Medicatiegebruik bij patiënten met ernstige infecties

Oude mensen met comorbiditeit worden vaker en ernstiger ziek en gebruiken vaak chronisch medicatie. Tijdens de covid-19-pandemie worden we hier weer aan herinnerd, maar in feite lagen de ziekenhuizen al lang vol met deze patiënten. Vaak worden ze opgenomen met een pneumonie, urineweginfectie of gastro-enteritis. Soms belanden ze op de afdeling Intensive Care (IC).

In dit artikel beschrijven we welke farmacokinetische veranderingen optreden bij oudere patiënten met een ernstige infectie. Daarna bespreken we veelgebruikte thuismedicatie. Als laatste bespreken we hoe je om moet gaan met de geneesmiddelen waarmee deze patiënten in het ziekenhuis behandeld worden.

Farmacokinetische veranderingen tijdens ziekte en koorts

Absorptie

Bij patiënten met een shock kan de absorptie van geneesmiddelen zowel afnemen als vertragen, doordat de doorbloeding van de darm minder wordt.1 Daarnaast kunnen patiënten met een shock misselijk zijn en braken als gevolg van hun ziekte. De absorptie van geneesmiddelen die subcutaan worden toegediend is eveneens veranderd. Bij een distributieve shock, zoals bij sepsis en koorts, is de doorbloeding van de huid toegenomen. De absorptie van subcutaan of dermaal toegediende geneesmiddelen kan daardoor versneld zijn, wat consequenties kan hebben voor de dosering van middelen als insuline en fentanylpleisters. Bij vormen van koude shock, zoals cardiogene, obstructieve en hypovolemische shock, is de doorbloeding van de huid juist afgenomen. Hierdoor is de absorptie van subcutaan of dermaal toegediende geneesmiddelen verminderd of vindt deze pas plaats zodra de patiënt weer opwarmt of de microcirculatie van de huid anderszins verbetert, wat nog wel eens gezien wordt na een succesvolle reanimatie. Het heeft daarom sterk de voorkeur om bij patiënten met een shock de essentiële geneesmiddelen intraveneus te geven.

Verdeling

Bij acuut zieke patiënten treedt veelal een capillairleksyndroom op, wat gekenmerkt wordt door een toegenomen vaatpermeabiliteit als gevolg van systemische inflammatie en wat leidt tot perifeer oedeem. Hierdoor neemt het verdelingsvolume van hydrofiele geneesmiddelen toe, wat resulteert in lagere bloedspiegels in de beginfase van de therapie. Dit is met name relevant voor bètalactamantibiotica, waarvan de effectiviteit bepaald wordt door de tijd dat de medicijnspiegel boven de ‘mean inhibitory concentration’ van het micro-organisme zitten. De effectiviteit van deze middelen neemt bij acuut zieke patiënten dus af. Daarom wordt geadviseerd om bij ernstig zieke patiënten een oplaaddosis van deze antibiotica te geven.2

Bovendien hebben acuut zieke patiënten vaak een lage serumalbumineconcentratie door de extravasatie van eiwit en de verminderde eiwitsynthese in de lever als gevolg van een verhoogde cytokineconcentratie in het bloed. De lage serumalbumineconcentratie draagt bij aan de toename van het verdelingsvolume van hydrofiele geneesmiddelen. Daarnaast kan de binding van een geneesmiddel aan eiwitten veranderen en zo ook de vrije, effectieve spiegel van dat geneesmiddel. Door de toename van de vrije fractie neemt echter ook de klaring van het geneesmiddel toe, waardoor een verminderde eiwitbinding over het algemeen maar weinig consequenties heeft voor de vrije, effectieve spiegel. Momenteel worden trials verricht naar het nut van het monitoren van de vrije, effectieve spiegel van een geneesmiddel (‘therapeutic drug monitoring’) tijdens de behandeling van acuut zieke patiënten.3

Metabolisme

De activiteit van sommige CYP450-enzymen neemt af bij ziekte en koorts. Dit geldt met name voor CYP1A2 en CYP2C9.4,5 Een verminderde activiteit van deze enzymen leidt tot hogere spiegels van de substraten van CYP1A2, zoals clozapine en olanzapine, en CYP2C9, zoals coumarinederivaten. De klaring van geneesmiddelen met een hoge hepatische-extractieratio (HER) is afhankelijk van de bloedstroom naar de lever toe. De spiegels van deze middelen kunnen door ernstige ziekte worden beïnvloed. Bij patiënten die als gevolg van sepsis een toegenomen ‘cardiac output’ hebben, worden deze middelen sneller afgebroken en wordt dus minder snel een effectieve concentratie van het geneesmiddel in het bloed bereikt. Voorbeelden van middelen met een hoge HER zijn metoprolol, morfine en verapamil.

Excretie

Ernstig zieke patiënten hebben vaak, voordat ze worden opgenomen, al een paar dagen minder gegeten en gedronken als gevolg van de ziekte. Daarnaast hebben deze patiënten vaak koorts, waardoor ze vocht verliezen door toegenomen transpiratie en een versnelde ademhaling. Hierdoor zijn deze patiënten gedehydreerd en hebben zij een prerenale nierfunctiestoornis. Sepsis gaat gepaard met multiorgaanfalen en nierfunctieverlies. Daardoor stijgt de spiegel van geneesmiddelen die renaal worden geklaard, wat gevaarlijk is bij middelen met een smalle therapeutische breedte, zoals digoxine, sotalol, lithium en metformine. Bij patiënten die lithium gebruiken leidt alleen dehydratie al tot een verhoogde bloedspiegel.6

Bij het doseren van renaal geklaarde geneesmiddelen is het schatten van de nierfunctie op basis van de serumkreatinineconcentratie een valkuil. Als de nierfunctie daalt, kan het uren tot dagen duren voordat de kreatinineconcentratie in het bloed zo ver is gestegen dat deze daadwerkelijk de nierfunctie weerspiegelt. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is misschien al sterk verminderd, terwijl de kreatinineconcentratie in het bloed dit nog niet reflecteert. Daarnaast is bij ernstig zieke patiënten sprake van katabolisme en afbraak van spierweefsel, de bron van kreatinine. Bij patiënten die langdurig ernstig ziek zijn is de actuele kreatinineconcentratie laag door een verhoogde afbraak en een verminderde aanmaak van kreatinine. Deze lage kreatinineconcentratie kan ten onrechte geïnterpreteerd worden als een goede nierfunctie, aangezien de veelgebruikte formules voor de GFR uitgaan van een normale spiermassa en normaal metabolisme. Een overschatting van de nierfunctie, kan zowel bij patiënten met een verhoogde spierafbraak als bij patiënten met een verminderde spiermassa leiden tot overdosering van renaal geklaarde geneesmiddelen.7

Daarnaast kan de nierfunctie toenemen in het beginstadium van sepsis, vooral bij jongere patiënten. Deze zogenoemde ‘augmented renal clearance’ is het gevolg van de hyperdynamische circulatie bij sepsis, waarbij de klaring tot 300 ml/min kan toenemen.8 De toegenomen klaring kan net als het toegenomen verdelingsvolume van hydrofiele geneesmiddelen leiden tot verlaagde antibioticaspiegels.2,9 Daarom wordt aangeraden om in de beginfase van de behandeling renaal geklaarde antibiotica hoger te doseren. Deze middelen hebben immers een grote therapeutische breedte en het te laag doseren van antibiotica bij patiënten met sepsis kan levensgevaarlijk zijn. Augmented renal clearance kan vastgesteld worden door de kreatintineconcentratie te meten in 8-uurs- of 24-uursurine, wanneer de berekende klaring >130 ml/min is.

Samenvattend moet men bij patiënten met sepsis bedacht zijn op onderdosering van veelgebruikte hydrofiele antibiotica, zoals bètalactamantibiotica, ten eerste vanwege het toegenomen verdelingsvolume en ten tweede vanwege de toegenomen renale klaring. Daarom wordt bij deze patiënten geadviseerd om enerzijds een oplaaddosis te geven en anderzijds de onderhoudsdosis te verhogen bij het vermoeden van augmented renal clearance. Bij patiënten bij wie nierfunctie achteruitgaat moet de onderhoudsdosis natuurlijk verlaagd worden, maar wel pas nadat de patiënt adequaat is opgeladen.

Veelgebruikte geneesmiddelen bij acuut zieke patiënten

Cardiovasculaire geneesmiddelen

Diuretica

De meeste mensen die acuut ziek zijn drinken niet en zweten. Meestal zijn ze dus gedehydreerd en moeten diuretica – als zij die gebruiken – gestopt worden. Maar pas op: patiënten gebruiken een diureticum niet voor niks. Zeker als de indicatie hartfalen is, ligt overvulling op de loer zodra de patiënt een beetje opknapt. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen wordt een ‘basisinfuus’ van 2 l NaCl 0,9% gehanteerd. Dat bevat 18 g zout per 24 h, wat erg veel is voor een patiënt met hartfalen aan wie een zoutbeperking van 4-6 g per dag wordt opgelegd. Bij acuut zieke patiënten moet men eerst de vullingstoestand corrigeren met een kristalloïde vloeistof, zoals NaCl 0,9% of Ringer-lactaat, maar daarna moet men bij kwetsbare patiënten terughoudend zijn met infusen of deze stoppen en de vochtbalans en het gewicht goed controleren om overvulling te voorkomen.

RAAS-remmers

Bij dehydratie of shock is het RAAS-systeem één van de compensatoire systemen. Vasoconstrictie onder invloed van angiotensine 2 en zoutretentie onder invloed van aldosteron zorgen er in deze situatie voor dat de bloeddruk hoger wordt. Doordat vasoconstrictie in de nier postglomerulair plaatsvindt, blijft de nierfunctie goed. RAAS-remmers geven bij acuut zieke patiënten met een infectie dus bloeddrukverlaging en nierfunctieverlies, en daarom moeten ze gestopt worden. Maar ook bij deze middelen geldt: patiënten worden niet voor niks met een RAAS-remmer behandeld. Als de indicatie hartfalen is, is er een risico op overvulling in de rehydratiefase.10

Bètablokkers

Ook het sympathische zenuwstel is via de baroreceptorreflex één van de compensatoire systemen die de bloeddruk verhoogt. Het plotseling stoppen van bètablokkers brengt het risico op een reflextachycardie met zich mee. Ook deze patiënten worden niet voor niks met een bètablokker behandeld. Als de indicatie angina pectoris is, loopt de patiënt het risico op een acuut myocardinfarct type 2, die wordt veroorzaakt door een verhoogde zuurstofvraag door de reflextachycardie en een verlaagd zuurstofaanbod door atherosclerotische van de coronaria.11 Ook bij patiënten met hartfalen is het plotseling stoppen van bètablokkers gevaarlijk.12 Bij ernstig zieke patiënten wordt de behandeling met bètablokkers daarom indien mogelijk voortgezet.13 Als bètablokkers toch gestopt moeten worden, moeten ze geleidelijk worden afgebouwd. Zelfs als patiënten op de IC ondersteuning van de circulatie met vasopressoren nodig hebben, worden zij soms met een bètablokker behandeld om een tachycardie te voorkomen.

Digoxine

Digoxine wordt voornamelijk renaal geklaard. Dit medicijn wordt vrijwel uitsluitend voorgeschreven aan patiënten met atriumfibrilleren en hartfalen, die daarom ook vaak een lisdiureticum en een RAAS-remmer gebruiken. Wanneer deze patiënten ernstig ziek worden, ligt het risico van hoge digoxinespiegels als gevolg van nierfunctieverlies op de loer. Zieke patiënten hebben door ondervulling een geactiveerd RAAS-systeem en daarmee een verhoogde aldosteronconcentratie in het bloed. Daardoor hebben ze vaak een lage kaliumconcentratie en soms eveneens een lage magnesiumconcentratie in het bloed, wat de toxiciteit van digoxine verhoogt. Zeker wanneer braken of diarree de oorzaak is van de dehydratie moet men hierop bedacht zijn. Digoxine moet daarom vaak tijdelijk gestopt worden. Omdat de halfwaardetijd erg lang is, kan men van dag tot dag bekijken of digoxine herstart kan worden, zo nodig in een aangepaste dosis.

Statines

Er zijn theoretische argumenten dat statines bij ernstige zieke patiënten een gunstig effect hebben, maar in dubbelblinde, gerandomiseerde klinische studies is dit nooit aangetoond.13-15 Statines kunnen voortgezet worden bij patiënten die ze al gebruiken, zolang er geen contra-indicaties zijn, zoals leverinsufficiëntie of rabdomyolyse. Of het continueren van statines bij patiënten op de IC een gunstig effect heeft, is controversieel.16-18

Pijnstillers

Paracetamol

Paracetamol kan eigenlijk altijd wel gegeven worden. Bij kwetsbare ouderen en mensen met leverschade wordt geadviseerd om niet meer dan driemaal daags 1 g te geven in plaats van de maximale dosering van viermaal daags 1 g. Indien het effect onvoldoende is, kan overwogen worden om het doseringsschema aan te passen, toch te kiezen voor de maximale dosering of een opioïde in een lage dosering erbij te geven. Het toevoegen van een NSAID aan paracetamol wordt niet aangeraden bij acuut zieke patiënten.

De afweging tussen de risico’s van koorts en de voordelen van het onderdrukken van koorts blijft een onderwerp van discussie. Enerzijds verhoogt koorts de zuurstofconsumptie, waardoor ze circulatoir of respiratoir falen kan verergeren. Anderzijds kan koorts een gunstig effect hebben op de immuunrespons, is het beloop van de lichaamstemperatuur een klinische parameter voor de therapierespons en laten studies zien dat het onderdrukken van koorts geen gunstig effect heeft bij IC-patiënten met koorts.19 Daarnaast kan het antipyretische effect van paracetamol maskeren dat de antibiotische therapie niet aanslaat. Een ernstige dosisafhankelijke bijwerking van paracetamol is het optreden van een metabole acidose met een hoge ‘anion gap’ als gevolg van de vorming van 5-oxoprolinezuur. Dit risico neemt toe bij gelijktijdig gebruik van flucloxacilline in hoge doseringen.20

NSAID’s

NSAID’s zijn bij acuut zieke patiënten meestal gecontra-indiceerd. Ze veroorzaken gemakkelijk nierfunctieverlies bij gedehydreerde patiënten en bij patiënten met een gecompromitteerde circulatie. In de rehydratiefase geven NSAID’s juist weer een risico op overvulling, omdat ze zoutretentie veroorzaken. Daarnaast vergroten ze het risico op een maagbloeding. Daarom worden NSAID’s eigenlijk vrijwel altijd gestopt bij acuut zieke patiënten.

Opioïden

Tramadol wordt afgeraden, omdat het een delier in de hand werkt en het pijnstillende effect ervan niet sterk is.21 Meestal geeft men morfine of oxycodon, wanneer een opioïd nodig is. Alle opioïden kunnen echter een delier veroorzaken. Maar de onderbehandeling van pijn kan ook een delier uitlokken. Oftewel: bij een goede indicatie moeten opiaten gegeven worden. Opioïden kunnen sufheid en obstipatie als bijwerking geven, vooral door stapeling van deze middelen bij langdurig gebruik. Dit geldt met name voor morfine, omdat dit geneesmiddel een actieve, renaal geklaarde metaboliet heeft die bij patiënten met nierfunctieverlies kan stapelen.

Opiaten die patiënten thuis al gebruikten, worden altijd doorgegeven, omdat het plots stoppen van opiaten gepaard kan gaan met acute onttrekkingsverschijnselen.

Antistolling

Acetylsalicylzuur, clopidogrel, prasugrel en ticagrelor

Deze middelen worden voortgezet bij ernstige ziekte, tenzij er een ernstige bloeding of trombopenie (< 50 x 10⁹/l) is. Voor het beleid bij patiënten met een trombopenie verwijzen wij naar de regionale richtlijn over trombocytenaggregatieremmers (http://necf.nl/Regionale_TAR_richtlijn_1_2020.pdf).

Vitamine K-antagonisten

Bij patiënten met koorts loopt de INR op door enerzijds een verminderde werking van CYP2C9, het enzym dat het grootste aandeel heeft in de afbraak van vitamine K-antagonisten, en anderzijds door een kortere levensduur van stollingsfactoren.5 Daarnaast is er minder inname van vitamine K uit voedsel als gevolg van anorexie. Over het algemeen volstaat het stoppen van de vitamine K-antagonist, waardoor de INR weer zal normaliseren. Bij acenocoumarol gebeurt dat meestal na 1-2 dagen. Bij fenprocoumon duurt dat langer, omdat de halfwaardetijd van fenprocoumon ongeveer een week is. Meestal is het niet nodig om vitamine K te geven. Als men toch besluit dat te doen, dan wordt aangeraden de dosis laag te houden, bijvoorbeeld 3 mg, zodat de patiënt niet vervolgens weer helemaal ingesteld hoeft te worden op de antistolling. Bij fenprocoumon zijn door de langere halfwaardetijd vaak meerdere giften vitamine K noodzakelijk. Aangeraden wordt om bij zieke patiënten de INR frequent (2-3 keer per week) te meten, omdat de dosis regelmatig aangepast moet worden. Dat is bij fenprocoumon overigens lastig, omdat door de lange halfwaardetijd het effect van dosisverandering pas na een paar dagen duidelijk wordt.

Als laatste moet men zich realiseren dat vitamine K wordt toegevoegd aan sondevoeding en totale parenterale voeding, wat een effect heeft op de INR.

Directe orale anticoagulantia

De bloedspiegel van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) wordt minder beïnvloed door voedselinname of ziekte dan die van vitamine K-antagonisten. Dabigatran wordt vrijwel volledig renaal geklaard, waardoor bij nierfunctieverlies de bloedspiegel kan oplopen en de patiënt daardoor risico loopt op een bloeding.

Bloedglucoseverlagende geneesmiddelen

In principe moeten bij ernstig zieke patiënten alle orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen worden gestopt en worden vervangen door insuline. Door patiënten alleen met insuline te behandelen kan er veel beter gereageerd worden op wisselende glucoseconcentraties. De glucoseconcentratie is moeilijk te voorspellen. Enerzijds is er weinig intake en daardoor mogelijk een lagere glucoseconcentratie, anderzijds brengt de ziekte een stressreactie teweeg, waardoor de glucoseconcentratie op kan lopen. De glucoseconcentratie moet dan ook frequent gemeten worden en de insulinedosis moet daarop worden aangepast.

Er is nog een extra reden om metformine te stoppen. Metformine kan als bijwerking een lactaatacidose geven. Bij acuut zieke patiënten met nierfunctieverlies kan de metforminespiegel hoog worden. Daar komt bij dat sepsis vaak gepaard gaat met een lactaatacidose en door het gebruik van metformine loopt de lactaatproductie sneller op.22

Over het algemeen streeft men bij acuut zieke patiënten naar een normale tot hoognormale glucoseconcentratie, om zo een hypoglykemie door fluctuerende glucoseconcentraties te voorkomen.

Glucocorticoïden

Bij patiënten die chronisch meer dan 5 mg prednisolon per dag gebruiken moet men bedacht zijn op onderdrukking van de hypothalamus-bijnier-as en moet een glucocorticoïdstressschema voorgeschreven worden.23 De details van een dergelijk stressschema zijn te vinden op www.bijniernet.nl/wp-content/uploads/2018/03/20180101-stressschema-ivm-ingrepen.pdf.

Verder moet men terughoudend zijn met glucocorticoïden bij ernstig zieke patiënten vanwege de afweeronderdrukkende werking van deze medicijnen.

Op de IC wordt een glucocorticoïdstressschema voorgeschreven aan patiënten met een refractaire septische shock, soms gedefinieerd als een noradrenalinebehoefte > 0,5 ug/kg per min. Daarbij wordt meestal gekozen voor hydrocortison 3 dd 100 mg. Een aantal grote trials hebben laten zien dat door behandeling met hydrocortison de shock korter duurde en er minder vasopressoren nodig waren, maar dat deze behandeling geen effect heeft op de mortaliteit.24-26 Voor de behandeling van patiënten met ernstige covid-19 wordt nu eveneens standaard 6 mg dexamethason geadviseerd.27,28

Daarnaast worden glucocorticoïden empirisch gegeven aan patiënten met een bacteriële meningitis, omdat ze de uitkomst en mortaliteit verbeteren bij patiënten met een meningitis veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae.29 Ook worden glucocorticoïden gegeven aan patiënten met een ernstige pneumonie veroorzaakt door Pneumocystis jirovecii.30

Urologische geneesmiddelen

Anticholinerge geneesmiddelen, zoals oxybutinine, tolterodine en solifenacine, kunnen een delier uitlokken en moeten daarom bij acuut zieke patiënten worden gestopt. Alfablokkers kunnen ook beter gestopt worden vanwege het bloeddrukverlagende effect ervan. Acuut ziek patiënten krijgen veelal een blaaskatheter om de urineproductie te monitoren, waardoor er sowieso geen indicatie meer is voor alfablokkers. Een uitzondering hierop is wanneer de patiënt blaaskrampen krijgt door de urinekatheter. In dat geval kan oxybutinine voorgeschreven worden.

Immunomodulerende middelen

De algemene overtuiging dat immunomodulerende middelen, zoals methotrexaat, tumornecrosefactor(TNF)-α-remmers en andere biologicals, gestopt moeten worden bij patiënten met een ernstige infectie, is niet goed onderbouwd. Er zijn juist aanwijzingen dat doorgaan met deze middelen een gunstig effect kan hebben. Middelen als azathioprine en ‘full dose biologicals’ verhogen het risico op een infectie nauwelijks, terwijl middelen als methotrexaat, ‘low dose’-TNF-α-remmers en andere biologicals,31 leflunomide, hydroxychloroquine, en sulfasalazine het risico helemaal niet verhogen.32 Daarnaast kunnen deze middelen ook positieve effecten hebben op de ernst van een infectie, door het verminderen van de systemische inflammatoire respons, remming van virusreplicatie, of een cytotoxisch effect op het pathogeen zelf. Studies laten dan ook zien dat patiënten met een sepsis die met een TNF-α-, IL-6- of IL-1-remmer werden doorbehandeld geen hogere en meestal zelfs een lagere mortaliteit hebben dan de patiënten die een placebo kregen.33 Ook voorkomt de behandeling met deze middelen het opvlammen van de inflammatoire aandoening. Hoewel het meestal niet wordt gedaan, kan het doorbehandelen met immunomodulerende middelen tijdens een ernstige infectie zeker overwogen worden.

Geneesmiddelen voor de behandeling van ernstige infecties

Antibiotica

De vaakst gebruikte penicillines en cefalosporines kennen geen relevante interacties met andere veelgebruikte medicijnen. De uitzondering hierop is flucloxacilline. Wanneer flucloxacilline met voriconazol gecombineerd wordt, kan de spiegel van voriconazol dalen.34 Wanneer flucloxacilline in combinatie met paracetamol wordt gegeven, kan door de vorming van 5-oxoprolinezuur een metabole acidose met een hoge aniongap uitgelokt worden.20 Omdat vrijwel alle bètalactamantibiotica renaal geklaard worden, moet men rekening houden met nierfunctieverlies of augmented renal clearance.

Aminoglycosiden worden renaal geklaard en zijn zelf zeer nefrotoxisch. Daarom moet de bloedspiegel van deze geneesmiddelen zeer frequent gecontroleerd worden.

Ciprofloxacin is een krachtige inhibitor van CYP1A2, waardoor de bloedspiegel van de substraten van CYP1A2, zoals clozapine en olanzapine, kan stijgen.35

De carbapenems leiden tot een snelle en aanzienlijke daling van de bloedspiegel van het anti-epilepticum valproïnezuur, wat epileptische insulten kan uitlokken.36

Linezolid is een zwakke mono-amino-oxydase-remmer. Als dit middel gecombineerd wordt met een selectieve serotonine-heropnameremmer, serotonine-noradrenaline-heropnameremmer of tricyclisch antidepressivum, kan hierdoor het serotoninesyndroom uitgelokt worden, hoewel het risico hierop niet hoog is.37

Rifampicine is een krachtige aanjager van vrijwel alle metaboliserende leverenzymen. De bloedspiegels van de andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt kunnen hierdoor sterk dalen.38

Conclusie

De behandeling van patiënten met comorbiditeiten die worden opgenomen vanwege een ernstige infectie is complex. De ziektetoestand is van invloed op zowel de farmacokinetiek als de farmacodynamiek van veel geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen kunnen even gestopt worden. Andere geneesmiddelen geven echter onttrekkingsverschijnselen, zoals bètablokkers en opioïden, of moeten juist opgehoogd worden bij ernstig zieke patiënten, zoals glucocorticoïden. Ook de geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden voorgeschreven kunnen interacties geven. Al met al is de behandeling van ernstig zieke patiënten een kwestie van teamwork, waarbij de intensivist, internist, infectioloog, medisch microbioloog en ziekenhuisapotheker goed samen moeten werken.