Metabole ontregeling na opnieuw beginnen met voeding: 'refeeding'-syndroom; de centrale rol van fosfaat

Klinische praktijk
A. Baars
R. Timmer
P.H.Th.J. Slee
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:906-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 47-jarige man werd opgenomen wegens ernstig gewichtsverlies na een aantal maanden niet gegeten en vrijwel alleen bier gedronken te hebben. Na het starten van voedselinname per sonde kreeg patiënt kort na opname ernstig hartfalen. Dit hartfalen ging gepaard met ernstige elektrolytafwijkingen van met name fosfaat en magnesium. Deze elektrolytafwijkingen liggen ten grondslag aan het zogenaamde ‘refeeding’-syndroom. Door de hyperinsulinemie die optreedt tijdens de voedingsfase ontstaat een toename van het circulerend volume. Bovendien ontstaat een tekort aan ATP en kan het hart falen. Bij het weer op gang brengen van de voeding streve men naar een gewichtstoename van niet meer dan 1 kg per week; als het gewicht meer toeneemt, is dit waarschijnlijk het gevolg van vochtretentie.

artikel

Inleiding

Zouten zijn essentieel voor het goed functioneren van elk organisme. Door complexe fysiologische systemen worden de elektrolytconcentraties binnen strikte grenzen gehouden, onder telkens wisselende omstandigheden. Door deze mechanismen is het lichaam ook onder suboptimale condities vaak in staat langdurig een juiste balans te handhaven, zelfs ondanks absolute tekorten. Dat deze balans ernstig verstoord kan raken wanneer patiënten na een langdurige verminderde voedingsinname weer gevoed worden, willen wij illustreren aan de hand van de volgende casus.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 47-jarige, sinds kort alleenstaande Hindoestaanse man, werd naar ons verwezen voor de analyse van ernstig gewichtsverlies en buikpijn. Naar eigen zeggen was zijn gewicht in 3 maanden tijd afgenomen van 40 naar 31 kg (–22,5). Patiënt was bekend wegens een chronische recidiverende pancreatitis op basis van alcoholabusus en wegens epilepsie die goed onder controle was met clonazepam. In de voorafgaande 3 maanden had hij vrijwel niets gegeten, vanwege postprandiale buikpijn bij een ongestoorde eetlust, en had hij voornamelijk bier gedronken. De tractusanamnese leverde geen bijzonderheden op, met name geen cardiale of pulmonale klachten.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een cachectische, apathische en sombere man, met een lichaamslengte van 1,68 m en een gewicht van 31,5 kg (queteletindex (‘body mass index’): 10,2 kg/m2). De pols bedroeg 90 slagen/min, de bloeddruk 95/60 mmHg. Over hart en longen werden geen afwijkingen gehoord. De centraalveneuze druk was niet verhoogd. Patiënt had lichte drukpijn in epigastrio. De lever was 1 cm palpabel onder de ribbenboog en voelde glad aan. De milt was niet palpabel. Er waren geen oedemen aan de extremiteiten. De laboratoriumgegevens bij opname staan weergegeven in tabel 1.

Bij echografie van de bovenbuik werd steatosis hepatis gezien en enig sediment (‘sludge’) in de galblaas. De pancreas had een normaal aspect. Vanwege de pijnklachten, toegeschreven aan pancreatitis, werd endoscopisch een sonde voorbij de M. suspensorius duodeni (Treitzi) gelegd teneinde sondevoeding te kunnen starten. Vanuit de gedachte dat het gewichtsverlies een gevolg was van ernstige ondervoeding, bij een combinatie van sociale verwaarlozing, alcoholabusus en buikpijn op grond van een chronische recidiverende pancreatitis, werd gestart met sondevoeding (Nutrison standaard (Nutricia, Zoetermeer), waarin 16 energieprocenten eiwit, 49 koolhydraten en 35 vet). Dit werd gegeven volgens een opbouwschema, waarbij gestart werd met 1000 kcal (4814 kJ) op de 1e dag, met de bedoeling de hoeveelheid in de loop van de week uit te breiden naar 2000 kcal (9628 kJ) per dag. Vanaf de 1e dag kreeg patiënt eveneens dagelijks vitamine B1 100 mg i.v. en een multivitaminepreparaat met mineralen en sporenelementen per os.

Omdat patiënt na het starten van deze behandeling meermalen vroeg of hij zou mogen eten, werd de bijdrage van de pancreatitis aan het klinische beeld door ons in tweede instantie als minder groot ingeschat en werd het patiënt vanaf dag 2 toegestaan om, op proef, naast de sondevoeding te eten. De volgende twee dagen voelde patiënt zich uitstekend en steeg zijn gewicht snel (4 kg). Op de 4e dag klaagde hij echter over ernstige pijn in de gehele buik, die gepaard ging met misselijkheid, overgeven en diarree. Hij was kortademig en klaagde over spierzwakte. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke man, die in 4 dagen tijd 9 kg zwaarder was geworden. De pols bedroeg 120 slagen/min, de bloeddruk 80/55 mmHg en de centraalveneuze druk was sterk verhoogd. Over de longen werd beiderzijds basaal verminderd ademgeruis gehoord. Auscultatie van het hart leverde behalve een versneld ritme geen afwijkingen op. Over het abdomen was bij auscultatie een verminderde peristaltiek hoorbaar. Patiënt had ascites en ‘pitting’-oedeem, dat reikte vanaf de voeten tot boven de navel. De buik was pijnlijk bij palpatie, echter niet geprikkeld. Op een thoraxfoto werd een overvullingsbeeld gezien, inclusief ophoping van pleuravocht (figuur). Aanvullend laboratoriumonderzoek bracht een fosfaatconcentratie van 0,05 mmol/l (normaal: 0,80-1,50) en een magnesiumconcentratie van 0,20 mmol/l (normaal: 0,70-1,00) aan het licht (zie tabel 1). De sondevoeding werd gestaakt en een behandeling met intraveneus natrium, kalium, fosfaat en furosemide werd ingesteld, waarop de verschijnselen in korte tijd afnamen. Na enkele dagen werd alleen de sondevoeding hervat. In de loop van een week werd de calorische inname geleidelijk uitgebreid tot 2000 kcal(9628 kJ)/dag met een normaal dieet per os. Tevens werd patiënt onder fysiotherapeutische begeleiding gerevalideerd. Zeven weken na opname kon hij in een verbeterde conditie, met een gewicht van 40,2 kg, naar huis worden ontslagen. Na de opname verviel hij in zijn oude drinkpatroon en at hij weer slecht.

beschouwing

Het bij deze patiënt beschreven complex van afwijkingen staat bekend als hervoedings- of ‘refeeding’-syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door een verzameling van metabole stoornissen die volgen op het toedienen van grote hoeveelheden calorieën aan ernstig ondervoede personen. Centraal hierbij staat een ernstige hypofosfatemie, maar ook hypomagnesiëmie, hypokaliëmie, vitaminedeficiënties en ernstige verstoringen van de vochtbalans worden hierbij gezien.1

Hypofosfatemie

Interne herverdeling is de belangrijkste oorzaak van de hypofosfatemie bij het refeedingsyndroom. Ten tijde van de langdurige periode van malnutritie treedt celverlies op, waarbij onder andere fosfaat vrijkomt. Tijdens deze katabole fase blijft de plasmafosfaatconcentratie redelijk op peil door fosfaatreabsorptie, onder invloed van het parathormoon, in de proximale en distale niertubuli. Het aanbieden van grote hoeveelheden koolhydraten na langdurig vasten leidt tot hyperinsulinemie en ten gevolge daarvan treedt een verplaatsing op van glucose en fosfaat van extracellulair naar intracellulair, waardoor een ernstige extracellulaire hypofosfatemie kan optreden.2 3 Klinische verschijnselen van hypofosfatemie worden normaal gesproken pas waargenomen bij een plasmaconcentratie beneden 0,30 mmol/l. Door het tekort aan fosfaat is de omzetting van adenosinedifosfaat (ADP) naar adenosinetrifosfaat (ATP), de belangrijkste bron van energie voor het cellulaire metabolisme, verstoord. Daarnaast is er een verminderde productie van 2,3-difosfoglyceraat (2,3-DPG), wat een sterk toegenomen affiniteit van zuurstof voor hemoglobine tot gevolg heeft, resulterend in weefselhypoxie.2 4

Deze verstoringen hebben effect op alle orgaansystemen van het lichaam, waarbij de cardiale, neurologische, pulmonale en hematologische complicaties meestal op de voorgrond staan (tabel 2).5 Er bestaat extra gevaar voor hartfalen door de hyperinsulinemie die optreedt tijdens de voedingsfase, die leidt tot een toename van het circulerend volume.2 4 Tijdens de voorafgaande periode van vasten was het circulerend volume afgenomen, terwijl de dikte van de linkerventrikelwand eveneens was afgenomen. Als tijdens het opnieuw voeden het circulerend volume toeneemt en er een tekort aan ATP ontstaat, kan het hart falen, zoals de casus van onze patiënt illustreert. Als herkenning en behandeling uitblijven, kan het refeedingsyndroom tot de dood leiden.6

Hypomagnesiëmie en hypokaliëmie

Magnesium en kalium zijn beide intracellulair in hoge concentraties aanwezig. Het verlies van celmassa bij de ondervoede patiënt zorgt voor een verlies van deze elektrolyten, terwijl de serumconcentraties min of meer gelijk blijven. Als na langdurig vasten een anabole periode aanbreekt, zullen in korte tijd vele nieuwe cellen gevormd worden, waarvoor grote hoeveelheden magnesium en kalium benodigd zijn. Hierdoor kan een snelle daling van de serumwaarde van beide elektrolyten plaatsvinden.1 2 4

Thiamine

Thiamine (vitamine B1) is een belangrijke cofactor bij vele enzymreacties, met name in de glycolyse. De voorraden hiervan in het lichaam zijn minimaal, en deficiënties ontstaan dan ook snel bij inadequate inname. Een tekort aan thiamine heeft een inefficiënt glucosemetabolisme tot gevolg, hetgeen gepaard gaat met een accumulatie van pyruvaat en lactaat. Dit leidt tot perifere vasodilatatie en later tot oedeemvorming. Ook de hartspier kan volgens hetzelfde mechanisme aangetast worden door tekort aan thiamine, wat kan leiden tot hartfalen en een verergering van het oedeem, bekend van de klassieke natte beriberi. De behandeling van beriberi vindt behalve door diuretica ook plaats door toediening van thiamine i.m. of i.v., waarna vaak reeds na enkele uren herstel optreedt.7

Risicogroepen

Praktisch is het van belang om bij elke patiënt die in staat is tot een anabole respons op voeding na een periode van vasten bedacht te zijn op het ontstaan van een refeedingsyndroom. In een prospectief onderzoek bleek voeden na een periode van 48 h vasten tot een ernstige hypofosfatemie te kunnen leiden.8 Groepen met een verhoogd risico op een refeedingsyndroom zijn patiënten met anorexia nervosa, alcoholici, chronisch ondervoede patiënten en intensive-carepatiënten die met totale parenterale voeding worden behandeld, vooral als zij niet meer katabool zijn, maar ook obese patiënten die in korte tijd ernstig zijn afgevallen.2

Preventie

Geadviseerd wordt om bij risicopatiënten serumbepalingen te verrichten van natrium, kalium, fosfaat, calcium en magnesium en eventueel aanwezige elektrolytstoornissen te corrigeren, alvorens te starten met de toediening van voedsel. Omdat normale elektrolytwaarden een later tekort niet uitsluiten, wordt geadviseerd deze bepalingen gedurende de eerste week dagelijks te herhalen.2

Wat betreft de hoeveelheid joules in de eerste dagen kan als stelregel gehanteerd worden: liever te weinig dan te veel geven. Een gewichtstoename van niet meer dan 1 kg per week dient nagestreefd te worden.2 Als het gewicht meer toeneemt, is dit waarschijnlijk het gevolg van vochtretentie. Geadviseerd wordt te starten met 95 kJ (20 kcal)/kg per dag, waarvan 1,2-1,5 g per kg lichaamsgewicht uit eiwit en de rest uit koolhydraten en vetten bestaat. In de loop van een week kan dit, op geleide van de kliniek, uitgebouwd worden naar een volwaardig dieet.1 2 Tevens wordt geadviseerd in de eerste dagen profylactisch per 4200 kJ (1000 kcal) aan koolhydraten 20 mmol fosfaat i.v. te geven.2 Het geven van vocht en natrium dient eveneens met waakzaamheid te gebeuren vanwege de beschreven gevaren van vochtretentie en hartfalen. Dagelijks onderzoek naar overvulling in de eerste week na het opnieuw starten van voeding is geboden. De aanbevolen minimuminname van thiamine bedraagt 3 mg per dag. Door de hyperinsulinemie die optreedt na starten van voeding na een langere periode van vasten wordt de glycolyse onder andere in hart en skeletspieren gestimuleerd, waardoor de behoefte aan thiamine groter wordt. Geadviseerd wordt daarom aan risicopatiënten gedurende enkele dagen thiamine i.v. toe te dienen,2 zoals bij onze patiënt gebeurde. Uit het laboratoriumonderzoek bij opname bleek onze patiënt inderdaad een thiaminedeficiëntie te hebben. In principe moet thiamine 100 mg volstaan om beriberi te voorkomen.

conclusie

Uit deze ziektegeschiedenis blijkt dat grote waakzaamheid geboden is bij het voeden van patiënten die langere tijd geen vast voedsel tot zich genomen hebben. Het hervatten van voeding met te grote hoeveelheden calorieën kan resulteren in zeer ernstige verstoringen van elektrolytevenwichten, met als gevolg het refeedingsyndroom.

Dr.J.P.M.van Heesewijk, radioloog, beoordeelde de röntgenfoto van de thorax van patiënt A.

Literatuur
  1. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:90-7.

  2. Brooks MJ, Melnik G. The refeeding syndrome: an approachto understanding its complications and preventing its occurrence.Pharmacotherapy 1995;15:713-26.

  3. Weisinger JR, Bellorin-Font E. Magnesium and phosphorus.Lancet 1998;352:391-6.

  4. Klein CJ, Stanek GS, Wiles 3rd CE. Overfeedingmacronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am DietAssoc 1998; 98:795-806.

  5. Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA, redacteuren. Stoornissenin elektrolyt- en waterhuishouding. In: Acute geneeskunde. 4e dr. Maarssen:Elsevier; 1999. p. 365-6.

  6. Weinsier RL, Krumdieck CL. Death resulting fromoverzealous total parenteral nutrition: the refeeding syndrome revisited. AmJ Clin Nutr 1981;34:393-9.

  7. Clark ML. Nutrition. In: Kumar PJ, Clark ML, editors.Clinical medicine. 3rd ed. Londen: Baillière Tindall; 1995. p.162-3.

  8. Marik PE, Bedigian NK. Refeeding hypophosphatemia incritically ill patients in an intensive care unit. A prospective study. ArchSurg 1996;131:1043-7.

Auteursinformatie

St. Antonius Ziekenhuis, Koekoekslaan 1, 3435 CM Nieuwegein.

Afd. Interne Geneeskunde: A.Baars, assistent-geneeskundige (thans: VU Medisch Centrum, afd. Geneeskundige Oncologie, Amsterdam); dr.P.H.Th.J.Slee, internist.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.R.Timmer, maag-darm-leverarts.

Contact dr.P.H.Th.J.Slee, internist (p.slee@antonius.net)

Gerelateerde artikelen

Reacties