‘Planetary health’

Dat het klimaat door de ophoping van broeikasgassen in de atmosfeer aan het veranderen is, en dat klimaatverandering naast vele andere consequenties ook gevolgen heeft voor de gezondheid van mensen is geen nieuws meer – mede dankzij de aandacht die de medische toptijdschriften aan deze nieuwe gezondheidsdreiging hebben gegeven.1

Klimaatverandering staat echter niet op zichzelf, maar is onderdeel is van een aantal onderling samenhangende veranderingen, die – zo wordt gevreesd – de condities voor het leven op aarde grondig aan het veranderen zijn. Denk aan de biodiversiteit die in hoog tempo afneemt, milieuvervuiling die alle uithoeken van de aarde heeft bereikt, stikstof die zich ophoopt in de natuur, ontbossing en landerosie die onstuitbaar voortgaan, bronnen van zoetwater die opdrogen… Er lijkt zelfs een nieuw geologisch tijdperk aangebroken, het ‘Antropoceen’, waarin de fysische en biologische processen op aarde gedomineerd worden door de mensheid.2

Zoals in dit artikel wordt toegelicht, wordt steeds duidelijker dat ook deze andere veranderingen, afzonderlijk en in combinatie met klimaatverandering, serieuze gezondheidsrisico’s met zich meebrengen. De exploitatie van de aarde heeft de mensheid in het verleden veel goeds gebracht, en zonder twijfel bijgedragen aan een hogere levensverwachting en een betere gezondheid. Maar de optelsom van al deze mondiale milieuveranderingen zou er weleens toe kunnen leiden dat een keerpunt in zicht komt, doordat de ecologische grondslagen voor de menselijke gezondheid worden aangetast.

Als conceptueel kader voor de bestudering van deze gezondheidsrisico’s werd in 2015 het begrip ‘Planetary health’ geïntroduceerd (zie kadertekst ‘Het begrip “Planetary health”’ rechts bovenaan de webpagina, ook voor enkele verwante begrippen).3 Centraal hierin staat het beter begrijpen van de relatie tussen mondiale milieuveranderingen en menselijke gezondheid, en het vinden van een antwoord op de vraag hoe de menselijke gezondheid het beste tegen deze nieuwe bedreigingen kan worden beschermd.

Het begrip ‘Planetary health’ heeft sinds 2015 een snelle opgang gemaakt, zoals blijkt uit de recente publicatie van twee lijvige leerboeken, de instelling van leerstoelen, en de introductie van leergangen ‘Planetary health’ in het medisch onderwijs, ook in Nederland.4,5 In dit artikel wordt de stand van de kennis op dit nieuwe terrein op hoofdlijnen samengevat, terwijl in diverse andere artikelen in het NTvG-themanummer ‘Planetary health’ deelaspecten dieper worden uitgewerkt. De Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW) biedt in een recent gepubliceerd rapport een overzicht van de vele nog openstaande kennisvragen, en pleit voor meer aandacht voor mondiale milieuveranderingen in het medisch- en gezondheidswetenschappelijk onderzoek.6

Mondiale milieuveranderingen en menselijke gezondheid

De ‘mondiale milieuveranderingen’ waarvan bekend is, of gevreesd wordt, dat die een bedreiging vormen voor de menselijke gezondheid staan beschreven in de tabel. Onderling hangen deze veranderingen overigens op allerlei wijzen samen, zodat het onderscheid kunstmatig kan lijken.

Tabel

Mondiale milieuveranderingen die een bedreiging vormen voor de menselijke gezondheid [4,5]

Over de relatie met menselijke gezondheid is in het ene geval veel meer bekend dan in het andere. Zo is over de gezondheidseffecten van klimaatverandering en mondiale verontreiniging van lucht, water en bodem veel meer bekend dan over de gezondheidseffecten van biodiversiteitsverlies en verstoring van de stikstofcyclus.6 Dat komt deels doordat in het ene geval de effecten nu al waarneembaar zijn, en in het andere geval nog op zich laten wachten. Ook verschillen in onderzoekstraditie spelen een rol: naar milieuverontreiniging wordt al decennia onderzoek gedaan. Bij biodiversiteitsverlies moeten we ons voor het begrip van de mogelijke gezondheidseffecten nog grotendeels behelpen met de algemene notie dat de natuur ons belangrijke ‘ecosysteemdiensten’ levert, zoals bestuiving van landbouwgewassen en regulering van klimaat, die onder druk komen te staan wanneer dier- of plantensoorten uitsterven.7,8 Slechts over enkele gezondheidseffecten, zoals risico’s voor de voedingstoestand en verspreiding van infectieziekten, bestaat een bescheiden empirische kennisbasis.9,10

In het algemeen is aannemelijk dat mondiale milieuveranderingen niet alleen directe gezondheidseffecten hebben, zoals hittestress of vergiftiging, maar ook indirecte, zoals via voedselopbrengsten of verspreiding van infectieziekten, of zeer indirecte effecten, zoals via migratie en conflict.1 Voeding en infectie spelen een sleutelrol bij de indirecte gezondheidseffecten van meerdere mondiale milieuveranderingen, en een goed begrip van die rol is dan ook essentieel voor het ontwerpen van tegenmaatregelen.11,12 Een groot scala van gezondheidsproblemen wordt in verband gebracht met mondiale milieuveranderingen, van infectieziekten tot ongevalsletsel, en van hart- en vaatziekten tot mentale stoornissen. Indirecte en zeer indirecte effecten op de menselijke gezondheid zijn misschien kwantitatief belangrijker dan directe, maar vanwege de langere causale ketens lastiger te onderzoeken.

Hoe groot zijn de gezondheidseffecten?

Over de omvang van de gezondheidseffecten bestaat veel onzekerheid – dat geldt zelfs voor klimaatverandering (zie kadertekst ‘Gezondheidsgevolgen van klimaatverandering’ rechts bovenaan de webpagina). Uit een recent uitgevoerde peiling onder 50 experts komt echter naar voren dat de overgrote meerderheid, overeenkomstig de wetenschappelijke literatuur, van mening is dat mondiale milieuveranderingen ‘potentieel desastreuze’ gevolgen hebben voor de menselijke gezondheid wereldwijd.6 Hiermee wordt bedoeld dat aan het einde van deze eeuw, bij uitblijven van effectieve tegenmaatregelen, miljarden mensen te maken zullen hebben met ernstige gezondheidsrisico’s als gevolg van klimaatverandering, landerosie, gebrek aan zoetwater et cetera. De vrees is dat hierdoor jaarlijks vele miljoenen mensen zullen overlijden en een veelvoud daarvan ziek zal worden door hittestress, infectieziekten, ondervoeding, overstromingen, mentale stoornissen, conflicten en andere problemen. Sommige gemeenschappen, zoals bewoners van laag gelegen eilanden en gebieden die door hitte of droogte onbewoonbaar worden, zullen zelfs in hun fysieke voortbestaan worden bedreigd en op zoek moeten naar andere leefgebieden.13

Gezondheidsrisico’s voor het Noorden en het Zuiden

Verreweg de meeste en grootste gezondheidsrisico’s zullen zich in het arme Zuiden van de wereld voordoen, en niet in het welvarende Noorden, dat beschermd wordt door zijn gematigder klimaat en hoger niveau van organisatie en technologie.14 Dat geldt ook voor Nederland, waar de gevolgen van mondiale milieuveranderingen voor de gezondheid vooralsnog beheersbaar lijken. Zo zal in ons land zelfs bij forse mondiale opwarming de toename van hittegerelateerde sterfte nog lang worden gecompenseerd door een afname van kougerelateerde sterfte; pas tegen het einde van deze eeuw wordt een nettotoename van de temperatuurgerelateerde sterfte verwacht.15

Het zou echter onethisch zijn om de gezondheidsgevolgen in het Zuiden weg te wuiven, omdat de welvaart van het Noorden gebaseerd is op een eeuwenlang grotere ecologische voetafdruk, waardoor rijke landen medeverantwoordelijkheid dragen voor de gezondheidsgevolgen van mondiale milieuveranderingen elders in de wereld. Het zou voor welvarende landen ook onverstandig zijn op hun huidige relatieve bescherming te vertrouwen, omdat de gevolgen van mondiale milieuveranderingen in het Zuiden de internationale economische en politieke verhoudingen kunnen destabiliseren, waardoor ook die relatieve bescherming deels of geheel zou kunnen wegvallen.16

Oorzaken van milieuveranderingen

De directe oorzaken van zulke uiteenlopende verschijnselen als klimaatverandering, biodiversiteitsverlies, en mondiale milieuverontreiniging zijn uiteraard divers. Bij klimaatverandering staat het gebruik van fossiele brandstoffen voorop, en bij biodiversiteitsverlies de vernietiging door de mens van de habitats van andere diersoorten, terwijl bij mondiale milieuverontreiniging de productie en uitstoot van allerlei chemische stoffen op de voorgrond staat.

De onderliggende oorzaak van al deze milieuveranderingen is echter dat het gaat om een combinatie van meer mensen op aarde én meer productie en consumptie per hoofd van de bevolking.17 Beide trends zijn de in de loop van de 20e eeuw in een stroomversnelling gekomen, en op korte termijn is bij geen van beide het einde van de groei al in zicht.2 Dat roept de fundamentele vraag op, of en hoe het mogelijk is deze mondiale milieuveranderingen te stoppen voordat ze onherstelbare schade aan natuur en mens hebben toegebracht. Terwijl ‘ecomodernisten’ menen dat technische oplossingen het tij zullen keren – zoals het overschakelen op hernieuwbare energiebronnen –, menen anderen dat ingrijpender veranderingen in economie en samenleving noodzakelijk zullen zijn, zoals een radicale krimp van materiële productie en consumptie, ook wel ‘degrowth’.18

De rol van de gezondheidszorg

Bij de groei van productie en consumptie die de mondiale milieuverandering heeft aangejaagd, speelt ook de gezondheidszorg een rol. De gezondheidszorg heeft een aanzienlijke ecologische voetafdruk, niet alleen in de vorm van broeikasgassen – circa 7% van de totale Nederlandse uitstoot –, maar ook in de vorm van afvalstoffen en water- en grondstoffenverbruik die bijdragen aan milieuverontreiniging, biodiversiteitsverlies en andere mondiale milieuveranderingen.19

Evenals andere maatschappelijke sectoren zal ook de gezondheidszorg bij moeten dragen aan ‘mitigatie’ van klimaatverandering en andere gezondheidsbedreigingen, door over te schakelen op duurzamer productiewijzen. Daarnaast heeft de gezondheidszorg een essentiële rol in ‘adaptatiemaatregelen’, via bijvoorbeeld infectieziektenbestrijding en de preventie en behandeling van hittestress.

Of het mogelijk is om de ecologische voetafdruk van de gezondheidszorg voldoende te verkleinen met behoud van een hoog niveau van menselijke gezondheid, of dat het nodig zal zijn het ambitieniveau van de zorg opnieuw te definiëren, is nog een open vraag.20 In elk geval is duidelijk dat deze problematiek belangrijke implicaties heeft voor de praktijk van de gezondheidszorg, en ook in het medisch onderwijs aandacht verdient.

Het belang van een integrerend kader

‘Planetary health’ is tot op zekere hoogte ‘oude wijn in nieuwe zakken’. Aandacht voor de invloed van de omgeving op de menselijke gezondheid is immers zo oud als de geneeskunde zelf, en andere disciplines besteden al decennia lang aandacht aan de gevolgen van klimaatverandering voor bijvoorbeeld de landbouw en de natuur. Nieuw is dat door de mens veroorzaakte milieuveranderingen op mondiale schaal in verband worden gebracht met menselijke gezondheid. Die schaalverbreding wordt wel toegeschreven aan het feit dat in de 19e eeuw de milieuproblemen in de directe woon- en werkomgeving nog op de voorgrond stonden, in de 20e eeuw die in de wijdere stedelijke en nationale omgeving, terwijl in de 21e eeuw de grootste milieuproblemen verschuiven naar het mondiale, ‘planetaire’ niveau.21

Die gedachte stemt enerzijds optimistisch: omdat het is gelukt om een groot deel van de milieuproblemen van de 19e en 20e eeuw onder controle te krijgen, moet het toch ook mogelijk zijn de problemen rond klimaatverandering en biodiversiteitsverlies op te lossen? Anderzijds is ook enig pessimisme niet misplaatst, omdat de technische en bestuurlijke hulpmiddelen om problemen op mondiale schaal aan te pakken nog in de kinderschoenen staan.

Intussen lijkt de belangrijkste meerwaarde van het begrip ‘Planetary health’ gelegen in de mogelijkheid om op een integrale manier naar de effecten van mondiale milieuveranderingen op de menselijke gezondheid te kijken. Zo’n integrale benadering is om meerdere redenen belangrijk.

In de eerste plaats hangen de verschillende milieuveranderingen onderling samen, en kan het effect van de een het effect van de ander versterken. Een te nauwe blik op slechts één milieuverandering, bijvoorbeeld klimaatverandering, geeft dan geen valide beeld van de gezondheidsrisico’s.

In de tweede plaats kunnen maatregelen gericht tegen de ene mondiale milieuverandering de andere juist verergeren. Wanneer de winning van grondstoffen voor accu’s van elektrische auto’s gepaard gaat met ernstige milieuverontreiniging, raken we van de regen in de drup. Ook bij maatregelen gericht op verduurzaming van de gezondheidszorg is het zaak om niet alleen te letten op de uitstoot van broeikasgassen of de lozing van afvalwater, maar een vermindering van de totale ecologische voetafdruk van de gezondheidszorg na te streven, inclusief bijvoorbeeld effecten op biodiversiteit.

Tot slot

Hoewel voor zo’n integrale benadering dus veel te zeggen valt, is het realiseren ervan bepaald niet eenvoudig. Ook in de recente leerboeken binnen het domein van ‘Planetary health’ zal men tevergeefs zoeken naar een integrale schatting van de gezondheidsgevolgen van mondiale milieuveranderingen, of een integrale visie op een ecologisch duurzame gezondheidszorg.4,5 Tegelijk is aandacht voor ‘Planetary health’ in onderzoek, onderwijs en praktijk zonder meer gerechtvaardigd, gezien de zorgen om de gezondheidsrisico’s van mondiale milieuveranderingen. Of ‘Planetary health’ zelf een duurzaam begrip zal blijken, moet de toekomst dan maar uitwijzen.