Een ernstige, subacute axonale polyneuropathie door hypofosfatemie

Klinische praktijk
Jeroen J.J. van Eijk
W. Farid Abdo
Edwin den Deurwaarder
Machiel J. Zwarts
Bart P.C. van de Warrenburg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A914
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 46-jarige man die sondevoeding kreeg wegens anorexie en gewichtsverlies vertoonde een snel progressief neurologisch beeld. Dit leek sterk op het guillain-barré-syndroom. Uiteindelijk bleek sprake te zijn van een ernstige axonale polyneuropathie door een ernstige hypofosfatemie. Hypofosfatemie kan het gevolg zijn van het herstarten van voeding bij patiënten die langdurig gevast hebben, het zogenoemde ‘refeeding-syndroom’. De neurologische verschijnselen die bij hypofosfatemie optreden zijn reversibel als men tijdig begint met orale of intraveneuze suppletie van fosfaat. Kennis van dit syndroom is essentieel om de diagnose snel te kunnen stellen.

artikel

Inleiding

Hypofosfatemie is een weinig voorkomende, maar potentieel levensbedreigende elektrolytstoornis. De belangrijkste oorzaken van deze stoornis zijn het ‘refeeding-syndroom’, behandeling van ketoacidose, sepsis en medicijnen waaronder diuretica, insuline en antacida.1-3 Het ‘refeeding’-syndroom kan optreden als een patiënt na langdurig vasten weer begint met voeding.

Lichte hypofosfatemie (≥ 0,30 mmol/l, referentiewaarde 0,80 mmol/l) blijft vaak zonder symptomen, maar bij ernstige hypofosfatemie (1,2 Wij illustreren dit aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 46-jarige man, had sinds 1 jaar last van anorexie, buikpijn, diarree en gewichtsverlies. Zijn voorgeschiedenis vermeldde fors alcoholgebruik, chronische lumbago en recent ook een operatie wegens een hernia nuclei pulposi op het niveau L4-L5 links. De internist constateerde bij postoperatieve analyse in verband met een gezwollen been dat patiënt een chronische pancreatitis had met afwijkingen bij echografie; daarnaast had hij een alcholische hepatitis, refluxoesofagitis en een V. porta-trombose.

Voor nadere analyse van de afwijkingen in de pancreaskop werd patiënt enige tijd later opgenomen. In verband met de anorexie en het gewichtsverlies kreeg patiënt in het ziekenhuis sondevoeding geleidelijk toenemend tot 100 ml/uur (dit staat gelijk aan 100 kcal/h; deze voeding bevat 2,1 mmol fosfor/100 ml), met pancreasenzymen. Na een week meldde patiënt tintelingen in beide voeten. Later die dag ontstonden opstijgend krachtsverlies en incontinentie voor urine en feces.

De geconsulteerde neuroloog vond op dag 1 de volgende neurologische afwijkingen: aan de armen en benen een symmetrische, globale parese graad 4 volgens de Medical Research Counsil (MRC; de MRC-schaal loopt van 0 tot 5, waarbij graad 0 een paralyse en graad 5 een normale kracht weergeeft; bij graad 4 is de kracht groter dan de kracht die nodig is om de zwaartekracht te overwinnen, maar minder dan normaal); gegeneraliseerde gnostische en vitale sensibiliteitsstoornissen; een atactisch looppatroon op basis van een sensorische ataxie; areflexie, behoudens verlaagde achillespeesreflexen beiderzijds; en een verlaagde anale sfincterspanning. Er waren op dat moment geen tekenen van respiratoire insufficiëntie of relevante autonome disfunctie. Patiënt gebruikte onder andere thiamine, spironolacton, foliumzuur, mebeverine en vitamine B-complex.

Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde bezinking (52 mm in het eerste uur), verlaagde concentraties van magnesium (0,63 mmol/l), calcium (2,18 mmol/l) en albumine (20 g/l), verhoogde concentraties van kalium (5,0 mmol/l) en chloor (107 mmol/l) en een verlaagde Hb-concentratie (5,8 mmol/l) zonder andere afwijkingen in de hematologische parameters. De vitaminespiegels waren niet afwijkend en de bekende afwijkingen in de leverenzymwaarden waren niet veranderd.

Wegens het vermoeden van een acute inflammatoire polyradiculoneuropathie, het guillain-barré-syndroom, werd patiënt overgeplaatst naar de neurologische mediumcareafdeling. Het krachtsverlies nam toe en patiënt kon niet meer zelfstandig lopen. Gezien de werkdiagnose ‘syndroom van Guillain-Barré’ werd patiënt daarom behandeld met intraveneus immuunglobuline 0,4 g/kg/dag gedurende 5 dagen. Tijdens deze behandeling namen de sensibele stoornissen, de ataxie en de faciale zwakte toe en ontstonden er ook nieuwe verschijnselen: dysartrie met tongzwakte, een tachypneu van 28/min, cognitieve stoornissen en prikkelbaarheid. Daarom werd op dag 4 het laboratoriumonderzoek herhaald en een electromyogram (EMG) verricht. Er werd geen lumbaalpunctie verricht in verband met het gebruik van nadroparine in een hoge dosering (5700 E/dag).

Het EMG liet onvoldoende aanwijzingen voor een guillain-barré-syndroom zien. Wel waren er tekenen van een sensomotore axonale polyneuropathie. Het laboratoriumonderzoek liet een ernstige hypofosfatemie (0,06 mmol/l) en een lichte hypomagnesiëmie (0,70 mmol/l) zien. Hierop begonnen wij met intraveneuze fosfaat- en magnesiumsuppletie (beide 20 mmol/10 h volgens onze interne richtlijn). Bij opname was de fosfaatconcentratie niet bepaald, maar retrospectief bleek dat patiënt 2 weken voor opname al een hypofosfatemie had (fosfaatconcentratie: 0,38 mmol/l).

Het beeld stabiliseerde tijdens de suppletie van het fosfaat en na de normalisatie van de fosfaatconcentratie op dag 7 zagen wij een duidelijke klinische verbetering. Vanaf dag 12 was patiënt mobiel. Het EMG dat op dag 18 werd verricht paste bij een duidelijk herstel van de eerder gevonden afwijkingen. Patiënt verbeterde snel en werd op dag 26 naar huis ontslagen. Tijdens poliklinische controle 4 maanden later constateerden wij geringe zwakte van de M. iliopsoas beiderzijds (MRC graad 5-) en lichte distale gnostische en vitale sensibiliteitsstoornissen. De fosfaatconcentratie was niet afwijkend (0,90 mmol/l). De afwijkingen in de pancreas werden geduid als pseudocysten bij chronische pancreatitis.

Beschouwing

Pathofysiologie

Bij deze patiënt trad een ernstige hypofosfatemie als onderdeel van het zogenaamde ‘refeeding’-syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door een afname van de absolute hoeveelheid fosfaat na langdurig vasten, onder andere bij alcoholisten, anorexiepatiënten en IC-patiënten, en bij bloedonderzoek vaak een lichte hypofosfatemie (> 0,30 mmol/l).3 Als zo´n patiënt weer voeding krijgt, enteraal of parenteraal, veroorzaakt dat een toestand van hyperinsulinisme met redistributie van fosfaat van extracellulair naar intracellulair. In het bloed meet men dan een ernstige hypofosfatemie (

Klinische verschijnselen

Hypofosfatemie resulteert in een lagere hoeveelheid ATP en dus een tekort aan energie, met gevolgen voor de zenuwgeleiding, spierkracht, peristaltiek en het intracellulaire transport. De hiermee samenhangende klinische verschijnselen treden over het algemeen pas op bij zeer lage fosfaatconcentraties.2,3 Naast neurologische verschijnselen kunnen hartfalen, aritmie, hemolyse, leukocytendisfunctie, anorexie en misselijkheid ontstaan.

Bij onze patiënt deden de verschijnselen van een opstijgende parese en areflexie aanvankelijk aan een guillain-barré-syndroom denken. Echter, de ataxie, de sfincterdisfunctie, de verdeling van de sensibele stoornissen – namelijk gegeneraliseerd, met betrokkenheid van hoofd en romp – en cognitieve stoornissen zijn atypisch voor het guillain-barré-syndroom. Gezien de recente voorgeschiedenis van deze patiënt had het feit dat de klinische symptomen niet pasten bij het guillain-barré-syndroom moeten leiden tot verder onderzoek naar onder andere metabole stoornissen zoals hypofosfatemie.

Binnen 1 week na de normalisatie van de fosfaatconcentratie en binnen 2 weken na het ontstaan van de klachten was patiënt weer mobiel. Dit zeer snelle klinische herstel past niet bij het klassieke guillain-barré-syndroom. Er is wel een variant van dit syndroom, de zogenaamde acute motore axonale neuropathie (AMAN), waarbij snel herstel gerapporteerd is, maar het EMG bij onze patiënt (met de ernstige sensore afwijkingen) past niet bij deze variant.4 Enkele casussen met eenzelfde beloop zijn gerapporteerd bij een neuropathie door hypofosfatemie.5,6 Gezien de zeer snelle verbetering op het EMG en het ontbreken van demyeliniserende kenmerken passen de bevindingen op het EMG goed bij een reversibele axonale disfunctie of neuropathie door hypofosfatemie en niet bij het guillain-barré-syndroom.

Behandeling

Bij lichte hyposfosfatemie zonder symptomen kan men volstaan met orale suppletie middels kaliumfosfaatdrank (0,61 mmol fosfaat/ml) 15 ml 2 dd om klinische verschijnselen te voorkomen. Als de patiënt symptomen vertoont of een ernstige hypofosfatemie heeft is intraveneuze suppletie van fosfaat en eventueel magnesium en kalium geïndiceerd om deze potentieel invaliderende aandoening te behandelen; fosfaat geeft men dan in de vorm van natriumdiwaterstoffosfaat 20 mmol (10 ml/10 h).

Conclusie

Uit deze ziektegeschiedenis blijkt dat voorzichtigheid geboden is bij het opnieuw beginnen met voeden van patiënten die langdurig gevast hebben. Dit kan leiden tot het hervoedings- of ‘refeeding’-syndroom. De hier beschreven patiënt toonde een ernstig neurologisch beeld op basis van hypofosfatemie dat sterke gelijkenis vertoonde met het guillain-barré-syndroom. Kennis van de neurologische verschijnselen die men bij hypofosfatemie kan waarnemen is dus essentieel om de diagnose snel te stellen en de juiste behandeling in te zetten.

Leerpunten

  • Als een patiënt na langdurig vasten weer begint met voeding, kan het ‘refeeding’-syndroom optreden.

  • Een kenmerk hiervan is een snelle verlaging van de extracellulaire fosfaatconcentratie (hypofosfatemie).

  • Ernstige hypofosfatemie kan neurologische verschijnselen geven.

  • Denk bij een atypisch beeld van een poly(radiculo)neuropathie aan elektrolytstoornissen, zoals hypofosfatemie.

  • Hypofosfatemie is eenvoudig te behandelen en bij tijdig ingrijpen zijn de symptomen reversibel.

Literatuur
  1. Charron T, Bernard F, Skrobrik Y et al. Intravenous phosphate in the ICU: more aggressive repletion for moderate and severe hypophosphatemia. Intensive Care Med. 2003;29:1273-8.

  2. Weisinger JR, Bellorin-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet. 1998;352:391-6.

  3. Baars A, Timmer R, Slee PHThJ. Metabole ontregeling na opnieuw beginnen met voeding:’refeeding-syndroom’; de centrale rol van fosfaat. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:906-9.

  4. Kuwabara S, Mori M, Hattori T, Yuki N. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:560-2.

  5. Siddiqui MF, Bertorini TE. Hypophosphatemia-induced neuropathy: clinical and electrophysiologic findings. Muscle Nerve. 1998;21:650-2.

  6. Iguchi Y, Mori K, Mano K et al. Hypophosphaetemic neuropathy in a patient who received intravenous hyperalimentation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:1159-60.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

Afd. Neurologie: drs. J.J.J. van Eijk en drs. W.F. Abdo, artsen in opleiding tot neuroloog; dr. B.P.C. van de Warrenburg, neuroloog.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. E. den Deurwaarder, internist-nefroloog in opleiding.

Afd. Klinische Neurofysiologie: prof.dr. M.J. Zwarts, neuroloog-klinisch neurofysioloog.

Contact drs. J.J.J. van Eijk (j.vaneijk@neuro.umcn.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 augustus 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties

S
Meijering

De auteurs beschrijven een patient met een ernstige, progressieve sensibele en motore polyneuropathie in het kader van een refeeding syndroom en vestigen daarmee terecht de aandacht op de potentieel ernstige gevolgen van hypofosfatemie.1

Wij menen dat er een aantal additionele opmerkingen over hypofosfatemie en de behandeling te maken zijn. De klinische uitingen van hypofosfatemie worden veroorzaakt door celdysfunctie ten gevolge van te kort aan energierijke fosfaten en een verstoring van de zuurstof afgifte door erythrocyten door een daling van intracellulair 2,3 difosfoglyceraat. De uitingen kunnen zeer divers zijn. Naast de door van Eijk et al genoemde verschijnselen illustreert de casus ook het bestaan van cerebrale dysfunctie als uiting, hetgeen waarschijnlijk vaker voorkomt dan een perifere neuropathie.2 Daarnaast is bij alcoholisten het risico op het ontwikkelen van rhabdomyolyse bij hypofosfatemie ten gevolge van refeeding aanzienlijk. Het is de vraag of dit in de beschreven casus ook onderzocht is en of dit een verklaring kan zijn voor het langer persisterende krachtverlies. De casus illustreert dat, nhet belangrijk is patiënten met een hoog risico op het ontstaan van hypofosfatemie en andere electrolietstoornissen door refeeding te onderkennen, naast de waarde van het tijdig herkennen van de complicaties. Het vervolgen van de serum fosfaatconcentraties na starten met sondevoeding –en tijdige fosfaatsuppletie - had deze patient een hoop verwikkelingen kunnen besparen. Andere frequent optredende electolietstoornissen bij refeeding zijn hypokaliemie, door celinwaartse shift onder invloed van insuline en hypomagnesiëmie.3 Overigens is het fosfaat in de huidige casus wel erg voorzichtig gesuppleerd. Gevreesde complicaties bij intraveneuze fosfaatsuppletie zijn hypocalciemie (door neerslag van calciumfosfaat complexen) en daaraan gerelateerde hartritmestoornissen en nierinsufficientie. Suppletie van 5-15 mmol fosfaat per uur is probleemloos gebleken in meerdere studies.4,5,6,7 Dit is veel meer dan de 20 mmol/10 uur die de patient in de casus kreeg. Kortom, zowel de complicaties van “refeeding” als die van het behandelen (fosfaatsuppletie) zijn goed te controleren of zelfs te voorkomen. Bij het starten met voeding bij patiënten die langdurig hebben gevast, dient er dus frequent controle van electrolieten, inclusief calcium, fosfaat en magnesium, plaats te vinden.


Sofie Meijering, Coen A.Stegeman, Gozewijn D.Laverman, afdeling interne UMCG


Referenties

  1. Subramanian, R, Khardori, R. Severe hypophosphatemia. Pathophysiologic implications, clinical presentations, and treatment. Medicine (Baltimore) 2000; 79(1): 1-8.

  2. Weisinger, JR, Bellorin-Font, E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998; 352(9125):391-6.

  3. Hisham M. Mehanna, Jamil Moledina, Jane Travis. Refeeding syndrome: what it is and how to prevent and treat it. BMJ 2008 jun; 336: 1495-8.

  4. Bollaert PE, Lavy B, Nace L, Laterre PF, Larcan A. Hemodynamic and metabolic effects of rapid correction of hypophosphatemia in patients with septic shock. Chest. 1995 jun; 107(6): 1698-701.

  5. Rosen GH, Boullata JI, O’Rangers EA, Enow NB, Shin B. Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia. Crit Care Med 1995 jul; 23(7) 1204-10.

  6. Perreault MM, Ostrop NJ, Tierney MG. Efficacy and safety of intravenous phosphate replacement in critically ill patients; Ann. Pharmacother. 1997 jun; 31 (6): 683-8.

  7. Charron T, Bernard F, Skrobik Y, Simoneau N, Gagnon N, Leblanc M. Intravenous phosphate in the intensive care unit: more aggressive repletion regimens for moderate and severe hypophosphatemia. Intensive care Med. 2003 Aug; 29(8):1273-8.

 

JJJ
van Eijk

Wij danken collega Meiering et al. voor hun belangstelling voor en aanvullingen op ons artikel. Wij willen graag in gaan op een tweetal vragen c.q opmerkingen in hun reactie. Allereerst vragen zij zich af of het persisterend krachtsverlies te maken zou kunnen hebben met een bijkomende rhabdomyolyse ten gevolge van de hypofosfatemie. Rhabdomyolyse was bij onze patiënt niet aanwezig gezien het ontbreken van myalgie of myoglobulinurie en een normaal CK van 18 U/l. Daarnaast wordt aangegeven dat het fosfaat te voorzichtig gesuppleerd werd. Dit is een terecht punt waarbij de door hen aangehaalde studies inderdaad hebben aangetoond dat snellere suppletie van fosfaat gerechtvaardigd is en niet leidt tot een toename van bijwerkingen of andere nadelige effecten. Of dit een ander verloop van het klinisch herstel had betekend voor deze patiënt met reeds maanden bestaande matige hypofosfatemie blijft vooralsnog de vraag. In ieder geval is met de door ons toegepaste, lagere suppletiesnelheid een goed herstel bewerkstelligd.

 

J.J.J. van Eijk B.P.C. van de Warrenburg E. den Deurwaarder