Lagere incidentie van posttraumatische dystrofie bij polsfracturen na profylactische toediening van vitamine C

Onderzoek
P.E. Zollinger
W.E. Tuinebreijer
R.W. Kreis
R.S. Breederveld
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1631-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vaststellen of toediening van vitamine C posttraumatische dystrofie kan voorkomen bij patiënten na een polsfractuur.

Opzet

Dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek.

Methoden

In totaal werden 115 volwassenen met 119 conservatief behandelde polsfracturen dubbelblind gerandomiseerd voor een dagelijkse capsule met ascorbinezuur 500 mg dan wel placebo gedurende 50 dagen. Patiënten werden geclassificeerd naar geslacht, leeftijd, fractuurzijde, dominantie, fractuurtype, dislocatie, repositie en klachten tijdens de gipsbehandeling. De onderzoeksuitkomst was het optreden van posttraumatische dystrofie, vastgesteld met een klinische score. De follow-up bedroeg 1 jaar.

Resultaten

Er waren 52 patiënten met 54 fracturen (22 mannen; 78 vrouwen; gemiddelde leeftijd: 57 jaar) in de vitamine-C-groep en 63 patiënten met 65 fracturen (20 mannen; 80 vrouwen; gemiddelde leeftijd: 60 jaar) in de placebogroep. De frequentie van posttraumatische dystrofie was in de vitamine-C-groep en de placebogroep respectievelijk 7,4 en 21,5, met een risicoverschil van 14,1 (95-betrouwbaarheidsinterval: 1,9-26,3). Andere significante negatieve prognostische variabelen waren gipsklachten en de ernst van het fractuurtype.

Conclusie

Vitamine C verminderde het optreden van posttraumatische dystrofie bij polsfracturen.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1617, 1620 en 1635.

De pathogenese en therapie van posttraumatische dystrofie zijn frequent onderwerp van discussie. De diverse benamingen voor dit syndroom, ‘sympathische reflexdystrofie’, ‘causalgie van Mitchell’, ‘Sudeck-dystrofie’, ‘algodystrofie’ en ‘complex regionaal pijnsyndroom type 1’, zijn hiervan het bewijs.1 2 Posttraumatische dystrofie wordt gekenmerkt door een pseudo-inflammatoire warme en koude fase. In de eerste fase worden de primaire veranderingen aan het weefsel teweeggebracht door sympathische verstoringen op microcirculatoir niveau.3 In de koude fase ondergaat het weefsel secundaire trofische veranderingen als uiting van deze verstoringen. In verschillende onderzoeken is er een rol geopperd voor toxische zuurstofradicalen in dezen, doch dit is nog niet onomstotelijk vastgelegd.4-6 De morbiditeit van dit syndroom en de kosten waarmee het gepaard gaat voor de gezondheidszorg, door arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid, rechtvaardigen onderzoek naar een preventieve behandeling.

Vanuit onderzoek naar de behandeling van shock bij brandwonden kregen wij het idee om preventief een antioxidatief middel (een ‘scavenger’) toe te dienen. Matsuda et al. onderzochten de effecten van hoge doseringen vitamine C (ascorbinezuur) na brandwonden.7-10 Zij vonden dat vitamine C de progressie van vasculaire permeabiliteit tegengaat en zodoende de microvasculaire lekkage van vocht en eiwitten vermindert.7 8 Vitamine C vermindert eveneens het proces van lipideperoxidatie na brandwonden.9 Lipideperoxidatie leidt tot de beschadiging van microvasculaire endotheelcellen, waardoor de capillaire permeabiliteit toeneemt. Een eenmaal aanwezig lipideperoxide in de celmembraan kan alleen worden weggevangen door vitamine E, waardoor er een complex wordt gevormd van vitamine E met het vrije radicaal.11 12 In de extracellulaire vloeistof verwijdert vitamine C de vrijeradicalengroep uit dit complex en regenereert aldus vitamine E.13 14 Vitamine C is een natuurlijk antioxidans dat in staat is om hydroxylradicalen en superoxideradicalen, die op hun beurt weer hydroxylradicalen produceren, weg te vangen.10 15 16 Hierdoor worden vrijeradicaalreacties en de voortgang van vrijeradicaalketenreacties voorkomen.11 12 17 Op deze wijze beschermt vitamine C het capillaire endotheel en circulerende cellen, zoals erytrocyten en leukocyten.10 Weinig substanties hebben een dergelijke invloed op reeds ontstane brandwonden, met hun klassieke tekenen van ontsteking, als vitamine C heeft.

De overeenkomst tussen deze experimenten bij brandwonden, een diermodel voor het induceren van posttraumatische dystrofie en patiëntenonderzoeken, is de inflammatoire component en de mogelijke betrokkenheid van microangiopathie.5 6 18 Extrapolatie van deze gedachten leidde ons ertoe om vitamine C als profylacticum voor posttraumatische dystrofie te gebruiken.

De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine C is volgens de Nederlandse voedingsmiddelentabel 50 mg. Gezonde personen hebben minder vitamine C per dag nodig dan degenen die lijden aan een chronische ziekte.19 Wij kozen als profylactisch antioxidans het tienvoudige van de aanbevolen hoeveelheid, en wel 500 mg ascorbinezuur in capsulevorm. Hierbij is er geen gevaar voor overdosering. Onze hypothese was dat de frequentie van posttraumatische dystrofie na polsfracturen lager zou zijn in een groep patiënten behandeld met vitamine C dan in een groep behandeld met placebo.

patiënten en methoden

Opzet

Onderzocht werden volwassenen (18 jaar en ouder) die de eerstehulpafdeling bezochten van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk met een fractuur van één of beide polsen. Alleen patiënten met een fractuur die conservatief, dat wil zeggen met een gipsspalk (al dan niet na repositie onder lokale anesthesie), konden worden behandeld, werden in het onderzoek geïncludeerd. Patiënten met fracturen met een onacceptabele repositie of secundaire dislocatie, werden alsnog geopereerd en uitgesloten van het verdere onderzoek. Patiënten werd gevraagd aan het onderzoek deel te nemen en zij kregen schriftelijke informatie uitgereikt. Nadat ‘informed consent’ was verkregen, werd het protocol voor de desbetreffende patiënt gestart.

Vanaf de dag van de fractuur diende de patiënt dagelijks een capsule in te nemen voor een periode van 50 dagen. Patiënten kregen daartoe gerandomiseerd een medicatieset met 50 capsules placebo dan wel 50 capsules met ascorbinezuur 500 mg. De blokrandomisatie werd uitgevoerd door de ziekenhuisapotheker met de diverse medicatiesets. Het onderzoek was dubbelblind. Alleen de apotheker was tot 1 jaar na follow-up in bezit van de allocatiecode. De capsules dienden in hun geheel te worden ingeslikt en hadden alle hetzelfde aspect en dezelfde smaak.

De code werd verbroken na de laatste follow-upperiode van 1 jaar. De bestudeerde onderzoeksuitkomst was het eerder optreden van posttraumatische dystrofie of het uitblijven daarvan. De periode van 50 dagen waarin de capsules werden ingenomen, was 2 weken langer dan de meest gangbare immobilisatieduur met gips in onze kliniek voor een gereponeerde polsfractuur (type Colles, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/ Association for the Study of Internal Fixation(AO/ASIF)-klasse 23-A2.2, of type Smith, AO/ASIF-klasse 23-A2.3).20 Fracturen waarvoor geen repositie nodig is (AO/ASIF-klasse 23-A2.1), werden gedurende 4 weken met gips geïmmobiliseerd. Dit onderzoek werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van ons ziekenhuis.

Patiënten

Bij het begin van het onderzoek werd notitie genomen van geslacht, leeftijd, fractuurzijde (rechts, links of beiderzijds), dominantie (links-/rechtshandig), fractuurtype, mate van dislocatie, noodzaak tot repositie, registratie van de medicatieset, overige medicatie en vitaminegebruik, eerdere polsfractuur of eerdere episode van posttraumatische dystrofie. Patiënten werden gezien na 1 week (met radiologische controle indien repositie had plaatsgevonden), 4 of 5 weken (voor gipsverwijdering), na 6 of 7 weken (na 2 weken zelf oefenen), na 12 en 26 weken en verder zo vaak als klinisch noodzakelijk was. Na 1 jaar was er een telefonisch interview. Deelname aan het onderzoek had geen invloed op de normale fractuurbehandeling voor de patiënt. Ook werd aandacht besteed aan klachten tijdens de gipsbehandeling in de vorm van pijn, tintelingen, hypesthesie en gezwollen vingers. De diagnose ‘posttraumatische dystrofie’ werd klinisch gesteld, indien 4 van de volgende 6 symptomen aanwezig waren in een gebied groter dan en distaal van pols: (a) onverklaarde diffuse pijn, niet in relatie tot het stadium van fractuurgenezing; (b) abnormale temperatuur van de huid (warmer of kouder dan van de andere arm); (c) abnormale kleur van de huid (roder of blauwer dan van de andere arm); (d) diffuus oedeem; (e) abnormale bewegingsbeperking, niet passend bij het stadium van fractuurgenezing; (f) optreden of toename van voornoemde symptomen na activiteit of inspanning.21

Indien de diagnose ‘posttraumatische dystrofie’ werd gesteld, was de onderzoeksuitkomst voor de desbetreffende patiënt bereikt en werd de patiënt volgens de vigerende normen voor posttraumatische dystrofie behandeld.22

Statistiek

De ?2-toets, de Kruskal-Wallis-toets, de U-toets van Mann en Whitney en de t-toets werden gebruikt, indien toepasbaar. De statistische analyse werd uitgevoerd met het Statistical Package for Social Sciences (SPSS 7.5; Gorinchem) op een personal computer. De maat voor samenhang en de betrouwbaarheidsintervallen werden berekend met Epitable (USD/Universal Stationers, Inc., 2171-F West Fork Court, Stone Mountain, GA 33087, USA). Bij p

resultaten

In de periode juli 1995-augustus 1997 werden 123 patiënten met 127 polsfracturen in het onderzoek geïncludeerd. Van dezen werden 7 alsnog geopereerd en daardoor buiten beschouwing gelaten. Van de patiënten werd er 1 later geëxcludeerd, omdat zij geen capsules had ingenomen. Zo bleven er 115 patiënten met 119 polsfracturen over voor evaluatie. De vitamine-C-groep bestond uit 52 patiënten (met 54 fracturen), de placebogroep uit 63 patiënten (met 65 fracturen). In deze groepen waren geen significante verschillen wat betreft geslacht en leeftijd (tabel 1). In de vitamine-C-groep varieerde de leeftijd tussen 27 en 88 jaar, met een gemiddelde van 57 jaar. In de placebogroep lag de leeftijd tussen 24 en 85 jaar, met een gemiddelde van 60 jaar. Van alle patiënten namen er 5 reeds vitaminesupplementen tot zich: 2 patiënten (1 in de vitamine-C-groep en 1 in de placebogroep) gebruikten een multivitaminepreparaat dat 50 mg vitamine C bevatte. Aangezien dit overeenkwam met een normale dagelijkse inname en slechts eentiende was van de trialdosering, was dit voor ons geen reden voor exclusie. De 3 andere patiënten namen monovitaminen in de vorm van vitamine A, B1 en B12 elk en zij werden om deze reden ook niet geëxcludeerd.

Risico van posttraumatische dystrofie

Tabel 2 laat de fractuurkenmerken zien. Er was statistisch geen significant verschil tussen de groepen wat betreft fractuurzijde, dominantie, fractuurtype en repositie. Posttraumatische dystrofie trad bij 4 fracturen op in de vitamine-C-groep (frequentie: 7,4) en bij 14 fracturen in de placebogroep (21,5). Het risicoverschil was daarmee 14,1 bij een 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI) van 1,9-26,3 (tabel 3). Posttraumatische dystrofie trad significant vaker op bij ouderen (p = 0,008): de gemiddelde leeftijd bij patiënten met posttraumatische dystrofie was 64,5 jaar (SD: 8,1) en in de groep zonder posttraumatische dystrofie was dit 57,7 jaar (SD: 14,8). Er werd geen verband gevonden (tabel 4) tussen het optreden van posttraumatische dystrofie en de fractuurzijde (relatief risico (RR): 0,74; 95-BI: 0,3-1,8) of de dominante zijde (RR: 1,31; 95-BI: 0,6-3,1). Wel was er een significante toename (RR: 0,37; 95-BI: 0,2-0,9) van posttraumatische dystrofie bij type-B- en -C-fracturen (AO/ ASIF-classificatie) van de pols. Er werd geen relatie gevonden tussen het optreden van posttraumatische dystrofie en de noodzaak tot en het uitvoeren van een of meerdere reposities. Vroege klachten onder gipsverband hadden een hoge voorspellende waarde voor het ontwikkelen van posttraumatische dystrofie (RR: 5,9; 95-BI: 2,4-14,5).

Tabel 5 laat een samenvatting zien van de uitkomsten van de logistische-regressieanalyse van de voorspellende factoren voor het krijgen van posttraumatische dystrofie bij patiënten met een polsfractuur. Fractuurtype, gipsklachten en vitamine-C-therapie vertoonden een significante oddsratio. In dit model had leeftijd geen voorspellende waarde, ondanks de hogere gemiddelde leeftijd in de posttraumatische-dystrofiegroep.

beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat het profylactisch toedienen van vitamine C aan patiënten met een polsfractuur de frequentie van posttraumatische dystrofie doet verminderen. Hoewel voornamelijk vrouwen posttraumatische dystrofie ontwikkelden, was er geen significante samenhang met geslacht als risicofactor. Van de meeste vrouwen en van alle vrouwen die posttraumatische dystrofie ontwikkelden, was de gemiddelde leeftijd postmenopauzaal. In dit onderzoek werd de oestrogeenstatus van de deelnemers niet bepaald, doch geen van hen kreeg oestrogeenvervangende medicatie. De mogelijkheid bestaat dat de oestrogeenhuishouding een verstorende variabele is in relatie tot de inflammatoire reactie die bijdraagt aan de pathogenese van posttraumatische dystrofie, doch hiervoor vonden wij geen aanwijzingen.

De frequentie van posttraumatische dystrofie van 21,5 in de placebogroep lijkt hoog voor ons prospectief onderzoek, doch is niet ongewoon. In 2 andere onderzoeken vond men frequenties van 25 en zelfs 37 na een Colles-fractuur.23 24 Dit onderzoek geeft geen verklaring voor het farmacodynamische mechanisme, noch voor de scavengertheorie, maar Zuurmond et al. hebben wel een therapeutisch effect beschreven van applicatie van de vrijeradicalenvanger dimethylsulfoxide in een posttraumatische-dystrofie-extremiteit.25

Van der Laan et al. hebben schade door vrije radicalen toegebracht aan weefsels bij ratten door middel van infusie van tert-butylhydroperoxide.5 Dit leidde tot toegenomen vasculaire permeabiliteit in spierweefsel en necrose in de achterpoten van de dieren. Scintigrafie met met indium-111 gelabelde humane, niet-specifieke polyklonale immunoglobulinen G, liet bij posttraumatische-dystrofiepatiënten toegenomen vasculaire permeabiliteit voor macromoleculen zien, hetgeen een belangrijk kenmerk is van ontstekingsreacties zoals die kunnen bijdragen aan het syndroom van posttraumatische dystrofie. Histologisch onderzoek van amputatiepreparaten als gevolg van posttraumatische dystrofie toonde een toegenomen hoeveelheid lipofuscine, dat (weliswaar aspecifiek) ontstaat door oxidatie van membraanlipiden door vrije radicalen, en dit proces neemt toe met het vorderen der leeftijd.18 Andere morfologische veranderingen hierbij zijn afname van aantal type-1-spiervezels, atrofische vezels en verdikte capillairmembranen en necrose.26 Al deze genoemde veranderingen lijken toegeschreven te kunnen worden aan ischemische condities en suggereren een rol voor microangiopathie. Wij onderschrijven de suggestie van Van der Laan et al. dat vrijezuurstofradicalen betrokken zijn bij de pathofysiologie van posttraumatische dystrofie of complex regionaal pijnsyndroom type 1, en kunnen al deze veranderingen niet toeschrijven aan psychologische factoren of constitutie.27 De relatie die wij aantroffen tussen het optreden van posttraumatische dystrofie en vroege gipsklachten werd reeds eerder beschreven.28 Wij vonden echter nog een nieuwe voorspellende variabele, namelijk het fractuurtype (dat indirect is gerelateerd aan leeftijd). De frequentie van posttraumatische dystrofie neemt toe met de comminutie (en derhalve ernst) van de fractuur. Wij vonden geen verband met fractuurzijde, dominantie of het verrichten van repositie. Geen van de 5 eerder genoemde patiënten die vitaminesupplementen tot zich namen, vertoonden posttraumatische dystrofie.

conclusie

Vitamine C lijkt een effectief middel bij de preventie van posttraumatische dystrofie bij patiënten met een polsfractuur. Mogelijk is deze eenvoudige en goedkope profylaxe ook werkzaam bij de preventie van posttraumatische dystrofie na andere letsels als enkel-, crus-, talus- en/of calcaneusfracturen. Werkingsmechanisme, dosering en gebruik van vitamine C, ook in relatie tot andere letsels, vraagt verder onderzoek.

Literatuur
  1. Mitchell SW, Morehouse GR, Keen WW. Gunshot wounds andother injuries of the nerves. Philadelphia: Lippincott; 1864.

  2. Sudeck P. Ueber die akute entzündlicheKnochenatrophie. Arch Klin Chir 1900;62:147-56.

  3. Renier JC, Masson C. Physiopathologie des algodystrophies;du symptome au mécanisme physiopathologique. Semaine des Hopitaux1994;70:1049-57.

  4. Goris RJA, Dongen LM van, Winters HAH. Are toxic oxygenradicals involved in the pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy? FreeRadic Res Commun 1987;3:13-8.

  5. Laan L van der, Kapitein PJC, Oyen WJG, Verhofstad AA,Hendriks T, Goris RJA. A novel animal model to evaluate oxygen derivedradical damage in soft tissue. Free Radic Res 1997;26:363-72.

  6. Oyen WJG, Arntz IE, Claessens RAMJ, Meer JWM van der,Corstens FHM, Goris RJA. Reflex sympathetic dystrophy of the hand: anexcessive inflammatory response? Pain 1993;55:151-7.

  7. Matsuda T, Tanaka H, Shimazaki S, Matsuda H, Abcarian H,Reyes H, et al. High-dose vitamin C therapy for extensive deep dermal burns.Burns 1992;18:127-31.

  8. Matsuda T, Tanaka H, Hanumadass M, Gayle R, Yuasa H,Abcarian H, et al. Effects of high-dose vitamin C administration on postburnmicrovascular fluid and protein flux. J Burn Care Rehab1992;13:560-6.

  9. Matsuda T, Tanaka H, Yuasa H, Forrest R, Matsuda H,Hanumadass M, et al. The effects of high-dose vitamin C therapy on postburnlipid peroxidation. J Burn Care Rehab 1993;14:624-9.

  10. Tanaka H, Broaderick P, Shimazaki S, Matsuda H, HansaliaH, Hanumadass M, et al. How long do we need to give antioxidant therapyduring resuscitation when its administration is delayed for two hours? J BurnCare Rehab 1992;13:567-72.

  11. Niki E. Interaction of ascorbate and alpha-tocopherol.Ann N Y Acad Sci 1987;498:186-9.

  12. Beyer RE. The role of ascorbate in antioxidant protectionof biomembranes: interaction with vitamin E and coenzyme Q. J BioenergBiomembr 1994;26:349-58.

  13. Niki E, Saito T, Kawakami A, Kamiya Y. Inhibition ofoxydation of methyl linoleate in solution by vitamin E and vitamin C. J BiolChem 1984;259:4177-82.

  14. Sies H, Stahl W, Sundquist AR. Antioxidant functions ofvitamins. Vitamin E and C, beta-carotene, and other carotenoids. Ann N Y AcadSci 1992;669:7-20.

  15. Bielski BHJ, Richter HW, Chan PC. Some properties ofascorbate free radical. Ann N Y Acad Sci 1975;258:231-7.

  16. Nishikimi M. Oxidation of ascorbic acid with superoxideanion generated by the xanthine-xanthine oxidase system. Biochem Biophys ResCommun 1975;63:463-8.

  17. Buettner GH. The pecking order of free radicals andantioxidants: lipid peroxidation, alpha-tocopherol, and ascorbate. ArchBiochem Biophys 1993;300:535-43.

  18. Laan L van der, Laak HJ ter, Gabreels-Festen A, GabreelsF, Goris RJA. Complex regional pain syndrome I (RSD): pathology of skeletalmuscle and peripheral nerve. Neurology 1998;51:20-5.

  19. Ziegler TR, Leader LM, Jonas CR, Griffith DP. Adjunctivetherapies in nutritional support. Nutrition 1997;13:64-72.

  20. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. Thecomprehensive classification of fractures of long bones. Berlijn: Springer;1990.

  21. Veldman PHJM, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs andsymptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients.Lancet 1993;342:1012-6.

  22. Urban T, Hurbain I, Urban M, Clement A, Housset B.Oxidants et antioxidants. Effets biologiques et perspectives therapeutiques.Ann Chir 1995;49:427-34.

  23. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA. Algodystrophy followingColles' fracture. J Hand Surg 1989;14:161-4.

  24. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA. Features ofalgodystrophy after Colles’ fracture. J Bone Joint Surg Br1990;72:105-10.

  25. Zuurmond WWA, Langendijk PNJ, Bezemer PD, Brink HEJ,Lange JJ de, Loenen AC van. Treatment of acute reflex sympathetic dystrophywith DMSO 50 in a fatty cream. Acta Anaesth Scand1996;40:364-7.

  26. Tilman PBJ, Stadhouders AM, Jap PHK, Goris RJA.Histopathologic findings in skeletal muscle tissue of patients suffering fromreflex sympathetic dystrophy. Micron and Microscopica Acta1990;21:271-2.

  27. Ciccone DS, Bandilla EB, Wu WH. Psychological dysfunctionin patients with reflex sympathetic dystrophy. Pain 1997;71:323-33.

  28. Field J, Protheroe DL, Atkins RM. Algodystrophy afterColles fractures is associated with secondary thightness of casts. J BoneJoint Surg Br 1994;76:901-5.

Auteursinformatie

Reinier de Graaf Groep, afd. Orthopedie en Traumatologie, Postbus 5012, 2600 GA Delft.

P.E.Zollinger, orthopedisch chirurg.

Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Beverwijk.

Dr.W.E.Tuinebreijer en dr.R.S.Breederveld, chirurgen.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Brandwondgeneeskunde, Amsterdam.

Prof.dr.R.W.Kreis, chirurg.

Contact P.E.Zollinger (zol.pas@worldonline.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

E.S.M.
de Lange-de Klerk

Amsterdam, augustus 2000,

Dit dubbelblinde onderzoek naar het preventief effect van vitamine C ten aanzien van posttraumatische dystrofie levert een belangwekkend resultaat op (2000:1631-5). Het idee van de onderzoekers lijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan de gezondheid van patiënten met een (pols)fractuur. Het ziet ernaaruit dat vitamine C, een veilige en goedkope stof, veel narigheid kan voorkomen.

Ik wil echter enkele kanttekeningen plaatsen bij de gepresenteerde resultaten.

De incidentie in de placebogroep was erg hoog, 21,5%, en in de vitamine-C-groep 7,4%; het risicoverschil was 14% met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 1,9 tot 26,3%. De auteurs schrijven dat de incidentie in de placebogroep hoog lijkt, maar niet ongewoon is.

De vraag rijst echter hoe betrouwbaar de vaststelling van posttraumatische dystrofie was. Door wie werden de symptomen vastgesteld? In welke mate moesten de vier symptomen aanwezig zijn? Is overeenstemming tussen beoordelaars onderzocht?

Zodra de diagnose ‘posttraumatische dystrofie’ gesteld was, was voor de betreffende patiënt het eindpunt van het onderzoek bereikt. Men gaat er dan van uit dat een eenmaal vastgestelde posttraumatische dystrofie niet spontaan geneest. Is dit zo? Mijns inziens had men beter van alle patiënten op alle momenten de gegevens kunnen verzamelen. Bovendien had ik het vaststellen van posttraumatische dystrofie in beide groepen graag in relatie tot de tijd gezien, bijvoorbeeld in de vorm van Kaplan-Meier-curven.

E.S.M. de Lange-de Klerk
P.E.
Zollinger

Bleiswijk, september 2000,

Wij danken collega De Lange-de Klerk voor haar commentaar en interessante epidemiologische opmerkingen. De diagnose ‘posttraumatische dystrofie’ is een klinische diagnose en wij hanteerden daarbij de richtlijnen van Veldman et al.1 De symptomen werden door de controlerend arts (assistent-geneeskundige of chirurg) op de polikliniek vastgesteld, door het invullen van een scoringslijst. De symptomen werden niet gekwantificeerd, maar dienden wel of niet aanwezig te zijn. In vergelijking met de niet-aangedane zijde laat deze lijst eigenlijk geen mogelijkheden tot marchanderen toe. In alle gevallen was er sprake van pijn die niet in overeenstemming was met het stadium van fractuurgenezing en waren de overige symptomen in een gebied groter dan en distaal van de pols aanwezig. Overeenstemming tussen de beoordelaars is niet onderzocht. Wel zijn alle patiënten met dystrofie door derden gezien en was er geen twijfel over de diagnose.

Een eenmaal vastgestelde posttraumatische dystrofie zou spontaan kunnen genezen, doch men is er in het algemeen klinisch over eens dat, indien de diagnose wordt gesteld, het het beste is om meteen met behandeling (medicamenteus en met geleide fysiotherapie) te beginnen.2 3 In ons onderzoek was het eindpunt zo gedefinieerd4 en wij vonden het medisch-ethisch niet verantwoord na het stellen van de diagnose af te wachten, daar wij niet wisten wie van de patiënten met placebo werd behandeld, noch welk effect wij eventueel met vitamine C zouden sorteren.

De gegevens in relatie tot de tijd hebben wij niet bij het artikel gevoegd, maar laten wij graag zien in de vorm van een Kaplan-Meier-curve (figuur).

P.E. Zollinger
W.E. Tuinebreijer
Literatuur
  1. Veldman PHJM, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993;342:1012-6.

  2. Urban T, Hurbain I, Urban M, Clement A, Housset B. Oxydants et antioxydants. Effets biologiques et perspectives thérapeutiques. Ann Chir 1995;49:427-34.

  3. Oerlemans HM, Oostendorp RA, Boo T de, Goris RJA. Pain and reduced mobility in complex regional pain syndrome I: outcome of a prospective randomised controlled clinical trial of adjuvant physical therapy versus occupational therapy. Pain 1999;83:77-83.

  4. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999;354:2025-8.