Niet-beklemde liesbreuken bij kinderen: opereren binnen 7 dagen niet noodzakelijk

Amsterdam, februari 2005,

Timmers et al. trekken van leer tegen de vermeende stelregel dat een liesbreuk bij een kind binnen 7 dagen na presentatie geopereerd moet worden (2005:247-50). Uit een beperkte selectie van de bronnen over dit onderwerp kiezen zij er één die deze termijn noemt en zij gebruiken vervolgens deze periode van 7 dagen als uitgangspunt voor hun studie.1

Deze studie is een retrospectieve analyse van het interval tussen presentatie en operatie van 377 niet-beklemde liesbreuken in een eigen groep kinderen tussen 0 en 10 jaar. Van deze liesbreuken raakten er 5 beklemd in de wachttijd tussen presentatie en operatie. Deze beklemmingen hadden geen nadelige gevolgen, voorzover bekend. Timmers et al. concluderen op grond van deze cijfers dat er geen indicatie is om een liesbreuk binnen 7 dagen te opereren.

Op deze conclusie valt wel wat af te dingen. Om te beginnen is de stelregel dat een niet-beklemde liesbreuk bij een kind binnen 7 dagen na presentatie moet worden geopereerd, in Nederland althans, geen gemeengoed. De evidence-based richtlijn ‘Behandeling van de liesbreuk’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) beveelt aan te opereren zodra de diagnose is gesteld, zonder een termijn te noemen, maar pleit wel duidelijk tegen uitstel vanwege de leeftijd van het kind.2 Hoe jonger het kind, des te groter de kans op beklemming (bl. 63 en volgende).

Welke bijdrage leveren Timmers et al. in deze discussie? Hun retrospectieve analyse van onvolledige gegevens (het interval presentatie-operatie was niet bekend bij 28 van de 121 breuken bij kinderen < 1 jaar en bij 53 van de 261 breuken bij kinderen > 1 jaar) toont aan dat het mediane interval voor kinderen < 1 jaar 8 dagen was. Er is geen naonderzoek verricht, dus het is niet bekend bij welk percentage van de jongetjes een testisatrofie is ontstaan. Zo wordt het lastig om aan te tonen dat een interval van meer dan 7 dagen geen schadelijke effecten heeft.

Het gevaar bestaat dat de conclusie van Timmers et al. wordt uitgelegd als argument voor uitstel van de operatie, bijvoorbeeld tot het kind groot genoeg is voor operatie in dagbehandeling (vanaf 3 maanden voor aterm geboren kinderen). Dit kan leiden tot beklemming door uitstel (‘incarceration by procrastination’) en dat is een risico waartegen zowel de NVvH-richtlijn als de bronnen die Timmers et al. citeren, waarschuwen. De analyse van Timmers et al. heeft onvoldoende evidence om een dergelijk afwachtend beleid te rechtvaardigen. Zonder ons vast te leggen op een absolute termijn, willen wij wel vasthouden aan het streven om zo spoedig mogelijk tot operatieve behandeling van een liesbreuk bij kinderen over te gaan. Als de chirurg en/of de anesthesioloog zich niet bekwaam acht voor de ingreep bij jonge zuigelingen, zijn zij altijd welkom om zich te laten bijscholen. De kinderchirurgische centra in Nederland werken daar graag aan mee, binnen de bestaande afspraken over verwijzingen.

Utrecht, februari 2005,

In de NVvH-richtlijn wordt geen termijn genoemd waarbinnen kinderen met een liesbreuk moeten worden geopereerd. Een duidelijke termijn is ook niet in de internationale literatuur te vinden. Echter, om de noodzaak om snel te opereren in een onderzoek te kunnen evalueren is het noodzakelijk een grens te trekken, en is er gekozen voor een termijn van 7 dagen, mede op grond van de data van Stephens et al.1

Collega’s Go et al. menen dat het moeilijk is iets te zeggen over de schadelijke effecten van een termijn van 7 dagen, omdat de mediane wachtduur bij kinderen jonger dan 1 jaar 8 dagen was. Om iets te kunnen zeggen over het aantal beklemmingen dat voorkomen kan worden door binnen 7 dagen te opereren, zijn de kinderen die binnen 7 dagen operatief zijn behandeld, geëxcludeerd uit deze analyse. Daarmee is de mediane wachttijd van de geanalyseerde groep kinderen niet 8, maar > 27 dagen, zoals is op te maken uit tabel 3 van het artikel. Op de afwezigheid van gegevens over langetermijncomplicaties als beperkende factor is in het stuk duidelijk gewezen.

In de NVvH-richtlijn wordt geadviseerd liesbreuken bij kinderen operatief te behandelen zodra de diagnose is gesteld.2 Dit advies is gebaseerd op een beperkt aantal bronnen. De meeste bronnen over dit onderwerp hebben betrekking op specifieke subpopulaties, zoals premature kinderen en kinderen met een laag geboortegewicht, van wie de uitkomsten niet gemakkelijk extrapoleerbaar zijn naar de algemene pediatrische populatie. Ook in de richtlijn van de NVvH is men niet scheutig met de bronvermeldingen. Zo wordt er bij de waarschuwing voor ‘incarceration by procrastination’ op bl. 63 slechts één bron aangehaald.2 In dit artikel uit 1985 wordt nagegaan of er plaats is voor routinematige contralaterale exploratie, maar wordt geen antwoord gegeven op de vraag welk aandeel beklemmingen en complicaties voorkomen kan worden door kinderen met een liesbreuk binnen een bepaalde termijn (of zo snel mogelijk) te opereren.

Het advies om kinderen met een liesbreuk snel te opereren komt voort uit studies die beschrijven dat secundaire beklemmingen en complicaties hiervan vaak voorkomen. Bij de 360 kinderen in onze studie bleek de prevalentie van secundaire beklemmingen, evenals van de perioperatieve complicaties, zeer laag.

Wij blijven daarom van mening dat het advies om een operatie zo spoedig mogelijk uit te voeren ter discussie gesteld kan worden.