artikel
Zie ook de artikelen op bl. 1274 en 1285.
Het richtlijnenbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in de vorm van standaarden over typisch huisartsgeneeskundige onderwerpen is in 1989 van start gegaan. Een van die onderwerpen is anticonceptie, dat al in de tweede standaard uit 1989 aan de orde kwam. Deze standaard heette toen nog ‘Orale anticonceptie’, wat later is veranderd in ‘Hormonale anticonceptie’. Het NHG had overigens al in 1966, enkele jaren na de introductie van de eerste anticonceptiepil, een schema opgesteld ten dienste van artsen die patiënten onder controle hebben die een oraal contraconceptivum gebruiken. Dit advies was in de vorm van een inlegvel gevoegd bij Huisarts en Wetenschap.1 Van de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ zijn steeds actualiseringen verschenen en thans is de tweede herziening gepubliceerd.2
Voor anticonceptie, hormonale en niet-hormonale, zullen patiëntes vaak hun huisarts raadplegen, die goed op de hoogte dient te zijn van de diverse mogelijkheden om in overleg met patiënte te komen tot een op haar toegesneden advies. Ook daarna moet de huisarts de patiënte begeleiden en haar vragen om af en toe terug te komen om te bespreken of de geadviseerde anticonceptiemethode in overeenstemming is met haar wensen. Dit was het uitgangspunt van de eerste anticonceptiestandaard en de tussentijdse actualiseringen, en het geldt ook voor de thans verschenen tweede herziening.
In de loop der jaren is er op andere punten veel veranderd op het gebied van de hormonale anticonceptie. Controle van bloeddruk en gewicht en inwendig onderzoek, zoals geadviseerd in de oorspronkelijke richtlijnen, bleken geen aantoonbare voordelen te hebben en maakten patiëntes onnodig afhankelijk van artsen. Ook waren er ernstige en minder ernstige bijwerkingen van de pil, waarop de farmaceutische industrie reageerde door pillen met andere oestrogene en progestagene componenten te introduceren die niet altijd verbeteringen betekenden. Tegenstrijdige berichten over een verhoogd risico op borstkanker, hart- en vaatziekten en trombo-embolische processen bij pilgebruiksters veroorzaakten onrust zowel bij patiëntes als bij artsen. Het is de verdienste van het NHG dat het steeds alert is gebleven op deze complicaties en de standaard ook nu weer, na uitgebreide raadpleging van de literatuur, heeft herzien en geactualiseerd.
Deze standaard bespreekt de mogelijkheden van de thans in aanmerking komende hormonale anticonceptieve middelen. Een belangrijke taak van de huisarts is het afnemen van een goede anamnese, omdat er bij gebruik van de pil contra-indicaties bestaan voor vrouwen die risicofactoren voor hart- en vaatziekten of voor borst- of baarmoederkanker hebben of bij wie deze ziekten bij familieleden voorkomen. Roken wordt expliciet genoemd als factor die het risico op hart- en vaatziekten in combinatie met hormonale anticonceptie sterk verhoogt. Aan al deze facetten besteedt de standaard terecht veel aandacht, zeker omdat hierover vragen zijn te verwachten door de vele publicaties in wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bladen. Als er naar aanleiding van dit gesprek contra-indicaties blijken te zijn voor hormonale anticonceptie, kan de huisarts niet-hormonale anticonceptiemethoden naar voren brengen. Deze worden, anders dan de titel doet vermoeden, aan het eind kort genoemd: periodieke onthouding, condoom, koperhoudend spiraaltje en sterilisatie. Het zou best zo kunnen zijn dat er meer belangstelling komt voor deze niet-hormonale anticonceptiemethoden nu de pil voor vrouwen ouder dan 21 jaar niet langer in het verzekeringspakket is opgenomen.
De standaard beschrijft de voor- en nadelen van derdegeneratiepillen, 50-pillen, de prikpil, het implantatiestaafje en de nieuwe, desogestrel bevattende sub-50-minipil. Ik raad iedere huisarts aan deze passages te lezen, omdat ze informatie bevatten die een belangrijke rol kan spelen bij vragen van de patiënte en bij het anticonceptieadvies van de huisarts.
De samenstellers van de standaard zijn op grond van uitgebreid literatuuronderzoek heel duidelijk in hun advies welke pil eerste keus is, namelijk de éénfase-tweedegeneratie-sub-50-pil. Deze geldt thans als de veiligste en meest gebruiksvriendelijke pil. Een tabel met een overzicht van de daarvoor in aanmerking komende preparaten is in de standaard opgenomen.
Terecht adviseert de standaard vooralsnog een terughoudend beleid bij het voorschrijven van de vaginale ring en de anticonceptiepleister, omdat de betrouwbaarheid van deze middelen op lange termijn nog niet vaststaat. Tijdens de controlebezoeken informeert de huisarts of er vragen of problemen zijn. Een aantal bijwerkingen en de mogelijke oplossingen daarvoor worden duidelijk besproken. Tenslotte zijn er paragrafen over ‘morning after’-methoden en over het beleid bij het vergeten van de pil, dit laatste samengevat in een tabel.
Het NHG heeft de huisarts met deze herziene standaard weer een zeer praktische handleiding gegeven.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Reacties