Laparoscopische bekkenklierdissectie voor klinische stadiëring bij prostaatcarcinoom: gunstige eerste ervaringen

Inleiding

De aanwezigheid van lymfekliermetastasen bij patiënten met prostaatcarcinoom heeft verregaande klinische en praktische consequenties. Zo noopt de aanwezigheid van kliermetastasen tot het verlaten van een strikt lokale behandeling, zoals een totale prostatectomie of radiotherapie, ten gunste van een systemische hormonale behandeling. De vroege detectie van kliermetastasen voorkomt onnodige morbiditeit als gevolg van de strikt lokale behandeling.

Weinig of niet invasieve onderzoeksmethoden zoals lymfografie, CT en MRI hebben een hoog percentage fout-negatieve bevindingen waar het lymfekliermetastasen betreft. Het is in de Nederlandse urologische praktijk dan ook gangbaar om bij patiënten die in aanmerking komen voor een totale prostatectomie af te zien van niet-invasief onderzoek van de lymfeklieren en de prostatectomie te laten voorafgaan door een chirurgische verwijdering van de regionale lymfeklieren met vriescoupeonderzoek. Ook patiënten met een grote kans op lymfekliermetastasen die in aanmerking komen voor bestraling ondergaan veelal een chirurgische klierdissectie.

Tot voor kort gebeurde de klierdissectie door middel van een onderbuiklaparotomie (zogenaamde open lymfeklierdissectie). De morbiditeit van deze open ingreep is niet onaanzienlijk. De laparoscopische bekkenklierdissectie is een relatief nieuwe techniek, voor het eerst beschreven in de urologische literatuur in 1991.1 In vergelijking tot een open lymfeklierdissectie is het meest in het oog lopende voordeel een snel postoperatief herstel met een korte ziekenhuisopname.2 Meerdere onderzoekers hebben aangetoond dat deze techniek even nauwkeurig is als open chirurgie, dat wil zeggen dat er evenveel lymfeklieren, in overeenkomstige anatomische gebieden, verwijderd worden.3 4 Een nadeel van de laparoscopische benadering is de leercurve. Laparoscopische chirurgie wordt algemeen gezien als technisch moeilijker dan dezelfde ingreep verricht met een open techniek.

In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met de eerste 72 laparoscopische bekkenklierdissecties.

patiënten en methoden

Door middel van statusonderzoek bestudeerden wij alle patiënten met een prostaatcarcinoom die een laparoscopische bekkenklierdissectie ondergingen in de periode 1993-1997. Het betrof 72 mannen met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (uitersten: 49-78). Het preoperatieve onderzoek bestond onder andere uit een bepaling van de serumconcentratie van het prostaatspecifieke antigeen (PSA) en een transrectaal echografisch onderzoek. Voor het stadium werd gebruikgemaakt van de TNM-indeling van de Union Internationale Contre le Cancer (UICC), 4e editie (1992). Verder röntgenonderzoek naar de aanwezigheid van pathologische lymfeklieren werd niet verricht.

Van de 72 patiënten hadden 29 een groot prostaatcarcinoom (T3: uitbreiding van het carcinoom buiten de prostaat en (of) ingroei in de zaadblaas); dezen kwamen in aanmerking voor uitwendige conformatieradiotherapie, de overige 43 patiënten kwamen in aanmerking voor een perineale prostatectomie.

Na een cursus in het Academisch Ziekenhuis van Maastricht en na oefening met proefdieren werden de eerste 3 dissectieoperaties uitgevoerd met assistentie van één van de cursusleiders uit Maastricht. De volgende 17 ingrepen werden uitgevoerd met assistentie van één van de vertegenwoordigers van de leverancier van het laparoscopisch instrumentarium. Nadien werden de ingrepen door beide urologen (W.M. en S.H.) verricht, aanvankelijk samen, maar na enige tijd alleen, met assistentie van gasten en (of) assistent-geneeskundigen. Patiënten die in aanmerking kwamen voor een totale prostatectomie ondergingen twee weken na de laparoscopische bekkenklierdissectie, indien daarbij geen metastasen werden aangetroffen, een perineale totale prostatectomie.

Laparoscopische dissectie

Na het aanleggen van een pneumoperitoneum werden 4 toegangen naar de buikholte gecreëerd. Het peritoneum over de A. iliaca externa werd ingeknipt, waarna het klierweefsel werd verwijderd. Figuur 1 geeft de grenzen weer van de dissectie. Al het klierweefsel binnen deze grenzen werd verwijderd. De volgende gegevens werden geanalyseerd: histopathologische gradering van de biopten na revisie (gradering volgens het M.D.Anderson-instituut),5 PSA-waarde voor operatie, per- en postoperatieve problemen, operatieduur, aantal verwijderde lymfeklieren, aanwezigheid van kliermetastasen en opnameduur. De eerste reeks van 36 ingrepen werd vergeleken met de tweede reeks van 36.

resultaten

Conversie

In totaal werden 9 ingrepen omgezet in een laparotomie: 6 in de eerste groep van 36 patiënten, 3 in de tweede (tabel 1). De redenen voor deze conversie waren: een bloeding die laparoscopisch niet afdoende te stelpen was (bij 1 patiënt een laesie van de A. epigastrica inferior en bij 3 een laesie van de V. iliaca externa). Bij 3 patiënten was omzetting nodig vanwege te uitgebreide adhesies als gevolg van eerdere operaties. Bij 1 patiënt ontstond een darmletsel na een poging tot laparoscopische adhaesiolysis. Bij 1 patiënt schoot het laparoscopisch instrumentarium tekort door adipositas van de patiënt.

Complicaties

Bij 6 van de de eerste 36 patiënten deden zich postoperatieve complicaties voor. De complicaties hadden een langere opnameduur tot gevolg en bij 2 patiënten een heropname. Eén patiënt had een pijnlijk buikwandhematoom en epididymitis, die met antibiotica werd behandeld. Bij één patiënt ontwikkelden zich een pijnlijk hematoom in de excavatio rectovesicalis (Douglasi) en een kleine lymfocele links, waarvoor kortdurend analgetica nodig waren. Eén patiënt werd kort na ontslag weer opgenomen in verband met heftige buikpijn op basis van een dubbelzijdige lymfocele met geringe dilatatie van het linker nierbekken en de ureter. De lymfocele links werd gedraineerd door een echogeleide punctie, waarna klachten en dilatatie spoedig afnamen. Bij de overige 3 patiënten ontstond een buikwandhematoom, waarvoor in één geval een heropname en een bloedtransfusie nodig waren.

In de tweede groep was het postoperatieve beloop bij 4 patiënten gestoord. Eenmaal werd een patiënt heropgenomen wegens een laesie van de ureter. Hiervoor werd tijdelijk een nefrostoma geplaatst. Eén patiënt werd drie maanden na de operatie weer opgenomen in verband een beklemde breuk in één van de laparoscopische toegangspoorten. De derde patiënt werd na ontslag elders opgenomen met een foudroyante peritonitis door een geperforeerd bekkenabces, waarvoor chirurgische drainage noodzakelijk was. Tenslotte ontstond bij één patiënt een ileus als gevolg van een hematoom, dat conservatief werd behandeld.

Operatieduur, aantal lymfeklieren en opnameduur

De gemiddelde duur van de ingreep, inclusief eventuele conversie tot laparotomie, bedroeg bij de eerste groep van 36 ingrepen 140 min (95-250), bij de tweede 114 min (70-200). Figuur 2 geeft de relatie weer tussen operatietijd en aantal geopereerde patiënten. Het gemiddelde aantal laparoscopisch verwijderde lymfeklieren bedroeg in de eerste groep 8,0 (4-13), in de tweede 7,5 (2-19). De gemiddelde opnameduur voor een laparoscopische klierdissectie bedroeg 2,5 dagen (2-5). In de eerste groep was dit 2,9 dagen, in de tweede 2,2. Bij conversie naar een laparotomie was de gemiddelde opnameduur 10 dagen (6-14).

Bij vergelijking van de kenmerken van de 2 groepen was alleen de afname in operatietijd statistisch significant (zie tabel 1).

In totaal werden bij 20 patiënten lymfekliermetastasen gevonden (28), 10 in de eerste groep en 10 in de tweede. Tabel 2 geeft de relatie weer tussen de histopathologische gradering van de tumor, het klinisch tumorstadium, de PSA-waarde en de aan- of afwezigheid van kliermetastasen. Er was geen statistisch significante toename van lymfekliermetastasen bij toename van tumorstadium, PSA-waarde en afname van histopathologische differentiatiegraad.

Bij de 52 patiënten zonder metastasen werd bij toetsing van het verband tussen T-stadium en PSA-waarde gevonden dat p = 0,6136 (Jonckheere-Terpstra-toets), voor het verband tussen T-stadium en differentiatiegraad was dit p = 0,8952, en voor het verband tussen differentiatiegraad en PSA-waarde p = 0,0031.

beschouwing

De diagnostische middelen voor het aantonen van lymfekliermetastasen bij het prostaatcarcinoom bestaan traditioneel uit een combinatie van beeldvormende technieken, aspiratiebiopsie van afwijkende klieren en chirurgische verwijdering van het eerste drainagegebied. Het routinematig toepassen van weinig of niet invasieve onderzoeksmethoden zoals lymfografie, CT en MRI voor stadiëring van de lymfeklieren bij patiënten met prostaatcarcinoom wordt ontraden vanwege het hoge percentage fout-negatieve bevindingen (de sensitiviteit is 22-70).6 Slechts bij een hoge detectiekans op metastasen (> 30) is CT gerechtvaardigd.78 Dit vormt de achtergrond voor de in Nederland gangbare praktijk om voor het stadiëren van de ziekte op grond van kliermetastasen bij patiënten die in aanmerking komen voor een chirurgische verwijdering van de prostaat een resectie van het eerste drainagegebied van de prostaat te verrichten zonder voorafgaand niet-invasief onderzoek. Het is verder in Nederland niet ongebruikelijk om een uitwendige bestraling te laten voorafgaan door een klierdissectie bij patiënten met een grote kans op kliermetastasen zonder afwijkingen bij eerder niet-invasief onderzoek.

Tot voor kort gebeurde de stadiërende klierdissectie door middel van een onderbuiklaparotomie, een ingreep met een niet onaanzienlijke morbiditeit (25-30 per- en postoperatieve complicaties en een gemiddelde ziekenhuisduur van 6 dagen).9 De laparoscopische bekkenklierdissectie is een nieuwe operatiemethode om de regionale klieren van de prostaat te verwijderen. In tegenstelling tot de open dissectie wordt via een beeldscherm op enige afstand van het weefsel geopereerd met behulp van instrumentarium dat via insteekkanalen in de buik is opgevoerd. Een formele training binnen het kader van de opleiding tot uroloog was tot voor kort niet mogelijk; via trainingsprogramma's op initiatief van twee academische urologische centra en door oefeningen op proefdieren werd in deze lacune voorzien.

Aangezien de laparoscopische ingreep wat methode betreft heel anders is dan de laparotomische, wordt over het algemeen een lange leercurve aangenomen. Op grond van getallen uit de literatuur lijkt een minimum van 50 ingrepen vereist om voldoende vaardigheid te verkrijgen.10 Met het toenemen van ervaring neemt de operatietijd af.11 Ook de dissectie is beter, blijkens een onderzoek met controle per laparotomie, waarbij gekeken is naar het aantal lymfeklieren dat na laparoscopische dissectie was achtergebleven.12 Dit aantal blijkt kleiner naarmate de ervaring groter is. Ook het aantal complicaties daalt. Lang et al. beschrijven de ervaringen met hun eerste en hun tweede reeks van 50 klierdissecties, waarbij het aantal complicaties afneemt van 14 bij de eerste 50 tot 4 bij de tweede.13 In ons onderzoek nam de operatietijd statistisch significant af bij het toenemen van de ervaring. Een duidelijke knik was in de curve niet zichtbaar. Wel valt op dat de laatste 20 ingrepen alle binnen anderhalf uur waren beëindigd (zie figuur 2). Met het toenemen van onze ervaring waren er ook minder conversies naar laparotomie. Eventuele bloedingen blijkt men steeds beter laparoscopisch te kunnen behandelen. Daarentegen was een tendens merkbaar om laparoscopische ingrepen te plannen ook bij patiënten die reeds eerder één of meer buikoperaties hadden ondergaan, bij wie er een grotere kans op conversie is. Ook het aantal postoperatieve complicaties nam in de leercurve af. Deze verschillen waren bij ons niet significant, in tegenstelling tot in de literatuur; waarschijnlijk hield dit verband met onze relatief kleine groepen (zie tabel 1). Dit gold ook voor het aantal laparoscopisch verwijderde lymfeklieren.

Terwijl elke prostatectomie tot in het recente verleden werd voorafgegaan door een lymfeklierdissectie, kan deze in voorkomende gevallen achterwege gelaten worden, vooral bij patiënten met een kleine kans op metastasering. Op grond van lichamelijk onderzoek, histopathologische gradering van de primaire tumor, PSA-concentratie en percentage tumor in de diverse biopten kan aan de hand van grafieken een betrouwbare schatting worden gemaakt van de kans op lymfekliermetastasering.14-16 Op basis hiervan kan bij een zeer hoge kans op metastasen begonnen worden met CT. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, moeten in ieder geval een PSA-waarde hebben > 25 ng/l. Een tumorpositief aspiratiebiopt van verdachte lymfeklieren is dan het sluitstuk van de stadiëring. Bij negatieve bioptbevindingen is een laparoscopische bekkenklierdissectie op haar plaats.

Bij een geringe kans op lymfekliermetastasen, bijvoorbeeld

Met het toenemen van ervaring nemen de morbiditeit en de opnameduur door de laparoscopische klierdissectie af. Deze ingreep zal dan ook in toenemende mate zijn nut bewijzen bij patiënten die in aanmerking komen voor een curatieve behandeling en die een gerede kans op lymfekliermetastasering hebben. Uit ons onderzoek blijkt dat het overgrote deel van de patiënten met lymfekliermetastasen een PSA-waarde hadden > 10 ng/ml, al dan niet in combinatie met een slechte differentiatiegraad en een klinisch stadium > T2b.

conclusie

Onze ervaringen met de eerste 72 laparoscopische bekkenklierdissecties tonen een korte opnameduur met een vlot postoperatief herstel. Vergelijking van de eerste en de tweede groep van 36 patiënten toonde een statistisch significant verschil in operatieduur, ten voordele van de tweede groep. De per- en postoperatieve complicaties waren minder, zij het niet statistisch significant.

Wij danken C.van de Beek, uroloog Academisch Ziekenhuis Maastricht, en A.van de Velde, firma Autosuture, voor hun hulp bij het introduceren van laparoscopisch verrichte ingrepen.