Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Medicatiegebruik bij patiënten met ernstige infecties

Klinische praktijk
Jessica D. Workum
Frans T. Huysmans
Quirijn de Mast
Alfons A. den Broeder
C. (Kees) Kramers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5039
Abstract
Abstract
Sluiten
Medication during severe infections
  • Severe infectious diseases result in an increased volume of distribution. Renal function is usually impaired, but can in fact be increased early in the course of the disease.
  • In renally cleared drugs with a small therapeutic index a dose reduction should take place or these medications should be temporarily discontinued.
  • Renally cleared antibiotics may be subject to subtherapeutic levels of antibiotics, especially early in the course of the disease.
  • Diuretics and RAAS inhibitors should usually be interrupted during acute illness; bèta-blockers should be continued. Statins can usually be continued.
  • Paracetamol can usually be prescribed. NSAIDs, however, are almost always contra-indicated.
  • Patients with chronic use of corticosteroids should receive a stress dose.
  • There is no evidence to support discontinuing immunosuppressants.
  • Platelet aggregation inhibitors and directly acting oral anticoagulants are continued, whereas coumarins should be monitored vigorously or substituted for low molecular weight heparins.

Conflict of interest and financial support: none declared.

Samenvatting

  • Bij een ernstige infectieziekte neemt het verdelingsvolume toe; de nierfunctie neemt meestal af, maar kan aanvankelijk toenemen.
  • Van geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte die renaal worden geklaard moet de dosis meestal worden verlaagd of deze middelen moeten tijdelijk worden gestopt.
  • Bij antibiotica die renaal worden geklaard moet men bedacht zijn op te lage bloedspiegels, zeker in het begin van de ziekte.
  • Diuretica en RAAS-remmers worden meestal gestopt; bètablokkers worden indien mogelijk gecontinueerd, terwijl statines meestal gecontinueerd kunnen worden.
  • Paracetamol kan meestal gegeven worden, maar NSAID’s zijn vrijwel altijd gecontra-indiceerd.
  • Bij chronisch glucocorticoïdgebruik moet een stressschema voorgeschreven worden.
  • Er zijn geen aanwijzingen dat het stoppen van immunosuppressiva gunstig is.
  • Trombocytenaggregatieremmers en directe orale anticoagulantia worden voortgezet, terwijl het gebruik van coumarines gemonitord moeten worden.
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 48 2020

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5039
Vakgebied
Geneesmiddelen
IC-geneeskunde
Interne vakken
Auteursinformatie

Radboudumc, Nijmegen. Afd. Farmacologie-Toxicologie: drs.ir. J.D. Workum, internist-intensivist en klinisch farmacoloog (tevens: Gelre ziekenhuizen, afd. Intensive Care, Apeldoorn); prof.dr. C. Kramers, internist-klinisch farmacoloog (tevens: afd. Interne Geneeskunde en CWZ, afd. Apotheek-Klinische Farmacie, Nijmegen). Afd. Interne Geneeskunde: dr. Q. de Mast, internist-infectioloog. Groesbeek: dr. F.T. Huysmans, internist-nefroloog niet praktiserend. St. Maartenskliniek, afd. Reumatologie, Nijmegen: dr. A.A. den Broeder, reumatoloog.

Contact C. Kramers (kees.kramers@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Jessica D. Workum ICMJE-formulier
Frans T. Huysmans ICMJE-formulier
Quirijn de Mast ICMJE-formulier
Alfons A. den Broeder ICMJE-formulier
C. (Kees) Kramers ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Farmacotherapie
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Thomas
Havenith

De auteurs gebruiken het stijgen van de clozapine spiegel als voorbeeld om uit te leggen hoe een infectie invloed kan hebben op het metabolisme van geneesmiddelen. De hypothese hierbij is dat CYP1A2, en daarmee het clozapine metabolisme, geremd wordt tijdens infectie.

Recent onderzoek laat zien dat clozapine tevens gebruikt had kunnen worden als voorbeeld wat betreft de invloed van infectie op verdeling [1]. Wai Hong Man et al. laten zien dat tijdens infectie de concentratie van het acute fase eiwit Alpha-1-Acid Glycoprotein verhoogd kan zijn en dat hierdoor de ongebonden fractie van clozapine afneemt. 

De totale (eiwitgebonden + ongebonden) clozapine plasma concentratie gaat omhoog tijdens een infectie. Maar is dit wel klinisch relevant als de ongebonden fractie omlaag gaat en de ongebonden concentratie misschien wel gelijk blijft ten opzichte van eerder? 

Het interpreteren van een clozapine spiegels tijdens infectie is er in ieder geval niet eenvoudiger op geworden [2]. 

Thomas Havenith, ziekenhuisapotheker

1. Wai Hong Man, Ingeborg Wilting, Eibert R. Heerdink, Gerard W. K. Hugenholtz, Tim Bognár, Maarten J. ten Berg, Wouter W. van Solinge, Toine A. C. G. Egberts, Erik M. van Maarseveen. Unbound Fraction of Clozapine Significantly Decreases with Elevated Plasma Concentrations of the Inflammatory Acute-Phase Protein Alpha-1-Acid Glycoprotein. Clin Pharmacokinet. 2019 Aug;58(8):1069-1075

2. https://tdm-monografie.org/monografie/clozapine 

Geachte collega Havenith,

Heel hartelijk dank voor uw reactie en waardevolle toevoeging. Het toont maar weer hoe moeilijk het is farmacokinetische veranderingen en met name de klinische effecten hiervan te voorspellen in deze patiëntenpopulatie!

De studie die u aanhaalt toont erg mooi dat de vrije concentratie clozapine afneemt bij stijging van AGP. Tesamen met het gegeven dat de activiteit van CYP1A2 gedurende inflammatie afneemt, is het netto effect inderdaad moeilijk te voorspellen. Helaas heeft uw studie geen patiënten meegenomen die septisch of in een inflammatoire staat waren. Ik hoop daarom dan ook dat er studies zouden komen waarin vrije en totale concentraties gemeten worden van daadwerkelijk septische patiënten die clozapine gebruiken. U heeft mij weer op een idee gebracht!

namens de auteurs,

Jessica Workum, intensivist/klinisch farmacoloog, Radboudumc