Nieuwe adviezen bij het vergeten van de anticonceptiepil

Klinische praktijk
F.S. Boukes
Tj. Wiersma
K. de Leest
F.M. Helmerhorst
Ch. Picavet
C.L. van der Wijden
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1923-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Rutgers Nisso Groep gaven onderling verschillende adviezen over de noodzaak tot gebruik van een morningafterpil na het vergeten van de pil. Dit is een ongewenste situatie.

- Uitgaande van het WHO-advies uit 2004 is er nu consensus over de aanbeveling: bij het vergeten van één pil zijn geen speciale voorzorgsmaatregelen nodig. Dit is verreweg de meest voorkomende situatie. De vergeten pil dient zo snel mogelijk te worden ingenomen.

- Het vergeten van meer pillen zal slechts zelden voorkomen. Voor deze zeldzame situaties is vooralsnog het oude advies uit de NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’ gehandhaafd.

- Bij de WHO is een verzoek ingediend nieuw onderzoek te beginnen om na te gaan of haar huidige advies over het vergeten van meer dan één pil met betere data onderbouwd kan worden.

- Aan de implementatie van de nieuwe aanbeveling wordt gewerkt, zodat een vrouw zoveel mogelijk bij elk loket hetzelfde advies krijgt.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1923-6

Het innemen van de combinatiepil is een zeer betrouwbare methode van anticonceptie, mits dat volgens voorschrift gebeurt. Sinds jaar en dag zijn er dan ook adviezen over wat te doen als een vrouw één of meer pillen vergeet. Hierbij werd de regel van 7 gehanteerd: de anticonceptieve werking is voldoende gewaarborgd als het innemen van de pil niet langer dan 7 dagen wordt onderbroken, mits de pil na de onderbreking weer 7 dagen achtereen wordt geslikt. In het verlengde hiervan werd beredeneerd dat een vrouw alleen bij het vergeten van de pil in de eerste week of in de derde week van de strip speciale maatregelen moest nemen. Het risico op zwangerschap als inname in de derde week wordt vergeten kon vermeden worden door de stopweek te vervroegen of over te slaan. Bij het vergeten van de pil in de eerste week van de strip kon er theoretisch een zwangerschap ontstaan zijn bij een coïtus rond het vergeten van de pil.1

wat te doen bij het vergeten van de pil? uiteenlopende adviezen

Tot 2005 moest een vrouw als zij de pil was vergeten en een morning-afterpil nodig had een arts raadplegen, meestal de huisarts, omdat er voor de morning-afterpil een recept nodig was. In bijsluiters van pillen stond en staat het advies om bij het vergeten van een pil in de eerste week van de strip de huisarts te raadplegen als er in de week vóór het vergeten geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden. Het was aan de arts het risico te beoordelen en te beslissen of het gebruik van de morning-afterpil nodig was, waarbij de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) kon worden geraadpleegd (nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M02/std.htm#10).

Met het beschikbaar komen van de morning-afterpil voor de vrije verkoop zijn er meer partijen die over het gebruik hiervan adviseren. Apothekers krijgen vragen en kunnen de morning-afterpil zonder recept afleveren, vrouwen kunnen bij de drogist te rade gaan of het internet raadplegen, bijvoorbeeld de website van de Rutgers Nisso Groep (www.noodpil.nl). Het NHG, het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Rutgers Nisso Groep gaven echter onderling verschillende adviezen over de noodzaak tot gebruik van een morning-afterpil bij het vergeten van de pil in de eerste week. Zo beschouwde het NHG de periode van 48 h vóór tot 48 h ná een vergeten pil als riskant, de WINAp adviseerde een morning-afterpil bij een coïtus tot 7 dagen vóór het vergeten, de NVOG gaf geen afgegrensde periode aan en op de website www.noodpil.nl kreeg men het advies een morning-afterpil te nemen bij ‘seks (neuken)’ in de afgelopen 3 dagen. Dit werd als ongewenst beschouwd, omdat dit tot verwarring bij vrouwen en tot niet-constructieve discussies tussen hulpverleners zou kunnen leiden.

who-advies

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 2004 nieuwe, vereenvoudigde adviezen uitgebracht over het vergeten van pillen. Bij het vergeten van 1 of 2 sub-50-pillen of van 1 sub-30-pil moet de vergeten pil zo snel mogelijk alsnog worden ingenomen. Aanvullende maatregelen zijn niet nodig. Pas als het aantal vergeten pillen 3 of meer (in het geval van sub-50-pillen) of 2 of meer (in het geval van sub-30-pillen) bedraagt, adviseert de WHO in alle gevallen aanvullende maatregelen, zowel in de eerste, de tweede als de derde week (www.who.int/reproductive-health/publications/spr/spr.pdf).2

Het WHO-advies is onderbouwd met een 20-tal onderzoeken, onder 5-120 vrouwen (totaal 556), bij wie nagegaan werd of het vergeten van pillen tot follikelgroei en ovulatie leidt. In een beperkt aantal onderzoeken werd ook naar andere uitkomsten gekeken: de kwaliteit van het cervixslijm en van het endometriumslijmvlies. Hoewel er kritiek op de afzonderlijke onderzoeken mogelijk is, wijzen ze zonder uitzondering in dezelfde richting: bij het vergeten van 1 of 2 pillen blijft de kans op zwangerschap minimaal. Met het advies beoogt de WHO het beleid rond de vergeten pil te vereenvoudigen, door minder afzonderlijke situaties te onderscheiden dan in haar advies uit 2002.

Inmiddels is het WHO-advies overgenomen door de Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care.3 Deze instantie maakt richtlijnen over anticonceptie in het Verenigd Koninkrijk.

Na het overnemen van het advies in het Verenigd Koninkrijk verschenen ingezonden brieven in de Journal of Family Planning and Reproductive Health Care en een commentaar in The Lancet.4-9 Als belangrijkste bezwaar tegen het nieuwe advies werd genoemd dat er afhankelijk van het soort pil, sub 50 of sub 30, een verschillend advies wordt gegeven. Veel vrouwen zijn zich er niet van bewust welke soort pil zij gebruiken. Dit maakt de regel, die bedoeld was de bestaande adviezen te vereenvoudigen, onnodig moeilijk. Bovendien vond men dat duidelijk gemaakt moest worden dat vooral het verlengen van de stopweek door het vergeten van de eerste pillen uit een strip het meest riskant is.

vertaalslag naar de nederlandse situatie

Mede als onderdeel van de nieuwe landelijke eerstelijnssamenwerkingsafspraak tussen huisartsen en apothekers is het WHO-advies over vergeten pillen vertaald naar de Nederlandse situatie.10

De werkgroep Anticonceptie van de NVOG heeft hierin meegedacht en geadviseerd. Het doel was een einde te maken aan de verschillende richtlijnen vanuit de verschillende beroepsgroepen en tot een uniform en eenvoudig advies te komen. In de discussie sprak men de zorg uit of er op basis van voornoemd onderzoek wel voldoende wetenschappelijke onderbouwing was of vrouwen de eerste twee pillen van een strip veilig kunnen vergeten. Het is namelijk bekend dat er nogal wat individuele variatie is tussen vrouwen wat betreft follikelgroei in de stopweek. Om het risico op zwangerschap te verkleinen en om het voor vrouwen lastige onderscheid tussen sub-50- en sub-30-pillen te vermijden, is besloten het WHO-advies aan te passen: bij het vergeten van één pil moet deze zo snel mogelijk alsnog worden ingenomen – aanvullende maatregelen zijn dan niet nodig – onafhankelijk van de week waarin de pil vergeten is. Omdat een vraag over één vergeten pil in de praktijk verreweg het meeste voorkomt, betekent dit een grote vereenvoudiging vergeleken met de vroegere adviezen.

Het vergeten van meer pillen zal slechts in een enkel geval voorkomen. Voor deze situaties is het oude advies uit de NHG-standaard gehandhaafd. De richtlijnen zijn uitgewerkt in een stroomschema bij het nieuwe addendum bij de NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’ (figuur).11 Bij de WHO is een verzoek ingediend nieuw onderzoek te beginnen om na te gaan of het huidige WHO-advies over het vergeten van meer dan één pil met betere data onderbouwd kan worden.

implementatie

Bovenstaand advies is bedoeld voor professionals, met name huisartsen en apothekers. Voor gebruiksters van de anticonceptiepil is het stroomschema ingewikkeld. Voor hen moet de boodschap zijn dat zij geen verhoogd risico lopen op zwangerschap als zij maar één pil zijn vergeten. Wanneer zij meerdere pillen zijn vergeten, moeten zij het advies krijgen contact op te nemen met hun huisarts of apotheek, vooral in de eerste week van de strip. Die zijn in staat de richtlijn bij het vergeten van meerdere pillen in concrete situaties toe te passen en te adviseren of een morning-afterpil geïndiceerd is. Naast de morning-afterpil (in te nemen binnen 72 h na de coïtus) is er ook nog de mogelijkheid van het plaatsen van een koperhoudende spiraal (binnen 5 dagen), waarmee de kans op zwangerschap, volgens de richtlijn ‘Postcoïtale anticonceptie’ van de NVOG (www.nvog.nl), tot vrijwel nul wordt gereduceerd.12 Vooral als er meer pillen vergeten zijn vlak na de pauzeweek kan dit een reële optie zijn. Een vrouw zal door huisarts of apotheek op deze mogelijkheid gewezen worden.

Het komt er nu op aan dat de betrokken beroepsgroepen het nieuwe advies onder hun leden verspreiden en dat implementatiematerialen worden aangepast. Het NHG doet dit door publicatie van een addendum bij de NHG-standaard,11 aanpassing van de NHG-TelefoonWijzer voor doktersassistenten en van de patiëntenbrief, de WINAp door aanpassing van de instructies voor apothekers en apothekersassistenten. Bovendien moet het nieuwe advies nog verwerkt worden in de bijsluiters van anticonceptiepillen en moeten ook de drogisten meedoen, omdat de morning-afterpil vrij te koop is. De Rutgers Nisso Groep zal haar websites www.noodpil.nl, www.anticonceptieallochtonen.nl en www.seksualiteit.nl op relevante punten aanpassen. Het is van belang dat een vrouw bij elk loket zoveel mogelijk hetzelfde advies krijgt en alleen een morning-afterpil gebruikt wanneer dat nuttig en nodig is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Korver T, Goorissen E, Guillebaud J. What advice should we give when tablets are missed? Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:601-7.

  2. WHO Department of Reproductive Health and Research. What can a woman do if she misses combined oral contraceptives (COCs)? In: Selected practice recommendations for contraceptive use. 2nd ed. Genève: World Health Organization; 2004.

  3. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Missed pills: new recommendations. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31:153-5.

  4. Guillebaud J. Faculty statement from the CEU and FPA ‘Your Guide to the Combined Pill’ leaflet, April 2005, based on the WHO’s 2004 Guidance readvice for missed COCs letter to the editor. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31:252-3.

  5. Belfield T. FPA leaflet on the combined pill letter to the editor. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31:253.

  6. Hollingworth BA, Marfleet C. CEU statement on missed pills letter to the editor. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31:253-4.

  7. Smith D. Missed pills letter to the editor. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31:253-4.

  8. Killick SR. When is a pill missed letter to the editor? J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31:254.

  9. Mansour D, Fraser I. Missed contraceptive pills and the critical pill-free interval. Lancet. 2005;365:1670-1.

  10. Landelijke eerstelijnssamenwerkingsafspraak ‘Pil en morning-afterpil’. Huisarts Wet. ter perse.

  11. Boukes FS, Wiersma Tj, Does FEE van der. Het vergeten van de pil. Addendum bij de NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’. Huisarts Wet. 2007;50:379-80.

  12. Richtlijn ‘Postcoïtale anticonceptie’. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2002.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

Mw.F.S.Boukes en hr.dr.Tj.Wiersma, huisartsen.

Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag.

Mw.K.de Leest, apotheker.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Gynaecologie, Leiden.

Hr.prof.dr.F.M.Helmerhorst, gynaecoloog.

Rutgers Nisso Groep, Utrecht.

Hr.Ch.Picavet, psycholoog.

Ziekenhuis Amstelland, afd. Gynaecologie, Amstelveen.

Mw.C.L.van der Wijden, gynaecoloog.

Contact mw.F.S.Boukes

Reacties