Lithium, een potentieel gevaarlijk geneesmiddel

Klinische praktijk
M.S.S. Yo
J.H. Rommes
P.E. Spronk
J.C. Janssen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:273-6
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Lithium is een doeltreffend geneesmiddel voor de behandeling van patiënten met een bipolaire (manisch-depressieve) stoornis. Het is echter een middel met veel, potentieel ernstige bijwerkingen en een smalle therapeutische breedte. Frequente controle van de lithiumconcentratie en regelmatige controle op bijwerkingen dienen daarom plaats te vinden.

Lithiumgebruik wordt in de meeste gevallen begeleid door een psychiater met ruime ervaring in de werking en bijwerkingen van lithium. Bij langdurig gebruik door psychiatrisch stabiele patiënten wordt de zorg soms echter aan de huisarts overgelaten. Ook niet-psychiaters moeten alert blijven op de bijwerkingen van lithium, zoals onderstaande ziektegeschiedenissen demonstreren.

Patiënt A is een 56-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een bipolaire stoornis waarvoor zij al meer dan 30 jaar lithiumzouten gebruikt. Op eigen verzoek werd zij door de huisarts gecontroleerd. Zij werd op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) opgenomen en 1 dag later op de intensivecareafdeling in verband met verwardheid en metabole ontregeling. Bij presentatie was anamnese onmogelijk.

Heteroanamnestisch werd duidelijk dat patiënte al jaren last had van polyurie en polydipsie. Het laatste halfjaar was zij daarbij toenemend verward geraakt, had woordvindingsstoornissen gekregen en steeds meer moeite met het verrichten van activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Tevens had zij in toenemende mate loopstoornissen en valneigingen.

Een maand voor opname was bij periodiek laboratoriumonderzoek hyperthyreoïdie geconstateerd waarvoor patiënte was begonnen met thiamazolgebruik. Tijdens een daaropvolgende vakantie in Spanje was patiënte dusdanig verward geraakt dat zij werd opgenomen in een ziekenhuis aldaar. Een CT-scan van de hersenen toonde geen afwijkingen en men dacht aan bijwerkingen van thiamazol. Dit middel werd gestaakt en zij werd ontslagen. Bij terugkomst in Nederland werd zij wegens aanhoudende verwardheid en een vermoeden van een delier bij hyperthyreoïdie opgenomen op de PAAZ. Vanwege de hyperthyreoïdie werd de internist in consult gevraagd. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een verwarde, motorisch onrustige, matig verzorgde vrouw die voortdurend wartaal uitte. De huidturgor was verminderd en op de haargrens waren huidafwijkingen passend bij psoriasis te zien. In de hals was een struma palpabel. Haar temperatuur was 37,4°C. Over hart, longen en abdomen werden geen afwijkingen gevonden.

Bij laboratoriumonderzoek werden de volgende waarden gevonden: natrium: 142 mmol/l (referentiewaarden: 135-145), creatinine: 164 ?mmol/l (55-90), calcium: 3,52 mmol/l (2,20-2,65), parathyreoïdhormoon (PTH): 9,5 pmol/l ( 77 pmol/l (10-24), TSH:

Gezien de complexiteit en de ernst van de symptomen besloten wij patiënte op te nemen op de intensivecareafdeling, waar zij behandeld werd met ruime vochtinfusie, propylthiouracil en pamidroninezuur. Inmiddels was het ons duidelijk dat de diverse afwijkingen alle konden passen bij bijwerkingen of toxiciteit van lithium. Het lithium was reeds bij opname gestaakt. Vanwege de nefrogene diabetes insipidus, waarbij patiënte zo’n 7 l per dag plaste, werd gestart met triamtereen-hydrochloorthiazide. Hiermee verminderde de diurese, maar met een urineproductie van 3,5-4 l per 24 uur en een urineosmolaliteit van 183 mosm/kg bleef zij voldoen aan de criteria voor diabetes insipidus. Patiënte raakte door sputumretentie respiratoir insufficiënt en moest worden beademd en vanwege de psychische en motorische onrust moest zij worden gesedeerd. Ook toen de metabole ontregelingen na ruim een week gecorrigeerd waren, bleef patiënte verward en onrustig. Een CT- en MRI-scan van het brein vertoonden geen afwijkingen. Het beeld van de verwardheid en de motorische onrust, afgewisseld met perioden waarin het bewustzijn kortdurend opklaarde, paste het best bij een delier of een metabole encefalopathie.

Pas vier weken na opname op de afdeling Intensive Care kon zij zonder sederende middelen worden behandeld en verpleegd en kon de beademing stapsgewijs worden afgebouwd. Bij ontslag van de intensivecareafdeling, zes weken na opname, waren de verwardheid en motorische onrust volledig verdwenen en mobiliseerde zij met behulp van fysiotherapie. Uiteindelijk verliet patiënte na 2,5 maand lopend het ziekenhuis. De behandeling met lithium werd niet hervat.

Poliklinisch wordt patiënte gecontroleerd door een psychiater en zo nodig zal zij worden ingesteld op psychofarmaca. Zij was 3 maanden na ontslag volledig zelfredzaam en woonde samen met haar partner weer thuis.

Patiënt B, een 68-jarige vrouw, meldde zich op de polikliniek Interne Geneeskunde vanwege preoperatieve screening voor een voorgenomen uterusprolapsoperatie. Zij gebruikte sinds ruim 30 jaar lithiumzouten in verband met een bipolaire stoornis. Na het staken van het lithiumgebruik zo’n 25 jaar geleden was zij hevig manisch ontregeld geraakt en was het gebruik ervan hervat. Sindsdien had zij afwijzend gestaan tegenover een nieuwe poging om met lithium te stoppen. Patiënte was al jaren niet meer onder behandeling van een psychiater. De huisarts controleerde iedere 3 maanden de lithiumconcentratie, die telkens hoogtherapeutisch was (1,0 mmol/l).

Vier jaar tevoren had zij vanwege een sick-sinussyndroom een pacemaker gekregen. Destijds werd aan een lithiumeffect gedacht, maar na enkele dagen staken van lithium, waarbij de concentratie daalde tot 0,1 mmol/l, bleef de bradycardie bestaan. Hierop was een pacemaker geïmplanteerd. Tevens was zij bekend wegens hypothyreoïdie waarvoor zij levothyroxine gebruikte. Anamnestisch bestond er polyurie, verder had patiënte geen klachten. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een tensie van 140/70 mmHg, met een normale turgor en een vochtige tong. Over hart, longen en abdomen waren er geen afwijkingen.

Bij laboratoriumonderzoek was de concentratie natrium: 139 mmol/l; creatinine: 149 ?mol/l; calcium: 2,98 mmol/l; fosfaat: 1,04 mmol/l (0,9-1,5); PTH: 28 pmol/l; serumosmolaliteit: 303 mosm/kg; urineosmolaliteit: 119 mosm/kg; urinevolume: 6720 ml/24 h. De lithiumconcentratie 1 maand daarvoor was 1,0 mmol/l.

Bij aanvullend onderzoek middels een radionuclidescan met technetium-isonitrilen (Tc-MIBI) werden 2 afwijkingen passend bij een schildklieradenoom gevonden. Hierop werd patiënte naar de chirurg verwezen, die extirpatie verrichtte van de bijschildklieren rechtsonder en rechtsboven. Pathologisch onderzoek toonde 1 grote en 1 kleine bijschildklier met mogelijk adenoom, zonder aanwijzingen voor maligniteit.

Postoperatief knapte patiënte goed op. De calciumconcentratie was genormaliseerd (2,63 mmol/l), maar de PTH-waarde was nog verhoogd (22,7 pmol/l). Vanwege deze bijwerkingen werd in overleg met patiënte geprobeerd de lithiumbehandeling af te bouwen en deze te vervangen door andere medicatie. Dit lukte echter niet, zodat zij opnieuw met lithium startte. Hiermee functioneerde zij, bij controle na 6 en 12 maanden, goed.

De effecten van lithium zijn divers en patiënten kunnen meerdere bijwerkingen of toxische verschijnselen tegelijk vertonen, zoals bovenstaande ziektegeschiedenissen demonstreren.1 Niet-psychiaters zijn vaak onvoldoende bekend met de risico’s van lithiumgebruik. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie schrijft dan ook in haar interne richtlijn ‘Bipolaire stoornissen’ dat ‘de behandeling dient te geschieden door een psychiater . . . die de patiënt tenminste tweemaal per jaar zelf ziet’.2 De ervaring en deze klinische les leren echter dat niet alle patiënten die met lithium worden behandeld daadwerkelijk door een psychiater gecontroleerd worden. Derhalve dienen ook andere behandelaars alert te zijn op de hier beschreven bijwerkingen en toxische effecten van lithium. Er wordt onderscheid gemaakt tussen bijwerkingen die kunnen vóórkomen bij therapeutische lithiumconcentraties (0,4-1,0 mmol/l) en toxische effecten die kunnen optreden bij te hoge concentraties (tabel).

Polyurie en -dipsie

Beide patiënten hadden polyurie en -dipsie. Deze bijwerking treedt op bij 20-30 van de patiënten en kan reeds na enkele weken beginnen, maar ook pas na langdurig gebruik optreden.3 De polyurie kan snel reversibel zijn na staken van het lithium, maar ook langzaam of helemaal niet herstellen. Van diabetes insipidus wordt gesproken wanneer de polyurie meer dan 50 ml/kg lichaamsgewicht/dag bedraagt en de urineosmolaliteit 4 Lithium veroorzaakt dus een nefrogene diabetes insipidus, die niet reageert op toediening van ADH in de vorm van vasopressine-analogen. Thiazidediuretica zijn wel effectief.1 Deze veroorzaken een geringe volumedepletie en zorgen daarmee voor een verhoogde NaCl-terugresorptie en een verminderde wateruitscheiding.

Zolang patiënten in staat zijn voldoende te drinken, is polyurie hinderlijk, maar niet gevaarlijk. Men dient echter alert te zijn op uitdroging als patiënten niet meer in staat zijn voldoende te drinken of extra vocht verliezen door bijvoorbeeld diarree of overvloedig transpireren. Wanneer diuretica gegeven worden, daalt het urinevolume, maar stijgt tegelijkertijd de lithiumconcentratie. De lithiumdosering moet daarom bij wijzigingen in diureticagebruik worden aangepast.1

Schildklierafwijkingen

Schildklierafwijkingen komen eveneens frequent voor bij lithiumgebruikers. Bij chronisch gebruik krijgt 44-50 een struma, bij 30 wordt een TSH-stijging gevonden en 5-10 heeft daadwerkelijk klinisch hypothyreoïdie, zoals patiënt B.5 6 Bij het staken van lithium is de hypothyreoïdie reversibel, maar indien continueren van het lithiumgebruik gewenst is, kan ook schildklierhormoon gesubstitueerd worden. Veel zeldzamer is een door lithium veroorzaakte hyperthyreoïdie, zoals bij patiënt A.7 Voor patiënten met chronisch lithiumgebruik wordt dan ook aangeraden tweemaal per jaar de schildklierfunctie te controleren.2

Hyperparathyreoïdie

Ook hypercalciëmie als gevolg van een hyperparathyreoïdie hangt samen met lithiumgebruik.8 De hyperparathyreoïdie kan veroorzaakt worden door hyperplasie, maar ook adenomen komen voor. De lithiumgeïnduceerde hyperparathyreoïdie kenmerkt zich door de normale serumfosfaatconcentratie, in tegenstelling tot een primaire hyperparathyreoïdie, die de concentratie verhoogt.9 Na staken van de lithiumtherapie is de hyperparathyreoïdie soms reversibel, echter niet in alle gevallen. Als er bij aanvullend onderzoek met echografie en scintigrafie van de hals aanwijzingen zijn voor een adenoom, wordt geadviseerd dit operatief te verwijderen.10

Normalisering van de calciumconcentratie met een persisterend verhoogde PTH-waarde, zoals bij patiënt B, is eerder beschreven.11 Het mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt, is onduidelijk.

Neurologische bijwerkingen

De neurologische bijwerkingen van lithium zijn talrijk. Ze variëren van relatief onschuldig, zoals een lichte tremor die veel patiënten bemerken, tot irreversibele, soms zelfs letale neurotoxiciteit.12 Veel patiënten met lithiumconcentraties binnen de therapeutische marges klagen over spierzwakte, tremoren, moeite met denken en stoornissen van begrip en het langetermijngeheugen. Verlaging van de lithiumdosering kan hierbij helpen. Neurotoxiciteit treedt in het algemeen op bij lithiumconcentraties boven 1,5 mmol/l, maar kan ook bij lagere, zelfs therapeutische waarden vóórkomen. Hierbij ontstaan verschijnselen zoals verwardheid, abnormale bewegingen en cerebellaire verschijnselen zoals ataxie, dysartrie en coördinatiestoornissen. Patiënten worden slaperig en suf en kunnen tenslotte in coma raken.10 13 14 Indien deze symptomen niet tijdig onderkend worden, kan dit resulteren in permanente schade en zelfs overlijden. Toen wij patiënt A zagen, was zij ernstig verward, motorisch onrustig en niet meer in staat zelf te lopen. De heteroanamnese duidde erop dat patiënte al langere tijd cerebellaire stoornissen had.

Hartritmestoornissen

Er zijn meerdere casuïstische mededelingen gepubliceerd waarin melding wordt gemaakt van het ontstaan van cardiale ritmestoornissen als gevolg van een sick-sinussyndroom gedurende lithiumgebruik.15 16 In hoeverre dit sick-sinussyndroom reversibel is na het staken van de lithiumtherapie, is onduidelijk. Sommige patiënten hadden ook na staken van het lithiumgebruik een pace-maker nodig. Bij patiënt B dacht de cardioloog in eerste instantie aan een lithiumintoxicatie. De lithiummedicatie werd daarom enkele dagen gestaakt, waarop de lithiumconcentratie daalde naar 0,1 mmol/l. Dit had echter geen effect op de bradycardie, zodat alsnog een pacemaker werd geplaatst.

Huidafwijkingen

Tenslotte kan lithium huidafwijkingen veroorzaken, met name acne en psoriasis.17 De partner van patiënt A merkte op dat zij, terwijl zij opknapte, ineens ook ‘genezen’ was van haar psoriasis. Voor zowel acne als pso-riasis geldt dat ze lastig te behandelen zijn indien het lithiumgebruik wordt gecontinueerd. Hoewel de huidafwijkingen over het algemeen relatief onschuldig zijn, kan het voor de patiënt reden zijn om het lithium niet meer in te nemen, hetgeen vaak onwenselijk is. Huidafwijkingen dienen dus serieus genomen te worden en verwijzing naar de dermatoloog kan op zijn plaats zijn.

Dames en Heren, lithium is een effectief, maar potentieel ook gevaarlijk geneesmiddel. Patiënten met lithium dienen bij voorkeur begeleid te worden door een psychiater met ervaring met dit middel. Aangezien er patiënten zijn die langdurig lithiumzouten gebruiken en deze medicatie vanwege de kans op terugval niet willen staken, maar zich door hun stabiele situatie wel onttrekken aan begeleiding door een psychiater, dient men alert te blijven op goede lithiumconcentraties en tekenen van bijwerkingen. Wellicht zou de openbare apotheker een goede bijdrage kunnen leveren aan de zorg voor deze groep patiënten door bij afgifte van lithiummedicatie de patiënt te attenderen op het belang van begeleiding door een psychiater.

Prof.dr.W.A.Nolen, psychiater, voorzag een eerdere versie van het artikel van commentaar.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wilting I, Heerdink ER, Egberts ACG, Nolen WA. Elementaire behandeling van bipolaire stoornis. Therapeutische voor- en nadelen van lithium. Pharm Weekbl 2004;139:328-32.

  2. Richtlijncommissie bipolaire stoornissen van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Bipolaire stoornissen. Amsterdam: Boom; 2001.

  3. Boton R, Gaviria M, Batlle DC. Prevalence, pathogenesis, and treatment of renal dysfunction associated with chronic lithium therapy. Am J Kidney Dis 1987;10:329-45.

  4. Rose BD, Post TW, editors. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 746-93.

  5. Perrild H, Hegedus L, Baastrup PC, Kayser L, Kastberg S. Thyroid function and ultrasonically determined thyroid size in patients receiving long-term lithium treatment. Am J Psychiatry 1990;147:1518-21.

  6. Johnston AM, Eagles JM. Lithium-associated clinical hypothyroidism. Prevalence and risk factors. Br J Psychiatry 1999;175:336-9.

  7. Barclay ML, Brownlie BE, Turner JG, Wells JE. Lithium associated thyrotoxicosis: a report of 14 cases, with statistical analysis of incidence. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:759-64.

  8. Nordenstrom J, Strigard K, Perbeck L, Willems J, Bagedahl-Strindlund M, Linder J. Hyperparathyroidism associated with treatment of manic-depressive disorders by lithium. Eur J Surg 1992;158:207-11.

  9. Wolf ME, Moffat M, Ranade V, Somberg JC, Lehrer E, Mosnaim AD. Lithium, hypercalcemia, and arrhythmia. J Clin Psychopharmacol 1998;18:420-3.

  10. Johnson FN, editor. Handbook of lithiumtherapy. Lancaster: MTP Press; 1980. p. 310-22.

  11. Abdullah H, Bliss R, Guinea AI, Delbridge L. Pathology and outcome of surgical treatment for lithium-associated hyperparathyroidism. Br J Surg 1999;86:91-3.

  12. Amdisen A. Clinical features and management of lithium poisoning. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988;3:18-32.

  13. Dunner DL. Optimizing lithium treatment. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 9:76-81.

  14. Price LH, Heninger GR. Lithium in the treatment of mood disorders. N Engl J Med 1994;331:591-8.

  15. Rosenqvist M, Bergfeldt L, Aili H, Mathe AA. Sinus node dysfunction during long-term lithium treatment. Br Heart J 1993;70:371-5.

  16. Montalescot G, Levy Y, Hatt PY. Serious sinus node dysfunction caused by therapeutic doses of lithium. Int J Cardiol 1984;5:94-6.

  17. Yeung CK, Chan HH. Cutaneous adverse effects of lithium: epide-miology and management. Am J Clin Dermatol 2004;5:3-8.

Auteursinformatie

Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas, afd. Intensive Care, Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn.

Mw.M.S.S.Yo, assistent-geneeskundige (thans: Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geneeskunde, Utrecht); hr.dr.J.H.Rommes en hr.dr.P.E.Spronk, intensivisten; hr.dr.J.C.Janssen, internist.

Contact Correspondentieadres: hr.dr.J.H.Rommes (h.rommes@gelre.nl)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.D.F.
Dhondt

Heiloo, februari 2005,

De klinische les van Yo et al. (2005:273-6) over het gebruik en de gevaren van lithium en de controle daarvan blinkt uit door duidelijkheid.

Lithium is een doeltreffend geneesmiddel voor een strikt aantal indicaties, maar inderdaad met een forse gebruiksaanwijzing. De boodschap is duidelijk, maar moet mijns inziens niet leiden tot huiver bij niet-psychiaters. In de praktijk zie ik geregeld dat somatisch specialisten bij ziekenhuisopname van patiënten met lithiumgebruik deze medicatie zonder overleg stoppen. Uitleg daarover aan de patiënt overtreft vaak niet het niveau van ‘de spiegel zegt dat het niet meer nodig is’, of ‘u bent toch niet depressief/manisch’. Onbekend maakt wellicht onbemind, maar de gevolgen van het stoppen zijn vaak niet te overzien. Wellicht had de boodschap van de klinische les dan ook wat breder mogen zijn: ook het al dan niet staken van lithium is des psychiaters. Overigens ontbreekt in de klinische les de veelvoorkomende indicatie ‘lithiumaugmentatie in stap 3 van het antidepressivaprotocol’.

A.D.F. Dhondt
K.S.
Liem

Apeldoorn, februari 2005,

Lithium wordt veelvuldig voorgeschreven als geneesmiddel, daarom zal de klinische les van Yo et al. (2005:273-6) zich mogen verheugen in een brede belangstelling. De ziektegeschiedenis van patiënt B, met een sick-sinussyndroom en een pacemakerimplantatie tijdens lithiummedicatie, doet mij reageren op dit artikel.

Dertig jaar geleden werd in dit tijdschrift een 44-jarige patiënte beschreven die bij herhaling een sino-auriculair blok kreeg tijdens lithiummedicatie met therapeutische spiegels van het middel in het bloed. De geleidingsstoornis verdween na staken van de lithiummedicatie om weer terug te keren na hervatting van deze medicatie.1 Tenslotte werd het lithiumgebruik gestaakt en gedurende een controleperiode van 2,5 jaar werd geen geleidingsstoornis meer gezien. Een pacemakerimplantatie was niet nodig.

Een andere patiënt, een 77-jarige man met lithiumintoxicatie, werd opgenomen met sinusbradycardie van 28/min en perioden van asystolie van ruim 9 s.2 De lithiumspiegel bedroeg 2,38 mmol/l. Deze spiegel werd dagelijks gevolgd, terwijl de lithiummedicatie uiteraard was gestaakt. De lithiumspiegel toonde een geleidelijke daling, op de zesde dag bedroeg deze 0,13 mmol/l, op de elfde dag 0,05 mmol/l, niettemin bleef een bradycardie bestaan met een frequentie tussen 25 en 30/min. Pas 25 dagen later werd een sinusritme gezien van 60-70/min. Een pacemakerimplantatie was niet nodig. Opmerkelijk was dat deze patiënt steeds een sinusbradycardie hield gedurende 14 dagen, nadat de lithiumspiegel reeds was gedaald tot 0,05 mmol/l. Dit werd verklaard doordat lithium langzaam de intracellulaire ruimte verlaat.3 (Bij beschreven patiënt A, in de klinische les, duurde het 6 weken na staken van de lithiummedicatie voordat de verwardheid en de motorische onrust verdwenen.)

Bij de beschreven patiënt B werd de lithiummedicatie slechts gedurende ‘enkele dagen’ gestaakt voordat de pacemaker werd geïmplanteerd, zodat het mijns inziens mogelijk is dat de bradycardie tóch het gevolg was van de lithiummedicatie. Belangwekkend zou het zijn, wanneer de lithiummedicatie, indien mogelijk, gedurende enkele weken zou worden gestaakt.

K.S. Liem
Literatuur
  1. Liem KS, Does de Willebois JA van der. Elektrocardiografische veranderingen tijdens lithiumcarbonaattherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1975;119:1509-12.

  2. Gispen JC, Liem KS. Bradycardie-syncope als gevolg van lithiumintoxicatie. Ned Tijdschr Cardiol 1988;2:40-1.

  3. Singer I, Rotenberg D. Mechanisms of lithium action. N Engl J Med 1973;289:254-60.

A.
Zwaard

Druten, februari 2005,

Het artikel van collega’s Yo et al. (2005:273-6) geeft een helder overzicht van de indicatie en potentiële bijwerkingen van het middel lithium.

Het is mij echter onduidelijk waarom patiënten die dit middel langdurig gebruiken bij voorkeur begeleid dienen te worden door een psychiater. Nergens vind ik hiervoor een steekhoudend argument. Enkel en alleen de geringe therapeutische breedte en de potentieel gevaarlijke bijwerkingen vind ik niet overtuigend genoeg.

Er zijn redenen te noemen om juist de huisarts bij deze patiënten een belangrijkere rol te laten spelen. Zo worden omstandigheden genoemd waaronder bijwerkingen op kunnen treden bij patiënten die dit middel al vele jaren gebruiken. Maar wanneer bijvoorbeeld een verstoring van de vochthuishouding optreedt, is doorgaans de huisarts de eerste die de patiënt hiermee ziet en niet de psychiater. Veranderingen in het extramurale medicatiegebruik zijn de huisarts in samenwerking met de apotheker wel bekend en de psychiater niet. Zo is de huisarts bijvoorbeeld een belangrijke voorschrijver van diuretica. Daarnaast is het een ervaringsgegeven van vele huisartsen dat over patiënten die al vele jaren door een psychiater worden gecontroleerd niet (meer) met de huisarts wordt gecorrespondeerd. Zo was het mij onbekend dat een patiënt in mijn praktijk nog steeds lithium gebruikte toen deze mij met een koortsende ziekte consulteerde.

Mijns inziens is de kans dat een en ander niet adequaat verloopt bij een patiënt onder controle van de huisarts niet groter dan bij een patiënt die door een psychiater wordt gecontroleerd. Voorwaarde is natuurlijk wel dat de huisarts goed op de hoogte is van het ziektebeeld en de potentieel gevaarlijke bijwerkingen. Het artikel van Yo et al. heeft hier een waardevolle bijdrage aan geleverd.

A. Zwaard
B.
van der Goot

Amersfoort, februari 2005,

Yo et al. (2005:273-6) wijzen terecht op de vele, vaak ernstige, bijwerkingen die zich kunnen voordoen als patiënten lithiumcarbonaat korte of langere tijd gebruiken. Een psychiater dient zich dit goed te realiseren alvorens deze stemmingsstabilisator voor te schrijven.

Een aantal opmerkingen zouden wij willen maken.

De schrijvers stellen dat zich bij patiënt A hyperthyreoïdie ontwikkelde ten gevolge van lithiumgebruik. Er zijn inderdaad aanwijzingen dat lithiumgebruik naast het bekende risico op hypothyreoïdie ook samengaat met een iets vergrote kans op het ontstaan van hyperthyreoïdie.1 In een individuele casus kan echter niet worden gesteld dat het één (hyperthyreoïdie) het gevolg is van het ander (lithiumgebruik). Het zou evenzeer mogelijk kunnen zijn dat deze patiënte hyperthyreoïdie had gekregen zonder lithiumgebruik.

Polydipsie en polyurie zijn bijwerkingen die inderdaad vaak voorkomen, maar opvallend genoeg meestal niet door patiënten spontaan als klacht geuit worden; de psychiater dient er gericht naar te vragen.

Wij zagen 2 lithiumgebruiksters, bekend met diabetes insipidus, die pas na lange tijd hun behandelaren meedeelden last te hebben van nachtelijke urine-incontinentie. Kennelijk gaat deze klacht met veel gevoelens van schaamte gepaard. Toen bij een van beide vrouwen het gebruik van lithium werd gestaakt, verdween de diabetes insipidus, evenals de incontinentie, hetgeen samenhang met het lithiumgebruik suggereert.

Dat nefrogene diabetes insipidus ook na staken van lithium kan blijven bestaan (wat wijst op een blijvende nierbeschadiging), wordt door de schrijvers terecht benadrukt.

In zeldzame gevallen kan zich chronische nierinsufficiëntie tijdens langdurig lithiumgebruik ontwikkelen, vooral als patiënten een acute lithiumintoxicatie hebben doorgemaakt. Ook kan een nefrotisch syndroom tijdens langdurig lithiumgebruik ontstaan.2

Vermeldenswaard is dat een schijnbaar geringe stijging van de serumcreatininespiegel (van bijvoorbeeld 60 naar 120 μmol/l) een halvering van de nierfunctie betekent. Doet zich een stijging van de serumcreatininespiegel voor bij lithiumgebruik (en overigens ook bij een vermoeden van diabetes insipidus), dan dient naar onze mening overleg met een internist/nefroloog plaats te vinden.

Tenslotte nog dit: veel lithiumgebruikers klagen over een forse blijvende gewichtstoename.

B. van der Goot
E.C. Hagen
I.P.M. Keet
J. Wernand
Literatuur
  1. Goot B van der, Keet IPM. Hyperthyreoïdie tijdens lithiumgebruik. Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie [ter perse].

  2. Massry SG, Glassock RJ, editors. Massry & Glassock’s textbook of nephrology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001. p. 938.

M.S.S.
Yo

Apeldoorn, maart 2005,

Collega Liem plaatst een belangrijke kanttekening bij onze klinische les door erop te wijzen dat de verschijnselen van een lithiumintoxicatie kunnen persisteren terwijl de concentratie in het serum is gedaald tot (sub)therapeutische waarden. Hiervoor zijn twee verklaringen.1 De door lithium veroorzaakte orgaanbeschadiging is traag reversibel en soms irreversibel. Collega’s Van der Goot et al. geven hier een aantal voorbeelden van. De tweede door Liem genoemde verklaring is dat lithium de cel, met name de zenuwcel, langzaam verlaat, zodat de intracellulaire lithiumconcentratie nog (toxisch) verhoogd kan zijn terwijl de concentratie in het serum tot therapeutische waarden is gedaald. Beide fenomenen zouden een verklaring kunnen zijn voor het trage herstel van patiënt A. Verder lijkt er overeenkomst tussen de twee door Liem beschreven casussen en de ziektegeschiedenis van patiënt B. Het is inderdaad mogelijk dat indertijd niet lang genoeg is gewacht op herstel van de functie van sinusknoop. De klinische relevantie van de opmerking van Liem is dat het vinden van een normale lithiumconcentratie een intoxicatie geenszins uitsluit.

Collega Dhondt waarschuwt terecht voor het onderbreken van de behandeling met lithium zonder voorafgaand overleg met een ter zake deskundige psychiater. Immers, bij het staken van de behandeling is er kans op terugval van de psychische stoornis of het ontstaan van resistentie tegen lithium.2 3

De belangrijkste boodschap van onze klinische les is dat het behandelen van patiënten met lithium specifieke kennis en ervaring vereist. Deze kennis en ervaring kan in de eerste plaats worden gevonden bij een ter zake deskundige psychiater. Daarmee is niet gezegd dat de huisarts geen taak heeft bij de begeleiding van deze kwetsbare patiëntengroep. Collega Zwaard heeft natuurlijk gelijk als hij stelt dat de huisarts meestal als eerste op de hoogte is van veranderingen in medicatie of gezondheidstoestand. In dit soort situaties kan in overleg met de behandelend psychiater de voor de patiënt beste behandelingsstrategie worden bepaald. De aanvulling van Van der Goot et al. laat nog eens zien hoe divers, ernstig en soms lastig te onderkennen de bijwerkingen van lithium kunnen zijn.

M.S.S. Yo
J.H. Rommes
Literatuur
  1. Johnson FN, editor. Handbook of lithiumtherapy. Lancaster: MTP Press; 1980. p. 310-22.

  2. Post RM, Leverich GS, Altshuler L, Mikalauskas K. Lithium-discontinuation-induced refractoriness: preliminary observations. Am J Psychiatry 1992;149:1727-9.

  3. Johnson RE, McFarland BH. Lithium use and discontinuation in a health maintenance organization. Am J Psychiatry 1996;153:993-1000.