Kostprijs per gewonnen levensjaar: trends en tegenstrijdigheden

Klinische praktijk
Y.M. Smulders
A. Thijs
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2467-70
Abstract
Download PDF

Zowel in de preventieve als in de curatieve gezondheidszorg wordt bij de beoordeling van de kosteneffectiviteit van interventies traditioneel een belangrijke plaats ingeruimd voor het begrip ‘kosten per voor kwaliteit gecorrigeerd gewonnen levensjaar’ (‘quality adjusted life year’; QALY). Recent is in de media aandacht besteed aan het rapport ‘Zinnige en duurzame zorg’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ; www.rvz.net).1 In dit rapport wordt onder andere gesuggereerd om behandelingen die meer dan 80.000 euro per QALY aan investeringen vergen, niet meer voor vergoeding in aanmerking te laten komen.

Het bedrag van 80.000 euro lijkt in eerste instantie hoog, zeker als men in aanmerking neemt dat in het verleden vaak 20.000 euro per QALY als algemeen richtsnoer is gehanteerd. De oorsprong van dit laatstgenoemde bedrag is lastig te achterhalen, maar het lijkt gebaseerd op een in het verleden berekende kosteneffectiviteit van hemodialysebehandeling. Het afgeleide bedrag van 40.000 gulden vindt men onder andere terug in de cholesterolconsensus (2e herziening) uit 1998.2 De toenmalige werkgroep, met daarin een brede vertegenwoordiging van beroepsverenigingen uit de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg, onderwierp dit richtbedrag destijds aan een eigen afweging en beoordeelde het niet alleen als acceptabel, maar ook als medebepalend voor vaststelling van de risicodrempel voor primaire medicamenteuze cardiovasculaire preventie, in dit geval met statinen.

In latere discussies over kosteneffectiviteit, onder andere bij de recente ophef over dure geneesmiddelen in de hemato-oncologie, is het bedrag van 20.000 euro regelmatig teruggekomen. Toch is het RVZ-rapport wat betreft het verhogen van dit bedrag niet werkelijk baanbrekend, want in zekere zin expliciteert het rapport slechts dat de officieuze drempel van 20.000 euro al lang niet meer als strikt criterium werd toegepast. Zo bedragen de kosten per QALY voor hemodialyse bij recente doorberekening inmiddels 60.000 euro3 en die van een longtransplantatie werden enkele jaren geleden nog geschat op ruim 82.000 euro.4

Het lijkt er dus op dat men voorheen zowel in preventieve richtlijnen, bijvoorbeeld voor cardiovasculaire ziekte, alsook voor curatieve behandelingen betrekkelijk eendrachtig een limiet voor acceptabele kosten per QALY van 20.000 euro hanteerde en dat recent de geaccepteerde kosten per QALY aanzienlijk zijn gestegen. Er zijn evenwel ook tegenovergestelde ontwikkelingen waarneembaar, waaronder het in preventieve richtlijnen schijnbaar ondergeschikt maken van de kosten per QALY aan het totale beslag op het gezondheidszorgbudget.

de rol van kosten per qaly in de preventieve zorg

De richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ is afgelopen najaar goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap5 en heeft, na enkele aanpassingen, recent ook instemming gekregen van onder andere de Nederlandsche Internisten Vereeniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (www.cbo.nl/product/richtlijnen). Deze nieuwe richtlijn stelt integraal cardiovasculair risicomanagement centraal en vervangt een aantal eerdere richtlijnen die separate risicofactoren centraal stellen, zoals de eerdergenoemde cholesterolconsensus. Evenals in deze voorgaande richtlijnen ligt de grens voor het, ter primaire preventie, instellen van behandeling met cholesterolsyntheseremmers of antihypertensiva bij een geschat cardiovasculair sterfterisico over 10 jaar van 10 (hetgeen grofweg overeenkomt met een absoluut ‘eventrisico’ van 20).

Op het punt van de kosteneffectiviteitsanalyse heeft zich echter een belangrijke verandering voorgedaan. Stonden in het verleden de kosten per QALY nog centraal, in de nieuwe richtlijnen wordt de kosteneffectiviteit van de gekozen behandelgrens berekend op basis van het geprojecteerde totale beslag op het gezondheidszorgbudget. Wat is hiervan de achtergrond?

In de afgelopen jaren zijn de prijzen van een aantal medicijnen in belangrijke mate gedaald door het beschikbaar komen van generieke preparaten. Bedroeg de prijs van één jaar behandeling met bijvoorbeeld 40 mg simvastatine in 1997 nog rond de € 700,–, inmiddels ligt deze op ruim € 180,– (www.medicijnkosten.nl). Generieke antihypertensiva, zoals thiazidediuretica en de oudere ?-blokkers, zijn zelfs voor een jaarprijs van € 25,– tot € 50,– verkrijgbaar.

Gevolgen van een lagere risicodrempel

Men zou kunnen redeneren dat deze lage medicijnprijzen aanleiding kunnen zijn om de risicogrens voor behandeling naar beneden bij te stellen. Immers, de kosten per QALY nemen evenredig af met de daling van de kosten van het medicijngebruik.6 Het hanteren van een lagere risicodrempel zou evenwel leiden tot een forse toename van het aantal mensen dat voor behandeling in aanmerking zou komen. Zo is in de CBO-richtlijn berekend dat bij een 10-jaarsrisicodrempel voor (fatale of niet-fatale) hart- en vaatziekten van 20 er 2.276.700 mensen in Nederland voor statinebehandeling in aanmerking komen. Dit aantal neemt bij een risicodrempel van 15 toe tot 2.971.400. Bij het behandelen van iedereen met een totaalcholesterolconcentratie > 5 mmol/l, ongeacht de hoogte van het cardiovasculaire risico, loopt het aantal zelfs op tot ruim 5 miljoen mensen (www.cbo.nl/product/richtlijnen; bijlage 3). Zelfs bij de nieuwe lage medicijnkosten leidt het verlagen van de risicodrempel dus tot een toename van het geprojecteerde totale beslag op het gezondheidszorgbudget vanwege de sterke toename van het aantal mensen dat voor behandeling in aanmerking zou komen. In het genoemde voorbeeld voor statinebehandeling nemen de kosten toe van ruim 2 miljard euro bij een risicodrempel van 20 tot ruim 3 miljard euro bij een risicodrempel van 15, gemeten over een tijdbestek van 5 jaar, waarbij overigens nog rekening is gehouden met een inmiddels verouderde statineprijs van € 400,–/jaar. In de nieuwe CBO-richtlijn wordt in de kosteneffectiviteitsbijlage een centrale plaats ingeruimd voor deze berekeningen, terwijl de rol van de QALY-kostprijs nauwelijks aan bod komt. Een belangrijk ander argument dat heeft meegespeeld bij de beslissing om de risicodrempel niet te verlagen is dat het ongewenst is om een grote groep mensen te medicaliseren die feitelijk gezond zijn en slechts op basis van een licht verhoogd cardiovasculair risico medicatie zouden moeten nemen, teneinde bij relatief weinigen van hen een cardiovasculaire complicatie te voorkomen (‘number-needed-to-treat’).

Gevolgen van een gelijkblijvende risicodrempel

Het aanhouden van een ongeveer gelijke drempel voor het absolute cardiovasculaire risico heeft bij een daling van de medicijnprijzen evenwel als gevolg dat de kostprijs per gewonnen levensjaar daalt, in proportie tot de daling van de medicijnprijzen. De kosten per QALY, rekening houdend met recente lagere medicijnprijzen, zijn inmiddels voor de behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie gedaald tot 1000 à 2000 euro.1 Deze kosten staan in geen verhouding tot de 20.000 euro die in de cholesterolconsensus nog genoemd werd.

Van kosten per QALY naar kosten op macroniveau

In de kosteneffectiviteitsoverwegingen van opeenvolgende cardiovasculaire richtlijnen heeft zich derhalve een verschuiving voorgedaan, waarin de in 2000 door het CBO en de Nederlandse Hartstichting gepubliceerde richtlijn ‘Hoge bloeddruk’7 overigens een opmerkelijke tussenpositie inneemt. Reeds in de cholesterolconsensus van 1998 was er namelijk al aandacht voor macro-economische aspecten. De toenmalige werkgroep adviseerde de ziektekostenverzekeraars en de overheid echter ‘een zodanige regeling te treffen met de producenten van cholesterolverlagende middelen, dat tenminste alle groepen personen en patiënten met een verhoogd risico tegen acceptabele kosten kunnen worden behandeld’.2 In de richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ kon men, in vergelijking met de cholesterolconsensus, reeds uitgaan van beduidend lagere medicijnprijzen en werd men dus in zekere zin op de wenken bediend. Op grond hiervan kon men berekenen dat de kostenlimiet per QALY van 20.000 euro overeenkwam met een risicodrempel voor fatale of niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen van ongeveer 10. Men heeft toen deze 10-drempel aangehouden voor het advies ‘behandeling overwegen’. De risicodrempel voor het meer imperatieve advies ‘behandelen’ is desalniettemin op 20 vastgesteld, met als argumenten ‘onzekere individuele gezondheidswinst, ongewenste medicalisering en beperkingen in beschikbare mensen en middelen’.7 Dat met het verhogen van de risicodrempel van 10 naar 20 de kosten per QALY tot een heel laag niveau teruggebracht werden, wordt fraai geïllustreerd in de figuur.

In de nieuwste richtlijn ‘Multidisciplinair cardiovasculair risicomanagement’ lijkt ten aanzien van de kosteneffectiviteitsanalyse de verschuiving van een centrale plaats voor kosten per QALY naar een centrale plaats voor het totale beslag op het gezondheidszorgbudget verder te zijn doorgezet. In de argumentatie voor de gekozen risicodrempel komen de kosten per QALY immers nauwelijks meer voor in de uiteindelijke kosteneffectiviteitsafweging (www.cbo.nl/product/richtlijnen; bijlage 3). In de spreekkamer kunnen zich door deze verschuiving opmerkelijke taferelen voordoen. Indien een patiënt met hypertensie of dislipidemie zonder overige risicofactoren bij de huisarts vraagt waarom er geen behandeling wordt gestart, zou de huisarts kunnen antwoorden dat de volgens de standaard geldende risicodrempel niet wordt gehaald en dat preventieve behandeling daarom mede vanuit economisch oogpunt niet verantwoord is. Op de wedervraag van de patiënt wat zijn of haar leven per jaar dan ongeveer mag kosten, zal het ontluisterende antwoord zijn: ‘1000 à 2000 euro’. Dat is moeilijk uit te leggen, zeker als de buurman van de patiënt net een longtransplantatie heeft ondergaan. Dit voorbeeld is niet bedoeld om deze kwestie te ridiculiseren, maar dient ter illustratie van de scheefgroei in kosten per QALY die vooral de laatste jaren lijkt te zijn ontstaan. Dit betreft overigens niet alleen een scheefgroei tussen curatieve en preventieve zorg, maar ook bínnen de curatieve zorg. Immers, de kosten per QALY voor screening op cervixcarcinoom (15.000 euro) en op mammacarcinoom (3.400 euro) verschillen eveneens behoorlijk,8 zowel onderling als in vergelijking met de cardiovasculaire preventierichtlijnen.

de financiële waarde van een levensjaar

Discussiëren over de financiële waarde van een levensjaar is geen sinecure. In dit kader is de volgende passage uit de achtergrondstudie bij het RVZ-rapport opmerkelijk: ‘Onderzoek naar de waarde van het leven geeft aan dat een statistisch levensjaar ongeveer 230.000 Amerikaanse dollar bedraagt’.9 Dit bedrag lijkt mede te zijn gebaseerd op een Amerikaanse meta-analyse naar de waarde van een statistisch leven (sic), waaruit de auteurs ervan concludeerden dat deze waarde 4 tot 9 miljoen dollar bedraagt.10 Hoewel deze bizar aandoende berekeningen niet direct tot vaststelling van een kostendrempel voor het QALY leiden, is het opmerkelijk dat ze een rol spelen in de discussie hieromtrent. Ook aan het gebruik van QALY’s zelf kleven beperkingen, die recent in een rapport zijn besproken.11 Zo is een belangrijke vraag of in de curatieve zorg een andere waarde zou moeten worden toegekend aan QALY’s dan in de preventieve zorg. Daarnaast zijn QALY’s moeilijk vergelijkbare eenheden, zeker waar het mensen van verschillende leeftijden of met verschillende aandoeningen betreft.

Het in preventieve richtlijnen verruilen van het argument van kosten per QALY door het argument van totale kosten voor het Nederlandse gezondheidszorgbudget is een belangrijke stap, die onzes inziens niet onopgemerkt of onbediscussieerd moet blijven. De argumentatie dat wanneer men de risicodrempel voor preventie de trend van de dalende medicijnprijzen wil laten volgen, er een grootschalige, ongewenste medicalisering op populatieniveau optreedt, is evenwel ook van belang. Het aantal mensen dat geen winst van de behandeling ondervindt (‘number unnecessarilly treated’), neemt immers toe bij het laten dalen van de risicodrempel. Bij ouderen speelt bovendien het gegeven dat bij het verlagen van de cardiovasculaire risicodrempel op een zeker moment vrijwel iedereen van bijvoorbeeld 65 jaar of ouder voor behandeling in aanmerking zou komen. De wenselijkheid daarvan is een belangrijk discussiepunt.

Samenvattend zijn er wat betreft het QALY in verscheidene opzichten opmerkelijke ontwikkelingen te signaleren. In de eerste plaats betreft dit de financiële waardering van het QALY, die zich in tegenovergestelde richtingen lijkt te ontwikkelen, mede afhankelijk van het type zorg. In de tweede plaats betreft dit de plaats van het QALY als vergoedingscriterium in de gezondheidszorg in het algemeen en in de preventieve geneeskunde in het bijzonder.

In dit artikel zijn wij niet ingegaan op de positie van het QALY als criterium voor zorgvergoeding ten opzichte van meer ethische criteria, zoals ‘noodzakelijkheid van zorg’ en ‘voor eigen rekening en verantwoording’ (www.nrc.nl/opinie/article398345.ece).12 Criteria voor toegang tot vergoede zorg zullen in allerlei geledingen van de maatschappij nog veel discussie opleveren. Hierbij zullen de kosten per QALY en de financiële waardering van QALY’s een belangrijke rol spelen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: een aantal farmaceutische bedrijven geeft niet-geoormerkte financiële bijdragen aan een stichting verbonden aan het VU Medisch Centrum, Amsterdam, waaruit Y.M.Smulders wetenschappelijk onderzoek kan financieren.

Literatuur
  1. Zinnige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006.

  2. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Behandeling en preventie van coronaire hartziekte door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie. Tweede herziening. Utrecht: CBO; 1998.

  3. Wit A de. Economie van de gezondheidszorg en medische technologie proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 2002.

  4. Toenders WGM. Breedte geneesmiddelenpakket. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen; 2001.

  5. Standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.

  6. Mihaylova B, Briggs A, Armitage J, Parish S, Gray A, Collins R. Cost-effectiveness of simvastatin in people at different levels of vascular disease risk: economic analysis of a randomised trial in 20,536 individuals. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2005;365:1779-85.

  7. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Hoge bloeddruk. Herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2000.

  8. Jaarbericht bevolkingsonderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.

  9. Groot WNJ, Maassen van den Brink H. Kosten per gewonnen levensjaren. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006. p. 119.

  10. Viscusi W. The value of risks to life and health. J Econ Lit. 1993;31:1912-46.

  11. Neeling JN de. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  12. Verkerk M. Zorg moet niet nuttig zijn, zorg moet ethisch zijn. NRC Handelsblad september 5 2006.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Algemene Inwendige Geneeskunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Hr.prof.dr.Y.M.Smulders en hr.A.Thijs, internisten.

Contact hr.prof.dr.Y.M.Smulders (y.smulders@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Y.M.
Smulders

Groningen, januari 2007,

Smulders en Thijs signaleren een trend bij de beoordeling van de kosteneffectiviteit van interventies, namelijk van ‘kosten per voor kwaliteit gecorrigeerd gewonnen levensjaar’ (‘quality adjusted life year’; QALY) naar ‘kosten op macroniveau’ (2006:2467-70). Naar mijn mening gaat het hier noch om een trend, noch om een tegenstrijdigheid, maar om een situatieafhankelijke keuze. Een QALY maakt verschillen in kosteneffectiviteit tussen interventies zichtbaar. De QALY kan op interventieniveau ook als maat voor de maximumvergoeding worden gebruikt.

De financiering van de zorg kent haar grenzen in de staatsbegroting. Bij een interventie die door het totale beslag op de collectieve middelen andere zorgvormen ‘verdrukt’, moet de prijs per behandeling maal het aantal patiënten een rol spelen in de vergoedbaarheid. De interventies in het artikel met een hoge prijs per QALY, te weten dialyse en longtransplantatie, zijn relatief beperkt wat betreft het aantal patiënten, waardoor de QALY bruikbaar kan zijn.

De risicovermindering van hart- en vaatziekten met cholesterolverlagers heeft op macroniveau een zodanige financiële omvang dat de vergoedbaarheid van andere vormen van zorg wordt verhinderd. In de CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ kiest men daarom een aanvaardbare maat voor risicovermindering, tevens rekening houdend met de aanvaardbaarheid van het beslag op het totale gezondheidszorgbudget en van medicalisering van grote aantallen gezonde personen (www.cbo.nl). Andere opmerkelijke aspecten in dit voorbeeld: kosten per QALY zijn afhankelijk van de keuze van geneesmiddel, hoge kosten op macroniveau zijn afhankelijk van risicoreductie en keuze van geneesmiddel, en het gaat hier om preventie in plaats van curatie.

De richtlijn werd in eerste instantie niet gedragen door diverse wetenschappelijke verenigingen vanwege beperking in middelen en financieel uitgangspunt.1 De internationale ‘trend’ is juist gericht op een veel grotere risicovermindering, te bereiken met sterkere verlaging van lipideprofiel met gebruik van ‘nieuwere’ statinen. Bovendien moet dan een veel grotere populatie preventief worden behandeld. Een verlaging van de concentratie ‘low-density’-lipoproteïne (LDL) met agressieve behandeling onder het motto ‘hoe lager, hoe beter’ is hierbij echter net zo onmatig als de leuze ‘groot is mooi en veel is lekker’ (uitspraak van Olie B. Bommel).2 De kosten op macroniveau worden hierdoor op twee manieren sterk verhoogd: veel duurdere medicatie en een grotere populatie; dit zou leiden tot een kostenstijging, tot maar liefst 2 miljard euro per jaar. De ‘onbegrensde’ risicodaling medicaliseert bovendien een zó groot deel van de bevolking dat het risico onverzekerbaar wordt. Van ‘verzekering’ wordt het een ‘omslagstelsel’.

Als het berekende risico ook kan worden verminderd door te stoppen met roken, ligt het voor de hand risicovermindering niet alleen afhankelijk te maken van preventieve medicatie. Indien bij de risicoberekening voor vergoeding van preventie, roken als rekenfactor wordt uitgesloten en men het risico op hart- en vaatziekten beperkt tot ‘20%’, kunnen preventieve doelen worden bereikt met goedkopere en effectieve cholesterolverlagers. Dan is de populatiegrootte wellicht aanvaardbaar en is preventie met collectieve middelen nog haalbaar. Goedkopere cholesterolverlagers kunnen dan zonder voorwaarden worden vergoed, de duurdere alleen bij groepen met een zeer hoog risico die aantoonbaar met de goedkopere statinen onvoldoende resultaat hebben. Een grotere vermindering van het risico wordt een vrijwillige keuze met een eigen bijdrage voor de bijbehorende preventie.

Y.M. Smulders
A. Thijs
Literatuur
  1. Geen consensus over cardiovasculair risicomanagement (Nieuwsreflex). Med Contact. 2005;60:1962.

  2. Toonder M. Heer Bommel en de waarde-ring. In: Als u mij wilt verschonen. Amsterdam: De Bezige Bij; 1978.

  3. Groningen, januari 2007

  4. J.van Dam, ziekenhuisapotheker,

  5. adviserend apotheker Menzis Zorg

  6. Literatuur

  7. Zinnige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006.

  8. Smulders YM. Statinen: voorlopig niet als regel maximaal doseren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1876-8.

J.
van Dam

Groningen, februari 2007,

Smulders en Thijs hebben een belangrijk maatschappelijk en medisch discussiepunt aan de orde gesteld: hoever gaan ‘we’ en wie betaalt/bepaalt (2006:2467-70)? De NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ is door de beroepsgroep zonder publiek debat opgesteld en door de ledenvergadering van de NHG vastgesteld. Dat is in lijn met de professionele onafhankelijkheid. Echter, de standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ betrekt in een medisch-inhoudelijke ook een financiële overweging. Dit is conform de artseneed, waarin de verantwoordelijkheid voor samenleving en het bevorderen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg expliciet worden genoemd. Een relatie met een publiek debat ligt dan wel voor de hand.

Auteurs hebben de oproep in mijn ingezonden brief om te komen tot een betaalbare/verzekerbare vergoeding voor risicopreventie opgevat als een voorstel om behandeling uit te sluiten bij rokers (2007:441-2). Dit is een misvatting en raakt de kern van mijn betoog. Roken is een risicofactor en moet in de risicoberekening de rol spelen zoals de richtlijn bepaalt. Het volgen van de NHG-standaard moet niet anders zijn bij rokers dan bij niet-rokers. Mijn betoog betreft de vergoeding van deze risicopreventie. Indien een roker individueel een vermijdbaar risico neemt, vind ik dat de mogelijk bijbehorende preventie van deze risicovergroting niet ten laste van de gemeenschap zou moeten komen. Vergoeding van het één leidt onontkoombaar tot onthouding van iets anders.

In deze lijn heb ik ook gesteld dat de vergoeding van een onbegrensde risicoverlaging (‘hoe lager, hoe beter’) wél begrensd kan en moet worden.

Indien men zijn risico tot onder een maatschappelijk overeengekomen grens wil verminderen, moet dit een individuele keuze zijn en ook buiten een collectieve verzekering vallen. Indien onvoldoende preventie echter leidt tot een medische behandeling, moet de vergoeding van deze behandeling vervolgens wel ten laste van de collectiviteit komen (solidariteitsbeginsel).

De criteria ‘medisch noodzakelijk’ en ‘evidence-based’ moet de medicus wel toepassen, maar toepassing hiervan hoeft niet automatisch tot vergoeding te leiden. Dát moet de kern van een maatschappelijke discussie worden.

J. van Dam
Y.M.
Smulders

Amsterdam, maart 2007,

Over het belang van het publieke debat bij het vaststellen van vergoedingscriteria valt veel te zeggen. De professionele onafhankelijkheid sluit in ieder geval niet uit dat gevolgtrekkingen uit het publieke debat moeten worden meegewogen.

Wij hebben de brief van de heer Van Dam niet verkeerd begrepen, want ook wij spreken in onze reactie op zijn eerdere brief over de rol van roken bij het vaststellen van vergoedingscriteria, niet van behandelcriteria. Een goede discussie over de rol van roken als vergoedingscriterium is prima. In die discussie moet evenwel niet ongenuanceerd worden gesproken over roken als bewuste en vrije individuele keuze. Bij rookverslaving spelen immers ook factoren die niet tot het domein van de individuele keuzevrijheid behoren een rol: sociaaleconomische klasse, rookgedrag bij ouders en familieleden, commerciële reclamecampagnes en, niet te vergeten, biologische predispositie voor de ontwikkeling van een rookverslaving. Schattingen van de genetische bijdrage aan rookverslaving variëren van 46 tot 84%.1

Tenslotte is het belangrijk om zich te realiseren dat ook voor andere risicofactoren dit soort overwegingen een rol kan gaan spelen. Als iedereen bijvoorbeeld een ideaal lichaamsgewicht zou hebben, dan zou de prevalentie van hypertensie en diabetes mellitus met meer dan 50% gereduceerd worden. Is het niet hebben van een ideaal gewicht ook een individuele keuze? Ieder pondje ging toch immers door het mondje? De voorgestelde maatschappelijke discussie is noodzakelijk, maar niet eenvoudig.

Y.M. Smulders
A. Thijs
Literatuur
  1. Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, Weinstein SP, Leone FT. The genetic determinants of smoking. Chest. 2003;123:1730-9.