Orale contraceptie verhoogt de kans op veneuze trombose bij factor V Leiden-mutatie

Opinie
J.P. Vandenbroucke
E. Briët
F. Helmerhorst
F.J.M. van der Meer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1067-71
Download PDF

Vrouwen die de pil gebruiken en eveneens draagster zijn van een kleine afwijking in het gen van stollingsfactor V hebben een 30-voudige kans op het ontstaan van diepveneuze trombose, zo publiceerden wij onlangs.1 Wat betekent dit voor patiënten en hun familieleden?

Dat de pil kan leiden tot het ontstaan van diep-veneuze trombose is reeds bekend sedert dit contraceptivum op de markt is. Het eerste geval werd al in 1961 gemeld door een huisarts, die beschreef dat hij een diep-veneuze trombose had waargenomen bij een jonge verpleegkundige, slechts enkele weken na het starten van dit (toen) volstrekt nieuwe combinatie-preparaat.2

In de jaren zeventig verscheen een groot aantal artikelen over de risico's op veneuze en ook arteriële trombose bij gebruik van de combinatiepil, dat wil zeggen het contraceptivum dat zowel ethinylestradiol als gestagenen bevat. Deze oudere literatuur is in enkele overzichtsartikelen samengevat.34 Omdat vermoed werd dat het oestrogeengehalte hoofdzakelijk verantwoordelijk was en de oudere contraceptiva zeer hoog gedoseerd waren (tot meer dan 100 µg) heeft men deze dosering aangepast: eerst beneden de 100 en later beneden de 50 µg. Deze verlaging in oestrogeengehalte heeft zeker effect gehad, al viel de vermindering van het risico op veneuze trombose soms wat tegen. Vooral het verschil tussen de pil met meer of minder dan 100 µg was niet altijd heel overtuigend.5 Over het effect van de nog recentere, zeer laag gedoseerde contraceptiva (20-30 µg) weten wij eigenlijk nog maar weinig. Klaarblijkelijk vond en vindt de medische onderzoekswereld het niet meer de moeite waard om na te gaan hoeveel veneuze trombose deze zeer laag gedoseerde pillen nog zouden veroorzaken. Ten slotte is er ook een pil ontwikkeld, die slechts gestagenen en geen oestrogenen bevat en waarvan algemeen wordt aangenomen dat ze ook geen verhoogde kans geeft op trombose. Dit soort contraceptivum wordt minder gebruikt, omdat het net iets minder effectief beschermt tegen zwangerschap en ook vaker leidt tot doorbraakbloedingen.67 Overigens is het ook altijd opgevallen dat postmenopauzale hormoonsubstitutietherapie, waarbij meestal gebruik wordt gemaakt van een ander oestrogeenpreparaat, niet gepaard gaat met een verhoogde kans op veneuze trombose.5

Toename van trombosekans

Hoe hoog het huidige risico ten aanzien van veneuze trombose tijdens gebruik van een combinatiepreparaat dus precies is, valt moeilijk te zeggen. De verhoging van het risico door pilgebruik viel in ons onderzoek wat hoger uit dan men meestal verwacht, omdat men veronderstelt dat de zeer laag gedoseerde pillen het probleem wel opgelost zullen hebben. Wij vonden een 4 maal zo hoog risico op het krijgen van een eerste veneuze trombose bij pilgebruik in vergelijking met de controlegroep.1 De aard van het onderzoek maakte het niet mogelijk om bij alle gebruiksters het soort pil te noteren: echter, er is geen reden om aan te nemen dat het pilgebruik in dit onderzoek anders was dan in de rest van de Nederlandse bevolking. Dit verhoogde risico is wellicht te wijten aan een zeer scherpe selectie van de patiënten: patiënten met een maligniteit werden buiten beschouwing gelaten, en slechts veneuze trombose die bewezen was door beeldvorming of impedantieplethysmografie werd geaccepteerd. Wellicht werd echter klinisch veneuze trombose wat vaker vermoed bij pilgebruiksters, wat ook kan leiden tot een verhoogde risicoschatting: het is immers mogelijk dat huisartsen een jonge vrouw wat eerder doorverwijzen met als differentiaaldiagnose ‘trombosebeen’ wanneer zij de pil gebruikt. In ouder onderzoek bleek dit geen rol van betekenis te spelen,89 maar voorzichtigheidshalve hebben wij bij de analyse van onze nieuwe gegevens een conservatieve statistische schatting gebruikt, die echter toch uitkwam op een verhoging van het risico met een factor 4 (multipele regressieanalyse leidde tot een risicoverhoging met een factor 6).

Het oorspronkelijke onderzoek waarvan wij de gegevens gebruikten, was niet in de eerste plaats opgezet om het effect van de nieuwere pil te meten, maar om het effect van erfelijke stollingsafwijkingen te bepalen. Het had als naam de ‘Leiden thrombophilia study’ en de algemene gegevens werden eerder gepubliceerd.10 Daarom ging in de laatste publikatie de aandacht vooral uit naar het effect van het samengaan van een erfelijke stollingsafwijking met pilgebruik. Het gendefect dat werd bestudeerd, is een kleine afwijking in het eigen anticoagulatie-systeem van het bloed, waarover onlangs in dit tijdschrift werd gerapporteerd door Rosendaal.11

Bloedstolling is een systeem dat bliksemsnel reageert op de minste aantasting van integriteit van de vaatwand door het vormen van een plug. Een intacte vaatwand is immers nodig voor onze overleving. Dergelijke bliksemsnelle en soms ook uitgebreide stollingsreacties worden voortdurend in evenwicht gehouden door tegenkrachten. Dat gebeurt onder andere door het antistollingssysteem van het bloed. Dit antistollingssysteem werkt onder meer door het afbreken van geactiveerde stollingsfactoren, zoals geactiveerde factor V of factor VIII. De genafwijking, factor V Leiden genoemd, resulteert in een aminozuurverandering op de plaats in factor V waar het geactiveerde proteïne C uit het antistollingssysteem gewoonlijk het geactiveerde factor V knipt. Factor V laat zich daardoor moeilijker knippen en inactiveren, met als gevolg een licht verhoogde stollingsneiging. Het functionele gevolg van de factor V Leiden-mutatie wordt dan ook resistentie tegen geactiveerd proteïne C genoemd: ‘activated protein C resistance’ (APC-resistance).

Deze genafwijking behoort tot de categorie betrekkelijk lichte afwijkingen, die wel erfelijk zijn, maar vaak in een familie niet eens opvallen, tenzij er bijkomende genetische of omgevingsfactoren in het spel zijn, zoals het gebruik van orale contraceptie.

Pil en gen

Het effect van de gezamenlijke aanwezigheid van de genafwijking en pilgebruik wordt het duidelijkst uit de tabel, afkomstig uit het oorspronkelijke artikel. Daarin wordt teruggerekend naar populatie-incidenties. Wij lezen uit de tabel dat de pil op zich het risico op trombose verviervoudigt, dat de genafwijking op zich leidt tot een verachtvoudiging, maar dat beide samen een 30-voudig verhoogd risico geven. Dat moeten wij in perspectief brengen door ons enerzijds te realiseren dat ongeveer 20 van de trombosepatiënten en 3-5 van de algemene bevolking de afwijking heeft. De factor V Leiden-mutatie is daarmee de frequentste erfelijke afwijking onder trombosepatiëntern en komt ook vrij vaak voor in de populatie. Daar staat tegenover dat veneuze trombose bij jonge vrouwen zeer zeldzaam is. Zoals voor de meeste ziekten neemt de incidentie van veneuze trombose sterk toe met de leeftijd. Daarenboven wordt ze op oudere leeftijd vaak uitgelokt door andere aandoeningen die leiden tot immobilisatie, of treedt op in de periode na een operatie.5

Op dit ogenblik lijkt het niet aangewezen om jonge vrouwen die de pil gebruiken te screenen op de aanwezigheid van de genafwijking, tenzij de vrouw dat zelf wil en vooral als zij daarvoor een reden heeft, zoals een eerdere trombose, of een geschiedenis van veneuze trombose bij meerdere familieleden. 12 Wanneer men het bestaan van de genafwijking zou beschouwen als een contra-indicatie voor pilgebruik bij iedere vrouw, zou dat extreem risicomijdend gedrag zijn, dat andere nadelen kan hebben. Het zou tot gevolg hebben dat 3-5 van de jonge vrouwen geen pil zou gebruiken en blootgesteld zou worden aan minder efficiënte vormen van contraceptie.

Deze redenering wordt anders wanneer een jonge vrouw eerder een veneuze trombose heeft doorgemaakt. Dan heeft zij een hoge kans op recidief, want het doorgemaakt hebben van een eerste trombose is een sterke risicofactor voor een tweede.5 Als een jonge vrouw dan ook draagster is van de mutatie in factor V, dan weten wij dat het risico van trombose tijdens pilgebruik meer dan verdertigvoudigd zal zijn. Ook andere, veel zeldzamere afwijkingen van het eigen antistollingssysteem van het bloed, zoals proteïne C-, S- of antitrombine III-deficiëntie, kunnen echter leiden tot een verhoogd risico tijdens het pilgebruik.13

Het is dan uiteraard de vraag of met orale contraceptie verder kan worden gegaan. Deze vraag is des te klemmender als de eerste trombose zich voordeed tijdens gebruik van een combinatiepreparaat. Vooraleer deze achterliggende genetische factoren bekend waren, werd daarover reeds verschillend geoordeeld.14 Voor sommige artsen betekende een trombose tijdens pilgebruik een levenslang verbod op orale contraceptie. Anderen waren daar milder in en hadden meer oog voor de leefomstandigheden van de jonge vrouw. De gemiddelde recidiefkans (voor beide geslachten, alle leeftijden) schommelt tussen de 5 en de 10 per 100 patiëntjaren. Er zijn geen specifieke gegevens voor jonge vrouwen en op dit ogenblik weten wij ook niet wat het herhalingsrisico is van trombose bij pilgebruik.

Merkwaardig genoeg zijn daarover in de literatuur geen gegevens; wel zeer veel opinies. Wat wij ook nog niet weten, is of het herhalingsrisico hoger is bij trombosepatiënten met factor V Leiden dan bij trombosepatiënten die andere, bekende of onbekende genetische of omgevingsafwijkingen dragen. Het geven van een eenduidig advies is dus moeilijk. Aan de ene kant kan men stellen ‘het risico is minstens 30 keer zo hoog als normaal en waarschijnlijk is het risico op herhaling nog hoger’, maar aan de andere kant kan men ook stellen dat het risico op een dodelijke complicatie zeer klein is. Per jaar overlijden in Nederland slechts enkele jonge vrouwen ten gevolge van een primaire longembolie. Beide redeneringen zijn waar.

Bij deze overwegingen moet men overigens een scherp onderscheid maken tussen de heterozygote en de homozygote patiënt: de patiënt met trombose die de genafwijking heeft op respectievelijk één van beide dan wel op beide chromosomen. Wanneer de patiënt homozygoot is, wordt het risico op trombose tijdens pilgebruik bij onze eerste schattingen meer dan verhonderdvoudigd.15 Dan is het waarschijnlijk aangewezen dat de arts gecombineerde oestrogeen-gestageenpreparaten afraadt.

Diagnostiek

De stoltest om na te gaan of iemand APC-resistent is, kan in principe in elk klinisch chemisch of hematologisch laboratorium gebeuren waar interesse bestaat voor stollingsonderzoek. Het volstaat om de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) te bepalen met en zonder toegevoegde geactiveerde proteïne C. Die stollingstijd is normaal 2-3 maal zo lang in aanwezigheid daarvan. Als de stollingstijd minder dan 2 maal zo lang is, is er een goede kans dat de patiënt APC-resistent is ten gevolge van de factor V Leiden-mutatie. Voor een juiste interpretatie van de test dient een patiënt minstens 2-3 weken voor de bloedname geen orale antistollingsmiddelen (cumarinederivaten) gebruikt te hebben. Orale anticonceptie hoeft voor de stollingstest niet gestopt te worden, hoewel er aanwijzingen zijn dat de pil de stollingstijd in deze stoltest licht verlaagt;16 er moet dus wel rekening mee gehouden worden bij de interpretatie.

Deze eenvoud is bedrieglijk: ook gespecialiseerde researchlaboratoria hebben soms moeite met deze test, en niet alle tests zijn even specifiek voor de genafwijking. Een strakke standaardisatie en een controle via een gouden standaard (het daadwerkelijk bepalen van de mutatie) zijn dan ook aangewezen wanneer een laboratorium deze test wil implementeren. Uiteraard is het bepalen van de mutatie niet afhankelijk van de wijze van behandeling van de patiënt (antistollingsbehandeling kan gewoon doorgaan), omdat de mutatiebepaling op DNA-niveau gebeurt. Hiervoor zijn echter moleculair-biologische technieken nodig die momenteel slechts in gespecialiseerde centra aanwezig zijn.

Piladvies

Er is zeer veel onbekend op het terrein van de risicoschattingen van pilgebruik, vooral betreffende het risico van herhaling van trombose bij blijvend pilgebruik. In het navolgende staan de adviezen die wij heden zouden voorstellen, voor een gedeelte berustend op werkelijke risicoschattingen, maar voor een groter gedeelte op voorzichtigheid en analogie:

– Er is vooralsnog geen reden voor het opzetten van een algemene screening op de factor V Leiden-mutatie bij alle vrouwen voor of tijdens gebruik van contraceptieve combinatiepreparaten.

– Voor een jonge vrouw die eerder een trombose heeft doorgemaakt, is het wel aangewezen om de aanwezigheid van de factor V Leiden-mutatie te bepalen. Zo zij draagster is van de mutatie (heterozygoot), lijkt het beter om haar in overweging te geven of andere vormen van contraceptie of het gebruik van een pil met alleen gestagenen voor haar en haar partner acceptabel zijn.

– Hetzelfde geldt bij aanwezigheid van andere, veel zeldzamere genetische afwijkingen zoals proteïne C-, S- of antitrombinedeficiëntie bij iemand die eerder een trombose heeft doorgemaakt.

– Wanneer de vrouw homozygoot is voor de factor V Leiden-mutatie of meerdere genetische afwijkingen tegelijk heeft (bijvoorbeeld proteïne C-deficiëntie samen met de factor V Leiden-mutatie dient het advies strikter te zijn, en is het beter dat de arts het gebruik van combinatiepreparaten uitdrukkelijk afraadt.17 Dit komt zeer zelden voor.

– Zo er geen enkele genetische afwijking aangetoond wordt bij een patiënte die eerder een trombose doormaakte, verdient het gebruik van een contraceptief combinatiepreparaat toch altijd iets meer overleg dan gebruikelijk; een eerste trombose is immers een sterke risicofactor voor het ontstaan van een tweede. Er zijn zeker erfelijke en omgevingsfactoren die wij nog niet kennen en die mede kunnen leiden tot het ontstaan van trombose. Dit geldt vooral indien de eerste trombose ontstond tijdens gebruik van een combinatiepreparaat. Het is dan zeker aangewezen na te gaan of in de familieanamnese tromboseneiging voorkomt, ook al is geen oorzakelijke factor bekend.

– Gezien de effectiviteit van cumarinederivaten bij de secundaire preventie van veneuze trombose is het verantwoord om tijdens cumarinegebruik de combinatieanticonceptiepil te gebruiken. Omgekeerd maakt het potentiële teratogene effect van cumarinederivaten adequate anticonceptie tijdens het gebruik van deze middelen extra noodzakelijk.

– Bij een vrouw die zelf nooit trombose doormaakte, maar bij wie uit familieonderzoek bekend is dat zij draagster is van de factor V Leiden-mutatie of van een andere zeldzame stollingsafwijking, is eveneens meer overleg dan gebruikelijk nodig bij het starten van anticonceptie met een combinatiepreparaat. De arts kan wijzen op het verhoogde risico op veneuze trombose, en op alternatieve anticonceptiva.

Familieadvies

Wat kan een arts verder vertellen aan familieleden van een patiënt met trombose die de factor V Leiden-mutatie blijkt te hebben? Wij verwachten dat zeker 10-20 van de patiënten met trombose de mutatie zal dragen en dat gemiddeld de helft van hun familieleden de mutatie ook zal hebben.

Tot op heden is vooral ervaring opgedaan met zeldzame families, waarin klinisch een verhoogde stollingsneiging herkend was wegens het veelvuldig optreden van veneuze trombose op jonge leeftijd. Bij sommige van deze families werden dan de veel zeldzamer trombogene stollingsafwijkingen gevonden: proteïne C-, S- en antitrombinedeficiëntie. Bij een groter aantal van deze families wordt nu ook de factor V Leiden-mutatie gevonden.

Voor deze families wordt gesteld dat screening van familieleden nuttig is, zeker als zij in het verleden een trombose hebben doorgemaakt. De wetenschap dat men een verhoogde stollingsneiging heeft, kan immers van belang zijn in toekomstige risico-situaties. Wanneer iemand weet dat hij of zij drager is van het gen, en vooral indien hij of zij eerder trombose heeft gekregen en afkomstig is uit een familie met verhoogd risico, is een korte kuur met profylactische antistollingsbehandeling (door middel van cumarine) aangewezen tijdens bekende risicosituaties zoals post partum of bij immobilisatie na een chirurgische ingreep of een ander trauma.

Op dit ogenblik weten wij echter nog niet hoe hoog de risico's zijn bij mutatiedragende familieleden van trombosepatiënten die niet uit families komen waarin een duidelijke familiale tromboseneiging is onderkend. Het ontstaan van trombose is immers multifactorieel en leeftijd, geslacht, pilgebruik en een genafwijking zijn waarschijnlijk slechts enkele bekende factoren. Wellicht komen meerdere factoren in sommige families samen, maar in andere families niet. Naar het familierisico wordt op dit ogenblik onderzoek verricht, juist bij de familieleden van de patiënten die in ons eerdere onderzoek een eerste trombose en een genafwijking hadden.

Er zijn meerdere redenen om voorzichtig te zijn met het extrapoleren van de oude aanpak bij de families met zeldzame stollingsafwijkingen en met de overgang naar de nieuwe situatie waarin zeker 10-20 van alle veneuze-trombosepatiënten een genetische stollingsafwijking zal hebben. In de oude situatie ging het slechts om enkele tientallen zwaar belaste families die in zeer gespecialiseerde centra bekend waren. Op basis van een behoudende schatting is echter een half miljoen Nederlanders drager van de factor V Leiden-mutatie.11 Dit is een nieuwe situatie, en het is duidelijk dat zij niet allemaal behoren tot families met een ernstige trombosebelasting. Ten slotte weten wij niet echt wat het effect is van de algemene raadgeving dat men ‘tijdens risicosituaties’ profylactisch cumarine dient te gebruiken.18 Het enthousiasme voor profylactisch anticoagulantia-gebruik bij gendragers moet niet doorschieten: wij weten immers met zekerheid dat ook profylactische anticoagulatie kan leiden tot ernstige en zelfs dodelijke bloedingen, in een frequentie van 2-5 per 100 behandeljaren.19

Een totaal ander beleid voor de toekomst zou erin kunnen bestaan om de verantwoordelijkheid niet bij de patiënt te leggen via familieonderzoek, maar om in risicosituaties (chirurgie, fractuur, bedlegerigheid, post partum) te screenen op APC-resistentie en het profylactische antistollingsbeleid daarvan te laten afhangen. Ook van dat beleid, waarvoor her en der reeds wordt gepleit, weten wij echter niet of het effectief is. Daarenboven bestaat er op dit ogenblik, tenminste in Nederland, een breed toegepast profylactisch beleid bij trauma, chirurgie en langdurige immobilisatie. Er is vooralsnog geen reden om het gangbare profylactische antistollingsbeleid aan te passen. Wel zou voorkennis over de mutatie kunnen leiden tot het instellen van profylaxe in situaties waar deze op dit ogenblik niet wordt gegeven (bijvoorbeeld post partum).

Een voorzichtig en behoudend advies lijkt op dit ogenblik aangewezen. Deze behoudende lijn wordt mede ingegeven door de wetenschap dat veneuze trombose zeldzaam is en de dodelijke longembolie als complicatie nog zeldzamer. Daar staat tegenover dat het niet gebruiken van de pil ernstige medische en persoonlijke consequenties kan hebben, bijvoorbeeld door falende contraceptie.Het grotere inzicht dat wij de laatste tijd hebben verworven, zal zeker zijn nut bewijzen bij klinische omstandigheden waarin een verhoogd risico bestaat op trombose. Een goede persoonlijke en familiale anamnese kan de behandelende arts verder helpen. Tegelijkertijd schept de nieuwe kennis ook nieuwe problemen die om nieuwe oplossingen vragen in klinisch, genetisch en epidemiologisch onderzoek.

Wij danken prof.dr.R.M.Bertina, biochemicus, dr.P.H.Reitsma, moleculair bioloog, dr.F.R.Rosendaal, arts-epidemioloog, en prof.dr.J.W.ten Cate, internist, voor commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Literatuur
  1. Vandenbroucke JP, Koster T, Briët E, Reitsma PH,Bertina RM, Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis inoral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet1994;344:1453-7.

  2. Jordan WM. Pulmonary embolism. Lancet1961;ii:1146-7.

  3. Stadel BV. Oral contraceptives and cardiovascular disease(first of two parts). N Engl J Med 1981;305:612-8.

  4. Sartwell PhE, Stolley P. Oral contraceptives andcardiovascular disease. Epidemiol Rev 1982;4:95-109.

  5. Carter CJ. The natural history and epidemiology of venousthrom-bosis review. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:423-38.

  6. Trussell J, Hachter RA, Cates W, Stewart FH, Kost H. Aguide to interpreting contraceptive efficacy studies. Obstet Gynecol 1990;76:558-67.

  7. Guillebord J, editor. Contraception: your questionsanswered. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993.

  8. Vessey MP, Doll R, Fairbairn AS, Glober G. Postoperativethromboembolism and the use of oral contraceptives. BMJ1970;3:123-6.

  9. Stolley PD, Tonascia JA, Tackman MS, Sartwell PhE,Rutledge AH, Jacobs MP. Thrombosis with low-estrogen oral contraceptives. AmJ Epidemiol 1975;102:197-208.

  10. Koster T, Rosendaal FR, Ronde H de, Briët E,Vandenbroucke JP, Bertina RM. Venous thrombosis due to poor anticoagulantresponse to activated protein C: Leiden thrombophilia study. Lancet 1993;342:1503-6.

  11. Rosendaal FR. Onlangs ontdekte frequente oorzaak vanveneuze trombose: factor V Leiden, een gemuteerde factor V, resistent tegeninactivering door proteïne C.Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1944-8.

  12. Briët E, Meer FJM van der, Rosendaal FR,Houwing-Duistermaat JJ, Houwelingen JC van. The family history and inheritedthrombophilia. Br J Haematol 1994;87:348-52.

  13. Pabinger I, Schneider B. Thrombotic risk of women withhereditary antithrombin III-, protein C and protein S-deficiency taking oralcontraceptive medication. Thromb Haemost 1994;5:548-52.

  14. Koster T, Small RA, Rosendaal FR, Helmerhorst FM. Oralcontraceptives and venous thromboembolism: a quantitative discussion of theuncertainties. J Intern Med (ter perse).

  15. Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, Reitsma PH.High-risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden(APC-resistance). Blood (ter perse).

  16. Osterud B, Robertson R, Asvang GB, Thijssen F. Resistanceto activated protein C is reduced in women using oral contraceptives. BloodCoagul Fibrinolysis 1994;5:853-4.

  17. Koeleman BPC, Reitsma PH, Allaart CF, Bertina RM.APC-resistance as an additional risk factor for thrombosis in protein Cdeficient families. Blood 1994;84:1031-5.

  18. Pabinger I, Kyrle PA, Heistinger M, Eichinger S, WittmannE, Lechner K. The risk of thromboembolism in asymptomatic patients withprotein C and protein S deficiency: a prospective cohort study. ThrombHaemost 1994;71:441-5.

  19. Meer FJM van der, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP,Briët E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy: ananalysis of risk factors. Arch Intern Med1993;153:1557-62.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Klinische Epidemiologie: prof.dr.J.P.Vandenbroucke, klinisch epidemioloog.

Afd. Vrouwenziekte, Verloskunde en Voortplanting: dr.F.Helmerhorst, gynaecoloog.

Academisch Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam.

Prof.dr.E.Briët, internist.

Trombosedienst, Leiden.

F.J.M.van der Meer, internist.

Contact prof.dr.J.P.Vandenbroucke

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.J.M.
Huikeshoven

Rotterdam, juni 1995,

Met belangstelling hebben wij het commentaar gelezen van Vandenbroucke et al. (1995;1067-71). Een van de adviezen van de auteurs luidt dat het, gezien de effectiviteit van cumarinederivaten bij de secundaire preventie van trombose, verantwoord is om tijdens cumarinegebruik een combinatie-anticonceptiepil te gebruiken. Zoals aangegeven door de auteurs, berust dit advies grotendeels op analogie en voorzichtigheid. Wij zouden het advies willen aanscherpen. Tijdens cumarinegebruik kunnen aanzienlijke morbiditeit en zelfs sterfte optreden als gevolg van ovulatiebloedingen.1 Waarschijnlijk wordt dit in de literatuur betreffende ernstige bloedingen tijdens cumarinegebruik onderbelicht doordat vrouwen in de fertiele levensfase slechts een klein deel vormen van de groep van cumarinegebruikers. Wij zouden derhalve willen stellen dat het niet alleen verantwoord is, maar zelfs wenselijk, dat een vrouw in de fertiele levensfase tijdens cumarinegebruik tevens een ovulatieremmer gebruikt.

F.J.M. Huikeshoven
F.K. Lotgering
Literatuur
  1. Bogers J-W, Huikeshoven FJM, Lotgering FK. Complications of anticoagulant therapy in ovulatory women. Lancet 1991;337:618-9.

F.
Helmerhorst

Leiden, juni 1995,

Wij danken de collegae Huikeshoven en Lotgering voor hun aanvulling bij ons artikel. Bij nalezing van het relevante hoofdstuk in Meyler's side effects of drugs blijkt het echter te gaan om een zeer zeldzame complicatie die vooral voorkomt bij niet goed geregelde antistollingsbehandeling.1 Hoewel het goed is dat de aandacht op het voorkomen wordt gevestigd, lijkt deze complicatie ons niet van doorslaggevend belang in eventueel piladvies tijdens gebruik van orale anticoagulantia. Als de pil om andere redenen is aangewezen tijdens gebruik van orale anticoagulantia, is de bescherming tegen de zeldzame ernstige ovulatoire bloeding wel gunstig.

F. Helmerhorst
F.J.M. van der Meer
J.P. Vandenbroucke
Literatuur
  1. Caron J, Libersa C. Drugs affecting blood clotting, fibrinolysis, and hemostasis. In: Meyler's side effects of drugs. 12th ed. Amsterdam: Elsevier Science, 1992:878-9.