Samenvatting
- De keuze voor een anticonceptiemethode is een afweging van de vrouw, die zij samen met de huisarts maakt. De huisarts geeft daarbij voorlichting over de voor- en nadelen van de diverse methoden.
- Van de orale anticonceptiva heeft een sub-50-pil van de tweede generatie de voorkeur.
- Bij een keus voor een nieuw ontwikkelde anticonceptiemethode moet de vrouw zorgvuldig voorgelicht worden over onzekerheden over betrouwbaarheid en veiligheid.
- Absolute contra-indicaties voor een combinatiepreparaat zijn: een doorgemaakt myocardinfarct, cerebrovasculair accident (CVA), veneuze trombo-embolie, een bekende stollingsfactordeficiëntie, mamma- of endometriumcarcinoom of ernstige leverfunctiestoornissen; in dat geval verdient een niet-hormonale anticonceptiemethode de voorkeur.
- Bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten dient de huisarts samen met de vrouw de voor- en nadelen van hormonale anticonceptie af te wegen; daarbij heeft eventueel stoppen met roken meer invloed dan het niet gebruiken van de pil.
- Bij het voorschrijven van de pil is geen lichamelijk onderzoek nodig, ook geen bloeddrukmeting; controles zijn alleen nodig bij bijwerkingen of vragen.
- Absolute contra-indicaties voor een anticonceptiemethode met alleen progestagenen zijn: een actuele veneuze trombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen.
artikel
Zie ook de artikelen op bl. 1273 en 1274.
Ontwikkelingen op het gebied van hormonale anticonceptie gaan snel. De vorige versie van de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stamt uit 1999. In 2001 zijn twee addenda gepubliceerd.1 2 Het addendum over de tweede- en derdegeneratiepil hield in dat ook vrouwen die al enige tijd een derdegeneratiepil gebruiken op de hoogte moeten worden gesteld van de hogere kans op een veneuze trombo-embolie.1 Zij kunnen er dan voor kiezen over te stappen op een tweedegeneratiepil, waarvan het risico minder verhoogd is. Het addendum over ‘morning after’-medicatie gaf aan dat levonorgestrel de voorkeur verdiende boven de zogenaamde 2 × 2-methode.2 Beide addenda zijn nog actueel en in de huidige herziene versie van de standaard verwerkt.3
In dit artikel richten wij ons op nieuwe ontwikkelingen en op veranderingen ten opzichte van de vorige versie van de standaard. De samenvatting van de actuele standaard staat in figuur 1 en 2. Voor de volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie.3 Ook is deze te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl).
Anticonceptie is een gebied waarop de huisarts als informatiebron en adviseur de eerst aangewezen deskundige is. Hij of zij moet voorlichting geven over de werking en over de voor- en nadelen van de diverse anticonceptiemethoden. Uiteindelijk maakt de vrouw, eventueel samen met haar partner, de keus. Hierbij spelen de voor- en nadelen van een methode, de gewenste mate van betrouwbaarheid, de motivatie voor het gebruik van een bepaalde methode en acceptatie een rol en kunnen er geen vaste regels worden gegeven. Gedeelde besluitvorming in optima forma.
anticonceptiepil en -staafje
De combinatiepil is nog steeds verreweg de meest gebruikte anticonceptiemethode. Ruim 40 van alle Nederlandse vrouwen in de leeftijd van 18-49 jaar gebruikt de pil. De standaard geeft het advies een zogenaamde éénfase-sub-50-pil van de tweede generatie voor te schrijven. Derdegeneratiepillen geven een 2 maal verhoogde kans op veneuze trombo-embolie vergeleken met pillen van de tweede generatie. De claim dat deze pillen daarentegen minder cardiovasculaire complicaties geven, is nog onvoldoende bevestigd.
Een betrekkelijk nieuwe pil is de pil met drospirenon, waarvan wordt gezegd dat er met name voordelen zijn wat betreft gewichtstoename. Dit is niet voldoende aangetoond en er zijn nog te weinig gegevens over complicaties als veneuze trombo-embolie om deze pil aan te kunnen raden.
Over de pil met cyproteronacetaat, die aan vrouwen met acne kan worden voorgeschreven, zijn nieuwe onderzoeksgegevens bekend geworden, waaruit blijkt dat de kans op een veneuze trombo-embolie 4 maal verhoogd zou zijn.4 Hiernaar is duidelijk verder onderzoek gewenst.
Bij de methoden met alleen progestagenen is er een aantal nieuwe ontwikkelingen. Het implantatiestaafje is een betrouwbare methode, mits het goed is ingebracht. In de praktijk hebben fouten bij het inbrengen tot ongewenste zwangerschappen geleid. Een belangrijk nadeel is de kans op onregelmatige bloedingen. Om deze reden wordt het implantaat bij ongeveer 25 van de vrouwen vroegtijdig verwijderd. Vrouwen die voor het implantatiestaafje kiezen, moeten beseffen dat nog niet alle nadelen van het staafje bekend zijn. In hoeverre het verwijderen in de algemene praktijk tot problemen zal gaan leiden, is een dergelijke onbekende factor.
De nieuwere minipil, die alleen het progestageen desogestrel bevat (de oudere versie bevatte lynestrenol en is niet meer verkrijgbaar) geeft een betere ovulatieremming en gaat bij juist gebruik gepaard met een zwangerschapskans van 0,5 per jaar. Inname op een vast tijdstip, waar men niet meer dan 3 h van mag afwijken, blijft echter een belangrijk nadeel van deze pil, evenals hinderlijke onregelmatige bloedingen.
vaginale ring en pleister
De NHG-standaard besteedt ook aandacht aan de recentst beschikbaar gekomen anticonceptiemethoden: de vaginale ring en de pleister. Beide zijn combinatiepreparaten, met oestrogeen en progestageen.
Vaginale ring
Tijdens de afronding van de standaard werd de vaginale ring op de markt gebracht. Dit leidde ertoe dat de werkgroep die de standaard voorbereidde een tussentijds standpunt over de ring publiceerde (http://nhg.artsennet.nl; doorklikken op ‘NHG-standpunten’). De inhoud van dit standpunt komt goed overeen met het commentaar van Knuist en Hamerlynck, dat later in dit tijdschrift verscheen.5 De voor- en nadelen van de ring ten opzichte van de pil kunnen op dit moment niet goed worden afgewogen, doordat methodologisch goed vergelijkend onderzoek van voldoende omvang en met een voldoende lange follow-up ontbreekt. In open niet-vergelijkend onderzoek komt de betrouwbaarheid van de vaginale ring in de richting van die van een koperhoudend spiraal, maar of de betrouwbaarheid bij gebruik in de alledaagse praktijk hetzelfde zal zijn, zal nog moeten blijken. Ook ten aanzien van eventuele bijwerkingen op de langere termijn moet nog een slag om de arm worden gehouden. De ring bevat een progestageen, zoals de pillen van de derde generatie, die een hoger risico op veneuze trombo-embolie met zich mee blijken te brengen. Het advies in de standaard is daarom om vooralsnog de toepassing te beperken tot die vrouwen die expliciet om de ring vragen, na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er met betrekking tot deze methode nog bestaan.
Voor de anticonceptiepleister, die sinds september 2003 verkrijgbaar is, gelden in grote lijnen dezelfde kanttekeningen.
afweging van het risico op cardiovasculaire ziekten en trombose
Belangrijk bij het voorschrijven van hormonale anticonceptie is het inschatten van het cardiovasculaire risico en het risico op veneuze trombose. De huisarts dient bij het voorschrijven van hormonale anticonceptie allereerst na te gaan of er een absolute contra-indicatie bestaat. Bij combinatiepreparaten gaat het dan om een doorgemaakt myocardinfarct, herseninfarct, diepe veneuze trombose of longembolie, stollingsfactordeficiëntie, hormoonafhankelijke tumor zoals mamma- of endometriumcarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen. Als er twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn, moeten de voor- en nadelen van het gebruik van een combinatiemethode zorgvuldig afgewogen worden.
Rokende vrouwen die de pil gebruiken, moeten het advies krijgen om met roken te stoppen, zeker boven de 35 jaar. Stoppen met roken verlaagt het cardiovasculaire risico meer dan het niet gebruiken van de pil. Als alternatief voor de contraceptie kan men kiezen voor een koperhoudend spiraal of bijvoorbeeld een hormoonspiraaltje.
Bij een methode met alleen progestagenen gelden als contra-indicaties: actuele veneuze trombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen.
overige adviezen
Lichamelijk onderzoek
Bij het voorschrijven van de pil is geen lichamelijk onderzoek nodig, ook geen bloeddrukmeting. Controles bij pilgebruik zijn alleen nodig bij bijwerkingen of vragen. De huisarts moet alert zijn op effecten op de stemming of de seksualiteit, hoewel het moeilijk is vast te stellen in hoeverre dit soort effecten aan de pil toegeschreven kan worden. Het is belangrijk dat de huisarts bij doorbraakbloedingen een Chlamydia-infectie overweegt.
Wisselen van methode
Het is belangrijk vrouwen die nog een derdegeneratiepil gebruiken informatie te geven over het lagere risico op veneuze trombo-embolie van tweedegeneratiepillen en om bij voortgezet gebruik en toenemende leeftijd bij rokende vrouwen het pilgebruik te heroverwegen en hun andere anticonceptiemethoden voor te leggen.
Morning-aftermethoden
De standaard geeft verder nog richtlijnen over morning-aftermethoden. Er worden twee mogelijkheden aangeraden: inname van levonorgestrel 750 ?g 2 maal met een tussenpoos van 12 h, of plaatsing van een koperhoudend spiraal. Het eerste dient binnen 72 h na de onbeschermde coïtus plaats te vinden, maar hoe eerder, hoe liever. Inname van de eerste tablet binnen 12 h geeft namelijk de beste bescherming. Het is overigens ook mogelijk om de twee tabletten levonorgestrel in één keer in te nemen.6 In een addendum is dat bij de standaard op de webpagina toegevoegd. Een spiraal moet binnen een week geplaatst worden. Hoewel deze laatste methode zeer betrouwbaar is, zullen er vaak praktische en soms morele bezwaren zijn.
De standaard bevat tenslotte nog richtlijnen over de advisering bij het vergeten van pillen, en over het hervatten van anticonceptie na een bevalling. Deze zijn nagenoeg ongewijzigd, vergeleken met de vorige versie van de standaard.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Geijer RMM. Onrust rond de pil: einde van de controverse.Huisarts Wet 2001;44:356-8.
Laan JR van der. Nieuw advies morning after medicatie.Huisarts Wet 2001;44:359-60.
Beijderwellen L, Does FEE van der, Kardolus GJ, Lobo C,Sluisveld ILL van, Boukes FS. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (tweedeherziening). Huisarts Wet 2003;46:552-63.
Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venousthromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet2001;358:1427-9.
Knuist M, Hamerlynck JVThH. Vaginale anticonceptie:hormonale anticonceptie in een andere toedieningsvorm.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:2095-7.
Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, BartfaiG, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel foremergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet2002;360:1803-10.
(Geen onderwerp)
Oss, juli 2004,
Nieuwe inzichten, studies en ervaringen uit de praktijk vragen om herzieningen van bestaande standaarden. Zo heeft zowel de huisartsgeneeskunde als de verloskunde-gynaecologie reeds commentaar geleverd op de tweede herziening van de NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’, samengevat door Boukes et al. (2004:1285-9). Ter aanvulling volgen hier enkele opmerkingen en correcties van Organon Nederland, producent van enkele van de in de standaard genoemde methoden.
Anticonceptiepil en -staafje (bl. 1286). De standaard adviseert een éénfase-sub-50-pil van de tweede generatie als eerste keus als gevolg van de ‘tweemaal verhoogde kans op veneuze trombo-embolie (VTE) bij derdegeneratiepillen in vergelijking met pillen van de tweede generatie’.
Verderop in het artikel wordt vermeld dat over de pil met cyproteron (Diane-35), die aan vrouwen met acne kan worden voorgeschreven, nieuwe onderzoeksgegevens bekend zijn geworden, waaruit blijkt dat de kans op VTE 4 maal verhoogd zou zijn. Hier wordt door de standaard ten aanzien van het voorschrijfbeleid geen conclusie uit getrokken; alleen wordt vermeld dat verder onderzoek gewenst is. In alle pilonderzoeken is Diane-35 altijd buiten beschouwing gebleven, omdat de indicatie ‘acne’ is. Bovendien zijn de benodigde onderzoeken, noodzakelijk voor registratie van de indicatie ‘anticonceptie’, niet gedaan. Genoemde VTE-studie toont aan dat deze ‘pil’ mogelijk minder veilig is dan alle andere. Hier is de opmerking, ook elders in ander perspectief vermeld, om ‘vrouwen bewust te maken van onzekerheid ten aanzien van veiligheid’ zeker op haar plaats.
In deze paragraaf wordt ook de nieuwe progestageen-alleen-pil, Cerazette, genoemd, die een ander werkingsmechanisme heeft dan de oude. Er wordt alleen gesproken over de nadelen van deze pil, waarbij de opmerking dat strikte inname met een marge van 3 uur noodzakelijk is, incorrect is. Inmiddels heeft de European Medicines Evaluation Agency goedgekeurd dat voor Cerazette dezelfde regels gelden als voor de combinatiepil (marge van 12 uur). Het andere veronderstelde nadeel, de ‘hinderlijke’ bloedingen, is een bijwerking die in min of meerdere mate, verbonden is aan anticonceptiemethoden met alleen progestageen. Dit geldt ook voor Mirena en Implanon. Daarnaast biedt een methode met progestageen ook voordelen, die als zodanig ook met de vrouw besproken moeten worden. De kans op onregelmatige bloedingen zal zij al dan niet voor lief nemen.
Vaginale ring en pleister (bl. 1286). Ook hier worden eigenlijk alleen de nadelen besproken. Zoals in het commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie terecht wordt aangehaald, gaat men voorbij aan het belangrijke nadeel van de pil, namelijk het vergeten. De betrouwbaarheid van de pil is daardoor in de praktijk vele malen lager (80% van de huidige pilgebruiksters vergeet regelmatig de pil) (NIPO, 2004). Elke poging om de praktische betrouwbaarheid te verhogen, zoals het ontwikkelen van langer werkende, vrouwvriendelijke methoden, wordt afgedaan met de opmerking dat er alleen niet-vergelijkend onderzoek is en dat nog moet blijken of de betrouwbaarheid in de praktijk gelijk is. Men mag aannemen dat daar een redelijke kans op is.
De ring bevat etonogestrel, een derdegeneratieprogestageen. Met op de achtergrond het gegeven dat pillen met dit progestageen een iets verhoogde kans op VTE zouden geven, heeft het College ter beoordeling van geneesmiddelen de vaginale ring toch goedgekeurd. Vergelijkend onderzoek met een tweedegeneratiepil liet geen verschillen op hemostaseparameters zien en bovendien biedt de ring constante en lagere oestrogeenspiegels en is de toedieningsvorm geheel anders (geen ‘first pass’-effect en minder leverbelasting). Natuurlijk zullen wij moeten wachten op de grote aantallen gebruiksters voor epidemiologisch onderzoek.
Aan de voordelen van de nieuwe anticonceptiemethoden, de ring en de pleister, zoals de maandelijkse respectievelijk wekelijkse toediening (minder kans op vergeten), en de constante lagere hormoondosering, wordt voorbijgegaan. Bovendien hebben gastro-intestinale stoornissen geen invloed op de effectiviteit van de ring en kunnen ook antibiotica zonder aanvullend condoomgebruik toegepast worden. Als de arts goede voorlichting geeft, worden de vrouw alle anticonceptiemethoden voorgelegd met het benoemen van de respectievelijke voor- en nadelen. Dan pas kan zij, voor haarzelf, een goede keus maken.
Afweging risico op cardiovasculaire ziekten en trombose (bl. 1289). Rokende vrouwen zouden als alternatief kunnen kiezen voor een koperhoudend spiraal of het hormoonhoudend spiraal. Als het alternatief een methode met alleen progestageen is en niet-oraal, dan zou ook het staafje (Implanon) als alternatief genoemd moeten worden.
NHG-standaard (samenvatting) (bl. 1287-8). Als de adviserende artsen met behulp van de standaard de vrouw een reeks anticonceptiemethoden moeten kunnen voorleggen, dan zou deze niet zozeer vanuit de pil geschreven moeten worden. Dit geldt voor de paragraaf ‘Evaluatie’ (‘Het ontraden van de combinatiepil (en andere combinatiemethoden)’ zou vervangen moeten worden door ‘Het ontraden van combinatiemethoden (zoals, de pil, ring en pleister))’, voor de paragraaf ‘Controles’ (men zou niet alleen moeten informeren naar het vergeten van pillen, maar ook naar het vergeten van ring en pleister) en voor de paragraaf ‘Vergeten van de pil’ (de vrouw kan ook ring of pleister gebruiken). Voorts kan rokende vrouwen naast de spiralen ook het staafje geadviseerd worden.
Bij de paragraaf over voorlichting zouden zowel de voor- als nadelen van implantatiestaafje, ring en pleister genoemd moeten worden. Voor de minipil Cerazette (die niet met de merknaam wordt genoemd bij de progestageen-alleen-preparaten) is de innamemarge conform de combinatiepil. Tot slot vermelden wij dat Mini-Pregnon sinds juni 2004 uit de handel is.
Vrouwen hebben recht op volledige informatie ten aanzien van alle beschikbare anticonceptiemethoden om daar, samen met de arts, een voor haar optimale keus uit te kunnen maken.