Lokaal recidief na borstsparende behandeling wegens mammacarcinoom; behandeling en prognose bij 82 patiënten

Onderzoek
A.C. Voogd
P.T.R. Rodrigus
M.A. Crommelin
O.J. Repelaer van Driel
J.A. Roukema
J.W.W. Coebergh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2422-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de behandeling en de prognose bij 82 patiënten met een tumorrecidief in de borst als eerste teken van recidivering na borstsparende behandeling van een resectabel mammacarcinoom.

Opzet

Descriptief en retrospectief.

Plaats

17 algemene ziekenhuizen in Noord-Brabant en Noord-Limburg.

Methode

Door middel van de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (1981-1990) en de documentatie van het Bernard Verbeeten Instituut in Tilburg (1981-1987) werden 82 patiënten met een lokaal recidief geïdentificeerd.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij de diagnose van het lokale recidief was 51 jaar (uitersten: 31-76). Van de recidieven waren 46 (56) gelegen in of direct om het kwadrant van de oorspronkelijke tumor en 14 (17) elders in de borst; 15 (18) manifesteerden zich als een diffuus proces in de borst en 7 (9) waren uitsluitend of ten dele gelegen in de huid. Er waren 9 recidieven (11) niet-invasief. Bij 78 patiënten werd het recidief chirurgisch behandeld: bij 72 met ablatio mammae, bij 6 met lokale excisie. De overige 4 kregen uitsluitend systemische therapie. Na behandeling van het recidief was het 5-jaarsoverlevingspercentage 60, het 5-jaars metastasevrije overlevingpercentage 43 en het 5-jaars ziektevrije overlevingspercentage 31. De lokale tumorcontrole, gedefinieerd als overleving vrij van een tweede lokaal recidief of lokale progressie van de ziekte, was 57 na 5 jaar.

Conclusie

De patiënten met een lokaal recidief na borstsparende behandeling hadden een slechte prognose ten aanzien van metastase- en ziektevrije overleving. Het hoge percentage tweede lokale recidieven en lokale progressie van de ziekte duidt op problemen bij de lokale behandeling van het recidief in de sparend behandelde borst.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2427.

Inleiding

Er is een grote toename geweest van borstsparende behandelingen bij patiënten met mammacarcinoom in Nederland in de afgelopen 10 jaar. In 1990 werd naar schatting eenderde deel van alle patiënten borstsparend behandeld (circa 2900 vrouwen).1 Door deze toename worden chirurgen en radiotherapeuten steeds vaker geconfronteerd met patiënten met een lokaal recidief in de behandelde borst. Dit zijn ofwel zuivere recidieven, ontstaan uit achtergebleven resten tumorweefsel, ofwel nieuwe primaire tumoren, ontstaan onafhankelijk van de verwijderde tumor.2 Afhankelijk van behandelingstechniek, selectiecriteria en definiëring van het lokale recidief worden in de literatuur na borstsparende chirurgie en radiotherapie lokale-recidiefpercentages genoemd die variëren van enkele procenten tot 10 na 5 jaar,3-9 en van 5 tot 15 na 10 jaar,210-13 met uitschieters boven 20.1415

De cijfers uit de literatuur over de prognose bij patiënten met een lokaal recidief na borstsparende behandeling lopen sterk uiteen. In enkele onderzoeken werd een gunstige prognose gevonden, vergelijkbaar met die van patiënten zonder recidief,1617 maar andere onderzoeksresultaten wijzen op een aanzienlijke vermindering van de overlevingskans in geval van lokale recidivering.18-20 Ablatio mammae geldt thans als de standaardbehandeling voor het lokale recidief, maar bij sommige patiënten wordt geprobeerd om ook in tweede instantie de borst sparend te behandelen. Over het lokale effect van beide behandelingen zijn weinig cijfers beschikbaar.

Via de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in Eindhoven en de documentatie van het Bernard Verbeeten Instituut in Tilburg verkregen wij gegevens van 82 patiënten met een lokaal recidief na borstsparende behandeling. In dit artikel doen wij verslag van de behandeling en het ziekteverloop bij deze uitsluitend uit algemene ziekenhuizen afkomstige patiënten. Het betreft een voorstudie van een landelijk onderzoek naar de oorzaken van het lokale recidief na borstsparende behandeling en de prognose na behandeling van dat recidief.

PatiËnten en methoden

Patiënten

In het Bernard Verbeeten Instituut in Tilburg werden in de periode 1981-1987 744 vrouwen met borstkanker geregistreerd die aanvullend waren bestraald in het kader van een borstsparende ingreep. De kankerregistratie van het IKZ registreerde in de periode 1981-1989 959 borstsparend behandelde patiënten die waren bestraald op de afdeling Radiotherapie van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. De chirurgische behandeling van de in totaal 1703 patiënten vond plaats in de 17 algemene ziekenhuizen in Noord-Brabant en Noord-Limburg. Alle patiënten hadden een primair, invasief, resectabel mammacarcinoom, zonder aanwijzingen voor metastasen op afstand. De gemiddelde leeftijd bij diagnose was 55 jaar (uitersten: 24-89). De postoperatieve tumorgrootte was bij 1303 patiënten (77)

Behandeling

Het chirurgische deel van de behandeling omvatte in alle gevallen een excisie van de tumor, in opzet met een macroscopisch tumorvrije marge van minimaal 1 cm, en bij 1687 patiënten (99) werden de lymfklieren in de oksel verwijderd. Alle patiënten ontvingen radiotherapie op de behandelde borst, in de regel met 50 Gy, aangevuld door een boosterdosis van 15-20 Gy op het tumorgebied door middel van uitwendige bestraling met elektronen (71) of door middel van implantatie van Ir192-naalden (26). Bij 47 patiënten (3) werd geen boost gegeven. Aanvullende bestraling van axillaire of supraclaviculaire velden vond plaats bij 365 patiënten (21).

Volgens de regionale richtlijnen kwamen alleen patiënten met axillairie lymfkliermetastasen in aanmerking voor adjuvante systemische behandeling; adjuvante chemotherapie werd geadviseerd bij premenopauzale vrouwen en hormonale therapie (met tamoxifen) bij postmenopauzale vrouwen.

Lokaal recidief Het Bernard Verbeeten Instituut registreerde tot januari 1994 57 patiënten met een lokaal recidief in de sparend behandelde borst. Het IKZ registreerde tot 1 januari 1992, in samenwerking met de afdeling Radiotherapie van het Catharina Ziekenhuis, 46 patiënten met een lokaal recidief. Na een follow-up-periode van 7 jaar bleken de actuarieel bepaalde recidiefpercentages in de registraties van het Bernard Verbeeten Instituut en het IKZ vrijwel identiek te zijn, respectievelijk 8,6 en 7,6. Lokaal recidief was ruim gedefinieerd: iedere vorm van hernieuwde tumorgroei in de behandelde borst; de betreffende diagnose diende minimaal 3 maanden na de datum van de borstsparende chirurgie te zijn gesteld en cytologisch en (of) histologisch te zijn bevestigd.

Van de in totaal 103 patiënten met een lokaal recidief was bij 82 het recidief het eerste teken van tumorrecidivering, bij 16 werd het gelijktijdig met metastasen op afstand ontdekt en bij 5 nadat metastasen waren gevonden. Aan de hand van de klinische documentatie en de pathologieverslagen werden van alle 82 patiënten met een lokaal recidief als eerste teken van tumorrecidivering gegevens verzameld over de behandeling en het verloop van het recidief tot ten minste 1 januari 1994.

Berekeningen

Een overlevingsanalyse werd uitgevoerd volgens de methode van Kaplan-Meier.21 De follow-up-duur werd berekend vanaf de datum van chirurgische behandeling van het recidief of vanaf de datum van detectie van het recidief indien geen chirurgie had plaatsgevonden. Bij de analyse werd gebruik gemaakt van verschillende eindpunten:

– de overleving, gebaseerd op de datum van overlijden;

– de metastasevrije overleving, berekend op basis van de datum waarop de aanwezigheid van metastasen op afstand pathologisch werd bevestigd of klinisch aannemelijk werd gemaakt;

– de lokale tumorcontrole, gedefinieerd als de overleving vrij van een tweede lokaal recidief in de borst (na lokale excisie) of in de borstwand (na ablatio mammae), en vrij van lokale progressie van de ziekte (na uitsluitend systemische behandeling); en

– de ziektevrije overleving, gedefinieerd als de overleving vrij van iedere vorm van recidivering van de ziekte (metastasen op afstand, regionaal recidief in de oksel, progressie van het lokale recidief of tweede lokaal recidief).

De overlevingscurven van subgroepen werden vergeleken met behulp van de logrank-toets.22

Resultaten

Kenmerken van het recidief

De gemiddelde leeftijd van de 82 patiënten bij het vaststellen van het recidief was 51 jaar (uitersten: 31-76). Van de recidieven waren 46 (56) gelegen in of direct om het kwadrant van de oorspronkelijke tumor en 14 (17) elders in de borst; 15 (18) manifesteerden zich als een diffuus proces in de borst en 7 (9) waren uitsluitend of ten dele gelokaliseerd in de huid (tabel 1). Van de recidieven waren er 9 (11) niet-invasief en vertoonden er 73 (89) invasieve tumorgroei. Bij 1 patiënt was er geen informatie over de histologie van het recidief. Er werden 40 recidieven (49) binnen 3 jaar na de borstsparende behandeling vastgesteld, 23 (28) tussen 3 en 5 jaar en 19 (23) meer dan 5 jaar na behandeling van de primaire tumor. De diameter van het lokale recidief was bij 42 patiënten (51) niet bekend (zie tabel 1).

Behandeling

De behandeling van de recidieven staat weergegeven in tabel 2. Bij 78 van de 82 patiënten werd secundaire chirurgische therapie toegepast. De chirurgische behandeling bestond in 72 van de 78 gevallen uit een ablatio mammae. De overige 6 patiënten, 5 met een invasief en 1 met een niet-invasief recidief, werden behandeld met opnieuw een lokale excisie. Er ontvingen 7 patiënten chirurgie in combinatie met radiotherapie en 4 chirurgie samen met systemische therapie; 4 patiënten, 3 met een diffuus recidief en 1 met een recidief in de huid, kregen uitsluitend systemische behandeling (chemotherapie of hormonale therapie).

Prognose

De prognose van de patiënten met een lokaal recidief is weergegeven in de figuur. Op het tijdstip van analyse waren 29 van de 82 patiënten met een lokaal recidief overleden. Het 5-jaarsoverlevingspercentage was 60 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 47-73). Bij 42 patiënten werden metastasen op afstand vastgesteld. Het 5-jaars metastasevrije overlevingspercentage na behandeling van het recidief bedroeg 43 (95-BI: 30-55). Bij 33 patiënten ontstond na behandeling een tweede lokaal recidief of vertoonde het recidief progressieve groei. De 5-jaars lokale controle (overleving vrij van een tweede lokaal recidief en vrij van lokale proressie) was 57 (95-BI: 45-69). In totaal waren op het moment van analyse bij 54 van de 82 patiënten metastasen op afstand, een tweede lokaal recidief, lokale progressie van de ziekte en (of) een regionaal recidief in de oksel vastgesteld. Het 5-jaars ziektevrije overlevingspercentage bedroeg 31 (95-BI: 20-42).

Tabel 1 toont de resultaten van een vergelijking van de totale overleving, de lokale tumorcontrole en de ziektevrije overleving binnen verschillende subgroepen. De lymfklierstatus bij diagnose van de oorspronkelijke tumor was de belangrijkste prognostische factor voor het verloop van de ziekte na de behandeling van het lokale recidief. De ziektevrije overleving bij patiënten met een niet-invasief recidief was beter dan bij patiënten met een invasief recidief (p = 0,01). De overleving hing samen met de locatie van het recidief (p = 0,02). Patiënten met een recidief meer dan 4 jaar na de borstsparende behandeling leken een betere totale overleving te hebben dan patiënten met een recidief binnen 4 jaar (p = 0,05), maar de recidiefvrije overleving toonde geen verschil (p = 0,61). Bij 5 van de 6 patiënten met een lokaal recidief die geen ablatio mammae maar een lokale excisie ondergingen, ontstond een tweede lokaal recidief.

Beschouwing

In dit onderzoek beschreven we de behandeling en de prognose van 82 patiënten uit 17 algemene ziekenhuizen in Noord-Brabant en Noord-Limburg met een lokaal recidief na borstsparende behandeling als eerste teken van hernieuwde tumorgroei. Het 5-jaarsoverlevingspercentage na behandeling van het lokale recidief was 60 en is in overeenstemming met de literatuur (tabel 3). Het 5-jaars ziektevrije overlevingspercentage van 31 was lager dan dat uit de literatuur (zie tabel 3). Van de 82 patiënten met een lokaal recidief waren er op het moment van analyse slechts 29 ziektevrij. Een recidief in de sparend behandelde borst lijkt derhalve prognostisch ongunstig.

Volgens verwachting bleek in ons onderzoek de prognose van patiënten met een lokaal recidief het sterkst te worden beïnvloed door de lymfklierstatus op het moment van diagnose van de oorspronkelijke tumor (zie tabel 1). De bevinding dat niet-invasieve recidieven een betere recidiefvrije overleving gaven dan invasieve recidieven is in overeenstemming met onderzoeksresultaten van Abner et al.23 De bestudering van het effect van de locatie van het recidief op de prognose werd bemoeilijkt door het kleine aantal patiënten in de subgroepen. De uit slechts 7 patiënten bestaande subgroep met een recidief in de huid leek de slechtste prognose te hebben. Recidieven in de huid zijn waarschijnlijk in veel gevallen een teken van metastasering op afstand. De patiënten met een laat recidief (meer dan 4 jaar na borstsparende behandeling) leken een betere overlevingskans te hebben dan de patiënten met een vroeg recidief. De ziektevrije overleving verschilde echter niet. Ook in andere onderzoeken werd een betere overlevingskans vastgesteld bij patiënten met een laat recidief.5 202425 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zich onder de vroege recidieven meer zuivere recidieven bevinden, die zijn ontstaan uit achtergebleven tumorcellen met agressieve groei-eigenschappen, en onder de late recidieven meer nieuwe primaire tumoren.

Het hoge percentage patiënten met een tweede lokaal recidief of lokale progressie van de ziekte in ons onderzoek (43 na 5 jaar) duidt op problemen bij de lokale behandeling van de recidieftumor. Ablatio mammae wordt algemeen beschouwd als de standaardbehandeling van het lokale recidief en werd in ons onderzoek uitgevoerd bij 72 van de 78 patiënten met een chirurgische behandeling. Slechts 6 maal werd tot een lokale excisie van het recidief besloten; van deze 6 patiënten kregen er later 5 opnieuw een recidief. Kurtz et al. zijn van mening dat een ruime lokale excisie vooral een geschikte behandeling is voor late recidieven, maar dat voor een goede lokale controle tumorvrije marges essentieel zijn.26 De resultaten van ons onderzoek laten echter twijfels bestaan over de veiligheid van de behandeling van het lokale recidief met opnieuw een sparende behandeling en maken het niet mogelijk om indicaties te geven voor de toepassing ervan.

Conclusie

De patiënten met een lokaal recidief hadden een slechte metastase- en ziektevrije overleving. Het hoge percentage tweede lokale recidieven en lokale progressie van de ziekte duidt op problemen bij de lokale behandeling van het recidief in de sparend behandelde borst. Onduidelijk is welke lokale recidieven voor een lokale excisie in aanmerking komen. Om de prognose van patiënten met een lokaal recidief na borstsparende behandeling te kunnen verbeteren is verder onderzoek nodig naar de optimale behandeling bij een lokaal recidief, zoals naar de waarde van adjuvante systemische therapie en naar de mogelijkheden voor een vroege diagnose van het lokale recidief.

Met dank aan prof.dr.J.A.van Dongen, chirurg, en J.L.Peterse, patholoog, voor hun adviezen.

Literatuur
  1. Koning HJ de, Dongen JA van, Maas PJ van der. Changes inuse of breast-conserving therapy in years 1978-2000. Br J Cancer 1994;70:1165-70.

  2. Recht A, Silen W, Schnitt SJ, Connolly JL, Gelman RS, RoseMA, et al. Time-course of local recurrence following conservative surgery andradiotherapy for early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys1988;15:255-61.

  3. Bartelink H, Dongen JA van, Peterse JL. Borstsparendebehandeling bij patiënten met mammacarcinoom stadium I en II.Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:1326-30.

  4. Voogd AC, Coebergh JWW, Crommelin MA, Heijden LH van der,Kluck HM. Breast-conserving treatment of early breast cancer: survival andrecurrence in community hospitals in southeastern Netherlands. Neth J Surg1991;43:105-9.

  5. Fourquet A, Campana F, Zafrani B, Mosseri V, Vielh P,Durand JC, et al. Prognostic factors of breast recurrence in the conservativemanagement of early breast cancer: a 25-year follow-up. Int J Radiat OncolBiol Phys 1989;17:719-25.

  6. Solin LJ, Fowble B, Martz KL, Goodman RL. Definitiveirradiation for early stage breast cancer: the University of Pennsylvaniaexperience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:235-42.

  7. Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Rubenstein J, Goodman RL.Breast recurrence following conservative surgery and radiation therapy:patterns of failure, prognosis and pathologic findings from mastectomyspecimens with implications for treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys1990;19:833-42.

  8. Pirtoli L, Bellezza A, Pepi F, Tucci E, Crociani M,Crastolla AM, et al. Breast-conserving treatment of early breast cancer.Results in a common clinical trial. Acta Oncol 1993;32:647-51.

  9. Dubois JB, Saumon-Reme M, Gary-Bobo J, Pourquier H, PujolH. Tumorectomy and radiation therapy in early breast cancer: a report on 392patients. Radiology 1990;175:867-71.

  10. Kurtz JM, Almaric R, Delouche G, Pierquin B, Roth J,Spitalier JM. The second ten years: long-term risks of breast conservation inearly breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:1327-32.

  11. Fowble BL, Solin LJ, Schultz DJ, Goodman RL. Ten yearresults of conservative surgery and irradiation for stage I and II breastcancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:269-77.

  12. Vicini FA, Eberlein TJ, Connolly JL, Recht A, Abner A,Schnitt SJ, et al. The optimal extent of resection for patients with stages Ior II breast cancer treated with conservtive surgery and radiotherapy. AnnSurg 1991;214:200-4.

  13. Haffty BG, Carter D, Flynn SD, Fischer DB, Brash DE,Simons J, et al. Local recurrence versus new primary: clinical analysis of 82breast relapses and potential applications for genetic fingerprinting. Int JRadiat Oncol Biol Phys 1993;27:575-83.

  14. Locker AP, Ellis IO, Morgan DAL, Elston CW, Mitchell A,Blamey RW. Factors influencing local recurrence after excision andradiotherapy for primary breast cancer. Br J Surg 1989;76:890-4.

  15. Lichter AS, Lippman ME, Danforth DN Jr, d'Angelo T,Steinberg SM, deMoss E, et al. Mastectomy versus breast-conserving therapy inthe treatment of stage I and II carcinoma of the breast: a randomized trialat the National Cancer Institute. J Clin Oncol 1992; 10:976-83.

  16. Clark RM, Wilkinson RH, Mahoney LJ, Reid JG, MacDonaldWD. Breast cancer: a 21 year experience with conservative surgery andradiation. Int J Radiat Oncol Phys 1982;8:967-79.

  17. Clarke DH, Lê MG, Sarrazin D, Lacombe MJ, FontaineF, Travagli JP, et al. Analysis of local-regional relapses in patients withearly breast cancers treated by excision and radiotherapy: experience of theInstitut Gustave-Roussy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:137-45.

  18. Chauvet B, Reynaud-Bougnoux A, Calais G, Panel N, LansacJ, Bougnoux P, et al. Prognostic significance of breast relapse afterconservative treatment in node-negative early breast cancer. Int J RadiatOncol Biol Phys 1990;19:1125-30.

  19. Fisher B, Anderson S, Fisher ER, Redmond C, Wickerham DL,Wolmark N, et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence afterlumpectomy. Lancet 1991;338:327-31.

  20. Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M, Manzari A,Andreola S, Greco M, et al. Local recurrences and distant metastases afterconservative breast cancer treatments: partly independent events. J NatlCancer Inst 1995;87:19-27.

  21. Kaplan EL, Meier P. Non parametric estimation fromincomplete observations. J Am Stat Assoc 1971;53:457-81.

  22. Peto R, Pike MC, Armitage P, Breslow NE, Cox DR, HowardSV, et al. Design and analysis of randomized clinical trials requiringprolonged observation of each patient. II. Analysis and examples. Br J Cancer1977;35:1-39.

  23. Abner AL, Recht A, Eberlein T, Come S, Shulman L, HayesD, et al. Prognosis following salvage mastectomy for recurrence in the breastafter conservative surgery and radiation therapy for early-stage breastcancer. J Clin Oncol 1993;11:44-8.

  24. Cajucom CC, Tsangaris TN, Nemoto T, Driscoll D,Penetrante RB, Holyoke ED. Results of salvage mastectomy for local recurrenceafter breast-conserving surgery without radiation therapy. Cancer1993;71:1774-9.

  25. Kurtz JM, Almaric R, Brandone H, Ayme Y, Jacquemier J,Pietra JC, et al. Local recurrence after breast-conserving surgery andradiotherapy. Frequency, time course, and prognosis. Cancer 1989;63:1912-7.

  26. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y,Hans D, et al. Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur JCancer 1991;27:240-4.

Auteursinformatie

Integraal Kankercentrum Zuid, Postbus 231, 5600 AE Eindhoven.

Bernard Verbeeten Instituut, Tilburg.

P.T.R.Rodrigus, radiotherapeut.

Catharina Ziekenhuis, afd. Radiotherapie, Eindhoven.

M.A.Crommelin, radiotherapeut.

Diaconessenhuis, afd. Chirurgie, Eindhoven.

Dr.O.J.Repelaer van Driel, chirurg.

St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Tilburg.

Dr.J.A.Roukema, chirurg.

Contact A.C.Voogd; dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog

Gerelateerde artikelen

Reacties