Langetermijnprognose van een lokaal recidiverend mammacarcinoom na mammasparende therapie

Onderzoek
A.C. Voogd
E.J.T. Rutgers
G. van Tienhoven
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:29-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Bestuderen van de langetermijnprognose van een lokaal recidiverend mammacarcinoom na mammasparende behandeling.

Opzet

Descriptief.

Methode

Gegevens werden verzameld van 266 patiënten in 11 Nederlandse centra; bij hen was vóór 1 januari 1994 een geïsoleerd lokaal recidief gediagnosticeerd van een infiltrerend mammacarcinoom waarvoor zij mammasparend waren behandeld. De mediane leeftijd bedroeg 45 jaar (uitersten: 16-81) ten tijde van de behandeling van de primaire tumor en 49 jaar (uitersten: 17-82) ten tijde van de diagnose van het lokale recidief. De follow-up van de patiënten werd geactualiseerd tot en met december 2002. De mediane follow-up van de nog in leven zijnde patiënten bedroeg 11,2 jaar.

Resultaten

Van de 226 patiënten met een infiltrerend lokaal recidief waren 148 (65) overleden en hadden 145 (64) metastasen op afstand gekregen. Van de metastasen trad 61 binnen 2,5 jaar en 87 binnen 5 jaar na behandeling van het lokale recidief op. Tien jaar na de behandeling van het lokale recidief bedroeg het actuariële overlevingspercentage 39 (95-BI: 32-46) en het metastasevrije overlevingspercentage 36 (29-42). Patiënten bij wie het lokale recidief zich op een andere plaats in de mamma manifesteerde dan de oorspronkelijke tumor hadden dezelfde prognose als patiënten met een recidief van ≤ 1 cm diameter op de plaats van de oorspronkelijke tumor. Deze beide groepen hadden een betere prognose dan de patiënten met een recidief van > 1 cm diameter op de plaats van de oorspronkelijke tumor of patiënten met een diffuus door de mamma verspreid recidief.

Conclusie

Bijna twee derde van de patiënten met een invasief lokaal recidief na mammasparende behandeling voor een invasief mammacarcinoom had metastasen op afstand. Bij het bepalen van de kans op metastasering was zowel de grootte van het recidief als de exacte locatie in de borst van belang.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:29-33

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 9.

In Nederland worden jaarlijks naar schatting 5000 vrouwen met een operabel infiltrerend mammacarcinoom mammasparend behandeld. De kans op een lokaal recidief in de sparend behandelde borst ligt 5 jaar na de behandeling tussen de 2 en 10 en bedraagt na 10 jaar 5 tot 15.1-7 Ook meer dan 10 jaar na de behandeling blijft de kans op een lokaal recidief schommelen rond de 1 per jaar.1 Door de stijging van de incidentie van het mammacarcinoom, de verbeterde prognose en de toename van het aantal mammasparende behandelingen groeit eveneens het aantal vrouwen dat wordt geconfronteerd met een lokaal recidief.

Onderzoeken naar de prognose van vrouwen met een lokaal recidief na mammasparende therapie tonen uiteenlopende resultaten. Met name de oudere studies laten een relatief goede prognose zien, met 5-jaarsoverlevingscijfers die variëren van 70 tot 84 na een ‘salvage’-mastectomie.4 8 9 Dit bleek nauwelijks slechter te zijn dan de prognose van patiënten zonder lokaal recidief. Recentere onderzoeken tonen echter aanzienlijk slechtere 5-jaarsoverlevingscijfers, variërend van 55 tot 68.2 10 11 Gegevens over de prognose op lange termijn zijn schaars en veelal afkomstig van onderzoeken met kleine groepen patiënten. Bovendien wordt de onderlinge vergelijking van studies bemoeilijkt door het gebruik van uiteenlopende inclusiecriteria wat betreft de presentie en de behandeling van het lokale recidief, waaronder het al dan niet buiten beschouwing laten van patiënten bij wie salvage-mastectomie niet mogelijk was.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een onderzoek naar de langetermijnprognose van 266 patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief na mammasparende behandeling voor een infiltrerend mammacarcinoom uit een cohort van 7072 Nederlandse patiënten. Daarbij bestudeerden wij ook de factoren die van invloed zijn op de prognose.

methode

Patiënten

De gegevens voor het onderzoek werden geleverd door 8 radiotherapeutische instituten, 1 chirurgische afdeling en 2 categorale kankercentra, die tezamen beschikten over volledige dossiers van ruim 7072 mammasparend behandelde patiënten met een infiltrerend carcinoom. Dit waren: de radiotherapieafdelingen van het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, het Medisch Spectrum Twente te Enschede en het Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam te Amsterdam, het Dr. Bernard Verbeeten Instituut te Tilburg, het Radiotherapeutisch Instituut Friesland te Leeuwarden, het Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek te Deventer, het Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut te Vlissingen, de afdelingen Heelkunde en Radiotherapie van het Leids Universitair Medisch Centrum, de afdeling Heelkunde van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, het Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum te Rotterdam en het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam. De mammasparende operatie omvatte een ruime lokale excisie van de tumor, bij voorkeur met een marge van minimaal 1 cm gezond weefsel, en een okselklierdissectie. De operatie werd bij alle patiënten gevolgd door bestraling van de gehele borst met een dosis van 45 tot 50 Gy, gegeven in fracties van 1,8 of 2,0 Gy. Het tumorgebied werd bestraald met een extra dosis van tenminste 15 Gy, waarbij een in- of uitwendige bestralingstechniek werd gebruikt. Adjuvante systemische behandeling was alleen geïndiceerd bij patiënten met tumorpositieve okselklieren.

Bij 360 van de 7072 patiënten was een lokaal recidief opgetreden. De diagnose van het lokale recidief was in alle gevallen gesteld vóór 1 januari 1994. Iedere vorm van hernieuwde tumorgroei in de gespaarde borst of de overliggende huid werd als lokaal recidief beschouwd. Bij 266 van de 360 patiënten (74) waren er geen tekenen van gemetastaseerde ziekte op het moment dat het lokale recidief werd gediagnosticeerd of in de 3 maanden erna.

Deze 266 patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief vormden de onderzoekspopulatie. Van hen hadden 150 (56) oorspronkelijk een primaire tumor met TNM-stadium I (T1N0M0), 83 (31) met stadium IIA (T1N1M0; T2N0M0), 28 (11) met stadium IIB (T3N0M0; T2N1M0) en 4 (2) met stadium IIIA (T3N1M0; T1-3N2M0); van 1 patiënt ontbrak informatie over het ziektestadium. Bij 248 (93) was de sparende behandeling verricht in de jaren tachtig en bij 18 (7) in de periode 1990-1992. Bij 3 patiënten was er geen boostbestraling op het tumorgebied gegeven. De mediane leeftijd bedroeg 45 jaar (uitersten: 16-81) ten tijde van de behandeling van de primaire tumor en 49 jaar (uitersten: 17-82) ten tijde van het diagnosticeren van het lokale recidief. De mediane duur tussen de datum van de mammasparende behandeling en de datum van het diagnosticeren van het lokale recidief bedroeg 3,6 jaar (uitersten: 0,3-13,1) en bij 64 van de 266 patiënten (24) bedroeg deze periode ? 5 jaar. De follow-up van de patiënten werd geactualiseerd tot en met december 2002. De mediane follow-upduur van de nog in leven zijnde patiënten bedroeg 11,2 jaar.

Statistische analyse

De prognose van de patiënten met een lokaal recidief werd bestudeerd met behulp van de Kaplan-Meier-methode. De geanalyseerde uitkomstmaten waren de totale overleving (ongeacht doodsoorzaak), de metastasevrije overleving en de overleving zonder tweede lokaal recidief of lokale progressie van de ziekte. De overlevingscurven werden berekend vanaf de datum van behandeling van het lokale recidief of de datum van diagnose ervan in het geval geen behandeling had plaatsgevonden. Om de prognostische waarde van een aantal patiënt- en tumorgerelateerde factoren voor het optreden van metastasen op afstand te bestuderen werden overlevingscurven van de diverse subgroepen vergeleken met de logranktoets. Tevens werd een multipele logistische-regressieanalyse volgens Cox uitgevoerd waarin de onafhankelijke prognostische waarde van de diverse factoren werd bestudeerd.

resultaten

Diagnose en behandeling

Bij 142 van de 266 patiënten (53) met een geïsoleerd lokaal recidief vormde lichamelijk onderzoek de basis voor de diagnose van het recidief, al dan niet in combinatie met mammografie. Bij 45 patiënten (17) was het recidief uitsluitend mammografisch aantoonbaar. Voor de resterende 79 patiënten (30) was de wijze waarop de diagnose tot stand was gekomen niet bekend.

Van de 266 patiënten ondergingen 225 (85) een ablatio mammae en 20 (8) een lokale excisie. 11 patiënten (4) ontvingen uitsluitend systemische therapie, 1 uitsluitend radiotherapie en 8 (3) waren niet behandeld. Van 1 patiënt was de behandeling niet bekend.

Prognose

Van de 266 lokale recidieven waren 226 infiltrerend en 25 niet-infiltrerend (hoofdzakelijk ductaal carcinoma in situ). Voor 15 patiënten ontbrak informatie over het infiltrerend karakter van het recidief. Van de 226 patiënten met een infiltrerend lokaal recidief waren 148 (65) overleden en hadden 145 (64) metastasen op afstand gekregen. Van de metastasen trad 61 binnen 2,5 jaar en 87 binnen 5 jaar na behandeling van het lokale recidief op. Bij 66 patiënten (31) ontstond een tweede lokaal recidief aan de behandelde zijde of vertoonde het recidief lokale progressie. Tien jaar na de behandeling van het lokale recidief bedroeg het actuariële overlevingspercentage 39 (95-BI: 32-46), het metastasevrije overlevingspercentage 36 (95-BI: 29-42) en het overlevingspercentage zonder tweede lokaal recidief of lokale tumorprogressie 68 (95-BI: 62-75; figuur 1). Van de 25 patiënten met een niet-infiltrerend recidief kregen er 4 metastasen op afstand, waarbij de duur van het metastasevrije interval varieerde van 53 tot 79 maanden.

Prognostische factoren

In de univariate analyse bleken patiënten met een lokaal recidief dat uitsluitend mammografisch detecteerbaar was een kleinere kans te hebben op metastasen dan patiënten met een palpabel recidief (p = 0,038). Ook de aanwezigheid van angio-invasieve groei in de primaire tumor hing in de univariate analyse samen met een grotere kans op het ontstaan van metastasen op afstand (p = 0,017). Patiënten bij wie het lokale recidief meer dan 5 jaar na de mammasparende ingreep was ontdekt, hadden een vergelijkbare kans op metastasen als patiënten met een recidief dat binnen 5 jaar optrad (p = 0,57). De leeftijd ten tijde van diagnose van het recidief toonde evenmin een verband met de kans op metastasering.

Subgroepen die in zowel de univariate als de multipele logistische-regressieanalyse een slechtere prognose bleken te hebben, waren patiënten met tumorpositieve lymfeklieren in de oksel ten tijde van het stellen van de diagnose van de primaire tumor en degenen met grote recidieven of recidieven die ingroeiden in de huid (tabel en figuur 2). Patiënten bij wie het lokale recidief zich op een andere plaats in de borst manifesteerde dan de oorspronkelijke tumor hadden eenzelfde prognose als de patiënten met een recidief van 1 cm of kleiner op de plaats van de oorspronkelijke tumor. Deze beide groepen hadden een statistisch significant betere prognose dan de patiënten met een recidief groter dan 1 cm op de plaats van de oorspronkelijke tumor of patiënten met een diffuus door de mamma verspreid recidief (zie de tabel en figuur 2).

beschouwing

In dit onderzoek, dat in vergelijking met andere studies een grote groep patiënten omvat, werden metastasen op afstand vastgesteld bij bijna twee derde van de patiënten met een lokaal recidief na mammasparende behandeling voor een invasief mammacarcinoom. Bij het bepalen van de kans op metastasering bleken zowel de grootte van het recidief als de exacte locatie in de borst (ter plaatse van de oorspronkelijke tumor of elders) van belang.

Het merendeel van de patiënten met een lokaal recidief in ons onderzoek onderging een salvage-mastectomie zonder aanvullende behandeling. Vooralsnog is er geen bewijs dat de toevoeging van herbestraling, chemotherapie of hormonale behandeling de overlevingskansen van patiënten met een lokaal recidief na salvage-mastectomie verbetert.12 Bovendien zou zich bij patiënten die initieel adjuvante chemotherapie hebben gehad, resistentie tegen chemotherapie kunnen ontwikkelen. In de overweging om patiënten met een lokaal recidief systemisch te behandelen moeten de volgende aspecten betrokken worden: de leeftijd, de hormoongevoeligheid van de tumor, eerdere chemotherapeutische behandeling van de primaire tumor, de prognostische kenmerken van het recidief en de mate van waarschijnlijkheid dat het een tweede primaire tumor betreft die op grond van zijn eigen kenmerken behandeld moet worden.

In ons onderzoek waren de lymfeklierstatus ten tijde van de diagnose van de primaire tumor en ook de locatie en de grootte van het recidief bruikbare prognostische factoren. In andere onderzoeken gingen een hoge mitotischeactiviteitsindex van het recidief en een kort ziektevrij interval gepaard met een ongunstiger prognose.2 3 7-9 11 13 14 In ons onderzoek werd geen slechtere prognose gevonden bij een interval korter dan 2 jaar dan bij een langer interval. De groep met een recidiefvrij interval van meer dan 5 jaar was klein, waardoor onze resultaten voor deze groep onbetrouwbaar zijn. De betere prognose van late lokale recidieven zou verklaard worden door het grotere aandeel nieuwe primaire tumoren. De locatie van het recidief verschaft onvoldoende zekerheid over de vraag of het een nieuwe primaire tumor betreft of een recidief van de oorspronkelijke tumor. Wellicht kunnen in de toekomst nieuwe moleculaire technieken, zoals de ‘micro-array’-techniek of ‘verlies van heterozygotie’(LOH)-bepaling, uitsluitsel geven over de oorsprong van een recidief.15

Hoewel de 25 patiënten met een niet-invasief recidief (hoofdzakelijk ductaal carcinoma in situ) een aanzienlijk betere prognose bleken te hebben dan de 225 met een invasief recidief, kregen 4 van hen metastasen op afstand. Dit is een hoog risico in vergelijking met de kans op metastasen na een primair ductaal carcinoma in situ. Het is daarom waarschijnlijker dat deze metastasen een gevolg zijn van de primaire, invasieve tumor dan van het recidief.

Momenteel is er een discussie gaande over het nut van periodieke specialistische follow-upcontrole van het groeiende aantal vrouwen dat is behandeld voor mammacarcinoom. Onze bevinding dat patiënten met een recidief van ? 1 cm na salvage-behandeling een betere prognose hebben dan patiënten met een groter recidief suggereert dat vroege opsporing van lokale recidieven tijdens periodieke nacontrole zinvol is. Gezien de zeldzaamheid van lokale recidieven is evenwel de vraag op welke wijze en met welke frequentie de follow-upcontrole georganiseerd zou moeten worden om de optimale balans te vinden tussen de baten (vroege opsporing en wellicht betere prognose) en de kosten (belasting voor patiënten en poliklinieken). Alleen een grootschalig gerandomiseerd onderzoek, waarin follow-upstrategieën met een uiteenlopende intensiteit met elkaar worden vergeleken, kan hierover uitsluitsel geven.

De volgende personen hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het onderzoek: hr.F.J.van Oost, medisch bioloog, hr.dr.P.H.M.Elkhuizen, radiotherapeut, hr.dr.A.N.van Geel, chirurg-oncoloog, hr.L.J.E.E.Scheijmans, radiotherapeut, hr.M.J.C.van der Sangen, radiotherapeut, hr.G.Botke, radiotherapeut, C.J.Hoekstra, radiotherapeut, hr.J.J.Jobsen, radiotherapeut, hr.prof.dr.C.J.H.van de Velde, chirurg, hr.prof.dr.M.F.von Meyenfeldt, chirurg, hr.J.M.Tabak, radiotherapeut, hr.J.L.Peterse, patholoog, hr.dr.M.J.van de Vijver, moleculair bioloog, hr.dr.J.W.W.Coebergh, epidemioloog.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Arriagada R, Le MG, Guinebretiere JM, Dunant A, Rochard F, Tursz T. Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients. Ann Oncol. 2003;14:1617-22.

  2. Fredriksson I, Liljegren G, Arnesson L, Emdin S, Palm-Sjovall M, Fornander T, et al. Local recurrence in the breast after conservative surgery – a study of prognosis and prognostic factors in 391 women. Eur J Cancer. 2002;38:1860.

  3. Fourquet A, Campana F, Zafrani B, Mosseri V, Vielh P, Durand JC, et al. Prognostic factors of breast recurrence in the conservative management of early breast cancer: a 25-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989;17:719-25.

  4. Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Jacquemier J, Pietra JC, et al. Local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. Frequency, time course, and prognosis. Cancer. 1989;63:1912-7.

  5. Elkhuizen PH, Vijver MJ van de, Hermans J, Zonderland HM, Velde CJ van de, Leer JW. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40:859-67.

  6. Kemperman H, Borger J, Hart A, Peterse H, Bartelink H, Dongen J van. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and II breast cancer. The role of local recurrence. Eur J Cancer. 1995;31A:690-8.

  7. Krauss DJ, Kestin LL, Mitchell C, Martinez AA, Vicini FA. Changes in temporal patterns of local failure after breast-conserving therapy and their prognostic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:731-40.

  8. Clarke DH, Le MG, Sarrazin D, Lacombe MJ, Fontaine F, Travagli JP, et al. Analysis of local-regional relapses in patients with early breast cancers treated by excision and radiotherapy: experience of the Institut Gustave-Roussy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985;11:137-45.

  9. Calle R, Vilcoq JR, Zafrani B, Vielh P, Fourquet A. Local control and survival of breast cancer treated by limited surgery followed by irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986;12:873-8.

  10. Haffty BG, Carter D, Flynn SD, Fischer DB, Brash DE, Simons J, et al. Local recurrence versus new primary: clinical analysis of 82 breast relapses and potential applications for genetic fingerprinting. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27:575-83.

  11. Tienhoven G van, Voogd AC, Peterse JL, Nielsen M, Andersen KW, Mignolet F, et al. Prognosis after treatment for loco-regional recurrence after mastectomy or breast conserving therapy in two randomised trials (EORTC 10801 and DBCG-82TM). EORTC Breast Cancer Cooperative Group and the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer. 1999;35:32-8.

  12. Rauschecker H, Clarke M, Gatzemeier W, Recht A. Systemic therapy for treating locoregional recurrence in women with breast cancer Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002195.

  13. Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Jacquemier J, et al. The prognostic significance of late local recurrence after breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;18:87-93.

  14. Elkhuizen PH, Hermans J, Leer JW, Vijver MJ van de. Isolated late local recurrences with high mitotic count and early local recurrences following breast-conserving therapy are associated with increased risk on distant metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50:387-96.

  15. Schlechter BL, Yang Q, Larson PS, Golubeva A, Blanchard RA, de las Morenas A, et al. Quantitative DNA fingerprinting may distinguish new primary breast cancer from disease recurrence. J Clin Oncol. 2004;22:1830-8.

Auteursinformatie

Universiteit Maastricht, capaciteitsgroep Epidemiologie, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

Hr.dr.A.C.Voogd, epidemioloog.

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Amsterdam.

Hr.dr.E.J.T.Rutgers, chirurg.

Academisch Medisch Centrum, afd. Radiotherapie, Amsterdam.

Hr.dr.G.van Tienhoven, radiotherapeut.

Contact hr.dr.A.C.Voogd (adri.voogd@epid.unimaas.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.G.M.
Hoofwijk

Sittard, januari 2006,

De artikelen van collegae Voogd et al. (2006:29-33) en collega Wobbes (2006:9-11) over de mammasparende behandelingen zijn van belang voor degenen die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met een mammacarcinoom. Allereerst verdienen de auteurs complimenten voor hun gedegen studie, die opvalt door het relatief grote cohort patiënten met een lokaal recidief. Tegelijk maken deze cijfers ook nieuwsgierig: bijvoorbeeld in welke periode zijn de 7072 patiënten gerekruteerd? Hoe is het de groep patiënten met zowel lokale als systemische recidieven vergaan?

Zoals gerefereerd in het begeleidend commentaar door Wobbes wordt in meerdere studies bij circa 20% van de borstsparend behandelde patiënten na 10 tot 15 jaar een lokaal recidief gevonden. De 360 patiënten met lokaal recidief in het artikel van Voogd et al. betreffen slechts 5% van het totale gescreende cohort. Of deze getallen daarmee beter zijn, kan door de ontbrekende data niet uit het artikel worden afgeleid. Bovendien beslaat het onderzoek een periode waarin het bevolkingsonderzoek naar borstkanker nog niet volledig geïmplementeerd was, waardoor in de periode na 1994 de uitkomsten anders zouden kunnen zijn.

De – op zich terechte – selectie van de 266 patiënten zonder tekenen van gemetastaseerde ziekte op het moment dat het lokale recidief werd gediagnosticeerd of in de 3 maanden erna, over wie uiteindelijk gerapporteerd wordt, laat mogelijk een geflatteerde uitkomst zien. Indien bij een deel van de geëxcludeerde patiënten de metastasen op afstand het gevolg zouden zijn van het lokaal recidief, dan zouden wellicht de overlevingsgetallen nog lager uitvallen. Dat in de door Wobbes genoemde European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)-studie geen verschil in overleving werd gevonden na 10 jaar bij sparende dan wel ablatieve therapie is genoegzaam bekend. De hier nu gerapporteerde overleving van patiënten met een lokaal recidief zet dit toch in een ander perspectief. Tevens blijkt uit data van een studie onder auspiciën van het National Cancer Institute dat overlevingsverschillen pas op langere termijn zichtbaar worden, ook al waren ze in deze studie statistisch niet significant, mogelijk op basis van een type 2-fout.1

Bovendien geven de bevindingen van Voogd et al. aanleiding tot herbezinning over de ‘informed consent’-procedure bij vrouwen met een mammacarcinoom. Het risico op het ontstaan van een lokaal recidief kan vooral bij jonge vrouwen invloed hebben op de keuze voor een ablatieve behandeling.2 In onze kliniek proberen wij patiënten objectief voor te lichten en bieden wij expliciet ook de mogelijkheid te kiezen voor ablatieve therapie. Deze objectieve voorlichting leidt tot een relatief hoog percentage (60%) ablatieve behandelingen in vergelijking met de CBO-richtlijn.3 De nu gepresenteerde gegevens steunen ons, naar wij menen, in ons beleid.

Het mammacarcinoom blijkt een ziektebeeld waarnaar nog steeds veel wetenschappelijke studie nodig is en waarbij het van groot belang is ook resultaten op langere termijn te analyseren, zeker met de door Voogd et al. genoemde ontwikkelingen van de adjuvante therapie. Tenslotte geven de gegevens aanleiding tot bescheidenheid bij ons chirurgen, die soms claimen dat de operatieve behandeling de enige is die tot curatie leidt.

A.G.M. Hoofwijk
F.W.C. van der Ent
P.A.M. Heeren
K.W.E. Hulsewé
H.J.G. Stroeken
Literatuur
  1. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, Smith SL, Steinberg SM, Liewehr DJ, et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: the National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer. 2003;98:697-702.

  2. Arriagada R, Lê MG, Guinebretière JM, Dunant A, Rochard F, Tursz T. Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients. Ann Oncol. 2003;14:1617-22.

  3. Rutgers EJTh, Nortier JWR, Tuut MK, Tienhoven G van, Struikmans H, Bontenbal M, et al. CBO-richtlijn ‘Behandeling van het mammacarcinoom’. [LITREF JAARGANG="2002" PAGINA="2144-51"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2144-51.[/LITREF]

A.C.
Voogd

Maastricht, januari 2006,

De reactie van collegae Hoofwijk et al. op ons onderzoek stellen wij zeer op prijs. De primaire behandeling van de 266 door ons gevolgde patiënten met een lokaal recidief vond plaats tussen 1980 en 1992. Het betreft hier dus hoofdzakelijk patiënten die zijn behandeld kort na de introductie van de mammasparende therapie in Nederland, begin jaren tachtig.

Omdat het oorspronkelijke cohort van 7072 patiënten uiterlijk tot 1994 is gevolgd, was het aantal lokale recidieven aan de lage kant. Hoewel langduriger follow-up ontbreekt, mag verondersteld worden dat de groep patiënten met een lokaal recidief sindsdien met circa 0,5-1% per jaar is gegroeid. Er zijn aanwijzingen dat de lokale recidiefkans bij recent behandelde patiënten kleiner is.1 Dit is mogelijk toe te schrijven aan de gunstiger stadiumverdeling ten gevolge van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Andere mogelijke verklaringen zijn een betere voorselectie van patiënten voor mammasparende therapie en een verbetering van kwaliteit van de chirurgische, radiotherapeutische en systemische behandeling in de afgelopen twee decennia.

Van de 360 patiënten met een lokaal recidief waren er 28 (8%) bij wie metastasen op afstand waren vastgesteld voordat het lokale recidief was geconstateerd en 66 (18%) bij wie de diagnose van het lokale recidief en van de metastasen ongeveer op hetzelfde moment plaatsvond. De prognose van deze patiënten wordt in de eerste plaats bepaald door hun gemetastaseerde ziekte. Onze studie richtte zich uitsluitend op de patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief.

Hoewel dit niet de focus van ons onderzoek was, onderschrijven wij het dilemma dat Hoofwijk et al. schetsen bij de afweging tussen een mammasparende ingreep en mastectomie bij jonge patiënten (< 40 jaar). Bij deze groep is de kans op lokaal recidief na mammasparende therapie hoger dan na mastectomie en moet ook na een microscopisch radicale borstsparende ingreep en adequate bestraling rekening worden gehouden met een recidiefkans van circa 10&percnt; na 5 jaar.2 Trialdata laten geen verschillen zien in de prognose na mastectomie en mammasparende therapie. Een recente meta-analyse heeft echter aangetoond dat 4 extra lokale recidieven op een termijn van 15 jaar resulteren in 1 extra sterftegeval ten gevolge van mammacarcinoom.3 Hoewel in dit onderzoek geen afzonderlijke cijfers worden gegeven voor patiënten jonger dan 40 jaar zal bij hen de kans op oversterfte ten gevolge van een lokaal recidief het grootst zijn vanwege het grotere recidiefrisico. Aangezien het tot op heden niet mogelijk is gebleken om factoren aan te wijzen die de verhoogde kans op lokaal recidief na mammasparende therapie bij jonge vrouwen kunnen verklaren, ondersteunen wij de visie van Hoofwijk et al. dat zij geïnformeerd moeten worden over dit hogere risico en de mogelijke consequenties voor de genezingskans. Het is aannemelijk dat onduidelijkheden bij de indicaties voor borstsparende therapie en uiteenlopende inzichten onder mammateams over de wijze van voorlichting van patiënten ten grondslag liggen aan de grote variatie tussen regio’s en ziekenhuizen in de toepassing van borstsparende behandeling, zoals eerder is beschreven in dit tijdschrift.4 Wij hopen dat in de nabije toekomst door middel van nieuwe vormen van diagnostiek zoals micro-array-analyse meer inzicht kan worden verkregen in specifieke risicofactoren voor lokaal recidief in deze jonge leeftijdsgroep.

A.C. Voogd
E.J.T. Rutgers
G. van Tienhoven
Literatuur
  1. Ernst MF, Voogd AC, Coebergh JWW, Poortmans PM, Roukema JA. Using loco-regional recurrence as an indicator of the quality of breast cancer treatment. Eur J Cancer. 2004;40:487-93.

  2. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, Struikmans H, Bogaert W van den, Barillot I, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med. 2001;345:1378-87.

  3. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet. 2005;366:2087-106.

  4. Siesling S, Poll-Franse LV van de, Jobsen JJ, Repelaer van Driel OJ, Voogd AC. Trends en variaties in mammasparende operaties in Zuidoost- en Oost-Nederland in de periode 1990-2002. [LITREF JAARGANG="2005" PAGINA="1941-6"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1941-6.[/LITREF]