Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid

Perspectief
J.P. Mackenbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1788-93
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De laatste jaren is het besef gegroeid dat er door toedoen van de mens op de aarde grootschalige milieuveranderingen plaatsgrijpen die risico’s voor de volksgezondheid met zich meebrengen. De belangrijkste zijn veranderingen in het klimaat en andere aspecten van de atmosfeer, in landgebruik en bodemerosie, in gebruik en verontreiniging van zoet water en in soortenrijkdom (biodiversiteit). In gangbare schattingen van de volksgezondheidseffecten van milieuproblemen in Nederland hebben noch de huidige effecten die zich buiten de Nederlandse landsgrenzen voordoen, noch de effecten die zich in de toekomst binnen Nederland kunnen voordoen, een plaats. Het zou onverantwoord zijn ons door deze schattingen te laten geruststellen. De gezondheidszorg is medeverantwoordelijk voor een adequate respons op deze mondiale milieuveranderingen, niet alleen omdat ook de gezondheidszorg zelf een bijdrage aan deze milieuschade levert, maar ook omdat het medische en gezondheidswetenschappelijk onderzoek kan helpen meer inzicht te krijgen in deze gezondheidsbedreigingen en in mogelijke tegenmaatregelen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1788-93

artikel

Het najaar van 2005 was de warmste herfst sinds 1731 (www.knmi.nl/klimatologie/maand_en_seizoensoverzichten/seizoen/her05.html), en hoewel de variabiliteit van het klimaat het onmogelijk maakt een direct causaal verband te leggen tussen deze ene warme periode en de opwarming van de aarde, is door die opwarming de kans op warmterecords de laatste decennia wel aanzienlijk toegenomen. De hete zomer van 2003 was ook zo’n uitzonderlijk warme periode. Deze heeft in Nederland ruim duizend (www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/mens-maatschappij/bevolking/publicaties/ar…) en in heel Europa enkele tienduizenden doden gekost (www.eurosurveillance.org/em/v10n07/1007-222.asp).1 Figuur 1 laat de toename van de gemiddelde temperatuur van het aardoppervlak sinds 1860 zien.

Eind november 2005 vond in Montreal een wereldwijde klimaattop plaats, waarbij werd overlegd over de uitvoering van het Kyoto-verdrag ter reductie van de uitstoot van broeikasgassen, en over een mogelijk vervolg wanneer dit verdrag in 2012 afloopt. Ter gelegenheid hiervan verscheen in de BMJ een oproep aan de gezondheidssector om een actievere rol in deze discussie te spelen.3 Ook andere grote medische tijdschriften hebben de afgelopen jaren aandacht besteed aan de relatie tussen klimaatverandering en volksgezondheid.4 5

Klimaatverandering is niet de enige grootschalige milieuverandering die door toedoen van de mens op deze planeet gaande is. In feite zijn er vier grote veranderingen: naast veranderingen in de atmosfeer, waarvan klimaatverandering het meest op de voorgrond staande voorbeeld is, doen zich wereldwijde veranderingen van ongekende omvang voor in landgebruik en bodemerosie, in gebruik en verontreiniging van zoet water, en in biodiversiteit (soortenrijkdom).6 7 Al deze veranderingen zijn door menselijke activiteiten teweeggebracht – reden voor Nobelprijswinnaar van Nederlandse afkomst Crutzen om te spreken van een nieuw geologisch tijdperk, het ‘antropoceen’.8

Over de mogelijke gezondheidseffecten van deze mondiale milieuveranderingen bestaat veel onzekerheid. Deze onzekerheid komt voort uit het feit dat onderzoek naar deze gezondheidseffecten aanzienlijk complexer is dan het – toch ook al niet eenvoudige – onderzoek naar de gezondheidseffecten van lokale milieuverontreiniging zoals dat in de 20e eeuw vorm kreeg. Het mondiale karakter van de veranderingen, de vele indirecte en vertraagde effecten die denkbaar zijn, de noodzakelijke inbreng van veel verschillende onderzoeksdisciplines, en de voor wetenschappers ongebruikelijk grote onzekerheidsmarges zijn even zovele hinderpalen voor een effectieve onderzoeksagenda.9 10

Niettemin is het noodzakelijk een inschatting te maken van deze mogelijke gezondheidseffecten. De vier genoemde mondiale milieuveranderingen kunnen, enigszins vereenvoudigd voorgesteld, langs vier verschillende wegen tot gezondheidsschade leiden, namelijk via een grotere frequentie van hittegolven en andere extreme klimaatgebeurtenissen, veranderingen in de verspreiding van micro-organismen, veranderingen in de biologische opbrengst van land en water, en verontreiniging van land, water en lucht.11 In hoeverre verdienen deze mogelijke gezondheidsbedreigingen een plaats op de prioriteitenlijst van de gezondheidszorg, inclusief de publieke gezondheid en het medisch- en gezondheidswetenschappelijk onderzoek?

effecten buiten nederland

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) brengt eens in de vier jaar een rapport uit over de volksgezondheid, waarin onder meer een overzicht wordt gegeven van de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte in de Nederlandse bevolking.12 De recentste schatting is dat slechts 2 tot 5 van de totale ziektelast op rekening komt van diverse milieuproblemen, met name luchtverontreiniging (fijn stof, ozon), binnenhuisverontreiniging (vocht, radon), lawaai (autoverkeer, luchtvaart) en voedselverontreiniging (micro-organismen).12

Deze schattingen zijn op deskundige wijze gemaakt, maar geven geen goede indruk van de gezondheidsdreiging die er van milieuproblemen uitgaat. Ze bevatten namelijk, bezien vanuit het perspectief van de mondiale veranderingen die het onderwerp zijn van dit artikel, twee grote omissies.13

De eerste is dat deze schattingen geen rekening houden met de gezondheidsschade die buiten de Nederlandse grenzen wordt aangericht, door milieuproblemen die binnen Nederland worden veroorzaakt. Nederland is een open economie en onze levensstandaard is in belangrijke mate afhankelijk van import en export van voedsel, materialen, brandstof en diensten. Voor zover deze producten worden vervaardigd op een wijze die milieuschade veroorzaakt, ‘exporteren’ en ‘importeren’ wij daarmee ook milieuproblemen.14

Per saldo is Nederland een grote exporteur van milieuproblemen, en de gezondheidsproblemen die elders worden veroorzaakt om de levensstandaard van Nederland hoog te houden, blijven buiten de berekeningen van het RIVM. Een eenvoudig voorbeeld hiervan is luchtverontreiniging. Wind en luchtstromen blazen Duitse, Belgische en Britse luchtverontreiniging naar Nederland, en vice versa. Het netto-effect is echter dat wij de lucht van onze buren meer verontreinigen dan zij die van ons.15 Eigenlijk zou de gezondheidsschade die dit veroorzaakt meegerekend moeten worden in de schatting van de gezondheidseffecten van milieuproblemen.

Luchtverontreiniging is slechts een van de vele voorbeelden van door Nederland en andere westerse landen veroorzaakte milieuveranderingen met grensoverschrijdende effecten. De wereldwijde klimaatverandering door broeikasgassen is in belangrijke mate door het geïndustrialiseerde Westen veroorzaakt, maar recent onderzoek laat zien dat de gezondheidsschade door hittegolven, overstromingen en wijzigingen in de verspreiding van micro-organismen vooral de derde wereld treft.16 Wereldwijde veranderingen in landgebruik, zoals het kappen van de regenwouden in het Amazonegebied, staan onder meer in dienst van de vleesproductie in het Westen, die afhankelijk is van goedkope soja uit de derde wereld. Als dit via erosie, uitputting en verzilting van de grond leidt tot verminderde opbrengsten, is de schade voor de lokale bevolking.17 Het sterk toegenomen gebruik van zoet water overtreft ruimschoots de hoeveelheid die binnen bestaande kringlopen beschikbaar is en vereist daarom onttrekking aan snel slinkende grondwatervoorraden. Populaties in arme landen hebben nu al te lijden onder watertekort.18 Vernietiging van leefgebieden, introductie van niet-inheemse soorten en overbevissing en -bejaging hebben een aantal dier- en plantensoorten dichtbij of over de drempel van uitsterven gebracht. Wanneer wij volgens de richtlijnen gezonde voeding eenmaal in de week vis eten, is dat goed voor onze gezondheid, maar niet voor die van vele populaties in de derde wereld, die door het leegvissen van zeeën en oceanen niet langer in hun eiwitbehoefte kunnen voorzien.19

Om dit grensoverschrijdende karakter van menselijke activiteiten concreet te maken, is het concept van de ‘ecologische voetafdruk’ ontwikkeld. Dit geeft een schatting van de hoeveelheid productief land die nodig is om de grondstoffen voor die activiteiten te leveren en de geproduceerde afvalstoffen te verwerken.20 Voor Nederland zijn diverse schattingen van de ecologische voetafdruk gemaakt, die variëren van 2 tot 15 maal het grondoppervlak van ons land.21 22 De ontwikkeling van de ecologische voetafdruk van Nederland in de laatste decennia is weergegeven in figuur 2. Deze gegevens bevestigen dat wij grote exporteurs van milieuproblemen zijn en zodoende wel de (gezondheids)voordelen, maar niet alle (gezondheids)nadelen van ons gebruik van grondstoffen en van onze uitstoot van afvalstoffen ondervinden.

toekomstige effecten

De tweede omissie in conventionele schattingen van de gezondheidseffecten van milieuproblemen is dat ze geen rekening houden met de toekomstige effecten van huidige activiteiten. Wetenschappelijk onderbouwde voorspellingen van die gezondheidseffecten gaan niet verder dan zo’n 25 jaar. Rapporten van het Milieu- en Natuurplanbureau geven aan dat tot het jaar 2030 slechts een kleine toename van de ziektelast ten gevolge van milieuproblemen is te verwachten, vooral doordat een oudere bevolking gevoeliger is voor de effecten van luchtverontreiniging.2 14

Als wij de onzekerheid in deze scenario’s negeren, bijvoorbeeld die ten gevolge van de mogelijkheid van onverwachte versnellingen van klimaatveranderingen, dan is de grote vraag wat er na 2030 zal gebeuren. De huidige wetenschappelijke inzichten maken het niet mogelijk hierover met zekerheid uitspraken te doen. Onder deskundigen bestaat echter wel een zekere mate van consensus over de soort gezondheidsrisico’s op lange termijn die samenhangen met de mondiale milieuveranderingen die op dit moment gaande zijn.11

De harde kern van deze ongunstige scenario’s wordt gevormd door de verwachte verdere toename van de wereldbevolking en de vrijwel onvermijdelijke verdere toename van verbruik van grondstoffen en uitstoot van afvalstoffen per hoofd van de bevolking. De recentste schattingen van de Verenigde Naties zijn dat de wereldbevolking tussen nu en 2050 toeneemt van 6 tot ruim 9 miljard mensen. Hierin is het effect van een verdere verspreiding van geboortebeperking en de aids-epidemie in Afrika al verdisconteerd.23

Niemand weet hoeveel mensen de aarde kan dragen,24 25 maar aangezien de huidige ‘ecologische voetafdruk’ van de mensheid al groter is dan de planeet,26 en gezien de noodzaak alle wereldburgers een enigszins menswaardig bestaan te geven, lijkt het onvermijdelijk dat de milieubelasting enorm zal toenemen. Dit geldt voor elk van de vier genoemde mondiale milieuveranderingen die zich op dit moment aftekenen: klimaatverandering en andere veranderingen in de atmosfeer, intensivering van landgebruik en bodemerosie, uitputting en verontreiniging van zoet water, en verlies van biodiversiteit.

Het ligt voor de hand dat daarmee ook de genoemde wegen waarlangs deze milieuveranderingen tot gezondheidsschade leiden zich op grotere schaal zullen gaan voordoen. Redelijkerwijs kan worden verwacht dat de frequentie van hittegolven en andere extreme klimaatgebeurtenissen zoals overstromingen verder zal stijgen; dat bepaalde infectieziekten zoals malaria wereldwijd zullen toenemen of een ander verspreidingspatroon zullen krijgen; dat de biologische opbrengst van land (landbouwproducten) en water (visvangst) voor de aarde als geheel zal afnemen; en dat lucht, land en water verder verontreinigd zullen raken.6 7 11

Binnen de Nederlandse grenzen zijn de directe gevolgen voor de volksgezondheid wellicht nog te overzien. Het Milieu- en Natuurplanbureau noemt voor de tweede helft van de 21e eeuw als belangrijke risico’s vooral een verdere toename van de hittesterfte, een verdere toename van de ziekte van Lyme, en een grotere kans op overstromingen (onder andere door een flinke zeespiegelstijging) (tabel).2 Met de nodige beschermingsmaatregelen zullen de effecten hiervan vermoedelijk wel beperkt kunnen worden. Veel belangrijker is dan ook opnieuw wat er buiten onze landsgrenzen zal gebeuren. Veel bevolkingen zijn namelijk aanzienlijk kwetsbaarder voor mondiale milieuveranderingen dan de bevolking van Nederland, en zullen hiervan ook grotere directe gezondheidseffecten ondervinden.

Toch kan de Nederlandse volksgezondheid indirect op lange termijn wel degelijk schade ondervinden van mondiale milieuveranderingen, bijvoorbeeld wanneer hierdoor politieke instabiliteit met gewapende conflicten en strijd om schaarse grondstoffen zou optreden. Een ander voorbeeld van een indirect effect is dat het opraken van fossiele brandstoffen het moeilijk kan maken onze hoge levensstandaard te handhaven. In het Westen danken wij onze hoge levensverwachting in belangrijke mate aan de industriële en agrarische revoluties van de 18e en 19e eeuw en de bijkomende verbeteringen in levensstandaard van de bevolking.27 Deze revoluties waren niet mogelijk geweest zonder goedkope energiebronnen, in de vorm van gedurende vele miljoenen jaren opgebouwde voorraden van in fossiele brandstoffen opgeslagen zonne-energie.28 Ook nu nog is voor iedere kilo rundvlees die wij consumeren, zeven liter aardolie nodig.29 Schattingen van het moment waarop de aardolieproductie over zijn hoogtepunt heen zal raken, lopen uiteen van 2006 tot 2040.29 Dat zich echter ergens in de komende decennia knelpunten zullen voordoen die alleen kunnen worden opgelost door technologische innovatie in energiebesparing en ontsluiting van nieuwe energiebronnen, lijkt wel zeker.

De wetenschappelijke kennis schiet op dit moment tekort om de toekomstige omvang van de gezondheidsschade door mondiale milieuveranderingen goed in te schatten. Door deze gezondheidsrisico’s, die potentieel zeker zo belangrijk zijn als de problemen waarmee de gezondheidszorg zich op dit moment bezighoudt, te negeren, schrijven wij echter impliciet de toekomst af. Volgens een toenemend aantal wetenschappers en professionals in de gezondheidszorg is dat niet langer verantwoord.3-5

een taak voor de gezondheidszorg

Er zijn meerdere argumenten waarom de gezondheidszorg medeverantwoordelijk is voor een adequate respons op deze mondiale milieuveranderingen.

In de eerste plaats is de gezondheidszorg een bedrijfstak die zelf grote hoeveelheden water, materialen en energie verbruikt en grote hoeveelheden afval produceert. Een kleine maar treffende illustratie is dat kwik uit gebroken thermometers en andere medische apparatuur een belangrijke bron is van kwikverontreiniging van het milieu (Schettler T. Environmental challenges and visions of sustainable health care. www.cleanmed.org/2002/documents/schettler.pdf). Een ander voorbeeld is dat in grond- en oppervlaktewater de laatste jaren sporen van geneesmiddelen zijn aangetroffen die schadelijk kunnen zijn voor plant en dier en, bij gebruik als drinkwater, mogelijk ook voor de mens.30

Aangezien de kosten van de gezondheidszorg in veel westerse landen tegen de 10 van het nationaal inkomen beslaan, is het niet verwonderlijk dat deze sector ook een belangrijk aandeel in de milieubelasting heeft. Schattingen van de ‘ecologische voetafdruk’ van de gehele gezondheidszorg ontbreken, maar een Canadese studie heeft laten zien dat de ‘ecologische voetafdruk’ van een enkel ziekenhuis meer dan 700 maal het grondoppervlak van het gebouw zelf besloeg.31 Op grond van deze en andere gegevens kan een actieve inzet voor een milieuvriendelijker gezondheidszorg als een medisch-ethische verplichting worden gezien.32 Er zijn verschillende organisaties actief die hieraan concreet invulling proberen te geven (Health Care Without Harm: www.noharm.org; The Nightingale Institute for Health and the Environment: www.nihe.org; The Green Health Center: www.unmc.edu/green).

Wellicht kan men in deze verantwoordelijkheidsanalyse nog een stap verder gaan, door erop te wijzen dat de mondiale milieuveranderingen in direct verband staan met de toename van de wereldbevolking en dat deze laatste mede berust op gezondheidszorginspanningen. De groei van de wereldbevolking heeft op verschillende momenten een versnelling ondergaan; de laatste daarvan vond plaats rond 1950, toen het mogelijk werd wereldwijd infectieziekten te bestrijden door schoon drinkwater, afvalverwijdering, insectenverdelging, vaccinaties en antibiotica.24

Belangrijker is echter een tweede reden waarom de gezondheidszorg medeverantwoordelijk is voor een adequate respons op mondiale milieuveranderingen: welke andere maatschappelijke sector is beter toegerust om de gezondheidsbelangen van de bevolking te behartigen dan de gezondheidszorg? De gezondheidszorg, inclusief de publieke gezondheid en het medische en gezondheidswetenschappelijk onderzoek, kan de samenleving helpen tijdige en effectieve tegenmaatregelen te ontwikkelen door meer inzicht te geven in de gezondheidsbedreigingen van mondiale milieuveranderingen en door effectieve methoden te ontwikkelen om die bedreigingen het hoofd te bieden.8 33

Voorbeelden van inzichtgevend onderzoek zijn empirische studies van huidige gezondheidseffecten in gebieden die als eerste de effecten van milieuveranderingen ondervinden en scenario-analyses van mogelijke toekomstige gezondheidseffecten onder plausibele veronderstellingen van verdere milieuveranderingen. Onderzoek gericht op een betere bestrijding van de gezondheidsgevolgen van deze bedreigingen zou zich onder meer kunnen richten op hittegolven en andere extreme weersgebeurtenissen en op opkomende infectieziekten.34 Er zijn verspreid over de wereld inmiddels diverse multidisciplinaire centra die zich met succes op dit type onderzoek richten (Harvard Center for Health and the Global Environment: http://chge.med.harvard.edu; Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health: Program on Health Effects of Global Environmental Change: www.jhsph.edu/researchcenters; London School of Hygiene and Tropical Medicine: Centre on Global Change and Health: www.lshtm.ac.uk/cgch).

De gezondheidszorg kan aan de oplossing van mondiale milieuproblemen vermoedelijk slechts een bescheiden bijdrage leveren. Toch is de gezondheidszorg het aan zichzelf verplicht het goede voorbeeld te geven en via onderzoek bij te dragen aan een adequate respons op deze ingrijpende veranderingen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Kosatsky T. The 2003 European heat waves. Euro Surveill. 2005;10:148-9. onlinetijdschrift.

  2. Effecten van klimaatverandering in Nederland. Bilthoven: Milieu- en Natuurplanbureau; 2005.

  3. Menne B, Bertollini R. Health and climate change: a call for action. BMJ. 2005;331:1283-4.

  4. Epstein PR. Climate change and human health. N Engl J Med. 2005;353:1433-6.

  5. Haines A, Patz JA. Health effects of climate change. JAMA. 2004;291:99-103.

  6. McMichael AJ. Planetary overload. Global environmental change and the health of the human species. Cambridge: Cambridge University Press; 1993.

  7. Millennium Ecosystem Assessment Synthesis Report. Genève: United Nations; 2005.

  8. Crutzen PJ, Stoermer EF. The ‘Anthropocene’. Global Change Newsletter. 2000;41:12-3.

  9. Aron JL, Patz JA. Ecosystem change and human health. A global perspective. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2001.

  10. McMichael AJ. Human frontiers, environments and disease. Past patterns, uncertain futures. Cambridge: Cambridge University Press; 2001.

  11. Corvalan C, Hales S, McMichael AJ. Ecosystems and human well-being. Health synthesis. A report of the Millennium Ecosystem Assessment. Genève: World Health Organization; 2005.

  12. Oers JAM van, redacteur. Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. Bilthoven: RIVM; 2002.

  13. Mackenbach JP. Brother wind, sister water. Public health on a finite earth. Rotterdam: Erasmus MC; 2006.

  14. Vijfde Nationale Milieuverkenning 2000-2030. Bilthoven: Milieu- en Natuurplanbureau; 2005.

  15. Fijn stof nader bekeken. De stand van zaken in het dossier fijn stof. Milieu- en Natuurplanbureau. Rapportnr 500037008. Bilthoven: Milieu- en Natuurplanbureau; 2005.

  16. Patz JA, Campbell-Lendrum D, Holloway T, Foley JA. Impact of regional climate change on human health. Nature. 2005;438:310-7.

  17. World Bank. World Development Report 1992. Development and the environment. Oxford: Oxford University Press; 1992.

  18. Rosegrant MW, Cai X, Cline SA. World water and food to 2025: dealing with scarcity. Washington: IFPRI; 2002.

  19. McMichael AJ, Butler CD. Fish, health, and sustainability. Am J Prev Med. 2005;29:322-3.

  20. Wackernagel M, Rees W. Our ecological footprint. Reducing human impact on the earth. Gabriola Island: New Society Publishers; 1996.

  21. Ros JPM, redacteur. Voetafdrukken van Nederlanders. Energie- en ruimtegebruik als gevolg van consumptie. Bilthoven: RIVM; 2000.

  22. Rood GA, Wilting HC, Nagelhout D, Brink BJE ten, Leewis RJ, Nijdam DS. Spoorzoeken naar de invloed van Nederlanders op de mondiale biodiversiteit. Model voor een ecologische voetafdruk. Bilthoven: RIVM; 2004.

  23. World Population Prospects. The 2004 revision: highlights. New York: United Nations Population Division; 2005.

  24. Cohen JE. How many people can the earth support? New York: Norton; 1995.

  25. Cohen JE. Human population: the next half century. Science. 2003;302:1172-5.

  26. Living planet report. Gland: World Wildlife Fund for Nature; 2004.

  27. McKeown T. The modern rise of population. Londen: Edward Arnold; 1976.

  28. McNeill J. Something new under the sun. An environmental history of the twentieth century. Londen: Penguin; 2001.

  29. Appenzeller T. The end of cheap oil. National Geographic. June 2004.

  30. Versteegh JFM, Stolker AAM, Niesing W, Muller JJA. Geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnen. Rapportnr 703719004. Bilthoven: RIVM; 2003.

  31. Germain S. The ecological footprint of Lions Gate Hospital. Hosp Q. 2001-2002;5:61-6.

  32. Jameton A, Pierce J. Environment and health: 8. Sustainable health care and emerging ethical responsibilities. CMAJ. 2001;164:365-9.

  33. Martens P, McMichael AJ. Environmental change, climate and health. Issues and research methods. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.

  34. Mackenbach JP. Global environmental change and human health: a public health research agenda. J Epidemiol Community Health. ter perse.

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Contact Hr.prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal geneeskundige en epidemioloog (j.mackenbach@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.C.J.
de Man

Heiloo, september 2006,

Met belangstelling en ook met enige verbazing heb ik in de rubriek ‘Arts en samenleving’ het artikel van collega Mackenbach gelezen (2006:1788-93).

Als Mackenbach constateert dat de schattingen in de ‘Volksgezondheidtoekomstverkenningen’ (VTV’s) van het RIVM ‘geen goede indruk geven van de gezondheidsdreiging die van milieuproblemen uitgaat’, dan is dat eigenlijk oud nieuws. Een decennium geleden schreef ik dat, naast ‘de meest directe effecten’ van het broeikaseffect, de langzamere ‘minder directe effecten’ voor ‘sociaaleconomische ontwrichting door milieuachteruitgang’ en voor ‘druk op de voedselproductie’ zouden kunnen zorgen met weer onzekerheid over de ‘oude’ gezondheidsdeterminanten voeding en hygiëne.1 Vandaar de oproep om, ‘in de tweede VTV tot een completer determinanten-verhaal te komen, waarin verder vooruit gekeken wordt dan 2015 en verder terug dan 1950 . . .’, met daarbij de kanttekening dat zo’n VTV ‘een krachtige impuls om het veel te grote milieugebruiksruimtebeslag van de zorg te verminderen’ zou kunnen betekenen. Dat kwam toen op hetzelfde neer als zijn pleidooi voor verkleining van de ecologische voetafdruk nu.

Deze oproep werd herhaald,2 maar had geen resultaat. Dat leidde tot ongezouten kritiek op die tweede VTV: ‘Verkenningsleemte, niet verkend zijn de mogelijke gevolgen van het broeikaseffect . . .’, waardoor verbetering van preventie ‘niet veel verder komt dan het bekende rijtje van gvo tot screening plus obligate opmerkingen over andere beleidssectoren . . .’. En in de vorm van een fictief ‘hygiënisch reveil’ werd een concrete visie gegeven op wat preventie dan wél in zou kunnen houden.3 De oplopende kritiek kreeg een vervolg met, in navolging van Leenen,4 het algemene verwijt van ‘vergaande verkeuteling’.5

Tenslotte wil ik erop wijzen dat de ministers van de Europese Unie in 1999 een inspanningsverplichting zijn aangegaan om de doelstellingen van het WHO Charter on Transport, Environment and Health te realiseren, met wél aandacht voor de mogelijke impact van de klimaatkwestie en met passende maatregelen voor het in de WHO-Euroregio zo langzamerhand grootste volksgezondheidsprobleem, dat van de mobiliteit (www.euro.who.int/document/peh-ehp/charter_transporte.pdf). Echter, de implementatie van deze WHO-verklaring verloopt hier te lande problematisch (J.C.J.de Man. Preventie moet weer causaal worden; www.phforum.nl, doorklikken op achtereenvolgens ‘columns’, ‘column Margriet de Jager-Stegeman’ en ‘reacties’).6

Waar ik nu verbaasd over ben, is dat Mackenbach in zijn artikel blijkbaar achter deze feiten aanloopt, al is het verheugend dat hij de kritiek op de kortzichtigheid van de VTV’s deelt.

J.C.J. de Man
Literatuur
  1. Man JCJ de. Duurzame ontwikkeling en de betekenis voor milieu, gezondheid en gezondheidszorg. TSG. 1996;74:357-61.

  2. Man JCJ de. Duurzame ontwikkeling: de reacties. TSG. 1996;74:420-1.

  3. Man JCJ de. Hygiënisch reveil: visie of fictie? TSG. 1998;76:105-7.

  4. Leenen HJ. Problemen op weg naar gezondheidspolitiek en een pleidooi voor sociale geneeskunde. TSG. 1987;65:40-4.

  5. Man JCJ de. Duurzame ontwikkeling na Johannesburg. TSG. 2002;80:480-1.

  6. Man JCJ de. Preventie moet weer causaal worden. Implementatie WHO Charter on Transport Environment and Health dringend geboden. Med Contact. [ter perse].