Opname van oudere patiënten op de Intensive Care

Klinische praktijk
S.E.J.A. de Rooij
A. Abu-Hanna
M. Levi
E. de Jonge
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2215-20
Abstract
Download PDF

Samenvatting

– Oude patiënten hebben een hoger risico op overlijden na behandeling op de Intensive Care (IC) dan jongere patiënten.

– Het risico op overlijden wordt in belangrijke mate bepaald door de aard van de IC-opname (patiënten die worden opgenomen na een electieve operatie hebben een betere prognose dan andere patiënten), ernst van ziekte bij opname en functionele status vóór opname.

– Oude patiënten die IC-behandeling overleven gaan vaak minder goed functioneren. De factoren die de functionele status bepalen zijn niet bekend.

– Oude patiënten wensen niet in alle omstandigheden levensverlengende behandeling te ondergaan. De bereidheid om intensieve behandeling te ondergaan is afhankelijk van de kans op overleving en functioneel herstel.

– Er is behoefte aan specifieke prognostische modellen voor het bepalen van de kans op overleving en functioneel herstel van individuele oude patiënten na opname op een IC-afdeling.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2215-20

In Nederland is ruim 13 van de bevolking ouder dan 65 jaar en ruim 3 ouder dan 80 jaar. De bevolkingsgroep boven de 65 jaar is verantwoordelijk voor 33 van alle ziekenhuisopnamen en voor 48 van het totale aantal verpleegdagen in ziekenhuizen (www.cbs.nl). Uit de database van de ‘Nationale intensive care evaluatie’ (NICE), waaraan landelijk door 21 intensivecare(IC)-afdelingen wordt bijgedragen, blijkt dat tegenwoordig 50 van de patiënten een leeftijd ? 65 jaar heeft en ruim 10 ? 80 jaar.1

Deze ontwikkeling geldt niet alleen voor Nederland. De wereldbevolking wordt ieder jaar ouder. Volgens ramingen van het Amerikaanse bureau voor statistiek zal de populatie ? 85 jaar daar toenemen van 4 miljoen in 2000 tot 19 miljoen in 2050 (US Census Bureau. Population projections of the United States by age, sex, race, hispanic origin and nativity: 1999-2100; zie: www.census.gov). Een steeds groter deel van deze zeer oude mensen zal de laatste levensdagen doorbrengen op de IC. In de Verenigde Staten vindt het overlijden momenteel in meer dan 20 van de gevallen plaats op een IC.2 Door de vergrijzing van de bevolking zal een toenemend beroep gedaan worden op zorginstellingen, inclusief IC-behandeling. Omdat de beschikbare IC-capaciteit beperkt is, zal steeds vaker een afweging gemaakt worden wie voor deze vorm van behandeling in aanmerking komt. Nu al speelt (hoge) leeftijd een belangrijke rol in de besluitvorming.2

In dit artikel gaan wij in op een aantal omstandigheden en factoren die een belangrijke rol kunnen spelen bij de overwegingen een (zeer) oude patiënt al dan niet op de IC te behandelen. Wij definiëren als oude patiënten de leeftijdsgroep van 65-79 jaar en als zeer oude patiënten de leeftijdsgroep ? 80 jaar.3

opvattingen van patiënt en arts over ic-behandeling

Mening van patiënten

Oudere patiënten die worden opgenomen in een ziekenhuis zijn vaak niet op de hoogte van de mogelijkheden tot behandeling die zij kunnen ondergaan. Ook blijken zij vaak nog niet eerder nagedacht te hebben over een levenstestament.4 Tegelijkertijd wijzen studies uit dat ouderen, al dan niet na uitleg, wel degelijk de voor- en nadelen van een IC-behandeling wensen af te wegen tegen de mate van eventuele psychosociale en lichamelijke beperkingen na de behandeling.4 De voorkeur van een patiënt blijkt met name bepaald door het verwachte behandelresultaat en het risico op een ongunstige afloop. In een populatie van patiënten ? 60 jaar die ten gevolge van chronische aandoeningen een beperkte levensverwachting heeft, zou 74 van de patiënten niet voor behandeling opteren indien de last van de behandeling zwaar zou zijn en de verwachte uitkomst overleving, maar met zware lichamelijke beperkingen. Onder dezelfde condities zou 88 van de patiënten geen behandeling verkiezen als geestelijke achteruitgang de te verwachten uitkomst zou zijn.5 In een andere studie onder patiënten ? 65 jaar nam de bereidheid tot het ondergaan van reanimatie bij plotselinge hartstilstand af van 41 naar 22 na het vernemen van de beperkte kans (10-17) op een gunstige uitkomst. Bij patiënten > 85 jaar stemde 6 in met reanimatie na het vernemen van deze kansen.6 Voorkeuren voor levensverlengende behandeling blijken verder in belangrijke mate bepaald door etnische, religieuze en culturele factoren.7

Opvattingen van artsen

Een hoge leeftijd van de patiënt kan de besluitvorming omtrent het instellen van een behandeling op de IC beïnvloeden. Vergeleken met jongere leeftijdsgroepen met dezelfde ernst van de aandoening die opname op de IC noodzakelijk maakte, bleken oudere patiënten eerder behandelbeperkingen te krijgen.3 Ook het feit dat oudere patiënten minder vaak naar een IC worden overgeplaatst in de laatste periode voor overlijden kan wijzen op het vaker instellen van behandelbeperkingen.8

Het vaker instellen van behandelbeperkingen kan niet zonder meer verklaard worden door het goed inschatten door artsen van de behandelvoorkeur van de patiënt zelf. In een onderzoek onder 4556 patiënten kenden artsen in 25 van de gevallen niet de behandelvoorkeur van hun patiënten.3 Bij 30 van de patiënten hadden zij een onjuiste opvatting over de wensen van hun patiënt. Zo bleek dat artsen bij oudere patiënten vaak ten onrechte aannamen dat zij geen levensverlengende behandelingen wensten, namelijk bij 79 van al hun patiënten > 80 jaar versus 36

Triage

Indien de behoefte en vraag naar behandeling op de IC zich voordoet vindt er niet zelden triage plaats. Triage is het proces waarbij in een situatie die om snelle keuzen vraagt verschillende factoren worden afgewogen en waarbij uiteindelijk de vraag centraal staat: ‘wel of geen opname op de IC?’ In dit proces van besluitvorming speelt niet zelden leeftijd een belangrijke rol.9-12

In 3 recente studies zijn de factoren bestudeerd die van belang zijn bij het al dan niet opnemen van patiënten op de IC.10-12 Factoren die onderzocht werden, waren leeftijd en ervaring van de intensivist, leeftijd en geslacht van de patiënt, de diagnose, de ernst van de aandoening en de kans op sterfte berekend volgens de bestaande prognostische modellen. Tevens werd gekeken naar het aantal beschikbare IC-bedden, de uitkomst van IC-opname en de uitkomst indien de patiënt werd geweigerd voor IC, en tenslotte de reden van weigering. In deze 3 studies werden respectievelijk 46, 38 en 24 van de patiënten geweigerd. De voornaamste factoren die bij de weigering een rol speelden waren leeftijd, diagnose en ernst van ziekte, maar ook waren de leeftijd en ervaring van de intensivist van belang, alsmede het aantal beschikbare bedden. Hoe ouder de patiënt, des te groter was de kans op weigering. De overleving was bij patiënten die opgenomen waren geweest hoger dan bij degenen wie opname geweigerd was. Dit laatste kan deels worden verklaard doordat een aandoening dermate ernstig kon zijn dat ook een opname op de IC geen soelaas meer zou bieden.

factoren die bepalend zijn voor de uitkomst van ic-behandeling

Leeftijd

Wanneer we de invloed van leeftijd op de uitkomst van behandeling op de IC beschouwen, is het van belang ons te realiseren dat alle gepubliceerde onderzoeksgegevens, zowel retrospectief als prospectief, verzameld zijn in geselecteerde patiëntenpopulaties. Uit de ‘Study to understand prognosis and preferences for outcomes and risks of treatment’ (SUPPORT) is gebleken dat voor intensieve behandeling bij ouderen niet zelden een terughoudend beleid wordt gevoerd.3 Patiënten met ernstige comorbiditeit kunnen hierdoor ondervertegenwoordigd zijn in studies en dit kan leiden tot een te optimistische inschatting van de effecten van leeftijd op de uitkomsten van de (zeer) oude patiënt op de IC. Aan de andere kant kan een hoge sterfte op de IC veroorzaakt worden door een eerder instellen van behandelbeperkingen vanwege de leeftijd, waardoor een te somber beeld van de resultaten van IC bij ouderen kan ontstaan. Ondanks deze mogelijke vormen van bias komt uit een aantal grote studies naar voren dat ouderen een grotere kans op sterfte of op complicaties hebben. In de tabel zijn de grootste prospectieve studies en retrospectieve databasestudies samengevat.

In 1995 werden de resultaten van een grote studie (41.848 patiënten) naar de samenhang van leeftijd met de uitkomsten van kunstmatige beademing gepresenteerd. De ziekenhuissterfte onder patiënten ? 85 jaar die kunstmatig werden beademd bleek 70, vergeleken met een sterfte van 32 bij patiënten 23 Van degenen ? 85 jaar ging 14 weer naar huis zonder zorg, vergeleken met 47 van de patiënten

In 2002 werd na analyse van gegevens uit een andere studie, gebaseerd op 38 Amerikaanse IC-afdelingen, ook geconcludeerd dat op oudere leeftijd de kans op ziekenhuissterfte toenam. Vergeleken met patiënten 24 Deze conclusies komen tevens overeen met de resultaten van de SUPPORT-studie.3

In de figuur is de samenhang zichtbaar tussen leeftijd en ziekenhuissterfte onder 54.021 patiënten opgenomen op 21 Nederlandse IC-afdelingen.1 Volgens deze gegevens neemt de ziekenhuissterfte na het 65e levensjaar sterk toe.

Functionele status voor IC-opname

Ofschoon hoge leeftijd duidelijk gecorreleerd lijkt te zijn met een verhoogd risico op IC- of ziekenhuissterfte, betekent dit niet dat alle oude patiënten een slechte prognose hebben. Studies onder specifieke subgroepen van zeer oude patiënten laten zien dat de sterfte sterk afhankelijk is van de reden van opname en het onderliggend lijden.13 25-27 Ook andere factoren, zoals het premorbide niveau van functioneren, spelen een rol bij de kansen op overleving en de mate van functioneren na ontslag.

De functionele status – het fysiek, cognitief en sociaal functioneren – vóór IC-opname is een belangrijke factor voor de uitkomst na ontslag uit IC of ziekenhuis. Het is wellicht niet verwonderlijk dat een belemmering in het dagelijks functioneren vaker voorkomt bij ouderen en dan ook een onafhankelijke risico-indicator voor sterfte is.28 De functionele status van een patiënt, vaak uitgedrukt in het aantal algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) waarbij een patiënt hulp behoeft, wordt momenteel over het algemeen niet meegenomen in de berekening van prognostische modellen.

Ook de mate van zelfredzaamheid voor opname onder oudere IC-patiënten werd bestudeerd. Oudere patiënten die een IC-behandeling niet overleefden waren vaker dan zij die wél overleefden in de thuissituatie al hulpbehoevend.8 29 30 Zo was de sterfte 30 onder patiënten die 1-6 ADL-beperkingen hadden en 8 onder patiënten met geen ADL-beperkingen. De sterfte na IC-opname bleek ook hoger bij aanwezigheid van cognitief functieverlies voor opname (56 versus 8).

Prognostische modellen

Om de kans op ziekenhuisoverleving te bepalen is een aantal prognostische modellen ontwikkeld, gebaseerd op de ernst van de aandoening en toepasbaar in algemene IC-populaties. Deze modellen gebruiken logistische regressie en behoeven gegevens met betrekking tot fysiologische parameters, reden van opname, comorbiditeit en leeftijd. In de algemene IC-populatie voorspellen deze modellen – zoals de ‘Simplified acute physiology score’(SAPS)-II,31 het ‘Mortality prediction model’(MPM)-II32 en de ‘Acute physiology and chronic health evaluation’(APACHE)-II en -III33 34 – de kans op overleving voor een IC-patiënt vrij nauwkeurig. De informatie die vrijkomt uit deze modellen wordt veelal gebruikt voor het onderling vergelijken van afdelingen, voor beleidsvraagstukken en ten behoeve van gesprekken met patiënten en hun familie over de mogelijke uitkomsten van de IC-behandeling.

Een algemeen probleem is dat deze modellen niet gevalideerd zijn voor het gebruik in een populatie ouderen.35 Daarom werden de mogelijkheden van een classificatieboom onderzocht om de sterftekans te bepalen in een populatie van oudere IC-patiënten die waren opgenomen wegens een ernstige pneumonie. Vergeleken met het APACHE-II-model toonde dit model een hoog voorspellend vermogen.8 Deze studie werd echter uitgevoerd met een beperkt aantal patiënten (n = 104) en zonder een controlegroep om het model te valideren. Een ander model, ontwikkeld om het functioneren na IC-behandeling bij zeer oude patiënten te voorspellen, gebruikte demografische factoren, fysiologische gegevens en de aanwezigheid van bepaalde aandoeningen en behandelingen, zoals beademing of het bestaan van sepsis.26 Ofschoon dit model in een qua omvang beperkte groep ontwikkeld was en het gebaseerd was op retrospectieve data, bleek het in staat de sterftekans te voorspellen en ook de kans op ontslag naar huis of naar een verpleeghuis.

uitkomsten van ic-behandeling na een jaar

De resultaten van IC-behandeling kunnen niet afgemeten worden aan alleen de ziekenhuisoverleving; ook functioneel herstel en langetermijnoverleving zijn van belang. Vooral in de eerste 3 maanden na ontslag van de IC blijkt er een duidelijk verhoogde sterfte te zijn bij oude patiënten vergeleken met de algemene, voor leeftijd gecorrigeerde populatie. Na 3 maanden werd dit verschil veel kleiner.27 Van patiënten > 80 jaar die langer dan 48 uur beademd werden, was 20 na 1 jaar nog in leven.13

Een vergelijkbare uitkomst kwam naar voren uit recent door onszelf uitgevoerd, nog niet gepubliceerd onderzoek bij oudere Nederlandse patiënten. De overlevingscurven van patiënten > 80 jaar die op de IC waren opgenomen en van even oude patiënten opgenomen op algemene ziekenhuisafdelingen liepen gedurende de eerste 6 maanden sterk uiteen en daarna ongeveer parallel. De langetermijnsterfte werd sterk beïnvloed door de reden voor IC-opname. Na 3 jaar was van de patiënten die waren opgenomen na een electieve operatie 79 in leven, en van de overige patiënten 31. Opvallend was dat de meerderheid van de patiënten die nog in leven waren (gemiddelde follow-up: 4,4 jaar) de eigen mate van gezondheid beoordeelde met een ‘rapportcijfer’ van gemiddeld 6,7, vergeleken met 7,2 als gemiddelde voor de algemene bevolking met vergelijkbare leeftijd.

Na IC-behandeling treedt er bij oudere patiënten vaak een zekere mate van functionele achteruitgang op19 26 36 37 en de kwaliteit van leven na ontslag blijkt vooral gerelateerd aan de functionele status en kwaliteit van leven vóór IC-opname.13 15 29 38 Er zijn geen prognostische modellen die de functionele status na ontslag voorspellen.

conclusie

De ziekenhuisoverleving van oude patiënten die zijn opgenomen op de IC is aanzienlijk slechter dan die van jongere patiënten. De kans op ziekenhuisoverleving hangt af van de ernst van ziekte, de soort opname, de diagnose en de functionele en cognitieve status vóór ziekenhuisopname. Patiënten die de eerste maanden na IC-opname overleven hebben een langetermijnoverleving die niet veel slechter is dan die van leeftijdgenoten. Goede informatie over de kansen op overleving en de te verwachten kwaliteit van leven zijn essentieel om patiënten en hun familieleden zelf te kunnen laten beslissen over het wel of niet ondergaan van intensieve behandeling. Om te komen tot een nog betere informatieverstrekking aan patiënten en hun familie, onder andere door verbeterde prognostische modellen, pleiten we voor een beter gebruik van de huidige beschikbare kennis. Aanpassing van de thans bestaande prognostische modellen voor gebruik bij (zeer) oude patiënten is derhalve noodzakelijk.

Het is niet alleen in het belang van patiënten, hun familieleden en behandelaars, maar mogelijk ook in het licht van de maatschappelijke discussie opportuun een beter inzicht te verwerven in de individuele beoordeling van de overlevingskansen van opgenomen oudere patiënten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Jonge E de, Bosman RJ, Voort PHJ van der, Korsten HHM, Scheffer GJ, Keizer NF de. Intensivecaregeneeskunde in Nederland, 1997-2001. I. Patiëntenpopulatie en resultaten van behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1013-7.

  2. Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, Weissfeld LA, Watson RS, Rickert T, et al. Use of intensive care at the end of life in the United States: an epidemiologic study. Crit Care Med. 2004;32:638-43.

  3. Hamel MB, Teno JM, Goldman L, Lynn J, Davis RB, Galanos AN, et al. Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment. Ann Intern Med. 1999;130:116-25.

  4. Schiff R, Rajkumar C, Bulpitt C. Views of elderly people on living wills: interview study. BMJ. 2000;320:1640-1.

  5. Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med. 2002;346:1061-6.

  6. Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, Kemp AW, Tenner S, Kreling B, et al. The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 1994;330:545-9.

  7. Clarfield AM, Gordon M, Markwell H, Alibhai SM. Ethical issues in end-of-life geriatric care: the approach of three monotheistic religions – Judaism, Catholicism, and Islam. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1149-54.

  8. El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F. Outcome of older patients with severe pneumonia predicted by recursive partitioning. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1614-21.

  9. Frick S, Uehlinger DE, Zuercher Zenklusen RM. Medical futility: predicting outcome of intensive care unit patients by nurses and doctors – a prospective comparative study. Crit Care Med. 2003;31:456-61.

  10. Garrouste-Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, Misset B, Christias M, Carlet J. Triaging patients to the ICU: a pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med. 2003;29:774-81.

  11. Joynt GM, Gomersall CD, Tan P, Lee A, Cheng CA, Wong EL. Prospective evaluation of patients refused admission to an intensive care unit: triage, futility and outcome. Intensive Care Med. 2001;27:1459-65.

  12. Sprung CL, Geber D, Eidelman LA, Baras M, Pizov R, Nimrod A, et al. Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Med. 1999;27:1073-9.

  13. Chelluri L, Im KA, Belle SH, Schulz R, Rotondi AJ, Donahoe MP, et al. Long-term mortality and quality of life after prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004;32:61-9.

  14. Tang EY, Hsu LF, Lam KN, Pang WS. Critically ill elderly who require mechanical ventilation: the effects of age on survival outcomes and resource utilisation in the medical intensive care unit of a general hospital. Ann Acad Med Singapore. 2003;32:691-6.

  15. Dardaine V, Constans T, Lasfargues G, Perrotin D, Ginies G. Outcome of elderly patients requiring ventilatory support in intensive care. Aging (Milano). 1995;7:221-7.

  16. Djaiani G, Ridley S. Outcome of intensive care in the elderly. Anaesthesia. 1997;52:1130-6.

  17. Ely EW, Evans GW, Haponik EF. Mechanical ventilation in a cohort of elderly patients admitted to an intensive care unit. Ann Intern Med. 1999;131:96-104.

  18. Chelluri L, Pinsky MR, Donahoe MP, Grenvik A. Long-term outcome of critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA. 1993;269:3119-23.

  19. Montuclard L, Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Misset B, Jonghe B de, Carlet J. Outcome, functional autonomy, and quality of life of elderly patients with a long-term intensive care unit stay. Crit Care Med. 2000;28:3389-95.

  20. Ely EW, Wheeler AP, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steinberg KP, Bernard GR. Recovery rate and prognosis in older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 2002;136:25-36.

  21. Bo M, Massaia M, Raspo S, Bosco F, Cena P, Molaschi M, et al. Predictive factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit. J Am Geriatr Soc. 2003;51:529-33.

  22. Dewar DM, Kurek CJ, Lambrinos J, Cohen IL, Zhong Y. Patterns in costs and outcomes for patients with prolonged mechanical ventilation undergoing tracheostomy: an analysis of discharges under diagnosis-related group 483 in New York State from 1992 to 1996. Crit Care Med. 1999;27:2640-7.

  23. Cohen IL, Lambrinos J. Investigating the impact of age on outcome of mechanical ventilation using a population of 41,848 patients from a statewide database. Chest. 1995;107:1673-80.

  24. Rosenthal GE, Kaboli PJ, Barnett MJ, Sirio CA. Age and the risk of in-hospital death: insights from a multihospital study of intensive care patients. J Am Geriatr Soc. 2002;50:1205-12.

  25. Noortgate N van den, Vogelaers D, Afschrift M, Colardyn F. Intensive care for very elderly patients: outcome and risk factors for in-hospital mortality. Age Ageing. 1999;28:253-6.

  26. Nierman DM, Schechter CB, Cannon LM, Meier DE. Outcome prediction model for very elderly critically ill patients. Crit Care Med. 2001;29:1853-9.

  27. Somme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, Novara A, Ract C, Fagon JY. Critically ill old and the oldest-old patients in intensive care: short- and long-term outcomes. Intensive Care Med. 2003;29:2137-43.

  28. Covinsky KE, Justice AC, Rosenthal GE, Palmer RM, Landefeld CS. Measuring prognosis and case mix in hospitalized elders. The importance of functional status. J Gen Intern Med. 1997;12:203-8.

  29. Mayer-Oakes SA, Oye RK, Leake B. Predictors of mortality in older patients following medical intensive care: the importance of functional status. J Am Geriatr Soc. 1991;39:862-8.

  30. Mehr DR, Foxman B, Colombo P. Risk factors for mortality from lower respiratory infections in nursing home patients. J Fam Pract. 1992;34:585-91.

  31. Le Gall JR, Loirat P, Alperovitch A, Glaser P, Granthil C, Mathieu D. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med. 1984;12:975-7.

  32. Lemeshow S, Teres D, Avrunin JS, Gage RW. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality. Crit Care Med. 1988;16:470-7.

  33. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29.

  34. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest. 1991;100:1619-36.

  35. Sikka P, Jaafar WM, Bozkanat E, El-Solh AA. A comparison of severity of illness scoring systems for elderly patients with severe pneumonia. Intensive Care Med. 2000;26:1803-10.

  36. Rady MY, Johnson DJ. Cardiac surgery for octogenarians: is it an informed decision? Am Heart J. 2004;147:347-53.

  37. Udekwu P, Gurkin B, Oller D, Lapio L, Bourbina J. Quality of life and functional level in elderly patients surviving surgical intensive care. J Am Coll Surg. 2001;193:245-9.

  38. Rivera-Fernandez R, Sanchez-Cruz JJ, Abizanda-Campos R, Vazquez-Mata G. Quality of life before intensive care unit admission and its influence on resource utilization and mortality rate. Crit Care Med. 2001;29:1701-9.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.S.E.J.A.de Rooij, internist-klinisch geriater; hr.prof.dr.M.Levi, internist.

Afd. Klinische Informatiekunde: hr.dr.A.Abu-Hanna, medisch informatiekundige.

Afd. Intensive Care Volwassenen: hr.dr.E.de Jonge, internist-intensivist.

Contact mw.S.E.J.A.de Rooij (s.e.derooij@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties