Richtlijn 'Cardiovasculair risicomanagement'

Klinische praktijk
J.S. Burgers
M.L. Simoons
A.W. Hoes
C.D.A. Stehouwer
W.A.B. Stalman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1068-74
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ streeft naar een integrale aanpak van alle beïnvloedbare risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ) veroorzaakt door atherotrombotische processen.

- Bij patiënten met HVZ, diabetes mellitus type 2 (DM2), verhoogde bloeddruk of serumcholesterolconcentratie en bij rokende mannen van 50 jaar of ouder en rokende vrouwen van 55 jaar of ouder wordt een compleet cardiovasculair risicoprofiel opgesteld.

- Aan alle patiënten met een verhoogd risico van HVZ worden leefstijladviezen gegeven.

- Bij patiënten met HVZ wordt het gebruik van acetylsalicylzuur en meestal, afhankelijk van de aandoening, een bètablokker of een angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer aanbevolen. Tevens wordt het gebruik van een statine aanbevolen indien de LDL-cholesterolconcentratie ≥ 2,5 mmol/l bedraagt.

- Bij patiënten met DM2 wordt het gebruik van een statine bij een LDL-cholesterolconcentratie ≥ 2,5 mmol/l en een bloeddrukverlagend middel bij een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg aanbevolen, naast glucoseverlagende middelen.

- Bij patiënten zonder HVZ en DM2 wordt de indicatie voor medicamenteuze behandeling bepaald aan de hand van het geschatte 10-jaarssterfterisico van HVZ, waarbij een risicodrempel van 10 wordt voorgesteld.

- Het behandel- en het controleschema worden individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de morbiditeit en de comorbiditeit en de persoonlijke voorkeuren van de patiënt.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1068-74

Hart- en vaatziekten (HVZ) vormen in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak. Per jaar sterven ongeveer 45.000 mensen aan HVZ.1 Dit aantal vormt een derde van de totale sterfte. HVZ worden vooral veroorzaakt door atherotrombotische processen. De meest voorkomende HVZ zijn angina pectoris, myocardinfarct, ‘transient ischaemic attack’ (TIA), ischemisch herseninfarct en perifeer arterieel vaatlijden. Diverse exogene en endogene factoren verhogen het risico hierop, zoals roken, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, hyperlipidemie, verhoogde bloeddruk, diabetes mellitus en familiaire predispositie. Nieuwe ontwikkelingen en inzichten op het gebied van diagnostiek, preventie en behandeling bij individuen met cardiovasculaire risicofactoren nopen tot continue aanpassing van de richtlijnen.

Integrale aanpak

Een van die nieuwe inzichten is dat preventie van HVZ een integrale aanpak vergt. Bij mensen met een verhoogde bloeddruk gaat het bijvoorbeeld niet alleen om het verlagen van de bloeddruk, maar om het in kaart brengen van alle risicofactoren, het zogenoemde risicoprofiel, en het zo nodig reduceren van de beïnvloedbare risicofactoren, inclusief de verhoogde bloeddruk.

De richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’2 kan worden beschouwd als een geactualiseerde en geïntegreerde versie van eerdere richtlijnen over hypertensie en cholesterol,3-6 waarbij een eenduidig beleid voor zowel huisartsen als specialisten is nagestreefd. Naast deze richtlijn is een gelijknamige standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) verschenen, waarvan de inhoud overeenkomt met deze richtlijn.7

De richtlijn bevat zoveel mogelijk op wetenschappelijk bewijs gebaseerde aanbevelingen en inzichten. De ‘European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice’ uit 2003 fungeerden als basis voor de huidige richtlijn en de aanbevelingen uit deze richtlijnen werden aangepast aan de Nederlandse situatie.8 Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gericht zijn op ‘de gemiddelde Nederlandse patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van individuele patiëntkenmerken zo nodig daarvan afwijken. Bij de richtlijn is een stroomdiagram geleverd met een samenvatting van de aanbevelingen (figuur).

opsporing en diagnostiek

De richtlijn richt zich niet op screening van de algemene bevolking, maar geeft in overweging om bij bepaalde klachten, een belaste familieanamnese of overgewicht te vragen naar rookgedrag en de bloeddruk en de serumcholesterolconcentratie te bepalen. Het risicoprofiel wordt bepaald bij patiënten met HVZ, diabetes mellitus type 2 (DM2), een systolische bloeddruk (SBD) ? 140 mmHg of een totaalcholesterolconcentratie ? 6,5 mmol/l, en bij rokende mannen van 50 jaar of ouder en rokende vrouwen van 55 jaar of ouder. Het beleid bij patiënten met diabetes mellitus type 1 valt buiten het bestek van de richtlijn.

Relevante factoren

Tot de factoren die voor het bepalen van het risico op HVZ relevant zijn, behoren: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucose- en cholesterolconcentratie, familieanamnese betreffende HVZ, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, ‘body mass index’ (BMI) en middelomtrek.

Bij patiënten zonder HVZ en DM2 wordt vervolgens de hoogte van het absolute risico van HVZ geschat met behulp van de zogenaamde SCORE-risicofunctie aan de hand van leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio.9 10 Deze risicofunctie is gebaseerd op gegevens van ruim 200.000 patiënten uit 12 Europese cohortonderzoeken en aangepast aan de hand van de Nederlandse gegevens over mortaliteit, prevalentie van roken en gemiddelde bloeddruk- en cholesterolwaarden. Met behulp van de risicotabel kan men het 10-jaarsrisico voor sterfte ten gevolge van HVZ bepalen en een globale indicatie voor behandeling stellen (tabel).

Voordat een eventuele behandeling vanwege verhoogde bloeddruk wordt ingezet, worden de serumcreatinine- en -kaliumconcentratie bepaald. Tevens dient men te overwegen de urine te onderzoeken op microalbuminurie en een ecg te laten maken. Nader onderzoek naar onderliggende oorzaken voor een secundair verhoogde bloeddruk wordt overwogen bij klinische aanwijzingen hiervoor, zoals tekenen van het syndroom van Cushing, verhoogde bloeddruk met een SBD > 180 mmHg, hypokaliëmie (< 3,5 mmol/l) of vermoeden van een nierfunctiestoornis. Het beleid bij specifieke aandoeningen, zoals nierziekten als oorzaak van verhoogde bloeddruk, wordt niet besproken in de richtlijn. Bij verhoogde cholesterolwaarden met een totaalcholesterolconcentratie > 8 mmol/l of een totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio > 8 wordt aanbevolen diagnostiek te verrichten naar bijvoorbeeld familiaire vetstofwisselingsstoornissen, waarvoor een voorlopige richtlijn bestaat.11

niet-medicamenteuze behandeling

Aan alle patiënten met HVZ, DM2 of een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van 5 of hoger worden de volgende leefstijladviezen gegeven: (a) niet roken; voor methoden om te stoppen met roken wordt verwezen naar de richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’;12 (b) voldoende bewegen: bij voorkeur tenminste 5 dagen per week 30 min per dag fietsen, stevig wandelen of tuinieren; (c) gezond eten: dat wil zeggen dat de energiebehoefte voor < 10 uit verzadigd vet en < 1 uit transvetzuren vervuld wordt en dat minimaal 1 maal en bij voorkeur 2 maal per week vette vis, minimaal 200 g groente en 2 stuks fruit per dag en maximaal 6 g zout per dag genuttigd worden; (d) beperkt alcohol gebruiken: voor vrouwen geldt een maximum van 2 en voor mannen een maximum van 3 glazen per dag; (e) optimaal gewicht handhaven, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m2 of een middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang.

Gemotiveerde patiënten kunnen verwezen worden naar gespecialiseerde verpleegkundigen (‘nurse practitioners’), fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s beschikbaar.13

medicamenteuze behandeling

Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met HVZ, met DM2 en zonder HVZ of DM2.

Patiënten met HVZ

Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie, zoals bij patiënten met boezemfibrilleren of een structurele hartafwijking. Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. In de richtlijn wordt geen uitspraak gedaan over de combinatie acetylsalicylzuur en dipyridamol bij patiënten met een doorgemaakte TIA of beroerte, omdat de resultaten van de ‘European-Australasian stroke prevention in reversible ischaemia’-trial nog niet waren gepubliceerd ten tijde van de ontwikkeling van de richtlijn.14

Patiënten met HVZ en een verhoogde bloeddruk (SBD ? 140 mmHg) worden behandeld met een antihypertensivum, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening. Bij patiënten met angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of hartfalen op basis van coronaire hartziekte wordt de prognose verbeterd door het gebruik van een bètablokker, ook als de bloeddruk niet verhoogd is. Bij patiënten na coronaire revascularisatie door percutane coronaire interventie of een coronaire operatie, na een hartinfarct en bij patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekten heeft een angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer een gunstig effect op de prognose. Bij patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt, wordt eveneens bij normotensie bloeddrukverlagende therapie aanbevolen. De daling van het risico van HVZ wordt hierbij vooral bepaald door de mate van bloeddrukverlaging en minder door de absolute hoogte van de bloeddruk.

Bij patiënten met HVZ wordt tevens behandeling met een statine geadviseerd, behalve bij een LDL-cholesterolconcentratie < 2,5 mmol/l. Maar bij een patiënt met een sterk verhoogd risico, bijvoorbeeld door recidiverende hartinfarcten, belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren kan er bij een LDL-cholesterolconcentratie < 2,5 mmol/l toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Geadviseerd wordt te starten met simvastatine of pravastatine in een dosering van 40 mg 1 dd. Indien de LDL-streefwaarde van 2,5 mmol/l niet haalbaar is, kan bij patiënten met een sterk verhoogd risico initieel of in tweede instantie worden overwogen atorvastatine of eventueel rosuvastatine voor te schrijven. Van de laatstgenoemde statine is nog niet aangetoond dat hierdoor de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit verminderen.

Patiënten met DM2

Patiënten met DM2 en verhoogde bloeddruk (SBD ? 140 mmHg) worden behandeld met een antihypertensivum, met als doel om zowel het risico van HVZ als het risico van nefropathie te verlagen. Na het inzetten van een behandeling met een antihypertensivum is verdere verlaging van de SBD, ook naar waarden < 140 mmHg, zinvol. Tevens wordt bij patiënten met DM2 het gebruik van een statine geadviseerd, behalve bij een LDL-cholesterolconcentratie < 2,5 mmol/l. Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling met een HbA1c-concentratie < 7 kan worden overwogen om een hogere behandelgrens te hanteren of de behandeling, in overleg met de patiënt, uit te stellen tot latere leeftijd. Ook hier geldt de uitzondering dat bij patiënten met DM2 en een sterk verhoogd risico, bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren, en een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 2,5 mmol/l toch een statine kan worden overwogen. Het type statine wordt gekozen overeenkomstig de aanbevelingen bij patiënten met HVZ. Wat betreft de glucoseregulatie wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten.15

Patiënten zonder HVZ of DM2

Voor patiënten zonder HVZ of DM2 hangt de beslissing om al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral af van de hoogte van het geschatte risico van HVZ (zie de tabel). Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van 5-9 wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij aanwezigheid van additionele risicofactoren, zoals een belaste familieanamnese, obesitas of aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals microalbuminurie, verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid of linkerventrikelhypertrofie. Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van 10 of hoger wordt behandeling met een antihypertensivum of een statine geadviseerd, behalve bij respectievelijk een SBD < 140 mmHg of een LDL-cholesterolconcentratie < 2,5 mmol/l. Patiënten met een SBD > 180 mmHg komen in aanmerking voor behandeling met een antihypertensivum, ongeacht de hoogte van het risico van HVZ. Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met een antihypertensivum of een cholesterolverlagend middel, omdat door het stoppen met roken het risico van HVZ al aanzienlijk afneemt.

Als men besluit tot bloeddrukverlagende therapie, wordt uit kostenoverwegingen geadviseerd te starten met een diureticum in een lage dosering. Bij aanwezigheid van albuminurie, microalbuminurie of een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid wordt behandeling met een ACE-remmer of een angiotensine II-antagonist overwogen. Bij hypokaliëmie zijn thiaziden gecontra-indiceerd als monotherapeutica. Indien wordt gekozen voor een niet-kaliumsparend diureticum, wordt na 2 weken de serumkaliumconcentratie gecontroleerd. Bij een waarde < 3,5 mmol/l moet in principe onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht. Bij ouderen wordt monotherapie met een bètablokker niet aanbevolen.

Als men besluit te beginnen met cholesterolverlagende therapie, wordt simvastatine of pravastatine 40 mg 1 dd geadviseerd. Andere statinen worden bij patiënten zonder HVZ en DM2 vooralsnog niet aanbevolen, omdat er onvoldoende gegevens zijn over de effecten op de objectieve uitkomsten en op de veiligheid bij deze patiëntengroep.

Individuele afwegingen

De patiënt wordt zoveel mogelijk betrokken bij de besluitvorming, waarbij de voordelen van preventieve behandeling worden afgewogen tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, geneesmiddelinteracties en kosten van geneesmiddelgebruik. Oudere mensen hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico van sterfte door HVZ hoger dan 10, ook al leven zij gezond en zijn er geen belangrijke risicofactoren. Vooral bij deze groep en bij patiënten met een beperkte levensverwachting is een afweging van de voor- en nadelen noodzakelijk, waarbij polyfarmacie en medicalisering moeten worden voorkomen.

Jonge patiënten daarentegen voldoen vanwege hun leeftijd vaak niet aan de risicodrempel, ook al zijn hun risicofactoren verhoogd. Op basis van individuele afwegingen, waarbij bijvoorbeeld clustering van risicofactoren en een belaste familieanamnese een rol kunnen spelen, kan toch gekozen worden voor medicamenteuze behandeling. Extra aandacht dient men te besteden aan de motivatie voor het meestal levenslang gebruiken van medicatie en de behandelwinst oftewel de absolute risicodaling die daarmee wordt bereikt.

follow-up

Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de comorbiditeit, de morbiditeit en de persoonlijke voorkeuren. Het is van belang om bij elk contact te informeren naar de therapietrouw en daar bij de behandeling rekening mee te houden. Bij patiënten die roken, is het belangrijk om het stoppen met roken te bevorderen door hier regelmatig op terug te komen. Tijdens de instelling van de antihypertensieve therapie wordt de bloeddruk iedere 2 tot 4 weken gecontroleerd. Gestreefd wordt naar een SBD < 140 mmHg. Indien deze waarde niet wordt bereikt, wordt aanbevolen eerst een middel uit een andere groep toe te voegen alvorens de dosering te verhogen. Dit verlaagt de kans op bijwerkingen aanzienlijk. Indien de SBD nauwelijks daalt, ondanks voldoende therapietrouw en voldoende dosering van de voorgeschreven geneesmiddelen, dient men nadere evaluatie te overwegen.

Na het inzetten van een statine wordt na enkele weken de LDL-cholesterolconcentratie gecontroleerd. Bij patiënten met HVZ of DM2 is de streefwaarde 2,5 mmol/l of lager. Bij patiënten zonder HVZ of DM2 wordt gestreefd naar een daling van deze concentratie van tenminste 1,0 mmol/l, tenzij er sprake is van een sterk verhoogde LDL-cholesterolconcentratie, totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio of 10-jaarsrisico van HVZ. Indien de LDL-cholesterolconcentratie nauwelijks daalt, ondanks voldoende therapietrouw en voldoende dosering van de voorgeschreven middelen, wordt nadere evaluatie overwogen.

Na instelling van de behandeling is bij patiënten met HVZ of DM2 frequentere controle aangewezen dan bij patiënten zonder HVZ of DM2. Voor het controlebeleid bij patiënten met DM2 wordt verwezen naar de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’.15 Voor patiënten zonder HVZ of DM2 is tenminste jaarlijkse evaluatie van de therapie gewenst, waarbij tevens wordt nagegaan of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het risicoprofiel, bijvoorbeeld wat betreft roken, vóórkomen van HVZ in de familie, bloeddruk of BMI. Bij gebruik van een diureticum, ACE-remmer of angiotensine II-antagonist worden de serumkalium- en serumcreatinineconcentratie gecontroleerd. Aangezien patiënten met een verhoogd risico van HVZ eveneens een verhoogde kans hebben op diabetes mellitus, wordt aanbevolen om 1 maal per 3 tot 5 jaar nuchter de serumglucoseconcentratie te bepalen.

macro-economische overwegingen

De behandeling met een antihypertensivum of een statine is kosteneffectief bij patiënten met een duidelijk verhoogd risico van HVZ. De geraamde kosten zitten ook bij patiënten met een 10-jaarssterfterisico van HVZ van 5 ruim onder het indicatiebedrag van 80.000 euro dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg adviseerde als grens voor de kosten per gewonnen levensjaar in goede gezondheid (QALY).16 17 In het kader van de richtlijn is berekend wat de macrobudgettaire consequenties zijn van verschillende behandeldrempels op basis van de hoogte van het HVZ-risico. Vooral de kosten van statinen drukken op het budget. Op basis van een statineprijs van € 1,– per dag en een ondergrens voor behandeling bij een 10-jaarssterfterisico van 10 worden de extra kosten geschat op ruim 800 miljoen euro. Dit is 20 van het bedrag van 4 miljard euro dat jaarlijks in Nederland wordt uitgegeven aan geneesmiddelen. Als alleen simvastatine in generieke vorm wordt voorgeschreven, dat € 0,50 euro per dag kost en het goedkoopste effectieve preparaat is, verminderen de kosten op jaarbasis met 300 miljoen euro.

implementatie van de richtlijn

Om de implementatie van de richtlijn te stimuleren zijn er met steun van de Nederlandse Hartstichting 3 afgeleide producten ontwikkeld: een samenvatting in de vorm van een stroomdiagram (zie de figuur), een patiëntenbrochure van de richtlijn en een risicocalculator. Deze laatste is tevens onderdeel van een voorlichtingsprogramma voor patiënten met HVZ of een verhoogd risico hierop, een keuzehulpmiddel (‘decision aid’), dat bedoeld is om patiënten gemotiveerde keuzen te laten maken voor een individueel behandelplan (www.kiesbeter.nl; doorklikken op ‘medische informatie’, vervolgens op ‘keuzehulpen’ en ‘hart- en vaatziekten’).

Daarnaast is op 19 oktober 2006 het platform Vitale Vaten opgericht (www.vitalevaten.nl). Dit is een overkoepelende organisatie van patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen die als doel heeft dat bij alle patiënten met HVZ of een verhoogd risico hierop cardiovasculair risicomanagement plaatsvindt conform de richtlijn en dat deze patiënten daarin actief participeren. Op basis van de richtlijn wordt een zorgstandaard ontwikkeld, met een beschrijving van de gewenste zorg, analoog aan de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie.18

geregelde herziening van de richtlijn

De zeggingskracht en geloofwaardigheid van een richtlijn worden mede bepaald door de actualiteit. Bij het verschijnen van nieuwe gegevens uit wetenschappelijk onderzoek kunnen de aanbevelingen in de richtlijn onder druk komen te staan. Op het gebied van cardiovasculair risicomanagement worden er jaarlijks tientallen trials uitgevoerd, die gevolgen kunnen hebben voor het beleid. Zo hebben de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en het NHG afstand genomen van de aanbeveling over trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met een doorgemaakte TIA of beroerte op basis van de resultaten van een studie waaruit bleek dat het gebruik van de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol effectiever was voor het voorkómen van een nieuwe TIA of beroerte dan het gebruik van alleen acetylsalicylzuur.14 19 20

Om nieuwe literatuur op waarde te beoordelen is het wenselijk om een permanente werkgroep in te stellen. Er is dan een zogenoemde levende richtlijn die tenminste jaarlijks wordt herzien. In elektronische versies van de richtlijn kunnen wijzigingen in de tekst eenvoudig zichtbaar worden gemaakt. Op het gebied van oncologie is gebleken dat nieuw wetenschappelijk bewijs vaak leidt tot aanpassing van de onderbouwing, maar dat de aanbevelingen minder frequent hoeven worden bijgesteld.21 Bij het verschijnen van nieuwe aanbevelingen dient er snel en effectief naar hulpverleners en patiënten te worden gecommuniceerd, zodat patiënten een optimale behandeling krijgen.

De Werkgroep Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement bestond uit de volgende personen: prof.dr.W.A.B.Stalman (voorzitter), T.Scheltens (secretaris) en dr.J.S.Burgers (programmaleider), huisartsen; dr.ir.C.W.P.M.Hukkelhoven (adviseur), epidemioloog; dr.S.M.Smorenburg (adviseur), arts; dr.J.D.Banga, internist; dr.D.W.J.Dippel, neuroloog; ir.S.J.van Dis, epidemioloog; prof.dr.D.E.Grobbee, klinisch epidemioloog; prof.dr.A.W.Hoes, klinisch epidemioloog; prof.dr.B.A.van Hout, econoom; prof.dr.J.W.Jukema, cardioloog; prof.dr.P.J.E.H.M.Kitslaar, vaatchirurg; prof.dr.D.Kromhout, epidemioloog; prof.dr.R.J.Peters, cardioloog; prof.dr.M.L.Simoons, cardioloog; prof.dr.Y.M.Smulders, internist; prof.dr.C.D.A.Stehouwer, internist; prof.dr.S.Thomas, huisarts; dr.E.P.Walma, huisarts; dr.Tj.Wiersma, huisarts.

Dr.D.W.J.Dippel, prof.dr.Y.M.Smulders en dr.Tj.Wiersma gaven commentaar op eerdere versies van dit artikel. Dr.J.J.E.van Everdingen, secretaris Medisch-Wetenschappelijke Raad, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, schreef de eerste versie van het artikel.

De volledige tekst van de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ is te vinden op www.cbo.nl.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO), ZonMw, Nederlandse Hartstichting, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Literatuur
  1. Koek HL, Engelfriet-Rijk CJM, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland. In: Jager-Geurts MH, Peters RJG, Dis SJ van, Bots ML, redacteuren. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. Cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006.

  2. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2006.

  3. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie. Consensus cholesterol. Tweede herziening. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 1998.

  4. Herziening Richtlijn Hoge bloeddruk. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2000.

  5. Thomas S, Weijden T van der, Drenth BB van, Haverkort AFM, Hooi JD, Laan JD van der. NHG-standaard Cholesterol. Huisarts Wet. 1999;42:406-17.

  6. Walma EP, Thomas S, Prins A, Grundmeyer HGLM, Laan JR van der, Wiersma Tj. NHG-standaard Hypertensie. Derde herziening. Huisarts Wet. 2003;46:435-49.

  7. NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: Wiersma Tj, Goudswaard AN, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. Versie 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.

  8. Backer G de, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The European Society of Cardiology. Third Joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-10.

  9. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, Backer G de, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003.

  10. Smulders YM, Spijkerman AMW, Kostense PJ, Bouter LM, Stehouwer CDA. Oude en nieuwe scoresystemen voor het schatten van cardiovasculaire risico’s: beperkingen in de validiteit, de precisie en de homogeniteit van de risicocategorieën. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2480-4.

  11. Walma EP, Visseren FLJ, Jukema JW, Kastelein JJP, Hoes AW, Stalenhoef AFH. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie’ van het College voor zorgverzekeringen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:18-23.

  12. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2004.

  13. Revalidatiecommissie Nederlandse Hartstichting/Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Richtlijn Hartrevalidatie. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004.

  14. Halkes PH, Gijn J van, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. ESPRIT Study Group. Lancet. 2006;367:1665-73.

  15. Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Does FEE van der, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2006;49:137-52.

  16. Zicht op zinnige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006.

  17. Smulders YM, Thijs A. Kostprijs per gewonnen levensjaar: trends en tegenstrijdigheden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2467-70.

  18. Zorgstandaard voor goede diabeteszorg. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie; 2003.

  19. Luijckx GJ, Keyser JHA de. Combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol gunstig voor secundaire preventie na een ‘transient ischaemic attack’ of een herseninfarct; een debat beëindigd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1812-4.

  20. Wiersma Tj. Addendum bij de NHG-standaard TIA: Voortaan ook dipyridamol. Huisarts Wet. 2006;49:671.

  21. Johnston ME, Brouwers MC, Browman GP. Keeping cancer guidelines current: results of a comprehensive prospective literature monitoring strategy for twenty clinical practice guidelines. Int J Technol Assess Health Care. 2003;19:646-55.

Auteursinformatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Hr.dr.J.S.Burgers, huisarts.

Erasmus MC, afd. Cardiologie, Rotterdam.

Hr.prof.dr.M.L.Simoons, cardioloog.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht.

Hr.prof.dr.A.W.Hoes, klinisch epidemioloog.

Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht.

Hr.prof.dr.C.D.A.Stehouwer, internist.

VU Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Hr.prof.dr.W.A.B.Stalman, huisarts.

Contact hr.dr.J.S.Burgers (j.burgers@cbo.nl)

Verantwoording

Namens de Werkgroep Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties