Goede resultaten van behandeling van acute reflectoir-sympathische dystrofie met een 50%-dimethylsulfoxide-crème

Onderzoek
P.N.J. Langendijk
W.W.A. Zuurmond
H.A.C. van Apeldoorn
A.C. van Loenen
J.J. de Lange
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:500-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In een open prospectief onderzoek op de polikliniek Anesthesiologie werd dimethylsulfoxide (DMSO, een hydroxylradicaalvanger) in een 50-concentratie in een vette-crèmebasis (cremor vaselini cetomacrogolis FNA) voorgeschreven aan 37 patiënten met een acute reflectoir-sympathische dystrofie (RSD). De patiënten werden geselecteerd voor deze behandeling met behulp van een RSD-diagnoseprotocol. Zij kregen ook fysiotherapie. Patiënten die volgens dit protocol in aanmerking kwamen, meldden zich met verschijnselen van een warm, brandend gevoel in de aangedane extremiteit. Verder toonden zij minimaal 2 van de volgende symptomen: pijn, roodheid, zwelling, functieverlies, hyperhidrose of toegenomen haar- en (of) nagelgroei. Eindpunten van het onderzoek waren: een duidelijke klinische verbetering van de patiënt, alsmede een halvering van de initiële pijnscore van de patiënt, bepaald met de visueel analoge schaal (VAS: bereik 0-10; 0 = geen pijn, 10 = onverdraagbare pijn).

Er trad een significante verbetering van de VAS van 5,3 (SD 2,9) naar 0,9 (SD 1,3; p < 0,01) op bij een gemiddelde behandelingsduur van 3,4 maanden (SD 1,9). Een gegeneraliseerde bijwerking van de DMSO-crème was een lichte zwavelachtige uitademingslucht bij 12 patiënten. Als lichte, lokale bijwerking werd een droge, schilferige huid gezien.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 481.

Inleiding

Reflectoir-sympathische dystrofie (RSD), ook wel posttraumatische dystrofie, Sudeck-atrofie, ‘shoulder-hand’-syndroom, postinfarctionele sclerodactylie of algodystrofie genoemd, is een ernstig pijnsyndroom dat in de acute fase wordt gekarakteriseerd door oedeem, hyperhydrose en overmatige haar- en nagelgroei. Veelal gaat het syndroom vergezeld van de klassieke verschijnselen van een ontstekingsreactie (rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa). De verschijnselen kunnen zich uitbreiden over de gehele aangedane extremiteit. Meestal treedt het op in arm of been als gevolg van een – dikwijls minimaal – letsel of operatie.1 In een enkel geval kan zelfs het verband met ongeval of operatie ontbreken. De aandoening kan leiden tot ernstige invaliditeit, en slechts 1 op de 5 patiënten is in staat na een doorgemaakt RSD het werk volledig te hervatten.1 Het vóórkomen van RSD wordt geschat op 1-2 na fracturen in het algemeen,2 en op 7 na een polsfractuur.3 Bovendien kunnen sterk op RSD gelijkende afwijkingen ontstaan bij circa 5 van de patiënten na een hartinfarct, en na revascularisatie van een ischemische extremiteit. Een grove schatting zou uitwijzen dat er per jaar in Nederland ten minste 7500 nieuwe gevallen bijkomen.1

Er bestaan verschillende hypothesen over de pathogenese van RSD. Eén daarvan stelt dat een trauma van de sensorische zenuwen leidt tot een abnormale activiteit in de achterhoorn van het ruggemerg. Dit resulteert in excitatie van de efferente motorische, sensorische en sympathische zenuwen (reflexboog).4 Eveneens wordt gesteld dat een trauma een synaptische verbinding tussen sympathische efferente vezels en sympathische afferente, sensorische vezels kan veroorzaken. Dit zou leiden tot een ‘lokale kortsluiting’.5 De behandeling met een sympathicusblokkade is gebaseerd op deze hypothese. Een andere theorie suggereert het bestaan van een steriele ontstekingsreactie, veroorzaakt door vrije zuurstofradicalen, die uit geactiveerde fagocyten vrijkomen. Hoewel de rol van hydroxylradicalen in de pathologische afwijkingen bij RSD nog onduidelijk is, zijn de radicaalvangers dimethylsulfoxide (DMSO) en mannitol in het verleden gebruikt bij de behandeling van RSD.67 DMSO werd tot op heden toegediend als waterige verdunning in de vorm van verbandwater, spray of waterige gel. De hierbij optredende (lokale) bijwerkingen en het ongemak in het gebruik voor patiënten, familieleden en verplegenden beperkten echter uitgebreidere toepassing.

Wij beschrijven hier de resultaten van lokale behandeling met DMSO in een vette crème bij 37 patiënten met acute RSD.

PatiËnten en methoden

Patiënten met de klinische verschijnselen van acute RSD die verwezen werden naar de polikliniek Anesthesiologie van het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam, werden geselecteerd met behulp van een RSD-diagnoseprotocol. Om in aanmerking te komen voor DMSO-behandeling moesten de patiënten ten minste 50 punten behalen (de diagnose luidde dan ‘acute RSD’) op grond van de volgende inclusiecriteria:

– Een relatief hogere huidtemperatuur van de aangedane extremiteit in vergelijking met de andere, zoals gemeten met de rugkant van de hand van de waarnemer: 25 punten.

– Een relatief hogere huidtemperatuur van de aangedane extremiteit in vergelijking met de andere, aangegeven door de patiënt: 25 punten.

– Pijn, gemeten met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) van 10 cm, volgens de beschrijving van Huskisson;8 een score hoger dan 5 cm: 10 punten.

– Roodheid: 10 punten.

– Oedeem: 10 punten.

– Functieverlies: 10 punten.

– Abnormale hidrose: 5 punten.

– Abnormale haar- of nagelgroei van de aangedane extremiteit: 5 punten.

Voor de beoordeling van de criteria: roodheid, oedeem, functieverlies, abnormale hidrose, haar- of nagelgroei, werd de aangedane extremiteit vergeleken met de niet-aangedane.

Patiënten met causalgie werden uitgesloten van dit onderzoek. De diagnose ‘causalgie’ werd gesteld op grond van anamnese of onderzoek, indien er sprake was van partieel of totaal zenuwletsel.

Aan de hand van dit inclusieprotocol werden vanaf november 1990 prospectief 38 patiënten geselecteerd voor behandeling met DMSO-crème en fysiotherapie. De behandeling bestond uit het 5 maal daags aanbrengen van DMSO 50 in cremor vaselini cetomacrogolis FNA (tabel 1). Patiënten werden geïnstrueerd de crème dun aan te brengen op de warme plekken. In het geval dat lokale bijwerkingen zouden optreden (droogheid, schilfering), werd geadviseerd om de applicatiefrequentie terug te brengen naar 3 maal daags. Verder werden patiënt en fysiotherapeut geïnstrueerd met de aangedane extremiteit te oefenen voor zover mogelijk zonder de pijngrens te overschrijden. Alle patiënten stemden van tevoren in met het onderzoek.

Vanaf de start van de behandeling werd bij elke poliklinische controle de klinische voortgang van de behandeling beoordeeld door de behandelend anesthesioloog. Hierbij werd vooral aandacht geschonken aan de eerder genoemde inclusiecriteria. Bij elk bezoek werd de VAS-score (cm's) door de patiënt aangegeven. De behandeling werd als succesvol beschouwd, indien de huidtemperatuur van de extremiteit weer normaal was, de roodheid en het oedeem verdwenen waren, en de VAS-score ten minste gehalveerd was ten opzichte van de uitgangswaarde. Met andere woorden: therapie was succesvol als het aantal punten uit het RSD-diagnoseprotocol 10 of minder was geworden. Patiënten werden van verdere behandeling ontslagen, indien zowel patiënt als behandelaar tevreden was met het behaalde resultaat.

Statistische analyse

Verschillen tussen de (gemiddelde) VAS-scores aan het begin en het eind van de behandeling werden getoetst met behulp van de t-toets voor gepaarde steekproeven; p ? 0,05 werd als een significant verschil beschouwd. Correlatiecoëfficiënten werden berekend om de tijd die verstreken was tussen het trauma en de aanvang van de behandeling en de duur van de behandeling te vergelijken.

Resultaten

Met behulp van het RSD-diagnoseprotocol werden in een periode van circa 1 jaar 38 patiënten in het onderzoek betrokken, 17 mannen en 21 vrouwen, in leeftijd variërend van 10 tot 77 jaar (gemiddelde 50; SD 19). Bij alle patiënten was het initiële trauma een gevolg van een ongeval. De initiële traumata zijn weergegeven in tabel 2. Eén patiënt weigerde de behandeling met DMSO-crème vanwege de – naar zijn mening – onaangename geur van de crème, en werd uit het onderzoek genomen.

De therapie met DMSO-crème en fysiotherapie was succesvol bij 36 patiënten (97). De klinische verschijnselen van alle behandelde patiënten waren verbeterd volgens de behandelend anesthesioloog. Het behaalde aantal punten met behulp van RSD-diagnoseprotocol bij aanvang van de behandeling liep uiteen van 50-100 punten (gemiddeld 83,5; SD 13,2) en daalde tot ? 10 punten bij ontslag. Deze daling was significant (p

De duur van de behandeling liep uiteen van 1-11 maanden (gemiddeld 3,4; SD 1,9). Tussen trauma en start van de behandeling verstreek 1-13 maanden (gemiddeld 3; SD 2). Met correlatieberekening bleek er geen verband te bestaan tussen de duur van de behandeling en de tijd verstreken tussen het trauma en de aanvang van de behandeling. De resultaten van het aantal RSD-punten, de VAS-score, de duur van de behandeling en de tijd tussen trauma en start van de behandeling zijn weergegeven in de figuur.

Bijna alle patiënten toonden als bijwerking een lichte schilfering van de huid die met de DMSO-crème behandeld werd. Familieleden en verzorgenden van 12 patiënten merkten een zwavelachtige geur op in de uitademingslucht van de patiënten tijdens DMSO-behandeling. Dit leverde echter geen grote problemen voor de continuering van de therapie.

Beschouwing

Het probleem van de behandeling van RSD begint veelal reeds bij het stellen van de diagnose. De communis opinio heerst dat de beste behandeling uitgaat van interventie in de abnormale reflex van het orthosympathische zenuwstelsel (terecht of onterecht de meest aanvaarde etiologische hypothese). Goris et al. hebben de aandacht voor de mogelijk inflammatoire component aangaande de etiologie van RSD weer gewekt.67 Analoog aan hun theorie hebben wij een groep van 37 patiënten met acuut RSD behandeld met de hydroxylradicaalvanger DMSO en met fysiotherapie. Een belangrijk uitgangspunt in onze behandeling was een standaardisering van de diagnose. De diagnose RSD, in het bijzonder acute RSD, moet eenvoudig met klinische graadmeters te stellen zijn en moet op elk gewenst moment reproduceerbaar en evalueerbaar zijn. Wanneer niet telkens dezelfde eigenschappen van hetzelfde syndroom worden behandeld, wordt een onderlinge vergelijking van behandelingsresultaten onuitvoerbaar.

Door de introductie van een eenvoudig RSD-diagnoseprotocol kan elke arts nu de ernst van het syndroom vaststellen, vergelijken en de ingestelde behandeling evalueren. Een belangrijke variabele in dit protocol is de (verhoogde) huidtemperatuur. Wij kozen voor de bepaling van het temperatuurverschil tussen twee extremiteiten met behulp van rugzijde van de waarnemershand. Een temperatuurverschil van 2 graden of meer is op deze manier gewoonlijk waar te nemen.

Hoewel de resultaten van Goris met lokale applicatie van 50 DMSO als verbandwater erg bemoedigend waren,6 zagen wij in een pilot-onderzoek ernstige bijwerkingen (W.W.A.Zuurmond): bijna 80 van de patiënten in dit pilot-onderzoek toonde onaanvaardbare huidirritatie door de behandeling met 50 DMSO in een 6-ige carboxymethylcellulose-gel. Bovendien constateerden wij dat 50 DMSO in verbandwater of spray een minder aantrekkelijke doseervorm was met betrekking tot acceptatie (door de patiënten) en gebruikersgemak. Dit bracht ons ertoe naar een geschiktere toedieningsvorm te zoeken, zonder lokale huidirritatie. Uit de LNA-mededelingen bleek dat DMSO ook verwerkt kon worden in cetomacrogol-zalf of gecombineerde vaseline-cetomacrogol-crème (cremor vaselini cetomacrogolis FNA; zie tabel 1).9 Deze vette-crèmebasis leek ons zeer geschikt wegens de goede water-emulgerende eigenschappen van de cetomacrogolwas en propyleenglycol en de huidbeschermende eigenschappen van vaseline en paraffine. Het doseringsschema zoals Goris et al. toepasten,6 werd ook hier voorgeschreven: 5 maal daags aanbrengen. De lichte huidreacties bij onze patiënten (schilfering op de smeerplekken) tonen aan dat dit geen slechte keuze was. Verder was het opmerkelijk dat er geen reacties optraden op andere, gezonde delen van de huid waar de DMSO-crème opgesmeerd werd.

Bij alle door ons behandelde patiënten verdween de ontstekingsreactie. Het aantal behaalde punten met het RSD-diagnoseprotocol daalde bij alle patiënten tot ? 10 punten. De VAS-score was gehalveerd bij alle patiënten op één na. In onze beoordeling werd (resterend) functieverlies van de aangedane extremiteit niet meegenomen, aangezien het uitermate moeilijk is om voor dit onderdeel van RSD objectieve criteria vast te stellen. Zowel het oorzakelijke trauma, de behandeling en de genezing van de primaire aandoening, als de sociale factoren (zoals beroep en zekerheid ten aanzien van functiebaan) kunnen genezing van dit deel van het syndroom beïnvloeden.

Alle patiënten werden behalve met DMSO ook met fysiotherapie behandeld. Fysiotherapie bij RSD moet beschouwd worden als een belangrijke vorm van adjuvante behandeling, die tot nu toe bij vrijwel alle patiënten met RSD wordt toegepast. Het onthouden van fysiotherapie aan patiënten met RSD vanwege dit onderzoek was niet relevant omdat ze altijd wordt toegepast en als behandelingsvorm op zich er nooit in is geslaagd om het ontstaan van chronische RSD te voorkomen.

De resultaten van dit open, prospectieve onderzoek met DMSO-crème en fysiotherapie voor de behandeling van acute RSD bij relatief kortdurend bestaande symptomen zijn zeer bemoedigend. Onze criteria leidden ertoe dat er bij onze patiënten sprake was van acute warme posttraumatische dystrofie. Patiënten met de primair koude posttraumatische dystrofie behalen in de regel niet de benodigde 50 punten om in aanmerking te komen voor DMSO-behandeling. De koude dystrofie lijkt minder geschikt voor ontstekingremmende therapie. Mogelijk is bij deze vorm van dystrofie het toedienen van vaatverwijdende middelen of blokkades die vasodilatatie bewerkstelligen de therapie van eerste keuze.

In tegenstelling tot bij andere therapieën ontstond bij geen van de behandelde patiënten een subacuut of chronisch stadium van RSD. Deze resultaten geven voldoende aanleiding om dit behandelingsprotocol nader te valideren met behulp van een prospectief gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek. Wij concluderen dat behandeling van acute RSD met 50 DMSO in cremor vaselini cetomacrogolis FNA in combinatie met fysiotherapie een aanbevelenswaardige therapie is.

Literatuur
  1. Goris RJA, Reynen JAM, Veldman P. De klinischeverschijnselen bij posttraumatische dystrofie.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:2138-41.

  2. Bohm E. Das Sudecksche Syndrom. Hefte Unfallheilkd 1985;174: 245-50.

  3. Bruijn HP de. Functional treatment of Colles fractures.Maastricht, 1987. Proefschrift.

  4. Bonica JJ. Causalgia and other reflex sympatheticdystrophies. In: Bonica JJ, ed. The management of pain. Philadelphia: Lea andFebiger, 1990: 220-43.

  5. Rowlingson JC. The sympathetic dystrophies. In: Stein JM,Warfield CA, eds. Pain management. Boston: Little, Brown, 1983.

  6. Goris RJA, Dongen LMV van, Winters HAH. Are toxic oxygenradicals involved in the pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy? FreeRadic Res Comm 1987; 3: 13-8.

  7. Goris RJA. Treatment of reflex sympathetic dystrophy withhydroxyl radical scavengers. Unfallchirurg 1985; 88: 330-2.

  8. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; ii:1127-31.

  9. Laboratorium der Nederlandse Apothekers. LNA-mededeling no182. Den Haag: KNMP, 1988.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Apotheek: drs.P.N.J.Langendijk en drs.A.C.van Loenen, apothekers.

Afd. Anesthesiologie: dr.W.W.A.Zuurmond en prof.dr.J.J.de Lange, anesthesiologen; H.A.C.van Apeldoorn, assistent-geneeskundige.

Contact prof.dr.J.J.de Lange

Gerelateerde artikelen

Reacties