Intensivecaregeneeskunde in Nederland, 1997-2001. II. Verandering in de tijd en verschillen tussen ziekenhuizen

Onderzoek
R.J. Bosman
E. de Jonge
N.F. de Keizer
J.C.A. Joore
P.H.J. van der Voort
G.J. Scheffer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1018-24
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Bepalen van de effectiviteit (sterfte) en efficiëntie (opnameduur) van intensivecare(IC)-behandeling na opnamen wegens een voorafgaande hartoperatie of pneumonie, op basis van gegevens in de stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE).

Opzet

Descriptief.

Methode

Uit de NICE-databank werden gegevens over de periode 1 januari 1997-31 december 2001 overgenomen over opnamen na een hartoperatie en opnamen wegens pneumonie. Geanalyseerd werden veranderingen in de tijd, risicofactoren voor sterfte, en verschillen tussen ziekenhuizen.

Resultaten

Er waren 26.463 opnamen na een hartoperatie in 5 ziekenhuizen en 1408 opnamen wegens pneumonie in 18 ziekenhuizen. Het aandeel klepoperaties nam toe van circa 10 tot circa 25. In de groep klepoperaties was er een toename van de gemiddelde leeftijd en van het aantal patiënten met comorbiditeit. De ziekenhuissterfte na een hartoperatie verschilde niet in de diverse ziekenhuizen, de ICU-opnameduur wel. De gemiddelde ziekenhuissterfte in de pneumoniegroep was 33,9. Tussen de ziekenhuizen waren er verschillen in sterfte (zowel absoluut als gecorrigeerd voor ernst van ziekte) en in ICU-opnameduur.

Conclusie

Met de NICE-registratie zijn verschillen en trends zichtbaar te maken, die gebruikt kunnen worden om de kwaliteit binnen de IC-geneeskunde in Nederland te bevorderen.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1013.

Doelstelling, opzet en werkwijze van de stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) zijn elders in dit tijdschrift besproken.1 Daar is ook een globaal overzicht van de intensivecare(IC)-populatie in Nederland gegeven, voorzover deze door de deelnemers van de stichting NICE wordt weerspiegeld.

In dit artikel illustreren wij de mogelijkheden van de NICE-registratie; deze betreft gegevens van patiënten die worden opgenomen op een intensivecareafdeling (ICU). Aan de hand van 2 patiëntencohorten gaan wij dieper in op effectiviteit en efficiëntie van IC-behandeling waarbij ook veranderingen in de tijd en verschillen tussen ziekenhuizen worden geanalyseerd. Hiervoor richtten wij ons op twee grote homogene groepen: (a) patiënten opgenomen na een chirurgische ingreep, namelijk een hartoperatie, en (b) patiënten opgenomen wegens een niet-chirurgische reden, namelijk pneumonie. Directe vergelijkingen op patiëntniveau en diepgaande statistische analysen en ontwikkeling van nieuwe prognostische modellen lagen buiten het geschetste kader.

Een substantieel deel van de NICE-databank bestaat uit gegevens van patiënten na cardiochirurgie.1 Deze patiënten worden klassiek voor analyse geëxcludeerd door vrijwel alle algemene ‘severity of illness’-scores, zoals ‘Acute physiology and chronic health evaluation’ II (APACHE-II), ‘Simplified acute physiology score’ II (SAPS-II) en ‘Mortality prediction model’ II (MPM-II).2-4 Door de lage geobserveerde sterfte van deze patiëntengroep en een andere prognostische betekenis van de fysiologische verstoring, is het moeilijk een relatie te leggen met de berekende scores. De stichting NICE vraagt al haar deelnemende centra desondanks de volledige dataset van deze patiënten te verzamelen.

Pneumonie is de op één na meest voorkomende niet-chirurgische diagnose onder IC-patiënten. Het frequentst is ‘sepsis’ (3,0 van de opnamen), gevolgd door ‘pneumonie’ (2,6) en ‘na hartstilstand’ (2,2). De groep ‘sepsis’ toont grote onderlinge verschillen: zowel urosepsis als fulminante meningokokkensepsis valt hieronder. De groep ‘pneumonie’ is scherper gedefinieerd en vertegenwoordigt een herkenbare populatie binnen elke ICU; deze groep hebben wij daarom gekozen voor verdere analyse.

methode

De methodiek van datacollectie en validatie van de verzamelde data is eerder besproken.1 Wij gebruikten gegevens uit de NICE-databank over de periode 1 januari 1997-31 december 2001.

Indicatoren van de effectiviteit van afdelingen zijn sterfte en daarvan afgeleid de gestandaardiseerde-sterfteratio (‘standardized mortality ratio’; SMR). De SMR is het aantal geobserveerde ziekenhuisdoden gedeeld door het aantal door het model (APACHE-II, SAPS-II) voorspelde doden.5 Een SMR waarvan het betrouwbaarheidsinterval in zijn geheel onder de 1 ligt, wijst op een lagere ziekenhuissterfte dan volgens het prognostisch model voorspeld. De cardiochirurgische patiënten zijn niet evalueerbaar met APACHE-II en SAPS-II; zodoende kan voor deze groep geen SMR berekend worden.

Vanuit economisch oogpunt is het interessant om te kijken naar efficiëntie-indicatoren.6 Een potentiële indicator voor efficiëntie is het aantal ICU-opnamedagen per ziekenhuisoverlevende. Deze wordt berekend door de totale ICU-opnameduur van alle patiënten in de te evalueren groep, te delen door het aantal patiënten die levend het ziekenhuis verlaten. Daar verschillen in ontslagprocedures en heropnamen deze analyse kunnen beïnvloeden, rapporteren wij ook het percentage patiënten dat na ICU-ontslag in dezelfde ziekenhuisopname 1 of meer keren op de ICU worden heropgenomen. Door de ICU-opnameduur van alle heropnamen bij de initiële ICU-opnameduur op te tellen en dit getal vervolgens te delen door het aantal ziekenhuisoverlevenden ontstaat een gecorrigeerde maat voor efficiëntie.

Wij beschrijven hier achtereenvolgens een trendanalyse, een selectie uit de beschikbare determinanten van sterfte en een vergelijking tussen ziekenhuizen. In verband met definitieverschillen tussen de ziekenhuizen in de beginfase van de NICE-registratie, worden voor analysen waarbij de comorbiditeit gebruikt wordt, IC-opnamen uit 1997 niet gerapporteerd. De definities van de door NICE verzamelde comorbiditeit zijn beschikbaar op internet (www.stichting-nice.nl).

Cardiochirurgische opnamen

Binnen de cardiochirurgische opnamen worden twee groepen onderscheiden: patiënten na een coronaire arteriële bypassoperatie (CABG) en patiënten die hartklepchirurgie (al dan niet in combinatie met CABG) ondergaan hebben. Het beschrijven van een cardiochirurgische populatie door enkel te differentiëren tussen CABG en klepoperatie wijst op een hoog aggregatieniveau; verdere detaillering is binnen de NICE-registratie nog niet mogelijk.

Voor trendanalyse werden alle opnamen in de NICE-databank gebruikt en voor vergelijkingen tussen ziekenhuizen werden alleen de data van 2001 geanalyseerd vanwege de niet te verwaarlozen effecten van veranderingen in de tijd. Voor determinanten van sterfte werd behalve naar bekende factoren zoals leeftijd, geslacht en comorbiditeit ook gekeken naar type opname, type operatie en queteletindex (BMI).7-9

Pneumoniegroep

De APACHE-II-reden voor opname ‘respiratoire infectie’ werd gebruikt om de ‘pneumoniegroep’ te identificeren. Als determinanten van sterfte werden geëvalueerd: de door de APACHE-II en SAPS-II voorspelde sterfte, en ook leeftijd, gebruik van mechanische beademing, gebruik van vasopressoren, laagste PaO2/FiO2-ratio, geslacht en preëxistente comorbiditeit.10-13

Statistische analyse

Voor het illustreren van de relatieve gewichten van determinanten van sterfte werd gebruikgemaakt van logistische-regressieanalyse. Daar de gemiddelde opnameduur voor de logistiek van een afdeling relevanter is dan de mediane opnameduur, wordt de gemiddelde (met standaarddeviatie) ICU-opnameduur getoond.

resultaten

Cardiochirurgische opnamen

De NICE-databank bevatte 25.463 opnamen (46,3 van het totale aantal registraties in de databank) uit 5 verschillende ziekenhuizen van patiënten na CABG en/of hartklepchirurgie. Hiervan betroffen 20.664 opnamen na CABG en 4799 na een klepoperatie (al dan niet in combinatie met CABG). De sterfte tijdens behandeling in het ziekenhuis (‘ziekenhuissterfte’) bedroeg in 2001 3,2 (na CABG: 2,2, na een klepoperatie: 6,0).

Bij de klepoperaties was er een tendens naar opereren op hogere leeftijd zichtbaar (tabel 1). De ICU-opnameduur na CABG daalde gestaag, die na klepoperatie bleef vrij stabiel. Het aandeel klepoperaties steeg van rond de 10 van het totale aantal cardiochirurgische operaties in 1997 naar 26 in 2001. Tevens was er in deze groep een duidelijke tendens naar meer comorbiditeit.

Voor zowel de IC-opnameduur als de sterfte bestond er een duidelijke relatie met de mate van comorbiditeit (tabel 2). In vergelijking met de CABG-groep was de sterfte in alle comorbiditeitscohorten hoger onder de patiënten die een klepoperatie ondergaan hadden (met uitzondering van de kleine groep van > 2 nevenaandoeningen). Risicofactoren voor ziekenhuissterfte leken type opname, aantal nevenaandoeningen, leeftijd en type operatie te zijn (tabel 3). Queteletindex en geslacht hadden geen voorspellende waarde.

De sterfte van CABG-operaties was in alle centra de afgelopen jaren gedaald (figuur 1). Er bestond in 2001 geen statistisch significant verschil in sterfte tussen de centra (figuur 2). De benodigde ICU-opnameduur na een klepoperatie per overlevende varieerde van 2,0-4,5 dagen, per CABG-overlevende van 1,2-2,0 dagen (tabel 4).

Pneumoniegroep

De NICE-databank bevat 1408 registraties met pneumonie als voornaamste reden van IC-opname (2,6, waarvan in totaal 1141 opnamen voor APACHE-II evalueerbaar waren). Voor deze 1408 opnamen werden 15.582 (6,5) van de geregistreerde opnamedagen gebruikt. Gemiddeld werd in 81 van deze opnamen gedurende de eerste 24 uur van IC-behandeling beademd. De ziekenhuissterfte van de hele pneumoniegroep bedroeg 33,9.

Trendanalyse bij deze (in vergelijking tot de cardiochirurgische groep) relatief kleine groep was moeilijker, met name omdat de eerste 2 jaar het aantal deelnemende centra nog beperkt was. Sedert 1999 leek het aantal opnamen wegens pneumonie ten opzichte van het totale aantal ICU-opnamen redelijk stabiel, net onder de 3 (tabel 5). De ICU-opnameduur daalde geleidelijk over de afgelopen jaren.

Van de onderzochte mogelijke risicofactoren voor ziekenhuissterfte waren de APACHE-II- en de SAPS-II-modellen het zwaarstwegend (tabel 6).

Er waren grote verschillen tussen de ziekenhuizen: het gemiddelde percentage patiënten die gedurende de eerste 24 uur IC-behandeling beademd werden, varieerde tussen 44 en 92, de gemiddelde ICU-opnameduur varieerde tussen 3,7 en 15,2 dagen en de gemiddelde voorspelde ziekenhuissterfte volgens de APACHE-II tussen 25 en 51 (tabel 7). Figuur 3 toont de SMR volgens de APACHE-II. De spreiding in de SMR was aanzienlijk: van 0,35 tot 1,54. De bovengrens van het 95-BI bedroeg voor ziekenhuis M 0,845 (en voor ziekenhuis K 1,005). Dit impliceert dat ziekenhuis M statistisch significant beter presteerde dan door het APACHE-II-model werd voorspeld. Bij geen van de centra overschreed de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval de 1, met andere woorden: er waren geen centra die statistisch significant slechter dan voorspeld functioneerden. Daar de bovengrens van het 95-BI van ziekenhuis M boven de ondergrens van het 95-BI van ziekenhuis B lag (respectievelijk 0,845 en 0,801), waren er geen statistisch significante verschillen tussen de ziekenhuizen onderling.

Tabel 7 toont de spreiding in efficiëntie. De gemiddelde ICU-opnameduur voor ziekenhuisoverleving van een pneumoniepatiënt varieerde van 5,6 tot 24,8 dagen, zonder directe correlatie met de ernst van ziekte bij opname. De volgens het APACHE-II-model best presterende ziekenhuizen (M en K) toonden een groot verschil in efficiëntie: gemiddeld respectievelijk 8,6 en 20,6 ICU-opnamedagen voor 1 ziekenhuisoverlevende. Ook na correctie voor heropnamen bleven de verschillen in efficiëntie tussen de ziekenhuizen bestaan.

beschouwing

De stichting NICE is in 1996 opgericht door en voor de beroepsgroep intensivisten. De afgelopen jaren is niet alleen het aantal deelnemers toegenomen, ook is veel aandacht besteed aan bewaking en verbetering van de kwaliteit van de data. Dit gebeurde onder andere door verdere verduidelijking van datadefinities, automatisch gegenereerde kwaliteitsrapporten over de aangeleverde data, visitaties met steekproeven en procescontrole.14 15 De NICE-gegevens stellen ons niet alleen in staat uitkomstmaten te evalueren wat betreft efficiëntie en effectiviteit, ze maken het ook mogelijk hypothesen voor de Nederlandse situatie te toetsen. Zo zijn er in de Britse (The National Adult Cardiac Surgical Database: www.ctsnet.org/section/outcome)16 en de Amerikaanse databank (The STS National Database; www.ctsnet.org/section/stsdatabase) trends zichtbaar dat patiënten steeds ouder zijn als zij verwezen worden voor chirurgische interventie. De verklaring hiervoor wordt gezocht in de verbeterde medicamenteuze therapie en mogelijkheden voor percutane transluminale coronairangiografie (PTCA). De gegevens uit de NICE-databank kunnen dit (binnen de 5 jaar omvattende registratie) niet voor de patiënten na CABG aantonen. De patiënten die een klepoperatie ondergingen, lijken wel ouder te zijn op het moment van operatie; tevens hadden zij meer comorbiditeit. De internationaal gerapporteerde dalende sterfte van de cardiochirurgische patiënten (Britse en Amerikaanse databank)17 is ook zichtbaar in de NICE-data. De ziekenhuissterfte voor de cardiochirurgische patiënten was voor 2001 in Nederland vergelijkbaar met die in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten, zonder statistisch significante verschillen tussen de centra.

Op basis van de NICE-databank kan men nieuwe hypothesen en onderzoeksvragen genereren. Een voorbeeld hiervan is de opvallende bevinding van het ‘beschermend’ effect van toepassen van mechanische beademing gedurende de eerste 24 uur in de pneumoniegroep. Het lijkt logisch om aan te nemen dat juist de patiënten die beademd moeten worden, zieker zijn en een hogere sterfte tonen. Recent werd non-invasieve beademing aanbevolen om beademingsgerelateerde morbiditeit en sterfte te reduceren.18-20 De schijnbaar paradoxale bevinding in de pneumoniegroep vergt nader onderzoek.

In ons onderzoek waren er, met name in de pneumoniegroep, grote verschillen in efficiëntie tussen de ziekenhuizen. IC-geneeskunde is dure geneeskunde: een dag ICU-behandeling in Nederland kostte in 1992 tussen de € 483,– en de € 1387,–.21 In de ‘first European ICU study’ (EURICUS I) uit 1996 werden de mediane kosten voor 25 Europese IC-afdelingen berekend op € 692,– per patiënt per dag (uitersten: 318-2118).22 De ‘efficiëntie’ van ICU's (het gemiddeld aantal ICU-opnamedagen per ziekenhuisoverlevende) is in Nederland 5,6-24,8 dagen voor de pneumoniegroep (gemiddeld: 15,3). Op basis van de EURICUS-I-resultaten zou dit overeenkomen met een ICU-kostenpost van € 3875,– - 17.162,– per ziekenhuisoverlevende. De verschillen in efficiëntie in de cardiochirurgische groep waren geringer. Zo was de gemiddelde ICU-opnameduur na een klepoperatie 2,0-4,5 dagen per ziekenhuisoverlevende. Logistieke factoren (zoals de aanwezigheid in het centrum van een mediumcarefaciliteit en patiëntgebonden factoren zoals ernst van de ziekte en comorbiditeit) zijn echter niet meegenomen. De gevonden verschillen in efficiëntie rechtvaardigen onzes inziens een separaat onderzoek, waarbij genoemde factoren wel worden geëvalueerd.

De verschillen tussen ziekenhuizen lijken substantieel. Eerder is al naar voren gebracht dat hier verschillende verklaringen voor zijn, zoals het (systematisch) maken van fouten bij data-extractie en het kiezen van de verkeerde APACHE-II-reden voor opname.1 Hoewel deze factoren verder onderzocht moeten worden, kunnen ze bijvoorbeeld verschillen in percentage beademde patiënten of in IC-opnameduur moeilijk verklaren. Lokale opname- en ontslagcriteria van de IC lijken hier waarschijnlijker als verklaring.

conclusie

De NICE-databank kan op verschillende niveaus gebruikt worden. Hoewel de cardiochirurgische patiëntengroep voor de gebruikelijke prognostische scoringssystemen als niet-evalueerbaar wordt beschouwd, verschaft de registratie waardevolle inzichten. De trends naar relatief meer klepoperaties, meer comorbiditeit en daardoor toegenomen morbiditeit en sterfte hebben implicaties op macroniveau. De grote verschillen tussen centra in de behandelresultaten van pneumoniepatiënten nodigen uit tot verder onderzoek op mesoniveau. Directe vergelijkingen op patiëntniveau zijn in dit artikel niet beschreven. De getoonde trends en verschillen vereisen natuurlijk verificatie, maar geven een waardevolle indicatie van waar mogelijkheden tot kwaliteitsverbetering binnen de IC-geneeskunde gerealiseerd zouden kunnen worden.

De auteurs zijn leden van het bestuur van NICE.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Jonge E de, Bosman RJ, Voort PHJ van der, Korsten HHM,Scheffer GJ, Keizer NF de. Intensivecaregeneeskunde in Nederland, 1997-2001.I. Patiëntenpopulatie en resultaten van behandeling.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:1013-7.

  2. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: aseverity of disease classification system. Crit Care Med1985;13:818-29.

  3. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified AcutePhysiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenterstudy. JAMA 1993;270:2957-63.

  4. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH,Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an internationalcohort of intensive care unit patients. JAMA 1993; 270:2478-86.

  5. Chalfin D, Cohen I, Lambrinos J. The economics andcost-effectiveness of critical care medicine. Intensive Care Med 1995;21:952-61.

  6. Gemke RJ, Bonsel GJ. Pediatric intensive care assessmentof outcome study group. Comparative assessment of pediatric intensive care: anational multicenter study. Crit Care Med 1995;23:238-45.

  7. Ennker J, Schoeneich R, Schroder T, Schoeneich F, EnnkerIC. The impact of morbid obesity on the peri- and postoperative course afteraortocoronary bypass surgery. Dtsch Med Wochenschr 2001; 12:419-23.

  8. Cook JW, Pierson LM, Herbert WG, Norton HJ, Fedor JM,Kiebzak GM, et al. The influence of patient strength, aerobic capacity andbody composition upon outcomes after coronary artery bypass grafting. ThoracCardiovasc Surg 2001;49:89-93.

  9. Schwann TA, Habib RH, Zacharias A, Parenteau GL, RiordanCJ, Durham SJ, et al. Effects of body size on operative, intermediate, andlong-term outcomes after coronary artery bypass operation. Ann Thorac Surg2001;71:521-30.

  10. Sikka P, Jaafar WM, Bozkanat E, El-Solh AA. A comparisonof severity of illness scoring systems for elderly patients with severepneumonia. Intensive Care Med 2000;26:1803-10.

  11. Pascual FE, Matthay MA, Bacchetti P, Wachter RM.Assessment of prognosis in patients with community-acquired pneumonia whorequire mechanical ventilation. Chest 2000;117:503-12.

  12. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scott WatsonR, Linde-Zwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia in theelderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the UnitedStates. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:766-72.

  13. El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F. Outcome of older patientswith severe pneumonia predicted by recursive partitioning. J Am Geriatr Soc2001;49:1614-21.

  14. Arts DGT, Keizer NF de, Scheffer GJ, Jonge E de. Qualityof data collected for severity of illness scores in the Dutch NationalIntensive Care Evaluation (NICE) registry. Intensive Care Med2002;28:656-9.

  15. Arts DG, Keizer NF de, Scheffer GJ. Defining andimproving data quality in medical registries: a literature review, casestudy, and generic framework. J Am Med Inform Assoc 2002;9:600-11.

  16. Gulland A. UK heart surgery results similar to those inthe United States. BMJ 2002;325:986.

  17. Goodney PP, Siewers AE, Stukel TA, Lucas FL, Wennberg DE,Birkmeyer JD. Is surgery getting safer? National trends in operativemortality. J Am Coll Surg 2002;195:219-27.

  18. Ewig S, Torres A. Severe community-acquired pneumonia.Curr Opin Crit Care 2002;8:453-60.

  19. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Noninvasivepressure support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenicpulmonary edema and severe community acquired pneumonia: acute effects andoutcome. Intensive Care Med 2002;28:1226-32.

  20. Heyland DK, Cook DJ, Dodek PM. Prevention ofventilator-associated pneumonia: current practice in Canadian intensive careunits. J Crit Care 2002;17:161-7.

  21. Hilgeman C, Koopmanschap M, Rutten F. Kosten vanintensive care in Nederland. Rotterdam: institute for Medical TechnologyAssessment; 1992.

  22. Jegers M. Finances. In: Reis MD, Ryan D, Schaufeli W,Fidler V, editors. Organisation and management of intensive care. Aprospective study in 12 European countries. Berlijn: Springer; 1998. p.225-38.

Auteursinformatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Intensive Care, Postbus 95.500, 1090 HM Amsterdam.

R.J.Bosman, anesthesioloog-intensivist.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.

Afd. Intensive Care: dr.E.de Jonge, internist-intensivist.

Afd. Klinische Informatiekunde: mw.dr.N.F.de Keizer, medisch informatiekundige.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Intensive Care, Utrecht.

J.C.A.Joore, internist-intensivist.

Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Intensive Care, Leeuwarden.

Dr.P.H.J.van der Voort, internist-intensivist.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Anesthesiologie, Nijmegen.

Prof.dr.G.J.Scheffer, anesthesioloog-intensivist.

Contact R.J.Bosman (r.j.bosman@olvg.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties