De behandeling van ductaal carcinoma in situ (DCIS) van de mamma

Den Haag, november 2003,

Uit het artikel van Westenberg et al. over de behandeling van ductaal carcinoma in situ (DCIS) van de mamma blijkt niet duidelijk naar welke leeftijdsgroepen gekeken is (2003:2157-61). Vóór het tijdperk van de screening (screening is pas zinnig bij vrouwen vanaf 50 jaar) ontsnapte dit carcinoom in de helft van de gevallen levenslang aan de aandacht omdat geen invasie optrad. Tussen 1 en 5 van de 10 ductale carcinomen vertonen progressie en worden invasief binnen 20 tot 30 jaar. Dagelijks adviseren wij patiënten om te stoppen met roken, alleen al om longkanker te voorkomen. Of wij zover moeten gaan dat we vrouwen aanraden niet deel te nemen aan screening om iatrogene schade te voorkomen is een andere kwestie, maar dat wij deze groep in geval van DCIS ook de optie ‘niet behandelen’ voorhouden, verdient naar mijn oordeel een plaats in de besluitvorming.1

Arnhem, november 2003,

In de door ons genoemde studie 10853 van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) was 70 jaar de bovengrens en was de mediane leeftijd 53 jaar;1 voor het ‘National surgical adjuvant breast and bowel project’(NSABP)-B17-onderzoek wordt geen bovengrens genoemd.2 Zoals wij melden in ons artikel is er door het bevolkingsonderzoek op borstkanker een verschuiving opgetreden van symptomatische manifestatie naar asymptomatische en kleinere afwijkingen. Overigens wordt momenteel overwogen de screeningsleeftijd te verlagen naar 48 jaar. Uit diverse gepubliceerde retrospectieve studies blijkt een lokaalrecidiefpercentage van 10-63 met lokale excisie alleen en dit percentage is nog hoger indien alleen een diagnostische excisie plaatsvindt. Het risico dat DCIS tot een invasief carcinoom uitgroeit, wordt tegenwoordig dichter bij 100% dan bij 50% ingeschat. Daarom wordt het geheel onbehandeld laten van DCIS, zoals collega Brandts suggereert, wereldwijd niet voorgestaan.

Maastricht, november 2003,

Westenberg et al. geven een helder overzicht van de klinische studies betreffende de borstsparende behandeling van ductaal carcinoma in situ (DCIS) (2003:2157-61), maar laten in onze ogen een aantal wezenlijke punten onbesproken.

De genezingskans van patiënten met DCIS is vrijwel 100% wanneer zij een ablatio mammae ondergaan. Na een borstsparende ingreep lopen ze echter een aanzienlijk risico om een invasief of niet-invasief recidief te krijgen en een deel van deze patiënten zal overlijden. De recidiefkans kan worden teruggebracht met 35 à 50% wanneer patiënten na een lokale excisie worden nabestraald. In de landelijke richtlijn wordt daarom geadviseerd om voortaan alle patiënten met DCIS na een lokale excisie na te bestralen met een dosis van 50 Gy. Westenberg et al. laten bovendien ruimte voor het geven van boostbestraling op het tumorbed. De vraag is echter of de winst die met nabestraling wordt geboekt opweegt tegen de potentiële schade die ermee wordt aangericht. Het is evident dat bij patiënten met DCIS zeer hoge eisen aan de veiligheid van radiotherapie gesteld dienen te worden, omdat het een relatief onschuldige aandoening is. Het middel moet dus niet erger worden dan de kwaal. Bij vrouwen met een invasief carcinoom zijn de mogelijke risico's van nabestraling minder zwaarwegend omdat van hen op langere termijn ruwweg eenderde metastasen op afstand zal krijgen, ongeacht of zij borstsparend zijn behandeld of een mastectomie ondergingen.

Wanneer wordt uitgegaan van de cijfers uit de ziekenhuizen in Zuidoost-Noord-Brabant en Noord-Limburg wordt in Nederland naar schatting 60% van de patiënten met DCIS borstsparend behandeld.1 Omgerekend bedraagt dat aantal patiënten landelijk ruim 500 per jaar. Zonder radiotherapie zouden 100 van hen binnen 10 jaar een lokaal recidief krijgen, van wie 50 een invasief recidief. Door al deze vrouwen na te bestralen kan men het aantal recidieven terugbrengen naar 60, waarvan er dan 30 invasief zijn. Wanneer wordt aangenomen dat van de patiënten met een invasief recidief uiteindelijk 25% overlijdt ten gevolge van metastasen, betekent dit dat men door aanvullend te bestralen uiteindelijk 5 sterfgevallen kan voorkomen, hetgeen neerkomt op het bestralen van 100 vrouwen om 1 sterfgeval te vermijden.

Bij het besluit om alle borstsparend behandelde vrouwen na te bestralen dient dus een zorgvuldige afweging gemaakt te worden tussen de gunstige effecten op de recidiefkans van de tumor en de mogelijke nadelige effecten van radiotherapie, zoals een licht vergrote kans op hartschade op de lange termijn.2 Onze vraag aan Westenberg et al. is of de veiligheid van de huidige bestralingstechnieken voldoende is onderzocht om deze afweging mogelijk te maken. Verdient het toch niet de voorkeur om subgroepen te definiëren met een zo kleine kans op een lokaal recidief dat radiotherapie achterwege kan blijven, bijvoorbeeld patiënten ouder dan 70 jaar, of patiënten bij wie een goed gedifferentieerde tumor kleiner dan 15 mm is verwijderd via een radicale excisie met een marge > 1 cm?3

Wat wij eveneens misten in de bijdrage van Westenberg et al. zijn criteria die de chirurg en de radiotherapeut kunnen hanteren om vast te stellen of een patiënte al dan niet een geschikte kandidaat is voor een borstsparende ingreep. De landelijke richtlijnen gaan op dit punt niet verder dan het melden van twee contra-indicaties voor een borstsparende operatie, te weten multicentriciteit (de aanwezigheid van DCIS in meerdere kwadranten van de borst) en residuele ziekte (mammografisch aangetoond of blijkend uit een tumorpositief resectievlak).4 Cijfers uit ziekenhuizen in Zuidoost-Noord-Brabant en Noord-Limburg lieten in de jaren negentig van de vorige eeuw een enorme spreiding zien in het percentage borstsparend behandelde patiënten met DCIS (van 26% tot 69%) en in het percentage nabestraalde patiënten (van 17% tot 79%).1 Met het verschijnen van de landelijke richtlijnen is te verwachten dat in de nabije toekomst alle patiënten met DCIS na een lokale excisie naar de radiotherapeut zullen worden doorverwezen. De richtlijnen zijn echter te weinig specifiek om de huidige variaties in beleid tussen ziekenhuizen te doen verdwijnen. Zo zullen sommige artsen op safe blijven spelen en op een ablatio aansturen, waar anderen een sparende ingreep overwegen met het risico dat de patiënt overlijdt aan een ziekte die niet dodelijk had hoeven zijn. Kortom, ook na het lezen van de bijdrage van Westenberg et al. verkeren chirurg en radiotherapeut (en dientengevolge ook de patiënt) in onzekerheid omtrent de optimale behandeling van DCIS.

Arnhem, november 2003,

Inderdaad kan een ablatio mammae een goed alternatief voor borstsparende therapie zijn bij de behandeling van DCIS. Soms is dit zelfs de beste keuze. Maar voor veel vrouwen is het weghalen van een borst voor een potentieel niet dodelijke aandoening een onaanvaardbare ingreep. Voogd en Ernst hebben 4 vragen: is bestraling altijd nodig, is er een rol voor de boostbestraling, is radiotherapie veilig genoeg en wat zijn precies de criteria voor borstsparende behandeling? Wij hebben getracht de richtlijn voor de behandeling van DCIS zoveel mogelijk te baseren op evidence. Op basis van de grote gerandomiseerde trials kan geen subgroep geïdentificeerd worden die geen baat heeft bij postoperatieve radiotherapie. Ook het genoemde artikel van Mokbel bevestigt dit.1

De belangrijkste risicofactoren voor een lokaal recidief betreffen de chirurgische behandeling (met name de radicaliteit ervan) en het achterwege laten van radiotherapie. In ons artikel geven wij aan hoe lastig het kan zijn om een lokale radicaliteit te bereiken. Naarmate het geschatte risico op een lokaal recidief kleiner wordt, zoals in het door Voogd en Ernst beschreven voorbeeld, zal het absolute voordeel van radiotherapie kleiner worden. Het risico op een lokaal recidief na een borstsparende ingreep dient in multidisciplinair overleg zo goed mogelijk te worden vastgesteld, evenals de winst die bij toepassing van aanvullende radiotherapie mag worden verwacht wat betreft het voorkómen van dit recidief. In samenspraak met de patiënt kan dan een besluit worden genomen over de te volgen strategie. Een enkele patiënt zal dan afzien van bestraling, of juist kiezen voor ablatio.

Omtrent het nut van boostbestraling op het tumorbed bij DCIS bestaat er inderdaad geen evidence; het is de bedoeling een klinische trial met deze vraagstelling op te zetten. Wij menen dat het voor de betreffende vrouw uitermate waardevol is om een lokaal recidief te voorkomen. Tot nu toe is de met borstkanker samenhangende sterfte bij DCIS gelukkig gering (2-4%), maar deze sterfte wordt hoofdzakelijk gezien bij de patiënten met een lokaal recidief.2 De meta-analyse van de Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group toont naast een reductie van het lokaalrecidiefrisico met een factor 3 inderdaad een iets hogere niet-borstkankergerelateerde sterfte.3 De genoemde sterfte werd waargenomen in (veelal oude) studies met locoregionale radiotherapie. Studies met alleen radiotherapie van de mamma, zoals toegepast bij DCIS, laten dit effect niet zien. De verwachting is gerechtvaardigd dat de beschreven late cardiovasculaire effecten aanzienlijk minder zullen zijn na bestraling van de borst alleen, met de huidige bestralingstechnieken.

Met Voogd en Ernst komen wij tot de conclusie dat bij patiënten met DCIS hoge eisen gesteld moeten worden aan diagnostiek en behandeling. Daarbij gaat het niet alleen om de radiotherapie, maar ook om de chirurgische ingreep, de radiodiagnostiek en het pathologisch onderzoek. Wij hebben in ons artikel een uitgebreide gedetailleerde beschrijving van diagnostische, chirurgische en radiotherapeutische kwaliteitseisen achterwege gelaten. Wij menen dat de preoperatieve en postoperatieve bespreking binnen het multidisciplinaire mammateam de beste garantie is voor een optimale afweging van ablatieve en borstsparende behandeling. De beschreven variatie in de toegepaste behandeling voor patiënten met DCIS in Zuidoost-Nederland illustreert nog eens dat landelijk een eenduidige, evidence-based benadering gewenst is.

Edegem, België, januari 2004,

In het artikel van Westenberg et al. wordt uitvoerig ingegaan op de behandeling van ductaal carcinoma in situ (DCIS) van de mamma (2003:2157-61). Het gebrek aan heldere en universeel geaccepteerde behandelingscriteria resulteert in diverse klinische aanbevelingen, tot grote ongerustheid van zowel patiënten als clinici.1-3 Tot op heden zijn er slechts enkele prospectief gerandomiseerde studies gepubliceerd over de verschillende behandelingswijzen en deze toonden geen verschil in borstkankerspecifieke overleving.2 3 In 2003 werd de gemodificeerde ‘Van Nuys prognostische index’ beschreven als leidraad in het besluitvormingsproces.1-4 Deze prognostische index kwantificeerde 5 meetbare prognostische factoren: tumorgrootte, vrije snijrand, nucleaire graad, de aan- of afwezigheid van comedonecrose en leeftijd. De formule voor deze prognostische index is de som van de score van de grootte, de vrije snijranden, de pathologische gradering en de leeftijd (tabel).4 Er zijn 3 behandelingswijzen, passend bij een bepaalde score: bij de score 4-6 hoort tumorectomie, bij de score 7-9 tumorectomie met adjuvante radiotherapie en bij de score 10-12 mastectomie. Op basis van deze scores bleek er geen statistisch significant verschil te zijn in borstkankeroverleving tussen de verschillende groepen. Deze prognostische index laat een op wetenschap gebaseerde discussie met een patiënte toe. De patiënte en de clinicus kunnen de behandelingsselectie controleren, maar zij kunnen niet de finale marge, de tumorgrootte, de pathologische classificatie of de leeftijd beïnvloeden. Het scoringssysteem zal de overbehandeling sterk verminderen. Een validatie van deze index is dan ook dringend gewenst.