Orgaantransplantatie

Perspectief
H.J.J. Leenen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1084-91
Download PDF

Inleiding

Er bestaat in Nederland een groot tekort aan organen voor transplantatie. Door allerlei oorzaken, o.a. toenemende mogelijkheden van orgaantransplantatie en de afname van het aantal verkeersongevallen, zal het tekort eerder groter dan kleiner worden. Het is dus van groot belang dat burgers hun organen voor transplantatie doneren.

Onder transplantatie wordt verstaan het uitnemen (explantatie) van organen en van weefsels dan wel substanties uit een lichaam (bijvoorbeeld beenmerg) die worden ingebracht bij anderen, zulks ter genezing van ziekte. Explantatie kan ook betreffen weefsels en substanties die niet als zodanig worden getransplanteerd, doch worden gebruikt voor de produktie van geneesmiddelen (groeihormoonbereiding uit hypofysen).

Aan het explanteren en implanteren van organen (waaronder in het vervolg ook weefsels en substanties worden begrepen) zijn ethische en juridische aspecten verbonden. Het uitnemen van een orgaan betekent een ingreep in het lichaam van een levende dan wel een dode. Een dergelijke ingreep valt onder de o.a. grondwettelijke (art. 11) bescherming van de lichamelijke integriteit; zij is bij de voorbereiding van het grondwetsartikel uitdrukkelijk genoemd. Indien de betrokkene tijdens leven geen beslissing over orgaandonatie heeft genomen, kan na overlijden explantatie ook raken aan de rechten van degenen die over het lijk de beschikkingsmacht hebben, namelijk indien zij bevoegd zijn tot een beslissing over donatie. Explantatie mag niet plaatshebben zonder dat is voldaan aan de juridische eisen die in verband met de rechten van de donor of diens nabestaanden gelden. Bij orgaanexplantatie is uiteraard van belang de vaststelling van de dood, terwijl voorts de selectie van patiënten een belangrijk probleem vormt.

Explantatie moet worden onderscheiden van obductie (sectie). Bij sectie gaat het steeds om een overledene, bij explantatie hoeft dat niet het geval te zijn, bijvoorbeeld bij explantatie ex vivo. Bovendien is het bij explantatie de bedoeling om een orgaan over te brengen naar een ander lichaam dan wel te gebruiken voor de vervaardiging van stoffen voor de genezing van ziekte, terwijl dat bij sectie niet het geval is. Sectie geschiedt om wetenschappelijke of justitiële redenen.

Explantatie onderscheidt zich van medische ingrepen doordat deze laatste geschieden ter genezing van de betrokkene, terwijl explantatie de genezing van een ander beoogt. Bij de beslissing tot explantatie speelt per definitie een derdenbelang een rol. Vanwege dat derdenbelang, dat ook in de relatie tussen de arts en de patiënt tijdens diens leven kan doorwerken, is bijzondere zorgvuldigheid vereist. Het belang van de patiënt mag niet worden achtergesteld bij het belang van een andere patiënt die een orgaan behoeft.

Bij orgaantransplantatie moet aan de eisen van de professionele standaard worden voldaan; bij experimentele transplantaties gelden de voor experimenten geldende eisen. Ook indien de medisch-professionele en andere wegingen zorgvuldig zijn gedaan, kan de transplantatie een effect hebben dat niet werd beoogd: de mogelijkheid is immers aanwezig dat de patiënt door de transplantatie-operatie eerder overlijdt dan zonder de transplantatie het geval zou zijn geweest. Het is van belang dat de voor de toestemming vereiste informatie van de patiënt-receptor even nauwgezet geschiedt als alle andere handelingen in verband met de transplantatie.

Ook de wijze van het verwerven van donororganen vraagt om een grote mate van zorgvuldigheid. De bereidheid bij de bevolking om organen af te staan hangt mede af van de wijze waarop zowel in medisch opzicht als ten aanzien van de rechten van patiënten in ziekenhuizen met mensen wordt omgegaan.

Ten aanzien van de donor en van de receptor moet geheimhouding worden betracht. Artsen dienen zonder toestemming van de receptor geen mededelingen over de transplantatie aan de buitenwereld te verstrekken. Ook moet ten aanzien van de receptor de donor anoniem worden gehouden; dit kan uiteraard niet bij familiedonatie. Als argumenten voor anonimiteit worden o.a. genoemd: het voorkómen dat de receptor financiële verplichtingen aangaat met de (nabestaanden van) de donor; het voorkómen van het ontstaan van emotionele betrekkingen van afhankelijkheid van de receptor ten opzichte van (de nabestaanden van) de donor en van emotionele belasting; het voorkómen van oneigenlijke overwegingen bij donatie, bijvoorbeeld op grond van ras of sekse.

Bij voorkeur dient het transplantatie-team een ander team te zijn dan het team dat de donor behandelt. Het belang van deze eis is duidelijk. Zij beoogt te voorkomen dat overwegingen rond de te behandelen receptor invloed zouden kunnen hebben op de overwegingen bij de behandeling van de donor. Zal in vele gevallen de behandelend arts van de donor in een ander ziekenhuis werkzaam zijn dan waar de transplantatie geschiedt, niet in alle gevallen zal de scheiding te verwezenlijken zijn. Soms zal de chirurg die implanteert ook explanteren, en soms zullen personen die betrokken zijn bij de kunstmatige beademing van de donor ook bij de beademing van de receptor een rol spelen. Kunnen in dergelijke situaties de beide teams niet altijd geheel gescheiden blijven, in ieder geval moet ervoor worden gezorgd dat de arts die de dood vaststelt, geen deel uitmaakt van het explantatie-team. (Zie ook art. 80 van het Ontwerp Wet op de Lijkbezorging.)

Wettelijk kader

In Nederland bestaat nog geen wettelijke regeling van de transplantatie zoals in vele andere Europese landen wel het geval is.12 Sedert 1968 wordt wetgeving voor transplantatie aangekondigd. In het Ontwerp Wet Lijkbezorging van 1971 werd een voorlopige regeling neergelegd, omdat het enkele gebruik van het woord sectie in die wet vragen zou kunnen doen rijzen over de toelaatbaarheid van het uitnemen van organen voor transplantatie. Vrij algemeen wordt overigens aangenomen dat bij het ontbreken van wetgeving de bepalingen met betrekking tot de sectie analoog op explantatie van toepassing zijn. Dat betekent dat ook de voor sectie geldende regels moeten worden toegepast. Met name geldt dit de vraag welk systeem bij de beslissing over explantatie van organen moet worden aangehouden. Op grond van het vorenstaande geldt in Nederland momenteel het toestemmingssysteem. Ook het Ontwerp Wet Lijkbezorging (art. 77) kiest voor het toestemmingssysteem, zij het dat in de Memorie van Toelichting wordt opgemerkt dat deze keuze niet reeds een principiële is. Een wettelijke regeling van transplantatie is, mede omdat daarbij derdenbelangen een rol spelen, dringend gewenst. De inwerkingtreding van art. 11 van de Grondwet maakt, zoals nog zal blijken, een dergelijke wet noodzakelijk en urgent.

Levende donor

In Nederland geschieden de meeste explantaties uit overledenen, doch ook levende personen komen voor orgaanexplantatie in aanmerking. Het gaat dan om weefsels of substanties dan wel om gepaarde organen. Vooral bij explantatie van één van de gepaarde organen uit levende donors rijzen problemen: kunnen weefsels of substanties zich herstellen; een orgaan kan niet weer ontstaan. De vraag kan ook rijzen of het afstaan van organen geoorloofd is, zulks afgezien van het toestemmingsvereiste. Een grondregel is dat een dergelijke ex vivo-explantatie niet mag inhouden dat in de levende donor wordt verloren wat in de receptor wordt gewonnen. De explantatie mag geen groot nadeel opleveren voor de donor en het risico dient beperkt te blijven. Als levende kan men niet zijn hart of lever doneren. Het moet gaan om gepaarde organen. Maar niet ieder gepaard orgaan zal voor donatie in aanmerking komen. Het lijkt bijvoorbeeld niet verantwoord één long te laten explanteren, terwijl ook de donatie van één hoornvlies bezwaren ontmoet. Het doneren van een nier wordt echter algemeen aanvaardbaar geacht. De donor loopt een zeker risico omdat hij met slechts één nier kwetsbaarder is geworden, maar het is goed mogelijk met één nier te leven, die bovendien kan uitgroeien.

Naast deze afweging van de risico's bij de donor ten opzichte van de voordelen voor de receptor zal ook het gebruik van ex vivo-explantatie als zeer ingrijpende methode ten opzichte van andere mogelijkheden nader bezien moeten worden. Daar waar alternatieven voor behandeling van de receptor aanwezig zijn, zal ex vivo-transplantatie in het algemeen niet in overweging moeten worden genomen. Ook de ernst van de ziekte van de receptor kan een rol spelen. Hoe ernstiger diens toestand, hoe eerder ex vivo-donatie binnen de aangegeven grenzen aanvaardbaar zal zijn onder voorwaarde dat er geen redelijk alternatief is.

Toestemming voor explantatie ex vivo

Voor explantatie ex vivo is persoonlijke toestemming vereist. Het ligt bijvoorbeeld niet op de weg van een door de rechter benoemde wettelijke vertegenwoordiger om over explantatie van een orgaan bij een wils-onbekwame meerderjarige te beslissen. Een vertegenwoordiger moet handelen in het belang van de vertegenwoordigde en een explantatie is niet in diens belang. Altruïstische beslissingen kunnen alleen door de betrokkene zelf worden genomen. Ook familieleden komt uiteraard geen beslissing over explantatie ex vivo toe.3 Ouders kunnen voor hun minderjarige kinderen een dergelijke beslissing niet nemen. De minderjarige zal zelf toestemming moeten geven. Daarnaast is binnen de juridische grenzen ouderlijke toestemming vereist. Bij orgaandonatie door minderjarigen ex vivo moet de grootst mogelijke voorzichtigheid worden betracht. Het zal immers meestal gaan om donatie ten behoeve van een verwante en de druk van ouders op het kind vanwege hun relatie met de zieke verwante kan groot zijn. Dit dan nog afgezien van vijandige gevoelens die een kind ten opzichte van zijn ouders kan ontwikkelen indien het onder druk op jongere leeftijd met orgaandonatie ex vivo heeft ingestemd. Een onafhankelijke toetsing is daarom aan te bevelen.

Levende anencefalen kunnen niet als donor worden gebruikt. Ook uit levende (pre)embryo's behoren geen organen en cellen te worden genomen, laat staan dat zij speciaal voor dat doel zouden mogen worden gekweekt.

Bij explantatie uit een levende donor is het aan te raden de toestemming op schrift te stellen. Wordt de ingreep verricht zonder toestemming (een vorm van vivisectie), dan is er sprake van een strafbaar feit (art. 300 e.v. WvS) en van diefstal van het orgaan. Toestemming kan nimmer worden verondersteld.

Maatschappelijke consequenties

Naast consequenties voor de donor zelf is aan explantatie uit een levende ook een aantal maatschappelijke gevolgen verbonden.

Zo is bijvoorbeeld de vraag wie de kosten van explantatie en behandeling van de levende donor betaalt. Voor ziekenfondsverzekerden is een en ander geregeld in het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (1966) waarin in art. 12 wordt bepaald dat ook vergoed worden de kosten verband houdende met het verkrijgen van het meest passende transplantatiemateriaal in geval van transplantatie van weefsels en organen. In het Besluit Ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekerden (1969) wordt nader omschreven dat worden betaald de kosten van selectie van de donor en de kosten van de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal, waaronder begrepen de kosten van de operatie (art. 2). Bij het uitnemen van een orgaan bij een niet-ziekenfondsverzekerde is de receptor respectievelijk diens verzekering gehouden de kosten van het uitnemen als deel van de kosten van de transplantatie voor zijn rekening te nemen.

Moeilijker ligt de situatie indien de explantatie voor de donor tot schadelijke gevolgen leidt. De verzekeraar van de donor kan stellen dat deze de schade zelf heeft veroorzaakt terwijl de verzekeraar van de receptor naar voren kan brengen dat hem alleen de kosten van de explantatie aangaan. Zijn over deze problemen tevoren geen afspraken gemaakt, dan zal aan de hand van de concrete omstandigheden een beslissing moeten worden genomen. Een probleem daarbij kan zijn het aantonen van het causale verband met de explantatie: indien bijvoorbeeld door disfunctioneren van de (behouden) nier bijzondere medische behandelingen moeten worden uitgevoerd doordat de betrokkene vanwege nier-donatie nog slechts over één nier beschikt, kan dit worden gezien als een gevolg van de nier-uitneming doch ook los daarvan omdat het disfunctioneren van de overgebleven nier op het moment van de explantatie niet kon worden voorzien. Was dit disfunctioneren wel te voorzien geweest dan had immers de explantatie niet mogen plaatsvinden. Is causaal verband met de uitname van de nier niet waarschijnlijk, dan ligt het op de weg van de verzekeraar van de donor om de kosten van de latere medische behandeling te betalen. Men kan bovendien stellen, dat een zeker risico, dat immers aan elke explantatie uit een levende donor is verbonden, voor rekening van de donor is en daarmede voor zijn verzekeraar.

Op de genoemde gronden zou men in het algemeen ook kunnen zeggen dat de kosten van arbeidsongeschiktheid in dit verband voor rekening zijn van de donor en diens verzekeraar omdat men niet in redelijkheid kan stellen dat de receptor aansprakelijk is voor later optredende, redelijkerwijze niet voorzienbare arbeidsongeschiktheid van de donor. Herhaald zij, dat de concrete feitelijke omstandigheden het oordeel mede bepalen. Een andere vraag is, of de levende donor tevoren toestemming moet vragen van zijn werkgever voor afwezigheid en vanwege eventuele nadelige gevolgen. Men kan hier een vergelijking trekken met zwangerschap en bevalling. De afwezigheid voor explantatie kan worden beschouwd als een geval van ziekte waarvoor tevoren dus geen toestemming van de werkgever behoeft te worden gevraagd. Dit standpunt heeft de minister van Binnenlandse Zaken in een circulaire d.d. 1 april 1974 ten aanzien van ambtenaren ingenomen.

Organen uit overledenen

Bij explantatie van organen uit een overledene speelt uiteraard het feit van de dood een doorslaggevende rol. Immers eerst nadat de dood is ingetreden, is er sprake van een lijk. Ontstaat de dood door de explantatie dan is er sprake van moord, doodslag of dood door schuld (artt. 289, 287 en 307 WvS). Is de hersendood ingetreden, terwijl overigens bijvoorbeeld hartslag en ademhaling nog kunstmatig functionerend worden gehouden, dan is het uitnemen van organen, afgezien van de toestemming, geoorloofd, omdat door de hersendood het lichaam van de betrokkene tot lijk is geworden. Bij het staken van een medisch zinloze behandeling, terwijl de dood nog niet is ingetreden, mag geen uitname van organen plaatshebben.

Behalve de dood is een centraal probleem bij explantatie van organen op welke grond organen uit het lijk mogen worden genomen. Daarbij kan een aantal systemen worden onderscheiden, namelijk (a) toestemmingssystemen, (b) geen-bezwaarsystemen en (c) tussensystemen.

De toestemmingssystemen kunnen worden ingedeeld in

– toestemming alleen door de betrokkene (individueel toestemmingssysteem);

– toestemming ook door nabestaanden.

De geen-bezwaarsystemen kunnen worden onderscheiden in

– alleen bezwaar van de betrokkene (individueel geen bezwaarsysteem);

– bezwaar ook door nabestaanden.

Het beschikkingsrecht over het lichaam na overlijden berust bij de betrokkene zelf. Dat beschikkingsrecht van een mens over zijn lichaam na de dood is een beschikkingsrecht van een levende en moet als zodanig worden beschermd. Het gaat dan ook niet aan dat als de overledene toestemming heeft gegeven voor explantatie, de nabestaanden anders zouden kunnen beslissen. In de praktijk wordt, indien de nabestaanden ondanks de toestemming van de overledene bezwaar maken, om redenen van respect voor de nabestaanden soms niet tot explantatie overgegaan, doch uiteindelijk wordt dan tekort gedaan aan het zelfbeschikkingsrecht van de overledene.

Heeft de overledene zelf geen beslissing genomen, dan is het de vraag of nabestaanden een bevoegdheid toekomt en, zo ja, welk systeem het meest in overeenstemming is met het zelfbeschikkingsrecht van de betrokkene. Roscam Abbing heeft betoogd dat in het geen-bezwaarsysteem het geen bezwaar maken tijdens het leven door de donor neerkomt op diens toestemming en dat er op die grond geen reden is nabestaanden de bevoegdheid te geven bezwaar te maken.4 De Bijl en Akveld gaan ieder een stapje verder en zijn van mening dat de mogelijkheid van bezwaren door nabestaanden tegen het zelfbeschikkingsrecht van de overledene is.56

Voor het bepalen van een standpunt is het van belang te onderscheiden tussen het toestemmings- en geen-bezwaarsysteem en in het kader van beide systemen een inschatting te maken hoe het niet-beslissen door de overledene het beste kan worden aangemerkt. Op grond van het gegeven dat blijkens onderzoek ongeveer 80 procent van de bevolking welwillend tegenover orgaandonatie staat,6 is het in het geen-bezwaarsysteem verdedigbaar dat het geen beslissing nemen door de overledene mag worden opgevat als een instemmen met orgaanexplantatie. Dit onder voorwaarde dat goede voorlichting wordt gegeven. Het is dan ook logisch om in een geen-bezwaarsysteem aan de nabestaanden geen mogelijkheid te geven bezwaar te maken. Immers, door geen bezwaar te maken heeft de overledene juist zelf beschikt.

Bij de invoering van een toestemmingssysteem is het moeilijker het niet-beslissen door de overledene als geen bezwaar aan te merken. Strikt genomen moet het niet-beslissen worden opgevat als het niet-verlenen van toestemming. Doordat evenwel aanmerkelijk minder mensen dan het aantal dat positief staat ten opzichte van donatie, ertoe komen een donorcodicil te maken is er in een toestemmingssysteem ook grond voor de aanname dat het niet-beslissen van de overledene de aanvaarding inhoudt dat zijn nabestaanden kunnen beslissen. In dat verband heeft een zekere betekenis dat aan de nabestaanden een beschikking over het lijk toekomt indien de overledene niet zelf zijn wil heeft geuit, ook al blijkt daaruit op zichzelf nog niet dat daaronder ook een beslissing tot donatie van organen zou vallen.

Op grond van het bovenstaande zou een toestemmingssysteem waarin nabestaanden kunnen beslissen als de overledene dat niet heeft gedaan, vanuit het zelfbeschikkingsrecht niet zonder meer onaanvaardbaar behoeven te zijn. In verband met art. 11 van de Grondwet is een wettelijke regeling nodig voor het geven van een beslissingsrecht aan nabestaanden.

In een Transplantatiewet zal een keuze moeten worden gemaakt tussen het toestemmings- en geen-bezwaarsysteem en bij aanvaarding van het toestemmingssysteem zal moeten worden besloten of aan nabestaanden een beslissingsrecht toekomt als de overledene zijn wil niet heeft geuit. Ook bij de invoering van een tussensysteem zullen de verschillende aspecten moeten worden afgewogen. In het navolgende zullen terwille van de duidelijkheid eerst de beide systemen in hun grondvormen worden besproken.

Toestemmingssysteem

Het toestemmingssysteem waarin alleen de betrokkene zelf kan beslissen (individueel toestemmingssysteem) geeft het meest uitdrukking aan zijn zelfbeschikkingsrecht over het eigen lichaam. Daarnaast is in Nederland gangbaar dat ook de toestemming van nabestaanden tot explantatie na overlijden legitimeert indien de overledene zich niet heeft uitgesproken. Of een dergelijk systeem in overeenstemming met het zelfbeschikkingsrecht wordt geacht hangt, zoals gezegd, af van welke interpretatie wordt gegeven aan het niet uiten van zijn wil door de overledene.

De toestemming tot het uitnemen van organen na de dood kan door de betrokkene tijdens het leven worden gegeven door het maken van een transplantatieverklaring of donorcodicil. Voor een codicil is vereist dat de verklaring met de hand is geschreven. In art. 77 van het gewijzigd ontwerp Wet Lijkbezorging is het mogelijk gemaakt dat een eigenhandig ondertekende en gedagtekende verklaring voldoende is. Zolang die regeling niet is ingevoerd moet het donorcodicil een handgeschreven verklaring bevatten. Een voorgedrukte en alleen ondertekende verklaring is dan niet rechtsgeldig. Het is echter onwaarschijnlijk dat een arts die op grond van een dergelijke verklaring een orgaan extirpeert voor transplantatie strafrechtelijk zou worden vervolgd.7

Men mag aannemen dat het geven van toestemming voor orgaantransplantatie inhoudt dat als de donor zijn wil niet meer kan bepalen, ook de voor explantatie voorbereidende handelingen die redelijkerwijs moeten worden ondernomen en passend zijn ten aanzien van de donor, mogen worden verricht. Ook handelingen na de dood (bijvoorbeeld beademing) zijn in de toestemming inbegrepen.

– Zij die hun wil niet kunnen bepalen, kunnen uiteraard geen toestemming voor explantatie van organen geven. Het vragen van toestemming aan stervenden kan in dit verband problemen geven, afgezien van het feit dat het als weinig kies moet worden aangemerkt.

– Oudere minderjarigen kunnen een transplantatieverklaring maken.

– Gehuwden behoeven aan de andere partij geen toestemming te vragen daar ieder vrij is om over eigen lichaam te beschikken. Indien de mogelijkheid van toestemming door nabestaanden wordt aanvaard, zal die toestemming eerst kunnen worden gegeven nadat de dood is ingetreden. Vóór dat moment komt nabestaanden – hetzelfde geldt voor een wettelijke vertegenwoordiger – geen enkel recht toe. Het is dan aan de donor om te beslissen en de nabestaanden moeten niet voor hun beurt praten. Dit dan nog afgezien van het feit dat niet tevoren steeds vaststaat welke nabestaande na de dood geroepen zal zijn toestemming te geven.

– Een ander standpunt kan worden ingenomen ten aanzien van irreversibel comateuze personen omdat deze nimmer meer in staat zullen zijn hun wil te uiten. Het gaat dan om een voorwaardelijke toestemming welke ingaat na het overlijden.

Bij analoge toepassing van de Wet op de Lijkbezorging zijn van de nabestaanden gerechtigd tot het geven van toestemming: de niet-gescheiden echtgenoot; bij afwezigheid daarvan de naaste ter plaatse van het sterfgeval aanwezige meerderjarige bloed- of aanverwanten tot de derde graad ingesloten; en indien ook deze niet tegenwoordig zijn, de aanwezige meerderjarige erfgenamen of degenen die anderszins het lijk te bezorgen hebben. Volgens art. 77 lid 2 Ontwerp Wet Lijkbezorging kan behalve de echtgenoot ook de levensgezel toestemming geven. Van belang is voorlichting aan de nabestaanden, ook omdat ten behoeve van de explantatie het lichaam na de dood kunstmatig functionerend wordt gehouden en bij gebreke van goede voorlichting de nabestaanden de overledene gemakkelijk als nog niet overleden zullen beschouwen.

De vraag rijst of er gevallen zijn waarin het toestemmingvereiste kan worden opzijgezet. Men denke bijvoorbeeld aan de situatie dat een orgaan-behoevende zieke in acuut levensgevaar verkeert en zonder transplantatie zal overlijden, terwijl de nabestaanden van de overledene niet of niet snel genoeg bereikbaar zijn. Het is duidelijk dat bij levende donors een beroep op noodtoestand nimmer mogelijk is omdat men geen inbreuk kan maken op de persoonlijke integriteit ten behoeve van een ander. Men kan bijvoorbeeld de drager van een zeldzame bloedgroep niet tot donatie van bloed dwingen als een ander dit bloed vanwege levensgevaar behoeft. Explantatie uit een lijk in noodgevallen terwijl de nabestaanden niet bereikbaar zijn, kan naar mijn mening in bepaalde omstandigheden geoorloofd zijn. Een algemene regeling daarvoor is niet te maken. De rechter zal per geval moeten uitmaken of van een noodsituatie sprake was waardoor de strafbaarheid aan het feit ontviel.

Bij een niet-natuurlijke dood mag, afgezien van de toestemming van de nabestaanden, geen opening van het lijk geschieden dan met toestemming van de officier van justitie, terwijl dan het lijk ook niet mag worden vervoerd dan met verlof van de officier van justitie of een van zijn hulpofficieren (art. 5 Wet op de Lijkbezorging en art. 81 Ontwerp Wet op de Lijkbezorging). Explantatie zonder toestemming van de officier van justitie is in dergelijke gevallen een strafbaar feit. Bij niet-natuurlijke dood, waartoe ook het ongeval behoort, ontstaat het probleem dat lijkschouwing moet plaatsvinden, terwijl er voorts vaak niet snel genoeg overleg kan worden gepleegd met de officier van justitie wiens toestemming nodig is. Ten aanzien van de lijkschouwing kan de voor orgaantransplantatie veelal zo belangrijke snelheid van beslissen worden bevorderd door een arts in het betreffende ziekenhuis, die uiteraard aan de vereisten moet voldoen, als lijkschouwer te benoemen.

Ten aanzien van het overleg met de officier van justitie heeft de Minister van Justitie in 1972 een brief geschreven aan de procureurs-generaal bij de gerechtshoven, waarin aanvaardbaar werd geacht dat de officier reeds vóór het overlijden van de donor (vaststellen van de hersendood) om toestemming kan worden gevraagd. Na de explantatie moet door de explanterende arts(en) een verklaring worden opgesteld welke organen zijn uitgenomen en of er bij die organen afwijkingen zijn vastgesteld die geleid zouden kunnen hebben tot de dood. Daarmee waren de problemen echter nog niet geheel opgelost, omdat zich bij de lijkschouw van een hersendode patiënt die kunstmatig beademd wordt met het oog op explantatie, de moeilijkheid voordoet dat de lijkschouwer moeilijk zelfstandig de dood kan vaststellen en voor een belangrijk deel moet afgaan op de arts die de hersendood heeft vastgesteld.

In de overleggroep Openbaar MinisterieStaatstoezicht op de Volksgezondheid is in 1987 door het Openbaar Ministerie aanvaard dat er geen bezwaar bestaat dat de lij kschouwer pas na de explantatie de schouw verricht, mits de verantwoordelijkheid van het Openbaar Ministerie niet in het gedrang komt. De mogelijkheid moet zijn uitgesloten dat de lijkschouwer na de schouw zou moeten verklaren dat de patiënt na of ten gevolge van de explantatie is overleden. De schouw vindt plaats nadat de explantatie heeft plaatsgehad en de patiënt is ontkoppeld van de apparatuur.

Wordt een orgaan uit een lijk genomen zonder de vereiste toestemming, dan is er sprake van diefstal (HR d.d. 25 juni 1946, NJ 1946, 503) en van zaakbeschadiging (art. 350 WvS). Indien een orgaan uit een lijk wordt genomen, wordt het een zelfstandige zaak. Door de implantatie gaat die zelfstandigheid weer verloren en wordt het orgaan opgenomen in het lichaam van de receptor.

Geen-bezwaarsysteem

Bij het geen-bezwaarsysteem wordt, zo zou men kunnen zeggen, van veronderstelde toestemming uitgegaan. Het uitnemen van organen is geoorloofd tenzij daartegen bezwaar is gemaakt door de betrokkene tijdens leven. Voor de invoering van een geen-bezwaarsysteem is gezien art. 11 van de Grondwet een wettelijke regeling vereist. Een geen-bezwaarsysteem dat alleen bezwaar door de betrokkene zelf kent (individueel geen-bezwaarsysteem) staat verder af van het zelfbeschikkingsrecht dan een individueel toestemmingssysteem. Een geen-bezwaarsysteem dat ook de nabestaanden omvat, verdraagt, zoals eerder gezegd, zich niet met het zelfbeschikkingsrecht omdat in een dergelijk systeem het niet maken van bezwaar door de overledene mag worden opgevat als instemming met de explantatie en die wil behoort te prevaleren boven de mening van de nabestaanden.

Voorwaarde voor een geen-bezwaarsysteem is dat er ruime voorlichting wordt gegeven, terwijl ten zeerste is aan te bevelen om op enig tijdstip in het leven van de betrokkene naar het bestaan van bezwaren te informeren. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij het bereiken van de meerderj arigheid.

Voor voorbereidende handelingen in verband met explantatie (bijvoorbeeld speciale bloedafname, weefseltypering, toedienen van middelen) tijdens leven van de donor bestaat in het geen-bezwaarsysteem geen ruimte; daarvoor zal toestemming moeten worden gevraagd. Daarover zou men anders kunnen denken ten aanzien van irreversibel comateuze personen.

Na overlijden zonder dat tegen explantatie bezwaar was gemaakt, mag worden aangenomen dat tegen voorbereidende handelingen ook geen bezwaar bestaat. De feitelijke betekenis hiervan komt tot uiting in zogenoemde non-beating heart-situatie bij verkeersongevallen. Het is dan mogelijk met een eenvoudige ingreep in het lichaam te zorgen dat organen worden gepreserveerd. Dit heeft grote voordelen bij later gebruik voor transplantatie. Bij een geen-bezwaarsysteem kan men, tenzij zou blijken dat bezwaar is gemaakt, dergelijke voorbereidende handelingen na de dood als toelaatbaar beschouwen; bij een toestemmingssysteem is dat niet het geval, tenzij de betrokkene (eventueel diens nabestaanden als die tot toestemming gerechtigd zijn) toestemming heeft gegeven. Overigens is bij een niet-natuurlijke dood voor de lijkopening voor een voorbereidende handeling toestemming van de officier van justitie nodig.

De Gezondheidsraad8 heeft voorgesteld voorbereidende handelingen gericht op preservatie van organen, die geen schade aan het lijk toebrengen (bijvoorbeeld beademing, inbrengen catheter met preserverende stoffen) toe te staan zolang niet is vastgesteld dat de overledene zich heeft uitgesproken tegen extirpatie. De Gezondheidsraad breidt dit ook uit tot bezwaren van nabestaanden. Dit lijkt me niet juist omdat, zoals nog zal blijken, in het systeem van de Gezondheidsraad de bezwaren van nabestaanden niet doorslaggevend zijn. Een en ander zou ook in een toestemmingssysteem kunnen worden geregeld voor de periode dat nog niet vaststaat of toestemming tot explantatie aanwezig is. Dit zou in een Transplantatiewet moeten worden opgenomen.

Voor- en nadelen van toestemmings- en geen-bezwaarsystemen

In het voorgaande zijn beide systemen in hun grondvorm beschreven. In de uitwerking kunnen de verschillen feitelijk worden verkleind. Indien bijvoorbeeld zou worden geregeld dat de betrokkene op enig tijdstip in zijn leven uitdrukkelijk wordt gevraagd of hij bezwaar heeft, dan komt een dergelijk systeem meer in de richting van een toestemmingssysteem. Ook het omgekeerde is het geval; het op enig moment in zijn leven iemand om toestemming vragen staat dicht bij een analoog geen-bezwaarsysteem. Voorts zijn er tussensystemen, die later aan de orde komen. Bij bespreking van de voor- en nadelen van een van beide systemen is het echter nuttig van de primaire vormen van die systemen uit te gaan.

Voordelen van het toestemmingssysteem zijn:

– de betrokkene respectievelijk diens nabestaanden weten dat er met het lijk niets zal gebeuren zonder dat daarvoor toestemming is verleend.

– de explanterende arts weet dat hij bij het verwijderen van het orgaan handelt in overeenstemming met de wil van degenen die mogen beslissen, en behoeft niet te twijfelen of hij een geoorloofde handeling pleegt;

– bij een toestemmingssysteem inclusief nabestaanden is duidelijk wie toestemming dient te geven.

Nadelen van het toestemmingssysteem zijn:

– het kan een schending van de psychische sfeer van de patiënt opleveren indien hem tijdens een ernstige ziekte of bijvoorbeeld vóór operatie gevraagd wordt toestemming voor explantatie te geven;

– de toestemming van nabestaanden moet meteen na het overlijden worden aangevraagd, omdat zij vóór dat moment geen rechten ten aanzien van de overledene hebben. Dit betekent dat toestemming moet worden verzocht op een wel zeer ongelegen moment. Daarbij doet zich zelfs de vraag voor of een op een dergelijk moment gegeven toestemming als een vrije en dus rechtsgeldige toestemming kan worden aangemerkt;

– het moeten vragen van toestemming aan nabestaanden op dit ongelegen moment kan tot gevolg hebben dat vaker toestemming zal worden geweigerd dan in andere omstandigheden wellicht het geval zou zijn geweest, of

– leidt tot het vaker achterwege laten van het vragen van die toestemming;

– het moeten vragen van toestemming aan nabestaanden levert veelal een voor de transplantatie nadelig tijdverlies op;

– er mogen zonder toestemming geen voorbereidende handelingen ter preservatie van organen na overlijden worden gedaan;

– mensen komen er vaak niet toe een donorcodicil tijdens leven te vervaardigen, ook als zij bereid zijn organen na dood af te staan;

– een donorcodicil kan moeilijk te achterhalen zijn, indien de overledene het niet bij zich draagt;

– het toestemmingssysteem leidt tot minder beschikbaar komen van organen en dus tot het minder rekening houden met de belangen van orgaanbehoevende zieken.

Voordelen van het geen-bezwaarsysteem zijn:

– aan de patiënt die ernstig ziek is, behoeft niet de toestemmingsvraag te worden gesteld;

– aan de nabestaanden behoeft niet vlak na overlijden toestemming te worden gevraagd met alle bezwaren van dien;

– tijdverlies van belang voor de bruikbaarheid van organen, wordt voorkomen;

– er mogen voorbereidende handelingen ter preservatie van organen na overlijden worden gedaan, tenzij bezwaar is gemaakt;

– organen van mensen die bereid zijn tot donatie doch die er niet toe zijn gekomen een codicil te maken, komen beschikbaar;

– er zijn minder problemen bij het achterhalen van verklaringen omtrent de wil van betrokkene;

– er komen waarschijnlijk meer organen voor transplantatie beschikbaar.

Nadelen van het geen-bezwaarsysteem zijn:

– er kan bij de familie onduidelijkheid zijn wat er met het stoffelijk overschot kan gebeuren;

– er kan onzekerheid bestaan of bezwaar is gemaakt, hetgeen ook tot onzekerheid bij de explanterende arts kan leiden;

– wellicht wordt met gevoelens in de bevolking omtrent de beschikking over het stoffelijk overschot minder rekening gehouden dan in een toestemmingssysteem.

De weging van de voordelen en nadelen van de beide systemen leidt niet tot een eenduidige uitkomst. Het is duidelijk dat een individueel toestemmingssysteem waarin alleen de betrokkene zelf kan beslissen het zelfbeschikkingsrecht van de mens het beste profileert. Een individueel geen-bezwaarsysteem doet dat minder. Het geven van een beslissingsmacht aan nabestaanden is in het geen-bezwaarsysteem weinig in overeenstemming met het zelfbeschikkingsrecht; in het toestemmingssysteem hangt het ervan af hoe het niet-beslissen van de overledene wordt opgevat. Voor religieuze of levensbeschouwelijke opvattingen bestaat in het toestemmingssysteem de meeste ruimte. Daarbij zij echter opgemerkt dat het rekening houden met de belangen van orgaanbehoevende zieken ook in religieus of levensbeschouwelijk opzicht van betekenis is en uitdrukking geeft aan menselijke solidariteit. Bovendien kunnen religieuze bezwaren ook in het geen-bezwaarsysteem tot gelding komen. Van religieus bezwaarden mag worden verwacht dat zij de moeite zullen nemen hun bezwaren kenbaar te maken.

Een factor bij de oordeelsvorming is ook dat door de dood de juridische positie van het lichaam verandert; het wordt een lijk. Het zelfbeschikkingsrecht strekt zich ook uit over het eigen lichaam na overlijden, maar dat neemt niet weg dat door dat overlijden de bescherming van het lichaam door persoonlijkheidsrechten verandert in de bescherming van een zaak. De juridische status van het lijk is anders dan die van het levende lichaam. Een andere overweging is dat het lijk een in de tijd beperkte bestaansduur heeft. Het vergaat geleidelijk, of snel als het wordt gecremeerd. Ook al moet ten aanzien van een lijk piëteit worden betracht omdat het het stoffelijk overschot is van een overleden persoon, vanwege het zaak-karakter is er ruimte voor andere afwegingen dan die ten aanzien van het lichaam van een levende. Ook op deze grond is het invoeren van een individueel geen-bezwaarsysteem en van een toestemmingssysteem waarin ook de nabestaanden toestemming kunnen geven, welke beide vanuit het zelfbeschikkingsrecht eerder niet onaanvaardbaar werden geacht, mogelijk.

Het individuele geen-bezwaarsysteem houdt meer dan het individuele toestemmingssysteem rekening met het belang van orgaanbehoevende zieken. Datzelfde geldt voor het aanvaarden van de mogelijkheid dat nabestaanden toestemming voor orgaanuitname kunnen geven, indien de betrokkene zelf zich niet heeft uitgesproken. De toestemming van de nabestaanden is overigens van wezenlijk andere aard dan de toestemming van de levende tot explantatie na zijn dood: in het eerste geval gaat het om een beschikking over een zaak, in het tweede geval om een beschikking van de persoon zelf. Dat is een van de redenen waarom de wil van de overledene moet prevaleren boven die van de nabestaanden.

Tussensystemen

Zoals gezegd, de verschillen tussen beide systemen kunnen worden verkleind in het kader van de uitwerking ervan, maar er zijn ook modificaties op basis van genoemde systemen denkbaar. Een daarvan is het ‘required request’-systeem. In een dergelijk stelsel, dat is gebaseerd op een toestemmingssysteem, mag pas worden overgegaan tot het afgeven van een overlijdensverklaring en het uitschakelen van eventuele gebruikte apparatuur welke de vitale functies van de overledene heeft overgenomen, nadat is nagegaan of de vereiste toestemming tot explantatie van organen aanwezig is. Indien geen donorcodicil beschikbaar is en ook de nabestaanden toestemming kunnen geven, moet worden onderzocht of de nabestaanden daartoe bereid zijn. Een dergelijk systeem moet op een wet berusten omdat totdat toestemming is verkregen, verrichtingen aan het lichaam zouden kunnen worden uitgevoerd die op grond van art. 11 van de Grondwet niet zonder toestemming mogen worden gedaan. Tegen het ‘required request’-systeem kan als bezwaar worden aangevoerd dat het eerder gaat om het dwingen van artsen tot medewerking aan het vragen van toestemming, dan dat het betekenis heeft in de afweging tussen het toestemmings- en geen-bezwaarsysteem. Bovendien verscherpt het nog de bezwaren van het vragen van toestemming aan de nabestaanden op een zeer ongelegen moment, zoals werd besproken; nu is de arts zelfs verplicht de daar genoemde problemen op te roepen. Dit dan nog afgezien van de vraag of een dergelijk stelsel te handhaven en van sancties te voorzien is.

Een tussenvorm van het toestemmings- en geen-bezwaarsysteem is voorgesteld door de Gezondheidsraad. Deze bepleit de invoering van het via een positief of negatief codicil uiten van de wil. Hoewel dat in het rapport niet zo strikt wordt vermeld – gesproken wordt van maximale mogelijkheid – ligt een stelsel voor de hand waarin op enig moment eenieder in de gelegenheid wordt gesteld zijn mening kenbaar te maken en dat later ook nog te doen. De wilsuiting van de betrokkene is doorslaggevend.

Bij een positieve beschikking van de betrokkene komt aan de nabestaanden geen recht toe anders te beslissen, doch de arts zou een consultatieplicht van die nabestaanden opgelegd moeten krijgen. Zouden bij die nabestaanden ondanks de toestemming van de donor bezwaren bestaan, dan kan de arts naar gelang de aard van de situatie en de ernst van de bezwaren daaraan tegemoet komen en explantatie achterwege laten, doch hij behoeft dat niet te doen en hij is gerechtigd organen uit te nemen.

Is geen meningsuiting van de overleden potentiële donor bekend, dan dient naar de mening van de Gezondheidsraad uitname van organen toegestaan te zijn. Ook dan is consultatie van de nabestaanden een plicht zonder dat daarmee aan die nabestaanden een eigen beslissingsrecht toekomt.

Met de wettelijke consultatieplicht van de nabestaanden sluit de Gezondheidsraad aan bij het wel voorkomende gebruik dat ook bij toestemming van de overledene de nabestaanden worden geraadpleegd, doch zij stelt een duidelijke grens aan de zeggenschap van de nabestaanden. Ook sluit de Gezondheidsraad niet uit dat in urgente situaties waarbij de nabestaanden niet tijdig kunnen worden opgespoord, explantatie wordt verricht, ook al bepleit zij terughoudendheid.

Het systeem van de Gezondheidsraad is een goede poging om, uitgaande van het zelfbeschikkingsrecht van de burger, niettemin het belang van de orgaanbehoevende zieke gewicht toe te kennen en bovendien de gevoelens van de nabestaanden bij de besluitvorming te betrekken. Een nauwkeurige wettelijke uitwerking van een dergelijk systeem zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de vereiste duidelijkheid rond orgaanuitname en daarmee waarschijnlijk aan het op grotere schaal beschikbaar komen van organen. Een landelijke registratie van de positieve dan wel negatieve transplantatieverklaringen die door de explanterende arts moet worden geraadpleegd, zou aan de zekerheid en de snelheid van informatie over de aanwezigheid van een verklaring van de overledene belangrijk bijdragen.

Internationale aspecten

Orgaantransplantatie heeft internationale aspecten. Eurotransplant is een internationaal werkende organisatie, organen worden over de grenzen vervoerd. Het is in dat verband van belang dat er eenheid bestaat over het doodscriterium en de doodsvaststelling. Verschillen in dit opzicht zouden tot onzekerheid kunnen leiden of een in een ander land uitgenomen orgaan ook conform de doodsvaststelling in het land waar de implantatie plaatsvindt, is uitgenomen. Ook verschil in systemen voor explantatie van organen kan internationale gevolgen krijgen. Een land waar de beschikbaarheid van organen door het geen-bezwaarsysteem of een ander systeem groter is, zou minder bereid kunnen zijn tot levering van organen aan een land waarin vanwege het daar vigerende systeem minder organen beschikbaar zijn.

Het Comité van Ministers van de Raad van Europa nam in 1978 een resolutie – (78)29 – aan met betrekking tot ‘removal, grafting and transplantation of human substances’. Die resolutie gaat uit van het geen-bezwaarsysteem. Dat doet ook de resolutie van het Europees Parlement van 1979 (PB-EG nr. C 12771). In 1987 heeft de derde conferentie van de Europese Ministers van Gezondheid (onder auspiciën van de Raad van Europa) een ‘Final Text’ over orgaantransplantatie aangenomen, waarin een minder duidelijk standpunt is neergelegd. Het wordt aan de lidstaten overgelaten of en onder welke voorwaarden de uitname mag plaatsvinden bij afwezigheid van een uitdrukkelijke wil van de overledene. Wel werd in die Final Text de aanbeveling van de Raad van Europa opgenomen om in het kader van de Europese coördinatie de bestaande instrumenten te reviseren en nieuwe te ontwerpen.

Besluit

In Nederland wordt al te lang geaarzeld over een wettelijke regeling van de orgaantransplantatie. De inwerkingtreding van art. 11 van de Grondwet maakt zelfs voor de huidige praktijk van toestemming door nabestaanden een wettelijke regeling noodzakelijk. Het is de hoogste tijd dat een keuze wordt gemaakt aangaande het systeem dat tot uitname van organen legitimeert. Bij die keuze mogen de belangen van orgaanbehoevende zieken een belangrijke rol spelen. In Nederland wordt er op aangedrongen hart- en levertransplantaties in het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen op te nemen. Dat zou grote problemen bij de selectie van patiënten opleveren vanwege het tekort aan organen. Naar mijn opvatting kan een samenleving niet enerzijds (uitbreiding van) transplantaties wensen en anderzijds nalaten wettelijke voorzieningen te treffen die het aanbod van organen bevorderen.

Literatuur
  1. Leenen HJJ, Pinet G, Prims A. Trends in health legislationin Europe 1986. Paris: Masson, 1983: 28.

  2. Leenen HJJ. Orgaantransplantatie; een belichting vanuitEuropees perspectief. Med Contact 1983: 38: 731-2.

  3. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht; rechten van mensenin de gezondheidszorg. Hfdst IX. Alphen ad Rijn: Samsom, 1988.

  4. Roscam Abbing HDC. Transplantatie van organen.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 20:960-3.

  5. Bijl N de. Wet op de lijkbezorging. TijdschrGezondheidsrecht 1985; 4: 207.

  6. Akveld J. Transplantatie en wetgeving. Lelystad: Vermande,1987: 128.

  7. Fransen J. Juridische drempels bij orgaandonatie. In:Kootstra G, Roscam Abbing HDC. Drempels bij orgaantransplantatie. Assen: VanGorcum, 1986: 29.

  8. Gezondheidsraad. Algemene transplantatieproblematiek.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1987: 7.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Inst. voor Sociale Geneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Prof.dr.H.J.J.Leenen.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.C.T.
Branbergen

Dedemsvaart, juni 1989,

Professor Leenen probeert in zijn artikel over orgaantransplantatie druk op de ketel te zetten: ‘er is in Nederland al te lang geaarzeld over de wettelijke regeling van orgaantransplantatie ten aanzien van donors’ (1989;1084-91). Ik wil hier een kanttekening bij zetten.

Na een systematische verhandeling over het toestemmings-en geen-bezwaarsysteem van donor en (of) nabestaande, pleit Leenen voor een geen-bezwaarsysteem van betrokken donor (wie zwijgt of zweeg stemt of stemde toe), zonder zeggingskracht van nabestaanden. Twee belangrijke argumenten voert hij hiervoor aan: (1) het tekort aan donororganen; (2) de internationale ontwikkeling: elders wordt dit systeem gevolgd, waardoor een ongewenste scheefgroei in het aantal te leveren donororganen tussen landen kan ontstaan. Als derde mogelijke systeem noemt Leenen een tussensysteem, min of meer door de Gezondheidsraad gepropageerd, wat behelst dat iedereen op enig moment een wilsuiting (positief of negatief) tekent. Indien er geen verklaring is, telt het geen-bezwaarprincipe.

Zoals professor Leenen terecht stelt, is het kernpunt voor een humane gang van zaken een goede voorlichting, waardoor minder kans bestaat op traumatische ervaringen bij nabestaanden. Op het moment van overlijden is die informatie-noodzaak het grootst, maar ook het moeilijkst uit te voeren. Daarom pleitte ik reeds eerder voor goede informatie vooraf, op zijn minst in de donorfolder waarin het codicil vervat zit.1 Daarin vind ik deze informatie nog steeds onvoldoende verwoord: met name de consequenties van kunstmatige beademing en circulatie op een lichaam dat hersendood is, worden niet duidelijk genoemd – en deze zijn onvoorbereid voor de nabestaanden het meest schrikbarend te ervaren.

Enerzijds schiet de vóórinformatie in de huidige folder voor donorwerving te kort. Anderzijds bestaat een tendens naar een geen-bezwaarsysteem waarbij een folder niet meer nodig is, maar vóórinformatie des te belangrijker wordt. Deze ontwikkeling vervult mij met zorg. Dat de reden van de beperkte informatie in de huidige folder angst is donors af te schrikken, vind ik méér dan zorgelijk.

Graag vraag ik aan professor Leenen hoe hij tegen de informatievoorziening nu en in de toekomst aankijkt.

H.C.T. Branbergen
Literatuur
  1. Branbergen HCT. Donorcodicil. Med Contact 1987; 42: 421.

H.J.J.
Leenen

Amsterdam, juni 1989,

Ik dank de heer Branbergen voor zijn reactie. Ik wil zijn weergave van mijn artikel enigszins nuanceren.

Mijn conclusie was dat een weging van de beide systemen niet tot een eenduidige uitkomst leidt en dat een individueel geen-bezwaarsysteem niet onaanvaardbaar is. Verder liet ik me positief uit over het tussensysteem van de Gezondheidsraad. Ik ben het geheel met de heer Branbergen eens dat goede voorlichting een voorwaarde is. Een ontwikkeling in de richting van een individueel geen-bezwaarsysteem zonder optimale voorlichting zou mij ook met zorg vervullen. Ik ga zelfs nog een stapje verder: zonder degelijke informatie zou ik een dergelijk systeem niet aanvaardbaar vinden.

H.J.J. Leenen