obesitas gerelateerde klachten), lichamelijk onderzoek (tailleomtrek en bloeddruk) en laboratoriumonderzoek van in nuchtere toestand verkregen bloed (glucose en lipiden). Personen met een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 die een toegenomen tailleomtrek óf 2 of meer andere risicofactoren hebben, komen voor behandeling in aanmerking. Bij de overige personen uit deze categorie is het advies om door een gezonde leefstijl het gewicht niet te laten stijgen.
Personen met een BMI van 30 kg/m2 of hoger komen altijd in aanmerking voor behandeling.
Andere nuttige informatie die verkregen kan worden uit anamnese en bij lichamelijk onderzoek betreft onder andere de duur van het overgewicht, een aanwijsbare oorzaak van gewichtstoename (verandering in leefstijl, eetstoornissen, stoppen met roken, alcoholgebruik, gebruik van medicatie die samengaat met gewichtstoename), cardiovasculaire problemen, galsteen- of refluxklachten, psychosociale problemen, depressie en verschijnselen passend bij hypothyreoïdie of syndroom van Cushing. Eventueel kan het laboratoriumonderzoek nog aangevuld worden met een nuchtere insulinebepaling en meting van leverenzymwaarden en bij hypertensie met onderzoek van creatinine, kalium, urinesediment en -eiwit.
principe van behandeling, behandeldoel en motivatie
Alvorens de behandeling te starten is het essentieel om de patiënt goed voor te lichten over het onderliggende probleem van overgewicht (positieve energiebalans), het behandelprincipe (het verkrijgen van een negatieve energiebalans, gevolgd door een langdurig neutrale energiebalans) en een reëel behandeldoel. Voor de meeste patiënten is circa 10 gewichtsverlies in een periode van circa 6 maanden wenselijk. Pas nadat de patiënt bewezen heeft dit lager gewicht gedurende tenminste 3-6 maanden te kunnen bestendigen, kan zo nodig een volgende periode van gewichtsverlies worden afgesproken. Voor ernstige en morbide obesitas ligt het gewenste percentage gewichtsverlies waarschijnlijk hoger: circa 20-25.
Het is noodzakelijk zich te vergewissen van de motivatie om daadwerkelijk veranderingen in leefstijl aan te brengen, want bij het ontbreken van motivatie of van overeenstemming over het behandelprincipe is de kans op een succesvolle behandeling gering en kan men beter de eventuele comorbiditeit behandelen en de patiënt adviseren om het gewicht niet verder te laten stijgen. Voor de huisarts is hierin een belangrijke stimulerende en motiverende rol weggelegd. Het verdient aanbeveling om de patiënt voor medebehandeling te verwijzen naar een diëtist met speciale interesse voor en kennis van obesitas. De diëtist is deskundig op het gebied van verantwoorde voedingsadviezen, maar kan ook bewegings- en andere leefstijladviezen geven. Hoewel de huisarts hoofdbehandelaar blijft, kan gedurende het verloop van de behandeling behalve de diëtist ook de praktijkassistent of -verpleegkundige de frequente gewichtscontrole en de bevordering van de motivatie ter hand nemen. Uit onze ervaring blijkt dat het succes van obesitasbehandeling evenredig is met de tijd en de moeite die men erin investeert.
voedingsadviezen
Energiebeperking in de voeding is de effectiefste manier om gewicht te verliezen. Rekening houdend met de mate van overgewicht en individuele voorkeuren kan de diëtist kiezen uit verschillende mogelijkheden: conventionele voedingsmiddelen met een vaste energiebeperking, bijvoorbeeld 5 MJ (1200 kcal) per dag, of met individueel berekende energiebeperking, bijvoorbeeld een beperking van 2,1 MJ (500 kcal) per dag, of een voeding die volledig of gedeeltelijk bestaat uit maaltijdvervangende producten die geleidelijk worden vervangen door conventionele voedingsmiddelen: een laagcalorisch dieet (LCD) met circa 3,4-5 MJ (800-1200 kcal) per dag, en een zeer-laagcalorisch dieet (VLCD) met circa 1,9-3,4 MJ (450-800 kcal) per dag.
Bij gebruik van conventionele voeding verdient een individueel berekend energiedeficit de voorkeur; het gewichtsverlies bedraagt hiermee 0,5 tot 1 kg per week.8 Volledige maaltijdvervanging levert gewoonlijk meer gewichtsverlies op: LCD 1-2 kg per week, VLCD 1,5-2,5 kg per week.9 Voordelen van maaltijdvervangers zijn de eenvoud van het regime door het uitschakelen van keuzemogelijkheden, het motiverende snellere gewichtsverlies en bij VLCD de remming van het hongergevoel. Nadelen zijn echter het sociaal moeilijker inpasbaar zijn, de saaiheid, de smaak en de prijs; tevens kan een te snelle overgang naar normale voedingsmiddelen weer gewichtstoename tot gevolg hebben. Gedeeltelijke maaltijdvervanging, waarbij de keuze van gezonde voedingsmiddelen ook voldoende aandacht krijgt, ondervangt deze nadelen echter grotendeels.
Een recente meta-analyse toonde bij gedeeltelijke maaltijdvervanging een significant betere gewichtsreductie en lager percentage uitvallers dan bij conventionele energiebeperking.10 Vooral het VLCD geeft regelmatig bijwerkingen als obstipatie, koude-intolerantie, haaruitval, hyperurikemie en galstenen, maar kan beslist niet als een onveilige therapie worden beschouwd.11 Een groter initieel gewichtsverlies, mits gevolgd door een 1-2 jaar durend gewichtbeheersingsprogramma, kan een betere gewichtshandhaving geven op lange termijn.12 Vele diëten die soms namen van artsen (Atkins), dieetgoeroes (Montignac) of, ten onrechte, van bekende klinieken (Mayo) of stichtingen (Hartstichting) dragen, komen en gaan. De waarde van het koolhydraatbeperkte, eiwit- en vetrijke dieet (Atkins-dieet) ten opzichte van het traditioneel vet- en energiebeperkte dieet is recent uitgebreid bediscussieerd.13-15 Vooral door de grote uitval van deelnemers aan deze dieetonderzoeken konden geen beduidende verschillen tussen de diëten worden aangetoond.
bewegingsadviezen
Extra lichamelijke activiteit als enige behandeling van overgewicht levert gemiddeld een gewichtsverlies op van slechts 100 g per week en is dus niet erg effectief.16 17 In leefstijlprogramma's met gecombineerde voedings- en bewegingsadviezen wordt na 3 jaar een blijvend gewichtsverlies van 3-5 kg gehaald.18 19 Al met al is de invloed van beweging op gewichtsverlies en -behoud beperkt,20 deels door onvoldoende therapietrouw, deels ook door een suboptimaal bewegingsadvies: om gewichtsstijging te voorkomen bij personen met obesitas die afgevallen zijn, blijkt niet 30, maar tenminste 60 min per dag extra inspanning van matige intensiteit nodig te zijn.21 Wel heeft extra beweging gunstige effecten op bloedlipiden, insulinegevoeligheid, cardiovasculair risico, fysieke fitheid en psychologisch welbevinden.1 16 20 Daarnaast gaat extra beweging samen met een lagere mortaliteit bij patiënten met overgewicht en diabetes.22 Bij het adviseren van extra beweging moet sportoefening langzaam opgebouwd worden en genieten zwemmen, fietsen en dynamische krachttraining de voorkeur boven activiteiten met een verhoogd risico op blessures zoals hardlopen en aerobics. Een actievere leefstijl in het dagelijks leven – denk aan: de trap in plaats van de lift, lopend of fietsend boodschappen doen, tuinieren en wandelen in een flink tempo – is tenminste zo belangrijk als sportbeoefening en draagt uiteindelijk meer bij aan het totale energiegebruik.23
gedragsadviezen
Gedragsadviezen hebben als primair doel het verbeteren van het eetpatroon en het verhogen van het niveau van lichamelijke activiteit.1 24 25 Deze adviezen kunnen vaak uitstekend worden verstrekt door (huis)arts of diëtist. Bij eetstoornissen zoals bulimia nervosa is gespecialiseerde hulpverlening noodzakelijk. Tegenwoordig wordt vaak een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie (cognitieve gedragstherapie) gegeven. Daarbij worden adviezen tot gedragsverandering door het laten maken van eet- en bewegingsdagboekjes en door het leren beheersen van stimuli en stress in relatie tot eetgedrag gecombineerd met een beoogde verandering in eigen opvattingen over eetgedrag, uiterlijk en zelfwaardering. Deze therapie kan eventueel in groepsverband gegeven worden. Door een gering zelfvertrouwen met schaamtegevoelens over het uiterlijk raken obese personen vaak in een sociaal isolement waarbij sombere gevoelens worden ‘weggegeten’ (emotioneel eten). Hierdoor kan een neergaande spiraal ontstaan die bijdraagt aan de instandhouding van het gewichtsprobleem.
farmacotherapie
Als het gewichtsverlies door leefstijlveranderingen onvoldoende is, kan men met geneesmiddelen in combinatie met – en niet in plaats van – leefstijladviezen bij sommige patiënten meer gewichtsreductie en beter gewichtsbehoud bereiken. Geneesmiddelen die obesitas kunnen genezen, bestaan niet: de toegepaste middelen werken slechts zolang ze genomen worden en gewoonlijk treedt er opnieuw gewichtstoename op na het staken ervan. In principe zou daarom net zoals bij andere chronische aandoeningen, bijvoorbeeld hypertensie, levenslange medicamenteuze behandeling aangewezen zijn – althans bij bewezen effectiviteit en veiligheid op lange termijn, maar deze gegevens zijn slechts gepubliceerd voor een periode van maximaal 4 jaar.26 27
Orlistat en sibutramine
In Nederland zijn 2 geneesmiddelen geregistreerd voor aanvullende behandeling van patiënten met obesitas (tabel): orlistat en sibutramine. Andere geneesmiddelen, zoals schildklierhormoon, humaan choriongonadotrofine (HCG), amfetaminen en fluoxetine zijn hiervoor niet geïndiceerd. Orlistat remt maag- en pancreaslipasen, waardoor er circa 30 minder vetresorptie optreedt en meer vetverlies met de feces.26 27 Sibutramine is een heropnameremmer van de neurotransmitters serotonine en noradrenaline. Deze neurotransmitters remmen het hongergevoel en stimuleren het verzadigingsgevoel.26 27 Sibutramine heeft ook een licht stimulerend effect op het rustmetabolisme.28 De effectiviteit van beide middelen is in 1-2 jaar durende studies aangetoond, waarbij behandeling met actieve stof tot een extra gewichtsverlies van 3-5 leidt.27 In absolute zin lijkt de winst door deze farmaca beperkt; echter, het percentage personen dat tenminste 10 gewichtsverlies haalt, blijkt meer dan 2 maal zo hoog te zijn dan in de placebogroep.29 30 Na aanvankelijk gewichtsverlies treedt er meestal na circa 6 maanden een plateau op; het lagere gewicht blijft ook nadien met deze middelen beter gehandhaafd dan met placebo.29 31-33 De effectiviteit van beide middelen is ongeveer gelijk.34
Beide farmaca zijn ook bestudeerd bij patiënten met overgewicht en diabetes mellitus type 2. Bij deze onderzoeken werd ten opzichte van placebo een betere metabole regulatie en een lagere behoefte aan antidiabetica gezien.35 36 Het grotere gewichtsverlies tijdens het gebruik van beide middelen leidt ook tot een beter lipideprofiel en bij orlistat tot een lagere bloeddruk.26 27 29-33 Orlistat wordt nauwelijks geresorbeerd en systemische bijwerkingen zijn niet aanwezig. Gastro-intestinale bijwerkingen berusten op een geringe steatorroe, waarvan de klachten evenredig zijn met de hoeveelheid vet in de voeding. Daarom wordt geadviseerd om het vet in de voeding dan ook tot maximaal 30 energieprocent te beperken en de inname over de dag te verdelen. Vetoplosbare vitaminen kunnen door orlistat verminderd worden opgenomen, maar dit geeft zelden belangrijke deficiënties.
Sibutramine heeft als belangrijkste bijwerkingen droge mond, obstipatie en slapeloosheid. Deze bijwerkingen zijn meestal gering en voorbijgaand. Mogelijk belangrijker zijn de noradrenerge bijwerkingen: verhoging van de polsslag (3-7 slagen/min) en bloeddruk (2-3 mmHg). Deze moeten dan ook goed worden gevolgd. Vaak wordt deze bloeddrukstijging echter gecompenseerd door de bloeddrukdaling als gevolg van het gewichtsverlies en is het netto-effect neutraal. Sibutramine heeft meer contra-indicaties en geneesmiddeleninteracties dan orlistat (zie de tabel). Het is niet voorspelbaar of patiënten beter op orlistat of op sibutramine zullen reageren. Als na 3 maanden behandeling de effectiviteit onvoldoende is, dat wil zeggen dat het gewichtsverlies minder dan 5 bedraagt, dient men de behandeling te staken. Beide middelen worden niet vergoed en de behandeling ermee kost 75-80 euro per maand.
maagballon
Een maagballon vermindert de voedselinname door het innemen van het maagvolume, het obstrueren van de maaguitgang en het veroorzaken van maaguitzetting, hetgeen verzadigingssignalen naar de hypothalamus via de N. vagus activeert.37 Samen met leefstijladviezen kan met de maagballon een gewichtsverlies van ruim 20 worden bereikt in 6 maanden; dit kan worden gehandhaafd tijdens 6 maanden voortgezette ballontherapie. Na verwijdering van de ballon blijkt er na 1 jaar nog ruim 11 gewichtsverlies te resteren.38 De toepassing van de maagballon wordt beperkt door intolerantie (7), problemen bij het verwijderen en door leeglopen van de ballon (beide
bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie heeft tot doel het ingrijpend en langdurig verlagen van het lichaamsgewicht van patiënten met ernstige of morbide obesitas. Drie soorten operaties kunnen worden onderscheiden: restrictieve operaties waarbij de reservoirfunctie van de maag wordt verkleind door middel van gastroplastiek of een verstelbare maagband, malabsorptieoperaties waarbij voedingsmiddelen minder worden geresorbeerd zoals bij biliopancreatische diversie en een combinatie van beide principes: maagbypass. Chirurgische behandeling van morbide obesitas is de enige effectieve methode om op lange termijn voldoende gewichtsverlies en behoud van het bereikte gewicht te garanderen voor een selecte groep patiënten.
In aanmerking komen patiënten die gedurende langere tijd een BMI ? 40 kg/m2 hebben of een BMI ? 35 kg/m2 met ernstige comorbiditeit; andere criteria zijn: leeftijd van 18-60 jaar, acceptatie van een operatiesterfte van 0,5-1 en in het verleden bewezen succesvol behaald, maar tijdelijk gewichtsverlies.2 De patiënten dienen preoperatief multidisciplinair, door chirurg, internist, anesthesioloog, diëtist en psycholoog, gescreend en postoperatief gedurende tenminste 5 jaar gevolgd te worden. In Nederland vindt bariatrische chirurgie in ongeveer 30 centra plaats; er bestaat in het algemeen een lange wachtlijst voor deze operaties. De effectiviteit, ook op lange termijn, is beter dan met welke andere conservatieve methode ook: gemiddeld 20-40 kg gewichtsafname en afname van de BMI met 10-15 kg/m2. Ook wordt er een indrukwekkende verbetering van de kwaliteit van leven en verlaging van comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2 waargenomen.1 16 39-41 De operatieve sterfte is bij ervaren chirurgen minder dan 1; wel zijn er regelmatig re-operaties nodig wegens onvoldoende effectiviteit, complicaties of bijwerkingen.16 39
conclusie
De behandeling van overgewicht en obesitas dient in de meeste gevallen gericht te zijn op een matige gewichtsreductie, circa 10 van het oorspronkelijke gewicht, langdurige handhaving van dit gewichtsverlies en behandeling van comorbiditeit. Idealiter vindt deze behandeling multidisciplinair plaats door (huis)arts, diëtist, bewegingstherapeut en gedragstherapeut. De pijlers van iedere obesitasbehandeling zijn verantwoorde voedings-, bewegings- en gedragsadviezen. Voor patiënten die aan bepaalde criteria voldoen, kan aanvullende farmacotherapie of, in geval van ernstige obesitas, bariatrische chirurgie eveneens een behandeloptie zijn.
Op een eerdere versie van dit artikel gaven de volgende leden van de Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas commentaar: dr.M.A.van Baak, dr.ir.E.E.Blaak, dr.J.D.Bosch, dr.M.Castro Cabezas, drs.A.L.M.Dapper, dr.ir.F.N.G.Doornekamp, dr.J.W.F.Elte, dr.J.W.M.Greve, dr.G.H.de Groot, drs. W.J.Jansen, dr.ir.M.M.J.W.Kamphuis, drs.J.K.Larsen, drs.A. Mat, prof.dr.A.E.Meinders, dr.H.Pijl, prof.dr.ir.W.H.M.Saris, ir.A.Schlatmann, prof.dr.ir.J.C.Seidell, drs.J.Smit, M.C.van Spanje, dr.T.L.S.Visscher, E.Wamsteker en prof.dr.K.R.Westerterp.
Beide auteurs zijn bestuurslid van de Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas (www.naso-obesitas.nl).
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
World Health Organization (WHO). Obesity: preventing andmanaging the global epidemic. Report of a WHO consultation. World HealthOrgan Tech Rep Ser 894. Genève: WHO; 2000.
Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Publicatienr2003/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.
Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath jr CW.Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N EnglJ Med 1999;341:1097-105.
Lean MEJ, Powrie JK, Anderson AS, Garthwaite PH. Obesity,weight loss and prognosis in type 2 diabetes. Diabet Med1990;7:228-33.
Mathus-Vliegen EMH. Voeding en gezondheid –streefgewicht bij obesitas niet realistisch; wel gezondheidswinst door matigestabiele gewichtsreductie. NedTijdschr Geneeskd 2003;147:1168-72.
National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lungand Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity.Identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults.NIH Publication nr 02-4084. Bethesda, Md.: NIH; 2002.
European Association for the Study of Obesity. Guidelinesfor the management of obesity in adults. Int J Obes Relat Metab Disord2004;28(Suppl 1):S226-31.
Finer N. Low-calorie diets and sustained weight loss. ObesRes 2001;9(Suppl 4):290S-4S.
Saris WHM. Very-low-calorie diets and sustained weightloss. Obes Res 2001;9(Suppl 4):295S-301S.
Heymsfield SB, Mierlo CAJ van, Knaap HCM van der, Heo M,Frier HI. Weight management using a meal replacement strategy: meta andpooling analysis from six studies. Int J Obes Relat Metab Disord2003;27:537-49.
Mustajoki P, Pekkarinen T. Very low energy diets in thetreatment of obesity. Obes Rev 2001;2:61-72.
Astrup A, Rössner S. Lessons from obesity managementprogrammes: greater initial weight loss improves long-term maintenance. ObesRev 2000;1:17-9.
Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA,McGrory J, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet insevere obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81.
Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C,Mohammed BS, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet forobesity. N Engl J Med 2003;348:2082-90.
Ware JH. Interpreting incomplete data in studies of dietand weight loss. N Engl J Med 2003;348:2136-7.
Garrow JS, Summerbell CD. Meta-analysis: effect ofexercise, with or without dieting, on the body composition of overweightsubjects. Eur J Clin Nutr 1995;49:1-10.
Donnelly JE, Hill JO, Jacobsen DJ, Potteiger J, SullivanDK, Johnson SL, et al. Effects of a 16-month randomized controlled exercisetrial on body weight and composition in young, overweight men and women: theMidwest Exercise Trial. Arch Intern Med 2003;163:1343-50.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabeteswith lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention ProgramResearch Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT,Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitusby changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.Finnish Diabetes Prevention Study Group. N Engl J Med2001;344:1343-50.
Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activityprevent weight gain – a systematic review. Obes Rev2000;1:95-111.
Saris WHM, Blair SN, Baak MA van, Eaton SB, Davies PS, diPietro L, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthyweight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensusstatement. Obes Rev 2003;4:101-14.
Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF,Narayan KM. Relationship of walking to mortality among US adults withdiabetes. Arch Intern Med 2003;163:1440-7.
Westerterp KR. Pattern and intensity of physicalactivity. Nature 2001;410:539.
Wadden TA, Foster GD. Behavioral treatment of obesity.Med Clin North Am 2000;84:441-61.
Wardle J. Treatment of obesity. IV. Behaviouraltreatment. In: Obesity, the report of the British nutrition foundation taskforce. Londen: Blackwell; 1999. p. 176-81.
Bray GA, Greenway FL. Current and potential drugs fortreatment of obesity. Endocr Rev 1999;20:805-75.
Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med2002;346:591-602.
Hansen DL, Toubro S, Stock MJ, Macdonald IA, Astrup A.The effect of sibutramine on energy expenditure and appetite during chronictreatment without dietary restriction. Int J Obes Relat Metab Disord1999;23:1016-24.
Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, Boldrin M,Solay A, Koppeschaar HP, et al. Randomised placebo-controlled trial oforlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients.European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet 1998;352:167-72.
Astrup A, Hong A. Weight loss produced by sibutramine: ameta-analysis. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(Suppl 2):S104.
Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, Foreyt JP, HalstedCH, Heber D, et al. Weight control and risk factor reduction in obesesubjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial.JAMA 1999;281:235-42.
Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O, Hanotin C, Thomas F,Leutenegger E. Long-term maintenance of weight loss after a very-low-caloriediet: a randomized blinded trial of the efficacy and tolerability ofsibutramine. Am J Med 1999;106:179-84.
James WPT, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P,Rossner S, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weightloss: a randomised trial. STORM Study Group. Subitramine Trial of ObesityReduction and Maintenance. Lancet 2000;356:2119-25.
Haddock CK, Poston WSC, Dill PL, Foreyt JP, Ericsson M.Pharmacotherapy for obesity: a quantitative analysis of four decades ofpublished randomized clinical trials. Int J Obes Relat Metab Disord2002;26:262-73.
Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB, Kelley D, McGill J,Taylor T, et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients withtype 2 diabetes. A 1-year randomized double-blind study. Diabetes Care1998;21:1288-94.
Finer N, Bloom SR, Frost GS, Banks LM, Griffiths J.Sibutramine is effective for weight loss and diabetic control in obesity withtype 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.Diabetes Obes Metab 2000;2:105-12.
Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. Intra-gastric balloons intreatment-resistent obesity. Gastrointestinal Endoscopy terperse.
Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. Efficacy, safety andtolerance of a newly designed intragastric balloon. Int J Obes Relat MetabDisord 1997;21(Suppl 2):S66-7.
Ceelen W, Walder J, Cardon A, van Renterghem K, Hesse U,el Malt M, et al. Surgical treatment of severe obesity with a low-pressureadjustable gastric band: experimental data and clinical results in 625patients. Ann Surg 2003;237:10-6.
Karlsson J, Sjöström L, Sullivan M. Swedishobese subjects (SOS) – an intervention study of obesity. Two-yearfollow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior aftergastric surgery for severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord1998;22:113-26.
Garrow JS. Treatment of obesity. VI. Surgical treatments.In: Obesity, the report of the British nutrition foundation task force.Londen: Blackwell; 1999. p. 187-90.
Reacties