Samenvatting van de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (herziening 2011)

Klinische praktijk
Tjerk Wiersma
Yvo M. Smulders
Coen D.A. Stehouwer
Karin T.S. Konings
Joke Lanphen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5104
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Onlangs verscheen de eerste revisie van de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’. De volgende elementen zijn de belangrijkste.

  • De besluitvorming over het al dan niet behandelen van mensen die nog niet bekend zijn wegens hart- en vaatziekten berust op een nieuwe risicotabel waarin morbiditeitsgegevens uit Nederlands onderzoek zijn meegenomen.

  • De rol van additionele risicofactoren die geen onderdeel uitmaken van de risicofunctie, zoals geringe lichamelijke activiteit en hoge BMI, bij deze besluitvorming is preciezer beschreven.

  • Er is een methode ontwikkeld om het risico van patiënten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis te schatten.

  • Er zijn adviezen geformuleerd voor bloeddrukmeting thuis en ambulante bloeddrukmeting.

  • De adviezen voor de keus van antihypertensiva zijn herzien.

  • Adviezen voor de omgang met therapieresistente hypertensie worden gegeven.

  • Adviezen voor de keus van cholesterolsyntheseremmers, gebaseerd op actuele kosteneffectiviteitsberekeningen, worden gegeven.

Recentelijk verscheen de eerste revisie van de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (CVRM), die tevens gepubliceerd is als NHG-Standaard.1,2 De revisie is, evenals de eerste versie uit 2006,3 te beschouwen als een integratie van oudere richtlijnen over hypertensie en hypercholesteolemie. De revisie kwam tot stand door samenwerking van een groot aantal beroepsgroepen die bemoeienis hebben met CVRM en werd financieel mogelijk gemaakt door steun vanuit het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van ZonMw. Bekendheid met de richtlijn is van belang voor iedere medicus en paramedicus die wel eens een bloeddruk meet of cholesterolbepaling aanvraagt om de patiënt adequaat te kunnen voorlichten over hun cardiovasculaire risico en over eventuele behandelopties. Meer gedetailleerde kennisneming is gewenst voor degenen die dagelijkse bemoeienis hebben met de behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, zoals huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde en aan deze beroepsgroepen gelieerde paramedici.

Qua structuur vertoont de herziene richtlijn grote overeenkomst met de eerste versie uit 2006.3 Enkele elementen uit de eerste versie zijn evenwel opnieuw onder de loep genomen en waar nodig gewijzigd. Daarnaast werd een aantal nieuwe adviezen aan de richtlijn toegevoegd die in de eerste versie ontbraken.

In deze samenvatting beperken we ons tot het bespreken van de belangrijkste wijzigingen. Minder in het oog springende veranderingen, zoals het advies voortaan ook dipyridamol voor te schrijven aan patiënten met een TIA of CVA en de verdere verduidelijking van het beleid bij patiënten jonger dan 40 en ouder dan 70 jaar, blijven hier verder onbesproken.

Nieuwe risicotabel

Kenmerkend voor de richtlijn is dat CVRM pas geïndiceerd is als het cardiovasculaire risico van de patiënt de eerstkomende 10 jaar een zekere grens overschrijdt. In eerdere richtlijnen over de afzonderlijke cardiovasculair risicofactoren werd de grens voor medicamenteuze behandeling bij een 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 20% gelegd. Toen in 2005 de Europese SCORE-risicofunctie uitkwam, werd deze overgenomen, omdat deze betrouwbaarder werd geacht voor de Nederlandse situatie dan de inmiddels verouderde Amerikaanse Framingham-risicofunctie. De SCORE-risicofunctie gaf echter alleen informatie over 10-jaarsrisico’s op cardiovasculaire sterfte. Daardoor moest er een omrekenfactor voor de verhouding tussen het totale cardiovasculaire risico en het risico op cardiovasculaire sterfte worden geconstrueerd om de sterfterisico’s van de SCORE-risicofunctie te kunnen koppelen aan een behandelindicatie. Deze omrekenfactor werd gesteld op circa 2, op basis van gegevens over de verhouding tussen niet-fatale hartinfarcten of CVA’s enerzijds en cardiovasculaire sterfte anderzijds in de placebogroepen van een aantal grote gerandomiseerde placebogecontroleerde trials. Dat wil zeggen: een 10-jaarsrisico van 20% op cardiovasculaire ziekte of sterfte correspondeerde met een 10-jaarsrisico op cardiovasculaire sterfte van 10%.

In de loop van de afgelopen jaren was twijfel ontstaan over de juistheid van deze omrekenfactor, omdat de indruk bestond dat het aandeel van fatale hartinfarcten en CVA’s vooral in de jongere leeftijdsgroepen lager was. Daarbij deed de mogelijkheid zich voor de verhouding tussen cardiovasculaire sterfte en totale cardiovasculaire mortaliteit plus morbiditeit opnieuw te berekenen op basis van Nederlandse gegevens afkomstig uit het MORGEN-project van het RIVM en het cohort van de ERGO-studie. De omrekenfactoren van sterfte naar de combinatie van ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten bleek in deze analyse voor 35-44-jarigen 5 te bedragen, voor 45-64-jarigen 4, en voor 65-jarigen 3. Het resultaat is een nieuwe risicotabel voor de combinatie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit die (door de hogere omrekenfactoren) meer rood en geel gekleurde vakken laat zien dan de corresponderende risicotabel in de versie van 2006. Dit betekent dat patiënten bij eenzelfde leeftijd, geslacht, bloeddruk en totaalcholesterol/hdl-cholesterolratio sneller voor een vorm van behandeling in aanmerking komen.

Verduidelijking van de rol van additionele risicofactoren

De risicofunctie die ten grondslag ligt aan de risicotabel in de richtlijn maakt slechts gebruik van een beperkt aantal variabelen: leeftijd, geslacht, rookstatus, bloeddruk en totaalcholesterol/hdl-cholesterolratio. Risicofactoren zoals belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten, lichamelijke inactiviteit, obesitas en verminderde nierfunctie zijn niet in de risicofunctie meegenomen. Deze factoren kunnen een rol spelen bij de besluitvorming over het instellen van medicamenteuze behandeling als het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van de patiënt volgens de risicotabel tussen de 10 en 20% ligt. In de nieuwe versie van de richtlijn is de rol van deze risicofactoren verduidelijkt door aan te geven bij welke waarden zij als licht dan wel als sterk risicoverhogend moeten worden meegewogen (tabel). Zo geldt een BMI van 30-35 kg/m2 als licht risicoverhogend en een BMI van meer dan 35 kg/m2 als sterk risicoverhogend. Bij aanwezigheid van tenminste 1 sterk risicoverhogende additionele risicofactor of tenminste 2 licht risicoverhogende additionele risicofactoren komt de patiënt alsnog voor medicamenteuze behandeling in aanmerking. Het meten van andere, ‘nieuwe’ risicofactoren wordt niet aanbevolen.

Figuur 1

Risicobepaling bij DM type 2 of reumatoïde artritis

De risicotabel heeft alleen betrekking op mensen die nog niet bekend zijn wegens hart- en vaatziekten. Van patiënten met een hartinfarct, een CVA of perifeer arterieel vaatlijden in de voorgeschiedenis is bekend dat hun 10-jaarsrisico op een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis vrijwel altijd de 20% overschrijdt. Voor patiënten met diabetes mellitus type 2 geldt evenwel een intermediair risico dat in 2006 niet goed kon worden gekwantificeerd. De UKPDS-risicofunctie die speciaal ontwikkeld was voor mensen met diabetes mellitus werd voor Nederland maar matig betrouwbaar geacht. Mede vanwege de kans op nierschade werd aanbevolen mensen met diabetes mellitus en een systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger wel altijd met bloeddrukverlagende medicatie te behandelen, terwijl bij een ldl-cholesterol van 2,5 mmol/l of hoger wat meer terughoudendheid werd betracht.

Recente onderzoeken naar het cardiovasculaire risico bij patiënten met diabetes mellitus laten zien dat deze ziekte de ‘vasculaire leeftijd’ met 15 jaar doet toenemen. Op basis van dit gegeven zou voortaan ook met behulp van de risicotabel over de medicamenteuze behandeling van mensen met diabetes mellitus kunnen worden besloten. Dit geldt echter alleen voor de keuze tussen wel of niet behandelen met een cholesterolsyntheseremmer. Bloeddrukverlagende medicatie blijft geïndiceerd bij iedereen met diabetes met een bloeddruk van tenminste 140 mmHg.

Nieuw in de richtlijn is de aandacht voor mensen met reumatoïde artritis, bij wie het cardiovasculaire risico op vergelijkbare wijze verhoogd is als bij mensen met diabetes mellitus. Ook bij deze categorie patiënten kan de risicotabel worden gebruikt door 15 jaar op te tellen bij hun actuele leeftijd. Hoewel onderzoek specifiek gericht op de effectiviteit van antihypertensiva en cholesterolsyntheseremmers op harde klinische eindpunten bij mensen met reumatoïde artritis niet voorhanden is, werd deze op basis van gegevens over bloeddrukdaling en cholesteroldaling in deze patiëntencategorie voldoende aannemelijk geacht.

Aandacht voor bloeddrukmetingen thuis en ambulante metingen

Vrijwel alle onderzoek naar de effecten van antihypertensieve behandeling berust op bloeddrukmetingen in de spreekkamer. Het is al langere tijd bekend dat deze metingen de gemiddelde bloeddruk niet altijd adequaat weerspiegelen. Daarom wordt in de richtlijn ook ingegaan op de rol die thuismetingen en ambulante metingen kunnen hebben bij het controleren van het effect van behandeling. Wel dienen daarbij lagere streefwaarden (voor thuismetingen 135 en voor ambulante meting 130 mmHg) te worden gehanteerd. Voor de risicoschatting wordt als voorheen aanbevolen uit te gaan van spreekkamermetingen, vooral omdat de risicofuncties op deze metingen zijn gebaseerd.

Keus van antihypertensiva

In 2006 was de richtlijn voor wat betreft de keus van antihypertensiva voorzien van een stappenplan dat inhield dat bij mensen zonder hart- en vaatziekten en zonder diabetes mellitus werd gestart met behandeling met een diureticum in lage dosering. Hieraan werd bij het niet bereiken van de streefwaarde van 140 mmHg, in tweede instantie een bètablokker en in derde instantie een ACE-remmer dan wel een calciumantagonist toegevoegd. Bij mensen wel bekend wegens een hart- of vaatziekte of diabetes mellitus was de voorkeursmedicatie afhankelijk van de aard van de aandoening.

Mede naar aanleiding van berichten over de achterblijvende effectiviteit en over het bijwerkingenprofiel van bètablokkers zijn deze adviezen in het kader van de revisie opnieuw bekeken. Dit leidde tot de conclusie dat alle groepen antihypertensiva ((thiazide-)diuretica, ACE-remmers, calciumantagonisten, bètablokkers en angiotensine-II-antagonisten) in grote lijnen even geschikt zijn voor de behandeling van hoge bloeddruk met , op basis van gegevens over bijwerkingen, een lichte voorkeur voor diuretica en een lichte beperking op bètablokkers bij personen zonder hart- en vaatziekten. Voor personen onder de 50 jaar worden ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten als eerste keuze aanbevolen. Voor personen ouder dan 70 jaar zijn diuretica, calciumantagonistesn en ACE-remmers gelijkwaardige eerste keuzes, waarbij het adagium ‘start low, go slow’ wordt gehanteerd. Indien de streefwaarde met 1 middel niet gehaald wordt, luidt het advies niet over te gaan tot ophogen van de dosis maar om een ander middel toe te voegen; dit beperkt de kans op bijwerkingen. Combinaties van middelen die afhankelijk zijn van het renine-angiotensinesysteem, zoals bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten, met middelen die niet van dit systeem afhankelijk zijn, zoals diuretica en calciumantagonisten, hebben de voorkeur. De richtlijn signaleert een betere therapietrouw als meer middelen in 1 tablet worden gecombineerd. Het laatste is een wijziging ten opzichte van eerdere NHG-richtlijnen, waarin het gebruik van combinatiepreparaten werd ontraden.

Therapieresistente hypertensie

Nieuw in de richtlijn is de aandacht voor therapieresistente hypertensie, gedefinieerd als ‘het niet halen van de streefwaarde van 140 mm Hg ondanks het gebruik van tenminste 3 antihypertensiva van verschillende klassen in adequate dosering waaronder zo mogelijk een diureticum’. Therapieresistente hypertensie komt veel voor, in onderzoek circuleren percentages van 20-40%. De oorzaak is doorgaans multifactorieel. De aanpak bestaat – na evaluatie van de therapietrouw – uit intensivering van de behandeling van bijdragende leefstijlfactoren, zoals obesitas, lichamelijke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik of hoge zoutinname, en het stoppen van potentieel bloeddrukverhogende middelen zoals NSAID’s. Daarnaast dient de mogelijkheid van secundaire hypertensie te worden overwogen, zoals hypertensie door obstructieve slaapapneu, primair hyperaldosteronisme of door nierarteriestenose. Tenslotte kan de medicamenteuze behandeling worden geïntensiveerd door maatregelen te nemen die leiden tot verhoging van de therapietrouw (gebruik van combinatiepreparaten, voorverpakte dagdoseringen (‘baxteren’)) en toevoeging van spironolacton aan de medicatie. Bij aanhoudende therapieresistente hypertensie kan verwijzing naar een internist worden overwogen, in het bijzonder bij patiënten jonger dan 65 jaar.

Keuze van cholesterolsyntheseremmers

In de versie van de richtlijn uit 2006 werd uit kostenoverwegingen aanbevolen te beginnen met 40 mg simvastatine of pravastatine en bij mensen zonder hart- en vaatziekten of diabetes met een ldl-cholesteroldaling van 1,0 mmol/l te volstaan als de streefwaarde van 2,5 mmol/l niet werd gehaald.

De inmiddels sterk gedaalde prijzen van vooral simvastatine vormden bij de revisie reden om de kosteneffectiviteit van behandeling met de diverse cholesterolsyntheseremmers opnieuw onder de loep te nemen. Uitgangspunt van de analyse vormde het gegeven dat de effectiviteit van alle in Nederland op de markt zijnde statines voor mensen met en zonder voorafgaande manifestatie van hart- en vaatziekte afdoende is aangetoond, en dat de te behalen relatieve-risicoreductie proportioneel is aan de daling van de ldl-cholesterolspiegel. Daarnaast is de te boeken absolute-risicoreductie evenredig met het uitgangsrisico.

Bij de analyse werd in het bijzonder de kosteneffectiviteit berekend van vervanging van het inmiddels vrijwel kosteloze simvastatine 40 mg door de krachtigere, maar ook veel duurdere middelen atorvastatine (ten minste 20 mg) of rosuvastatine (ten minste 10 mg) in die gevallen waarin de streefwaarde van de ldl-cholesterolspiegel van 2,5 mmol/l met het eerstgenoemde middel niet gehaald werd. Het ging met andere woorden om de berekening van de incrementele kosteneffectiviteit van gebruik van atorvastatine of rosuvastatine ten opzichte van simvastatine bij onvoldoende initiële cholesteroldaling onder simvastatine. Met behulp van een markovmodel en Monte-Carlo-simulaties werden de kosten per ‘quality adjusted life year’ (QALY) berekend voor genoemde strategieën bij mensen met risocoprofielen die gepaard gaan met een uitgangsrisico op hart- en vaatziekten van rond de 20%. Bij een grens voor kosteneffectiviteit van 20.000 euro per QALY is het voor mensen met een uitgangsrisico op hart- en vaatziekten van 20% of meer kosteneffectief om bij het niet behalen van de ldl-cholesterolstreefwaarde met 40 mg simvastatine, dit middel te vervangen door 20 mg rosuvastatine. Voor mensen met een hoger uitgangsrisico worden de kosten per QALY lager. Met het aflopen van het patent op atorvastatine medio 2012 zullen de prijzen van dat middel naar verwachting gaan dalen. In verband hiermee adviseert de richtlijn bij de keus tussen atorvastatine en rosuvastatine rekening te houden met de actuele geneesmiddelprijzen.

De kosteneffectiviteitsanalyse maakte het mogelijk om bij mensen die niet bekend zijn wegens hart- en vaatziekten of diabetes mellitus de streefwaarde voor ldl-cholesterol van 2,5 mmol/l te hanteren en de ldl-cholesteroldaling van 1 mmol/l te laten vervallen.

Levende richtlijn in de toekomst?

Naast de zo-even besproken belangrijkste nieuwe elementen kent de gereviseerde richtlijn nog een aantal wijzigingen op details waarvoor wij verwijzen naar de integrale tekst van de richtlijn.1,2 Sommige vraagstukken, zoals nadere informatie over het extra verhoogde risico van patiënten met psychiatrische problematiek, dat wellicht vergelijkbaar is met dat van patiënten met diabetes mellitus of met reumatoïde artritis, konden in deze herzieningsronde niet worden meegenomen en staan op de agenda voor een eerstvolgende update van de richtlijn. Gezien de complexiteit van de richtlijn en de talrijke en soms snelle medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van cardiovasculair risicomanagement, wordt gedacht over het in het leven roepen van een werkgroep die deze ontwikkelingen permanent in de gaten houdt, om waar nodig direct te kunnen reageren met een bijstelling van de aanbevelingen.

Literatuur
  1. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011.

  2. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55:14-28. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M84_std.htm

  3. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2006. www.cbo.nl/Downloads/217/rl_cvrm_2006.pdf

Auteursinformatie

‘namens de werkgroep ‘Richtlijn cardiovasculair risiciomanagement’

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Dr. Tj. Wiersma, huisarts en filosoof.

VUmc, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam.

Prof.dr. Y.M. Smulders, internist.

MUMC, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht.

Prof.dr. C.D.A. Stehouwer, internist.

Maastricht.

Dr. K.T.S. Konings, huisarts.

Blaricum.

Drs. J. Lanphen, huisarts.

Contact dr. Tj. Wiersma (T.Wiersma@nhg.org)

Verantwoording

De werkgroep ‘Richtlijn cardiovasculair risicomanagement’ bestond, naast de auteurs, uit de volgende leden: J.D. Banga, J.L. van Dijk, I. van Dis, L. Giepmans, A.N. Goudswaard, D.E. Grobbee, A.W. Hoes, O.H. Klungel, R.A. Kraaijenhagen, D. Kromhout, H. van Laarhoven, M.W.F. van Leen, C. Lelieveld, F.U.S. Mattace Raso, M.T. Nurmohamed, A. Oostindjer, R.J.G. Peters, A. van Rijssen, A.E. de Vries, E.P. Walma.
Belangenconflict: prof.dr. Y.M. Smulders ontving financiële vergoeding voor het maken van educatieve presentaties. Het instituut waar hij werkzaam is ontving diverse onderzoeksbeurzen. Dr. K.T.S. Konings ontving financiële vergoeding van Maastricht University en de SBOH voor consultancy, van Stichting Regionale Huisartsenzorg Maastricht Heuvelland (RHZ) voor het geven van een lezing en van Maastricht University, SBOH, RHZ, Health Investment en Zorggroep Almere voor het maken van educatieve presentaties. Prof.dr. C.D.A. Stehouwer heeft in 2005-2012 wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van Astra-Zeneca, GSK, MSD en Pfizer. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld.
Aanvaard op 28 juni 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Tjerk Wiersma ICMJE-formulier
Yvo M. Smulders ICMJE-formulier
Coen D.A. Stehouwer ICMJE-formulier
Karin T.S. Konings ICMJE-formulier
Joke Lanphen ICMJE-formulier
Richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ bij ouderen ongenuanceerd

Gerelateerde artikelen

Reacties