Loco-regionale behandeling van mammacarcinoom

Inleiding

Het bepalen van een optimaal behandelingsbeleid voor vrouwen met een operabel mammacarcinoom is in het laatste decennium aanzienlijk ingewikkelder geworden. Terwijl voorheen de meeste vrouwen bij de chirurg kwamen met een palpabele tumor en de standaardbehandeling bestond uit ablatieve therapie, wordt nu een toenemend aantal tumoren in een klinisch asymptomatisch stadium mammografisch ontdekt en wordt in veel gevallen voor mammasparende therapie gekozen als een algemeen aanvaard alternatief voor mastectomie. Het vaak vóórkomen van mammacarcinoom en de toename van de incidentie, niet alleen door de vergrijzing van de bevolking maar ook als voor leeftijd wordt gecorrigeerd, maken dat de behandeling van mammacarcinoom een medisch probleem van steeds grotere omvang wordt.12

Hoewel sommigen stellen dat het beloop van mammacarcinoom van het begin af aan vastligt en dat vroege diagnostiek en plaatselijke recidivering niet van belang zouden zijn,3 wordt door velen beklemtoond dat behandeling in een vroege fase en het bereiken van een plaatselijke genezing wel degelijk invloed hebben op de uiteindelijke curatiekans.4-6 Nu meer tumoren gediagnostiseerd worden in een stadium waarin uitzaaiing niet kan worden aangetoond, wordt het steeds essentiëler om een plaatselijke curatie te verkrijgen. Altijd, maar in het bijzonder bij vrouwen bij wie een carcinoom in een asymptomatisch stadium ontdekt wordt, dient gestreefd te worden naar een behandeling die de kwaliteit van leven zo min mogelijk beïnvloedt.

In dit artikel worden de overwegingen voor verschillende therapiekeuzen beschreven en wordt verduidelijkt dat voor een optimale behandeling multidisciplinair overleg tussen röntgendiagnost, patholoog, medisch oncoloog, radiotherapeut en chirurg vereist is.

Diagnostische middelen voor het bepalen van het behandelingsbeleid

De mammografische bevindingen zijn voor het bepalen van het behandelingsbeleid van toenemend belang. De sterk verbeterde mammografieapparatuur en mammografietechniek hebben het mogelijk gemaakt tumoren in een vroeg, nog niet symptomatisch stadium te ontdekken.7 Borstkankerscreening door middel van mammografie wordt momenteel in Nederland voor alle vrouwen tussen 50 en 70 jaar ingevoerd en te verwachten is dat het aantal kleine, niet-palpabele tumoren zal toenemen.8-10 Het is duidelijk dat de röntgendiagnost bij het bepalen van het therapiebeleid bij deze afwijkingen een belangrijke rol speelt. Er dient een schatting te worden gegeven van de kans op maligniteit, van de lokalisatie, van de omvang van de tumor en van eventuele multicentriciteit en bilateraliteit.11 Bij het lokaliseren van nietpalpabele tumoren is de samenwerking tussen röntgendiagnost en chirurg essentieel.12

Echografie kan aanvullende informatie verschaffen, vooral indien het mammogram door dicht borstklierweefsel moeilijk beoordeelbaar is en bij de differentiaaldiagnose tussen tumor of cyste. Voorts wordt echografie in toenemende mate bij geleide naaldpuncties en lokalisatieprocedures toegepast.13 Andere beeldvormende methoden, zoals computertomografie en kernspinresonantie-tomografie, lijken ten aanzien van het mamma-onderzoek een beperkte rol te hebben.

Bij palpabele afwijkingen wordt de zogenaamde triplediagnostiek, bestaande uit palpatie, mammografie en dunne-naaldbiopsie, in toenemende mate gehanteerd. Bij klinisch, mammografisch en cytologisch vermoeden van maligniteit kan een definitief beleid worden bepaald. Indien de drie onderdelen niet overeenstemmen, moet het beleid vastgesteld worden aan de hand van histologisch onderzoek. Dit kan plaatsvinden door preoperatieve dikke-naaldpunctie (‘tru cut’) of door peroperatief vriescoupe-onderzoek.

Vriescoupe-onderzoek dient uitsluitend ter bevestiging van de klinische en (of) mammografische diagnose van een maligniteit. Het onderzoek is ongeschikt voor het uitsluiten van maligniteit, voor de differentiële diagnose tussen carcinoma in situ of invasief carcinoom en voor de beoordeling van de radicaliteit van een excisie.

In het algemeen dient de histologische diagnostiek van niet-palpabele, mammografisch ontdekte afwijkingen en vooral van afwijkingen met microcalcificaties niet met vriescoupe-onderzoek te worden uitgevoerd. Zeker bij niet-palpabele tumoren blijft bij vriescoupe-beoordeling vaak twijfel over de aard en de uitbreiding van de afwijking bestaan, terwijl informatie hierover juist essentieel is voor de vaststelling van het behandelingsbeleid.

StadiËring

Bij de bepaling van het behandelingsbeleid zijn de door Haagensen en Stout geformuleerde criteria (tabel 1) om patiënten met een operabel carcinoom te onderscheiden van patiënten met een lokaal uitgebreide tumor nog steeds van groot belang.14 Deze laatsten hebben in bijna alle gevallen ook metastasen op afstand, al kunnen deze bij stadiëringsonderzoek niet altijd worden aangetoond.

In een aantal klinieken is het gewoonte de operabiliteit te bepalen mede aan de hand van een infraclaviculair lymfklierbiopt (uit de apex van de oksel); patiënten met een infraclaviculaire metastase worden beschouwd als inoperabel en worden primair met radiotherapie behandeld.1516 Deze behandeling wordt minder belastend geacht, terwijl in de tijd dat de patiënten nog overleven, dezelfde lokale genezing zou kunnen worden bereikt. Voor deze groep worden thans ook onderzoeken uitgevoerd, waarbij beoordeeld wordt of andere vormen van intensieve therapiecombinaties zinvoller zouden kunnen zijn.17

De lymfklierstatus van de oksel is een van de belangrijkste prognostische factoren en is voor de indicatie voor adjuvante therapie van groot belang. De klinische beoordeling is onbetrouwbaar en afgezien van het behandelingsaspect is het verkrijgen van goede stadiëringsgegevens een zwaarwegend argument voor volledige okselklierdissectie. Resultaten van andere methoden om de lymfklierstatus van de oksel te analyseren, bijvoorbeeld door scintigrafie met gelabelde tumorzoekende antilichamen, zijn tot nu toe teleurstellend.18 Bij patiënten met een operabel mammacarcinoom is er geen plaats voor cytologische puncties van palpabele afwijkingen in de oksel; een tumornegatieve uitslag zal de indicatie voor een okselklierdissectie niet wegnemen.

Hoge leeftijd of zwangerschap is geen reden om van de operabiliteitscriteria en de therapeutische consequenties, zoals nader te bespreken, af te wijken, zij het dat in deze situaties wel vaker voor ablatieve behandeling zal moeten worden gekozen.1920

Stadiëring betreft uiteraard ook de opsporing van eventuele metastasen op afstand. Men kan zich bij de vroege stadia I en II beperken tot een zorgvuldige anamnese, gericht op klachten door metastasen en op indicatie aanvullend beeldvormend onderzoek. De opbrengst van routinescreening met skeletscintigrafie, CT-onderzoek en echografie is bij operabel geachte patiënten met mammacarcinoom gering en deze stadiëringsonderzoeken zijn alleen geïndiceerd bij marginaal operabele tumoren. Het onderzoek naar markers die bruikbaar zijn voor opsporing van mammacarcinoommetastasen heeft nog geen bruikbare assays opgeleverd voor routinematige toepassing.

Bij de meeste operabel geachte tumoren kan het preoperatieve onderzoek derhalve beperkt blijven tot de diagnostische handelingen die ook voor het bepalen van het operatierisico nuttig zijn (thoraxfoto, leverfunctiebepalingen en dergelijke).

Therapie van de niet-invasieve stadia van borstkanker (carcinoma in situ)

Men neemt aan dat ieder invasief groeiend mammacarcinoom een niet-invasief voorstadium heeft doorgemaakt (carcinoma in situ). In het verleden werd het in situ-mammacarcinoom zelden gediagnostiseerd, omdat deze tumor in veel gevallen niet palpabel is en ook geen andere verschijnselen veroorzaakt. Omdat de in situ-fase van het ductale carcinoom mammografisch vaak herkenbaar is door microcalcificaties, is met het toenemend gebruik van de mammografie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek, het ductale carcinoma in situ (DCIS) een veel vaker gediagnostiseerde afwijking geworden. In daarop onderzochte patiëntengroepen is de incidentie van DCIS gestegen tot 15 .2122 Het DCIS wordt beschouwd als een unifocale afwijking, die zich per continuitatem in het vertakkende klierbuissysteem van één segment van de mamma uitbreidt.23 Morfologisch zijn er subtypen te onderscheiden, die mogelijk een wisselende graad van groei en van progressie naar invasief groeiend carcinoom hebben.

Omdat het lobulaire carcinoma in situ (LCIS) zich vrijwel nooit verraadt door röntgenologische veranderingen, blijft het LCIS zeldzaam en wordt het vrijwel uitsluitend als een toevalsvondst gediagnostiseerd. In tegenstelling tot DCIS is LCIS een multicentrische en vaak bilaterale afwijking; LCIS wordt beschouwd als niet meer dan een marker voor vergroot risico voor het ontstaan van mammacarcinoom; beide borsten zijn ‘at risk’. Algemeen wordt gesteld dat patiënten bij wie LCIS is gediagnostiseerd geen aanvullende behandeling behoeven. Uiteraard zullen zij als een risicogroep wel regelmatig onderzocht moeten worden.

Het DCIS wordt gezien de genoemde biologische verschillen anders behandeld dan het LCIS. Complete verwijdering van DCIS dient te worden nagestreefd. Bij uitgebreid DCIS betekent dit een mamma-ablatie, waarmee een curatiekans van vrijwel 100 wordt bereikt. Bij afwijkingen van een beperkte omvang kan borstsparende therapie overwogen worden. Zelfs bij screening ontdekt DCIS blijkt echter vaak uitgebreid, en bovendien is de microscopische omvang vaak groter dan op grond van de mammografische bevindingen vermoed werd. Daardoor ontstaat het probleem dat een niet-invasief groeiende tumor relatief vaak toch niet meer borstsparend behandeld kan worden.24 Dit is dan moeilijk te aanvaarden voor patiënt en behandelende artsen, omdat mammasparende therapie wel goed mogelijk geacht wordt voor veel van de invasief groeiende tumoren. Het nut van aanvullende radiotherapie in de gevallen van DCIS waarbij de afwijking door middel van een kosmetisch verantwoorde segmentresectie wel compleet lijkt te zijn verwijderd, wordt onderzocht in een aantal prospectieve onderzoeken, die met een vrijwel gelijke opzet in verschillende landen in gang zijn. In Nederland wordt algemeen geparticipeerd in onderzoek 10853 van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC).

Veel inzichten aangaande het biologische gedrag van de in situ-afwijkingen zijn controversieel en uitspraken over het behandelingsbeleid zijn vaak hypothetisch door gebrek aan gegevens. Behalve de prospectieve gerandomiseerde onderzoeken zullen ook de in gang zijnde registratieonderzoeken met langdurige follow-up bij gestandaardiseerde behandeling in de toekomst meer informatie verschaffen over de waarde van de subtypering van deze afwijkingen en van de verschillende behandelingen.

Therapie van invasief groeiend mammacarcinoom

Indicatie voor borstsparende behandeling

Het is vanzelfsprekend dat behandeling van mammacarcinoom met behoud van de borst te verkiezen is boven ablatieve behandeling, indien daarmee een even goede curatiekans wordt geboden en de vroege en late bijwerkingen van de behandeling weinig verschillen van die van mamma-amputatie.2526 In de jaren twintig en dertig waren er pioniers die stelden dat zelfs operabele tumoren zonder amputatie met succes door middel van radiotherapie behandeld konden worden.2728 De steeds gunstiger ervaringen met radiotherapie van uitgebreide inoperabele tumoren legitimeerden de gedachte dat de combinatie van een lokale tumorverwijdering met hoog gedoseerde radiotherapie dezelfde kans op curatie zou kunnen bewerkstelligen als een amputatie van de borst. In een aantal vergelijkende onderzoeken is aangetoond dat excisie van de tumor, okselkliertoilet en radiotherapie van de mamma inderdaad een even goede curatiekans bieden voor de meeste patiënten met een operabel mammacarcinoom.29-32

Verschillende technische varianten van borstsparende behandeling zijn mogelijk. De resultaten van resectie met brede tumorvrije marges, gevolgd door een matig hoog gedoseerde radiotherapie, blijken ongeveer gelijk te zijn aan die van een krappe excisie, gevolgd door hoog gedoseerde bestraling. Beide mogelijkheden hebben risico's voor het kosmetische effect: een ruime excisie kan vooral bij grotere tumoren de symmetrie verstoren en na hoog gedoseerde radiotherapie kan een storende fibrose ontstaan met eveneens verstoring van de symmetrie als gevolg. Een lopend gerandomiseerd onderzoek van de EORTC (trial 10882) is er vooral op gericht om een juiste balans te vinden tussen omvang van de excisie en de bestralingsdosis.

De borstsparende behandeling is mislukt als een recidief van de tumor in de borst ontstaat; secundaire chirurgie is niet altijd mogelijk en de kans op curatie, ook in de gevallen waar secundaire ablatie uitvoerbaar lijkt, is klein.31 Ook als het behandelingsresultaat kosmetisch niet voldoet, heeft de therapie gefaald.

Contra-indicaties voor mammasparende therapie zijn ten dele gebaseerd op te verwachten ongunstige kosmetische resultaten. Deze hangen af van de te verwachten symmetrieverstoring. Zowel de tumorgrootte als de grootte van de mammae speelt daarbij een rol. Het is opvallend dat grote excisies in kleine, vlakke mammae minder vaak opvallende symmetrieverstoring veroorzaken dan grote excisies in grote mammae.

Daarnaast worden uiteraard risicofactoren die de kans op een lokaal recidief voorspellen gehanteerd bij het vaststellen van contra-indicaties voor mammasparende therapie. Een vergrote kans op lokaal recidief is aanwezig indien na de excisie tumorweefsel in de mamma achterblijft in een hoeveelheid die niet altijd gesteriliseerd kan worden door de te geven radiotherapie. In de kliniek is behoefte aan optimale preoperatieve selectie van patiënten voor wie borstsparende behandeling wel of niet geschikt is, gebaseerd op een schatting van de kans op het compleet kunnen verwijderen van de tumor. Uiteraard zijn multipele tumorhaarden te beschouwen als een absolute contra-indicatie. Palpatoire en mammografische beoordeling verschaffen redelijk goede indicaties van de omvang en de groeiwijze van de tumor, zodat met redelijkheid de geschiktheid van borstsparende behandeling kan worden vastgesteld.

Histologisch onderzoek van het excisiepreparaat kan belangrijke informatie opleveren over te verwachten resttumor in de mamma; indien een vergroot risico voor plaatselijke recidivering op grond van histologisch onderzoek wordt vastgesteld, kan dit aanpassing van het beleid noodzakelijk maken.

Gezien het belang van de histologische gegevens komen er steeds meer voorstanders van het vaststellen van een behandelingsbeleid in meer stappen, waarbij pas na de diagnostische tumorexcisie definitief beslist wordt over het verdere beleid. Okselkliertoilet, lokale verdere excisie, iridiumimplantatie of amputatie wordt dan in tweede tempo uitgevoerd.

Op dit moment zijn geen absolute contra-indicaties voor mammasparende therapie te melden anders dan voorkeur van de patiënten voor ablatieve therapie, kosmetische overwegingen of aanwijsbaar achterblijven van tumor in de mamma.33 In tabel 2 is evenwel een aantal relatieve contra-indicaties samengevat. Belangrijk zijn de factoren die aangeven dat er meer of minder kans is op het achterblijven van teveel tumorweefsel in de borst. Bij samengaan van factoren moet het dan sterk vergrote risico van lokaal recidief zeker meegewogen worden bij de uiteindelijke besluitvorming.

Diffuse groei, invasie in (bloed)vaten en veel omgevende in situ-afwijkingen komen vaak voor bij mammacarcinoom op jonge leeftijd; een ongunstig groeipatroon is ook vaak een kenmerk van lobulaire carcinomen. Op zich zijn echter jonge leeftijd en lobulair carcinoom geen contra-indicatie.

Wat moeten de consequenties zijn van het vinden van risicofactoren voor lokaal recidief na mammasparende therapie? Als deze verband houden met een naar verwachting beperkt tumorresidu, dan is een tweede excisie te overwegen. Wellicht zou ook de radiotherapiedosis opgehoogd kunnen worden; omdat de huidige evaluaties gebaseerd zijn op gegevens van onderzoeken waarbij de radiotherapie meestal hoog gedoseerd was, lijkt de winstkans hier niet groot. Een tweede excisie kan het kosmetische effect zodanig ongunstig beïnvloeden dat amputatie te verkiezen is.

Ook na mastectomie komen recidieven voor: angio-invasie, zeer diffuse groei of ligging vlakbij een chirurgisch resectievlak zal evenzeer een recidief in de thoraxwand voorspellen bij mastectomie als een recidief in de mamma na borstsparende behandeling. Als het gaat om de keuze tussen amputatie of mammasparende therapie, dan moeten wij dus vooral letten op het extra risico dat het gevolg is van het achterlaten van een groot deel van de borst dat anders verwijderd zou worden. Bestudering van de recidiefgevallen in beide onderzoeksarmen van de trials die mastectomie met borstsparende therapie vergelijken, is dus belangrijk.

In de praktijk blijkt dat in een niet systematisch onderzochte populatie ongeveer 50 van de patiënten bij wie een mammacarcinoom wordt vastgesteld in aanmerking komt voor borstsparende therapie.34

De borstsparende standaardbehandeling

De richtlijnen voor de uitvoering van de borstsparende behandeling bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen, zijn meer en meer gestandaardiseerd. Het chirurgische deel omvat een excisie met een na te streven marge van 1 cm omgevend weefsel rond de tumor. Het heeft voordelen indien het surdosagedeel van de radiotherapie direct in aansluiting op de excisie gegeven kan worden, omdat het doelgebied op dat moment het nauwkeurigst kan worden afgegrensd.35 Indien dit om logistieke redenen niet kan plaatsvinden of indien gekozen is voor een uitwendige surdosagetechniek, is het van belang dat zorgvuldig wordt vastgelegd tot hoe diep de excisie heeft plaatsgevonden en hoe de wondholte, het tumorbed, ligt ten opzichte van het litteken. De incisies worden om kosmetische redenen bij voorkeur niet radiair gelegd, behalve wanneer de afwijking zuiver mediaal of lateraal van de tepel is gelegen. De incisie wordt altijd direct over de tumor gemaakt, omdat het dan het beste mogelijk is een excisie met een marge omgevend normaal weefsel uit te voeren. Resectie van huid dient zoveel mogelijk vermeden te worden. Ten behoeve van een overzienbaar doelgebied voor de surdosagetherapie verdient het de voorkeur het mammaweefsel te sluiten. Ondermijnen van de huid over vrij grote afstanden is vaak noodzakelijk om een goed kosmetisch effect te krijgen wanneer het defect in het klierweefsel gesloten wordt.

Bij de excisie dienen alle mammografische gevonden afwijkingen verwijderd te worden. Dit dient volgens vaste regels gecontroleerd te worden door specimenradiografie en zo nodig door mammografie enkele weken na de excisie.

De oksel wordt chirurgisch behandeld met een volledig okselkliertoilet. De gebruikelijke okselklierdissectie – ook wanneer bij okselpalpatie geen afwijkingen gevonden worden – verschaft belangrijke stadiëringsgegevens en geeft een kleinere kans op recidief in de oksel dan wanneer pas bij palpabele afwijkingen een okselkliertoilet wordt uitgevoerd.36 Voor een kleine groep patiënten betekent de electieve okselklierdissectie ook een overlevingswinst.37 Het okselkliertoilet dient bij voorkeur niet en bloc met de mammaresectie te worden uitgevoerd om het risico van tumorcontaminatie van de okseldissectieholte vanuit een toch niet radicaal gebleken lumpectomie te voorkomen; de indicatie voor adjuvante radiotherapie gericht op het okselgebied zal dan minder vaak hoeven te worden gesteld. Ook de kosmetische resultaten zijn bij continue dissectie minder goed dan bij de discontinue behandeling. Alleen bij de hoog in het laterale bovenkwadrant gelegen tumoren ligt een en bloc-dissectie van mammatumor en okselklieren voor de hand. In die gevallen is het raadzaam zeer brede marges mammaweefsel mee te nemen om het risico van een onverwachts toch niet radicale verwijdering van de mammatumor en daardoor de kans op tumorcelcontaminatie in de excisie- en okseldissectieholte zo klein mogelijk te maken. Bij de discontinue okselklierdissectie zal ook een deel van de axillaire uitloper van de mammaklierschijf moeten worden verwijderd om in het basale okselkliergebied een complete dissectie te kunnen uitvoeren.

Ten aanzien van de radiotherapie is in Europa consensus bereikt over de eisen waaraan de behandeling minimaal moet voldoen. Een dosis van 50 Gray wordt gedurende een periode van 5 weken gegeven. Reeds eerder is aangegeven dat onderzoek gaande is naar de dosishoogte van de surdosage gericht op het gebied dat het meest ‘at risk’ is voor tumorrecidivering. Deze surdosage kan uitgevoerd worden met brachytherapie, met behulp van geïmplanteerde naalden waarin radio-actieve iridium-129-draden worden gebracht, of door middel van een uitwendige bestraling. De surdosage door middel van brachytherapie heeft als voordeel dat een hoge dosis op een beperkt volume gegeven kan worden. Eventueel kan de iridiumimplantatie direct in aansluiting op de excisie worden uitgevoerd, waardoor een optimale afgrenzing van het doelgebied mogelijk is.35 In het surdosagegebied wordt ongeacht de gebruikte techniek relatief vaak fibrose aangetroffen bij totale doses boven de 70 Gray.

In veel centra is men van mening dat de bestraling van de retrosternale kliergebieden geen effect heeft op de uiteindelijke curatiekans, maar dat deze wel nuttig kan zijn ten aanzien van het terugdringen van de kans op het ontstaan van een hindergevend retrosternaal tumorrecidief. In sommige klinieken wordt de indicatie voor de retrosternale klierbestraling gerelateerd aan de grootte van de primaire tumor, in andere klinieken aan het wel of niet aanwezig zijn van metastasen in de okselklieren.38

De ablatieve standaardbehandeling

In de laatste decennia is de klassieke radicale mastectomie met meenemen van M. pectoralis major en M. pectoralis minor meer en meer verlaten ten gunste van modificaties: de radicale mastectomie volgens Patey, waarbij alleen de M. pectoralis minor wordt verwijderd en die volgens Madden, waarbij ook de M. pectoralis minor in situ gelaten wordt. Vooral deze laatste modificatie wordt tegenwoordig veel toegepast. Het behoud van de spieren heeft kosmetisch voordeel en deze modificaties zijn verantwoord indien de marges dit toelaten. Na de introductie van de borstsparende therapie is de groep patiënten waarvoor amputatie geïndiceerd wordt geacht, sterk van samenstelling veranderd. Bij deze groep zal relatief vaak een situatie bestaan, die noodzaakt tot een ruime aanpak met resectie van de Mm. pectorales.

Bij een goed uitgevoerde radicale mastectomie is postoperatieve radiotherapie in de regel niet geïndiceerd, vooral niet indien tevoren de patiënten met uitgebreide okselkliermetastasering worden uitgesloten door middel van subclaviculaire stadiëringsbiopten. De onaangename complicaties van armoedeem, dat vooral optreedt bij combinatie van chirurgie en radiotherapie in het periclaviculaire gebied, komen dan minder vaak voor.15 De overwegingen ten aanzien van de radiotherapie gericht op de retrosternale klierketen zijn dezelfde als beschreven in de paragraaf over de mammasparende standaardtherapie. Het is niet onmogelijk dat de eventuele gunstige effecten van de postoperatieve radiotherapie op de overleving deels worden tenietgedaan door een toename van hartbeschadiging door de bestraling.

Hoewel nieuwe technische ontwikkelingen de resultaten van borstreconstructie sterk hebben verbeterd,39 wordt deze maar bij een zeer gering percentage van de patiënten die een mastectomie hebben ondergaan, uitgevoerd. Veel patiënten voelen niet voor reconstructie, maar er is ook een aantal patiënten dat niet of onjuist is voorgelicht. Idealiter zou iedere patiënte die een mastectomie heeft ondergaan, ten minste eenmaal een informatief gesprek moeten hebben over de mogelijkheden van borstreconstructie.

Toekomstige ontwikkelingen in loco-regionale behandeling

De in deze paragraaf beschreven varianten van de therapie zijn experimenteel en dienen alleen in onderzoeksverband te worden uitgevoerd.

Mammasparende therapie bij grotere tumoren

Er is een benadering ontworpen om ook bij grotere tumoren borstsparende behandeling mogelijk te maken. Bij groot tumorvolume heeft tumorexcisie ernstige asymmetrie tot gevolg. Incidenteel kan deze opgevangen worden door een reductie van de andere borst.

Bij de patiënten bij wie storende asymmetrie of ernstige vervorming van de borst verwacht wordt als gekozen wordt voor mammasparende therapie, is een andere aanpak mogelijk: na de primaire bestraling, inclusief iridiumimplantatie, zou excisie van het gehele oorspronkelijke tumorgebied gevolgd moeten worden door het opvullen van het defect door middel van een latissimus dorsi-plastiek op het moment van de lumpectomie en okselklierdissectie. Deze methode zou een goed kosmetisch effect kunnen geven. Een oriënterend onderzoek met een dergelijke schema lijkt veelbelovend.40

Ook door primaire chemotherapie kan de tumor in 70-90 van de gevallen verkleind worden. Vanuit de gedachte dat de tumor zich concentrisch zou verkleinen, zou na chemotherapie een kleinere excisie van een aanvankelijk grote tumor mogelijk kunnen worden, waardoor een kosmetisch aanvaardbaar resultaat verkregen kan worden. De eerste ervaringen met deze preoperatieve therapie (neo-adjuvante therapie) lijken veelbelovend te zijn.41 De hypothese dat de tumor zich concentrisch verkleint en dat de radiotherapie na de excisie van de verkleinde tumor voldoende is om eventuele resten van de tumor te steriliseren, moet wel nog bevestigd worden door een langdurige follow-up bij patiënten die op deze manier behandeld zijn. Ook dit aspect wordt in EORTC-verband bestudeerd (EORTC-trial 10902).

Kan een (ruime) segmentresectie zonder aanvullende radiotherapie voldoende zijn?

De meeste mammacarcinomen ontstaan unicentrisch en wanneer de tumor klein is met een groeiwijze die doet verwachten dat de grenzen scherp zijn zonder neiging tot uitlopers, zou een ruime tumorresectie zonder radiotherapie voldoende kunnen zijn om alle tumorweefsel uit de mamma te verwijderen. De behandeling is dan minder ingrijpend en geeft kosmetisch een beter resultaat; bovendien is tijdige opsporing van de hopelijk niet in aantal toenemende recidieven in de borst beter mogelijk. In de protocollen die de techniek beschrijven voor de kleine groep patiënten die in aanmerking komen voor een dergelijke onderzoek, wordt met nadruk aangegeven dat de bij resectie gekozen marge omgevend normaal mammaweefsel zeer ruim moet zijn, bij voorkeur minstens 2 cm. Bij de histologische beoordeling moet dan de ruime, veilige marge bevestigd worden en ook uitbreiding van carcinoma in situ en angio-invasie moeten worden uitgesloten om te komen tot een besluit de radiotherapie na te laten. Voor strikt geselecteerde patiëntengroepen is inmiddels een aantal onderzoeken in gang gezet,42 die duidelijk zullen moeten maken of dit beleid zonder aanvullende radiotherapie bij deze kleine patiëntengroepen verantwoord kan zijn. Bij ongeselecteerde patiënten leidt het niet geven van radiotherapie tot een onaanvaardbaar groot aantal recidieven.30 Buiten gerandomiseerde onderzoeken blijft radiotherapie daarom geïndiceerd.

Wijzigingen in beleid ten aanzien van de lymfklieren in de oksel

Als stadiëringsgegevens minder belangrijk zijn, bijvoorbeeld in situaties waarbij ongeacht de bevindingen ten aanzien van de okselklieren de indicatie voor adjuvante therapie vaststaat, kan, wanneer de eventueel aanwezige tumormassa gering wordt geacht, radiotherapie van de oksel in plaats van lymfklierresectie overwogen worden. Dit betreft bijvoorbeeld postmenopauzale patiënten zonder palpabele klieren in de oksel, die toch, ongeacht de okselstatus, adjuvante therapie met tamoxifen krijgen. Bij bestudering van een dergelijke therapiewijziging is het onderzoek van de morbiditeit uiterst belangrijk, omdat zowel chirurgie als radiotherapie van de lymfklieren in de oksel kansen op complicaties met zich brengt. Onlangs is de ervaring van een dergelijke vergelijking gepubliceerd, waarbij een gering voordeel voor de chirurgische aanpak leek te bestaan.43

Voor veel patiënten met een operabel mammacarcinoom zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden en voor hen is er dus geen standaardbehandeling. De keuze van de loco-regionale therapie is derhalve gecompliceerd geworden. Ook de technische uitvoering van de verschillende behandelingen is moeilijker dan de vroegere ablatieve standaardbehandeling. Het is verheugend dat een zorgvuldige therapieplanning in multidisciplinair overleg in het hele land gestimuleerd wordt. Daardoor wordt het steeds beter mogelijk deze grote groep patiënten een optimale genezingskans en een steeds betere kwaliteit van leven te bieden.