Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; herpes zoster
Open

Richtlijnen
07-07-1988
G.J. Bergink en K. Gill

Herpes zoster (synoniemen: gordelroos, zona) is een huidaandoening die een uiting is van een besmetting met het varicellazoster-virus. Reeds in 1943 opperde Garland dat herpes zoster moest worden beschouwd als een activering van een latent aanwezig virus.1 Thans is het algemeen aanvaard dat waterpokken (varicella) en gordelroos weliswaar twee verschillende ziektebeelden zijn, maar dat ze door hetzelfde virus worden veroorzaakt (Hope-Simpson-hypothese) .

Gordelroos wordt voornamelijk door de huisarts gezien. Slechts 2-5 van de patiënten verwijst de huisarts naar de specialist.2 De incidentie en prevalentie in de huisartspraktijk bedragen respectievelijk 3,2 en 3,3 per 1000 patiënten per jaar.3 Oliemans vermeldt in zijn proefschrift voor de incidentie 2,1 en voor de prevalentie 3,4 per 1000 patiënten per jaar.4

PATHOGENESE

Het eerste contact met het varicellazoster-virus zal in het algemeen bij kinderen tussen 2 en 6 jaar plaatsvinden en tot een klinische uiting van waterpokken leiden. Waarschijnlijk heeft 90 van de volwassenen een primaire infectie met het virus doorgemaakt.5 Volgens de hypothese van Hope-Simpson zou het virus na de primaire infectie in de sensorische ganglia (de ganglia paravertebralia, Gasseri (trigeminalia) en geniculi) aanwezig blijven.1 Deze latente periode kan door nog onopgehelderde oorzaken eindigen, en het varicellazoster-virus wordt weer actief (endogene reïnfectie). Vervolgens zou er virusreplicatie optreden die zich centrifugaal, via de zenuw, naar het overeenkomstige dermatoom beweegt. De replicatie van het virus kan met viremie gepaard gaan.1 Waarschijnlijk is er naast de activering uit de latente toestand soms ook een exogene reïnfectie met het varicellazoster-virus. Bij een immunocompetente gastheer zal deze reïnfectie echter meestal subklinisch verlopen.6

Hoewel de oorzaken van heractivering grotendeels onbekend zijn, staat vast dat een verminderde cellulaire immuniteit een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van herpes zoster bij de volwassene. Ook kinderen met een cellulaire immunodeficiëntie hebben een grotere kans op het krijgen van herpes zoster.7

Een patiënt met gordelroos kan besmettelijk zijn voor kinderen, die hierdoor varicella kunnen oplopen. Waterpokken is van één dag voor het uitbreken van het exantheem tot zes dagen erna besmettelijk.5 Waarschijnlijk is een relatief intiem contact nodig voor de transmissie via druppel- of contactinfectie.1

KLINISCH BEELD

Twee tot vier dagen voordat de kenmerkende huidlaesies in het betreffende dermatoom ontstaan, kunnen pijn, jeuk of een brandend gevoel aanwezig zijn. Na deze prodromen ontstaan unilateraal en segmentaal gegroepeerde vesiculaire erupties op een erythemateuze bodem. Vaak is de huidlaesie beperkt tot één dermatoom (segment), soms zijn enkele naast elkaar gelegen segmenten aangetast. De hevige pijn in het dermatoom staat op de voorgrond. De pijn heeft een brandend of schietend karakter (‘feu St. Antoine’, ‘feu sacré’). De pathofysiologie van deze pijn is onbekend. Verder kunnen koorts, gevoelens van algehele malaise en pijnlijke regionale lymfklierzwelling als begeleidende verschijnselen aanwezig zijn.

De verdeling van herpes zoster over de dermatomen blijkt volgens de literatuur te variëren:57-9

thoracaal 41-65

cervicaal 13-20

lumbaal 8-11

sacraal 3- 4

hoofd (inclusief N. ophthalmicus en N. oticus) 5-19

gedissemineerde vorm 1- 2

Over het algemeen geneest ongecompliceerde herpes zoster in 2-4 weken, zonder ernstige restverschijnselen.5 Wel kunnen er in wisselende mate depigmentatie, hypesthesie en hypalgesie in het betrokken dermatoom blijven bestaan. Na ulcererende herpes zoster-laesies kan genezing met littekenvorming optreden.

Herpes zoster is een ‘self limiting disease’. De ziekte heeft bij kinderen en adolescenten veelal een milder verloop dan bij volwassenen.7 Bij patiënten met een verstoord immuunsysteem gaat herpes zoster gepaard met ernstig ziek-zijn en een aanzienlijke sterfte, mede door het vaker voorkomen van virusdisseminatie.5 Doorgemaakte herpes zoster geeft een beperkte immuniteit. Van alle patiënten heeft 5-10 meer dan eenmaal gordelroos.9 Gordelroos kan op iedere leeftijd voorkomen. Wel is er bij de gastheer met een intacte cellulaire immuniteit een bimodale leeftijdsdistributie met pieken tijdens het derde en zevende decennium.8

De kans dat herpes zoster een uiting is van weerstandsvermindering als gevolg van een nog niet ontdekte tumor is zodanig laag dat het zoeken naar de tumor bij een patiënt met gordelroos niet is geïndiceerd.10

Diagnostiek.

Herpes zoster moet differentieel-diagnostisch worden onderscheiden van herpes simplex-infecties en varicella. De diagnose kan op het klinische beeld van segmentale erupties aan een lichaamshelft worden gesteld. Dat dit niet altijd tot de juiste diagnose zal leiden, blijkt uit een onderzoek, waarbij de diagnose gordelroos gesteld werd op klinische gronden, maar bij 13 van de patiënten bleek het herpes simplex-virus de veroorzaker van de afwijkingen te zijn.8 De Tzanck-test geeft aan of een laesie herpetisch is of niet, maar deze cytologische techniek, waarbij materiaal uit de bodem van de herpetische laesie na kleuring microscopisch wordt beoordeeld, kan géén onderscheid maken tussen varicellazoster- en herpes simplex-virus. Daarvoor is virologische diagnostiek met behulp van een viruskweek noodzakelijk.11-12

De diagnostiek kan moeilijk zijn als de pijn al aanwezig is, terwijl de erupties nog onzichtbaar zijn.

Complicaties.

De complicaties van herpes zoster zijn secundaire bacteriële infectie van de huidlaesies, depigmentatie, hypalgesie en hyperesthesie. Voorts blijkt dat bij 2-10 van de patiënten een gegeneraliseerd exantheem kan optreden, waarbij de beperking tot één dermatoom is opgeheven.13

Bij aantasting van de N. ophthalmicus bestaat het gevaar van oogaantasting, zoals keratitis, iridocyclitis of panoftalmie. Deze complicaties zijn vaak ernstig. Als het ganglion geniculi is aangetast, kan herpes zoster oticus ontstaan met o.a. het gevaar van facialisparalyse, gehoorverlies of vertigo. 14 Zoster oticus doet zich vaak voor met een minimum aan blaasjes in de gehoorgang en op het zachte verhemelte, die slechts bij nauwkeurige inspectie zijn te vinden.

Een meningo-encefalitis en (of) een motorische parese zijn complicaties indien het centrale zenuwstelsel bij de aandoening is betrokken. Gevaar voor virusdisseminatie en aantasting van interne organen bestaat vooral bij patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit.

Een gevreesde complicatie van herpes zoster is de postherpetische neuralgie: zeer ernstige pijn en hyperesthesie die blijven bestaan nadat de huidafwijkingen zijn verdwenen.15 Deze neuralgie is niet afhankelijk van de ernst en de duur van de voorafgaande herpes zoster,13 en wordt bij kinderen zelden of nooit waargenomen.7 Volgens Weller zal 9 van de patiënten postherpetische neuralgie krijgen (bij 45 korter dan 8 weken, bij 20 langer dan 1 jaar).1 Opmerkelijk is dat de frequentie ervan toeneemt met de leeftijd van de patiënt en dat herpes zoster in het trigeminusgebied een verhoogde kans op postherpetische neuralgie geeft.9

THERAPIE

Aciclovir is geïndiceerd bij lokalisaties in het gelaat ter preventie van keratitis bij zoster ophthalmicus, en bij herpes zoster met ernstige pijn die niet reageert op adequate therapie met pijnstillers. Ook bij dreigende disseminatie moet aciclovir worden voorgeschreven.16-20 Aciclovir (20-30 mgkgdag i.v., 5 dagen of 5 dd 800 mg oraal, 5 dagen) geeft vermindering van de pijn en de huidverschijnselen, mits het in een vroeg stadium van de ziekte kan worden toegediend. Het middel heeft evenwel géén effect op de duur van de postherpetische pijn.

Het effect van aciclovir op de efflorescenties is niet erg groot. De behandeling met aciclovir is bij ongecompliceerde ‘doorsnee-zoster’ niet geïndiceerd. Ten onrechte wordt nog wel eens aciclovir lokaal gegeven.

Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit dienen met intraveneuze toediening van aciclovir te worden behandeld, ongeacht de lokalisatie van de herpes zoster, vooral ter preventie van de levenbedreigende virusdisseminatie.172021 intraveneuze toediening van aciclovir zijn als bijwerkingen onder andere bekend: vermindering van de nierfunctie, gastro-intestinale stoornissen, flebitis en dysfunctie van het centrale zenuwstelsel. Voorts kan het virus resistent worden.21

In de acute fase van herpes zoster kan men naast pijnstillende middelen eventueel lokale infiltratie met bijvoorbeeld lidocaïne toepassen ter vermindering van de pijn.9

Voor de preventie en behandeling van postherpetische neuralgie zijn zeer vele middelen toegepast, o.a. aciclovir, corticosteroïden, carbamazepine, fenytoïne, cimetidine, antidepressiva en neuroleptica, zonder dat een gunstig effect ervan bewezen kon worden.918 Ook de door anesthesisten gepropageerde vroege zenuwblokkade ter voorkoming van postherpetische neuralgie wordt niet door goed onderzoek ondersteund.

Behoudens het voorschrijven van analgetica, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur, en het geven van informatie dat postherpetische neuralgie bijna nooit langer dan twee jaar duurt,9 heeft de arts de patiënt met dit restverschijnsel weinig te bieden.

Literatuur

  1. Weller TH. Varicella and herpes zoster. Changing conceptsof the natural history, control, and importance of a not-so-benign virus. NEngl J Med 1983; 309: 1362-8, 1434-40.

  2. Bosch WJHM van den. Herpesvirusinfecties in dehuisartsenpraktijk. Patient Care 1986; nr 5: 15-22.

  3. Lamberts H. Morbidity in general practice. Diagnosisrelated information from the monitoring project. Utrecht: Huisartsenpers,1984.

  4. Oliemans AP. Morbiditeit in de huisartsenpraktijk. Leiden,1969. Proefschrift.

  5. Versteeg J. Herpesviridea. In: Wiltendink JB, ed. Medischevirologie, 4e ed. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1987:103-5.

  6. Anonymus. Outbreaks of shingels. Lancet 1985; ii:1105-6.

  7. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ, Kwejand LT.Epidemiology of herpes zoster in children and adolescents: A population-basedstudy. Pediatrics 1985; 76: 512-7.

  8. Kalman CM, Laskin OL. Herpes zoster and zosteriform herpessimplex virus infections in immunocompetent adults. Am J Med 1986; 81:775-8.

  9. Kremer HPH, Buruma OJS. Post-herpetische neuralgie. TGO,tijdschrift voor therapie, geneesmiddel, en onderzoek 1985; 10:650-3

  10. Everdingen JJE van. Herpes zoster en kankerrisico(Referaat). Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129: 316.

  11. Folkers E, Oranje AP. Een snelle diagnostische test(Tzanck-test) ter uitsluiting van herpesvirusinfecties bij blaasjes, blarenen pustels. Ned Tijdschr Geneeskd1985; 129: 241-3.

  12. Everdingen JJE van. Een vergelijking tussen deTzanck-test en de viruskweek bij varicella en herpes zoster (Referaat).Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130 1288-9.

  13. Hoekstra GR. Een vijfjarig meisje met herpes zostergeneralisatus. Ned Tijdschr Geneeskd1983; 127: 1191-4.

  14. Hall SJ, Kerr AG. Acyclovir in herpes zoster oticus.Lancet 1985; ii: 1103.

  15. Fothergill WT, Ninaber V, Thich GC. A treatment of herpeszoster. Practitioner 1985; 229: 747-9.

  16. Broek PJ van den, Meer JWM van der, Mulder Dzn JD,Versteeg J, Mattie H. Een dubbelblind onderzoek met placebo naar het effectvan aciclovir bij ongecompliceerde herpes zoster (Verenigingsverslag).Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1740.

  17. Anonymus. Aciclovir. Geneesmiddelenbulletin 1985; 19: nr17.

  18. Jeffries DJ. Acyclovir update. Br Med J 1986; 293:1523.

  19. Rübsaam CJ. Behandeling van herpes zoster metaciclovir per os (Referaat).Ned Tijdschr Geneeskd1987; 131: 1011-2

  20. Meer JWM van der, Broek PJ van den. Aciclovir-therapiebij herpesinfecties (Verenigingsverslag).Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130: 657.

  21. Balfour HH. Acyclovir therapy for herpes zoster:Advantages and adverse effects. JAMA 1986; 255: 387-8.