Herziene richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’

In maart 2019 verscheen de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (CVRM).1 Deze richtlijn is tevens gepubliceerd als NHG-standaard.2 De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), in samenwerking met de Nederlandse Verenigingen voor Neurologie (NVN), Hart- en Vaat Verpleegkundigen (NVVV), Hartstichting en Hartenraad (patiëntenvereniging).

Het uitgangspunt was de richtlijn ‘Cardiovascular disease prevention in clinical practice 2016’ van de European Society of Cardiology.3 Deze Europese richtlijn is vertaald naar de Nederlandse omstandigheden en werd aangevuld met literatuuronderzoek op knelpunten. De Nederlandse richtlijn is inmiddels door alle relevante beroepsgroepen geautoriseerd, waardoor er nu een eenduidig beleid is in de eerste en tweede lijn, onafhankelijk van de hoofdbehandelaar. Speciaal voor huisartsen heeft het NHG nog een Praktische handleiding bij de NHG-standaard CVRM (2019) gemaakt.4

De multidisciplinaire CVRM-richtlijn 2019 behelst alle interventies die hart- en vaatziekten (HVZ) voorkómen. Leefstijl is en blijft daarbij de basis en dat wordt nu nog meer benadrukt. Ook maatregelen op populatieniveau, zoals suikertaks, worden genoemd.

Risico schatten

Het schatten van het risico op HVZ is gewijzigd. Er zijn nieuwe risicocategorieën, ingedeeld in zeer hoog, hoog en laag tot matig verhoogd risico (tabel 1, overgenomen uit de praktische handleiding CVRM).4 Hierbij wordt rekening gehouden met de voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten en comorbiditeit, zoals diabetes mellitus en chronische nierschade.

Tabel 1

Risicocategorieën en streefwaarden bij behandelindicatie en beleid4

Rood: zeer hoog risico; oranje: hoog risico; groen: laag tot matig verhoogd risico

Pas als niet automatisch een risicocategorie is aan te wijzen, gebruikt men de SCORE-tabel bij personen van 40-70 jaar oud (tabel 2; SCORE staat voor ‘Systematic Coronary Risk Evaluation’). In de SCORE-tabel is het 10-jaarsrisico op sterfte leidend voor het beleid. Cijfers over ziekte en sterfte zijn toegevoegd om de patiënt goed te kunnen voorlichten en een genuanceerde keuze uit de behandelopties te kunnen maken.

Tabel 2

SCORE-tabel

De SCORE-tabel is ook te vinden in apps, zoals Vaatrisico, en op websites, zoals Thuisarts.nl en u-prevent.nl1

Andere instrumenten voor risicoschatting, zoals de relatieve risicotabel en het ‘lifetime’-risico, kunnen gebruikt worden om mensen te informeren en te motiveren tot verandering van hun leefstijl. Deze instrumenten zijn niet bedoeld voor medicatie-advies.

Behandeling

Leefstijl is de basis van alle behandelingen. Cognitieve strategieën kunnen leefstijlverandering ondersteunen bij mensen die moeite hebben om te stoppen met roken, gezond te bewegen of te eten.

In grote lijnen kan het beleid bij de risicocategorieën als volgt worden samengevat:

• Zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen, medicatie meestal aangewezen.
• Hoog risico: leefstijladvies aangewezen; overweeg medicatie afhankelijk van onder andere het effect van leefstijl, het risico op ziekte en sterfte en overige risicoverhogende factoren.
• Laag tot matig verhoogd risico: leefstijladvies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is zelden aangewezen.

Oudere en jongere patiënten

Ouderen hebben vrijwel allemaal een hoog absoluut risico op HVZ. Dat betekent niet dat alle ouderen standaard medicamenteus behandeld moeten worden. Overal in de richtlijn zijn specifieke adviezen voor ouderen toegevoegd. Daarbij is de genoemde leeftijdsgrens van 70 jaar geen absolute grens. Bij ouderen speelt kwetsbaarheid een grote rol in de afweging over het nut en de nadelen van een preventieve behandeling.

Jongeren met een clustering van risicofactoren kunnen veel baat hebben van een gezonde leefstijl. Preventieve medicatie is bij jongeren zelden aangewezen, gezien het zeer hoge ‘number needed to treat’ (NNT) in deze populatie. Er kunnen uitzonderingssituaties zijn waarin toch overwogen kan worden om een jongere medicatie te geven.

Bloeddruk: zorgvuldige evaluatie, passende streefwaarde

In de richtlijn wordt voornamelijk gesproken over verhoogde bloeddruk in plaats van hypertensie, om te accentueren dat het geen ziekte maar een risicofactor is. Het beleid bij verhoogde bloeddruk hangt af van het totale risico op HVZ.

Bij de eerste constatering van een verhoogde bloeddruk adviseert de richtlijn om meerdere metingen te doen. De ernst van de verhoging en het totale risico bepalen of de metingen over een korter of langer tijdsbestek gedaan kunnen worden. Een ambulante meting wordt aanbevolen om een wittejaseffect uit te sluiten. De 24-uursbloedrukmeting is hiervoor het best onderzocht. De geprotocolleerde thuismeting is de tweede keuze. Als geen van beide haalbaar is, is een 30-minutenmeting ook een mogelijkheid.

De algemene streefwaarde voor de systolische bloeddruk is < 140 mmHg. Bij patiënten < 70 jaar met chronische nierschade of een andere risicofactor kan een streefwaarde van < 130 mmHg worden overwogen als zij de antihypertensiva goed verdragen (zie tabel 1). Bij ouderen kan meestal de streefwaarde worden verhoogd naar < 150 mmHg. Dit is vooral relevant bij kwetsbare ouderen, bij wie de diastolische bloeddruk niet lager mag komen dan 70 mmHg, ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.

Streefwaarden voor lipiden

Naar analogie van de verhoogde bloeddruk wordt in de richtlijn ook gesproken over verhoogde lipiden in plaats van hypercholesterolemie. Bij de meeste mensen is de lipidenconcentratie namelijk een risicofactor en geen ziekte. De algemene streefwaarde voor LDL-cholesterol bij mensen met een hoog of zeer hoog risico is < 2,6 mmol/l.

Sinds de publicatie van de nieuwe richtlijn is er veel discussie over de verlaging van de LDL-streefwaarde naar < 1,8 mmol/l. Deze streefwaarde is echter alleen verlaagd voor de groep patiënten met een zeer hoog risico die eerder een HVZ hebben gehad en 70 jaar of jonger zijn. Internisten, neurologen en cardiologen hanteren deze streefwaarde al langer. De LDL-streefwaarde van < 1,8 mmol/l in de richtlijn is gebaseerd op een meta-analyse van 7 studies waarin is onderzocht of sterkere cholesterolverlaging leidt tot minder hart- en vaatziekten (A-Z-trial, IDEAL-trial, PROVE-IT-trial, TNT-trial, IMPROVE-IT-trial, FOURIER-trial, SPIRE-1/2-trial). Het blijkt dat intensievere cholesterolverlaging het risico op HVZ verlaagt en dat daarbij een lagere LDL-cholesterolwaarde wordt gehaald. Het bijbehorende NNT (1 gedeeld door de absolute risicoreductie), berekend op basis van die 7 studies, is 24 in 10 jaar, dat wil zeggen: 24 mensen moeten gedurende 10 jaar intensiever behandeld worden om 1 hartinfarct of beroerte te voorkomen.

Wat precies het NNT is voor de groep bij wie de richtlijn LDL < 1,8 mmol/l als streefwaarde adviseert – dat zijn Nederlanders ≤ 70 jaar die een HVZ hebben doorgemaakt – is niet precies uit die meta-analyse af te leiden. Het lijdt echter geen twijfel dat het recidiefrisico bij deze groep erg hoog is, waardoor de absolute risicoreductie relevant is. De streefwaarde van LDL <1,8 mmol/l is daarbij als pragmatisch behandeldoel gekozen. Let wel: dit is en blijft een strééfwaarde (denkrichting). Soms lukt het niet om een streefwaarde te behalen, bijvoorbeeld door bijwerkingen van de medicatie. Streefwaarden mogen níet misbruikt worden als parameter van de kwaliteit van zorg. In de praktijk gebeurt dit echter wel, waardoor veel zorgverleners ten onrechte het gevoel hebben dat ze een streefwaarde altijd moeten halen.

Soms strenger, soms juist stoppen met medicatie

Bij ouderen zijn de adviezen over lipidenbehandeling zeer terughoudend. Bij vitale ouderen zónder HVZ wordt cholesterolverlagende therapie alleen overwogen als er ernstige risicofactoren in het spel zijn. Bij vitale ouderen met een HVZ wordt verlaging van het cholesterol wel geadviseerd (streefwaarde LDL-cholesterol: < 2,6 mmol/l).

Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt cholesterolverlagende therapie afgeraden en is het advies te stoppen met medicatie. Als de kwetsbare oudere patiënt wel een hart- of vaatziekte heeft doorgemaakt, kan lipidenverlagende therapie toch overwogen worden, als de geschatte levensverwachting maar hoog genoeg is; bij deze patiënten moeten de bijwerkingen nauwlettend in de gaten worden gehouden.

Terughoudend met PCSK9-remmers

Wanneer een patiënt begint met cholesterolverlagende medicatie, krijgt hij of zij in eerste instantie een statine. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de streefwaarde van < 1,8 mmol/l voor LDL-cholesterol meestal wel te behalen is met intensieve statinetherapie. Toevoeging van ezetimib kan gunstig zijn, maar het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van ezetimib, een monoklonaal antilichaam tegen PCSK9, is zwakker dan voor statines.

De richtlijn adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van de PCSK9-remmers. Alhoewel er observationele studies zijn met een follow-up van ongeveer 4 jaar, is er over de veiligheid en effectiviteit op de lange termijn nog weinig bekend. Daarnaast zijn de kosten van deze middelen zeer hoog. Deze middelen zijn dan ook voorbehouden aan een selecte groep patiënten met specifieke vergoedingscriteria. Het niet behalen van de streefwaarde is geen vrijbrief voor het gebruik van deze dure medicatie.

Organisatie van zorg: populatie en individueel

Maatregelen op populatieniveau kunnen leiden tot een grotere afname van de ziektelast onder de bevolking dan intensievere begeleiding van een kleine groep. De pijlers onder de aanpak op populatieniveau zijn maatregelen om gezonde voeding en meer lichaamsbeweging te bevorderen, tabaksgebruik te minderen, bescherming tegen alcoholmisbruik en het beperken van luchtvervuiling. Voorbeelden van concrete aanbevelingen zijn wetgeving om het gebruik van zout, verzadigd vet en suiker in voedingsmiddelen terug te dringen, en ook een verbod op tabaksverkoop, in ieder geval aan adolescenten.

Een programmatische aanpak van cardiovasculaire risico’s door de eerste lijn wordt aanbevolen bij personen met een hoog of zeer hoog risico. Daarbij zijn een individueel zorgplan en afstemming en samenwerking met de tweede lijn essentieel.

Tot slot

Cardiovasculair risicomanagement is maatwerk. De nieuwe richtlijn overweegt en nuanceert. Dat vergt een klinische inschatting op basis waarvan de zorgverlener de patiënt voorlicht. Gezamenlijke besluitvorming is dan essentieel om een realistisch individueel zorgplan te kunnen opstellen.