Hormonale behandeling van constitutioneel lange kinderen

Klinische praktijk
W.J. de Waal
S.M.P.F. de Muinck Keizer-Schrama
S.L.S. Drop
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:693-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Kinderen met een constitutioneel lange gestalte kunnen hinder van hun lengte ondervinden. Een behandeling met hooggedoseerde geslachtshormonen kan overwogen worden teneinde de uiteindelijke volwassen lengte te beperken. Lengtevoorspellingen nemen een centrale plaats in bij de begeleiding en de eventuele behandeling van kinderen met lange gestalte.

Het met hormonale behandeling bereikte resultaat varieert per onderzoek en bedraagt gemiddeld 2-10 cm. In een recent groot Nederlands onderzoek was het gemiddelde behandelingseffect 0,7 cm bij jongens en 2,4 cm bij meisjes. De grootte van het effect was afhankelijk van de skeletleeftijd bij het starten van hormonale behandeling. Boven de kritische skeletleeftijd van circa 14 jaar had behandeling geen zin.

De ondergrens voor interventie is 9,5-10,0 jaar bij jongens (kalenderleeftijd) en 9,0-9,5 jaar bij meisjes. Als behandeling adviseren wij bij jongens testosteron-esters 250 mg per week intramusculair en bij meisjes ethinylestradiol 200 μg per dag oraal in combinatie met medroxyprogesteron of dydrogesteron (beide: 5-10 mg/dag) gedurende de eerste 12-14 dagen van de cyclus. De behandeling dient te worden gecontinueerd totdat volledige sluiting van de epifysairschijven heeft plaatsgevonden.

Hoewel patiënten frequent bijwerkingen ervaren, zijn deze in het algemeen van lichte aard en voorbijgaand en leiden ze zelden tot het staken van de therapie. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor latere nadelige effecten op bijvoorbeeld de gonadale functie.

artikel

constitutioneel lange gestalte

Constitutioneel lange gestalte (CLG) bij kinderen is een variant van het normale groeipatroon die wij zien bij 3 tot 10 van de algemene bevolking, afhankelijk van de gebruikte definitie. De lengte ligt hierbij respectievelijk boven het 97e of 90e percentiel van de Nederlandse groeicurve.1 Gewoonlijk is één van beide ouders eveneens lang; genetische invloeden zijn dan ook de belangrijkste oorzakelijke factoren. De gemiddelde geboortelengte van kinderen met CLG ligt op het 75e percentiel. In de eerste 3 tot 5 levensjaren doorkruist hun groeicurve de percentiellijnen en wordt de lange gestalte manifest. De groeisnelheid neemt daarna geleidelijk af, zodat de groei parallel aan en boven het 97e percentiel verder verloopt.2 De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de groeicurve, de familieanamnese en het lichamelijk onderzoek. Andere oorzaken van excessieve groei dienen daarbij te zijn uitgesloten.3 Endocrinologische onderzoeken bij kinderen met CLG tonen aan dat de lengte, tenminste voor een deel, samenhangt met een verhoogde groeihormoonsecretie.45 Niet alle lange kinderen vertonen echter tekenen van relatieve hypersecretie. Tauber et al. lieten zien dat er duidelijke verschillen bestaan in groeihormoonsecretie bij kinderen met CLG, waarbij er zelfs kinderen zijn met een lage groeihormoonsecretie.5 Het is dus waarschijnlijk dat andere mechanismen dan groeihormoonhypersecretie eveneens een rol spelen in het ontstaan van lange gestalte.

skeletleeftijd en lengtevoorspelling

De skeletleeftijd en de eindlengteprognose zijn de belangrijkste determinanten voor het klinisch handelen bij kinderen met CLG. De skeletleeftijd wordt doorgaans bepaald met behulp van de atlas van Greulich en Pyle.6 Een andere veelgebruikte methode voor het bepalen van de skeletleeftijd is de methode ontwikkeld door Tanner en Whitehouse.7 Het belang van het vaststellen van een skeletleeftijd is dat men met behulp hiervan een voorspelling van de volwassen eindlengte kan geven. De meeste voorspellingen worden in de praktijk gemaakt aan de hand van de tabellen van Bailey-Pinneau8 en de regressieformules van Tanner-Whitehouse.7 Het probleem van de verschillende bestaande voorspellingsmethoden is dat deze geënt zijn op groeigegevens afkomstig van normaal groeiende kinderen met een normale lengte en niet zonder meer toepasbaar zijn op kinderen met lange gestalte.

Er is slechts een beperkt aantal onderzoeken naar de betrouwbaarheid van voorspellingsmethoden bij jongens9-11 en meisjes10-13 met CLG. Het blijkt dat voorspellingen nauwkeuriger zijn bij lange meisjes dan bij lange jongens en dat de voorspellingsfout van de verschillende methoden afneemt naarmate het kind ouder wordt.11 Men dient zich te realiseren dat de individuele prognose afhankelijk is van de gebruikte voorspellingsmethode: verschillende methoden toegepast bij een en dezelfde persoon geven verschillende uitkomsten. Wij vonden dat de ‘Index of potential height’ bij zowel lange jongens als lange meisjes een betrouwbare en eenvoudig te hanteren voorspellingsmethode is voor de klinische praktijk.11 Bij de ‘Index of potential height’ gaat men ervan uit dat de lengte voor skeletleeftijd (in plaats van leeftijd) hetzelfde blijft tot de eindlengte, waarbij de lengte wordt uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat de lengte verschilt van het gemiddelde van de populatie en waarbij de skeletleeftijd wordt bepaald volgens de Greulich-Pyle-methode. Teneinde de voorspelling van de eindlengte bij kinderen met CLG te verbeteren, hebben wij onlangs nieuwe regressieformules ontwikkeld, gebaseerd op groeigegevens van een groep onbehandelde lange kinderen (55 jongens en 88 meisjes, met een leeftijd van 9,0-17,2 jaar).14 De residuale standaarddeviatie (RSD) van de regressiemodellen bedroeg 2,5 cm (tabel). Dit betekent dat 95 van de voorspellingen zich binnen 5 cm van de werkelijke waarde bevindt (2 RSD). Vanuit een klinisch standpunt is dit een acceptabele mate van onnauwkeurigheid. Ter vergelijking: Tanner et al. rapporteerden RSD's tot 4,1 cm bij jongens en tot 3,6 cm bij meisjes voor dezelfde leeftijdsgrenzen.7 Het kleiner uitvallen van de RSD ondersteunt de hypothese dat de lengteprognose bij kinderen met grote lengte nauwkeuriger is wanneer uitgegaan wordt van groeigegevens van vergelijkbare, lange kinderen.

psychologie van lengte

Kinderen met extremen in groei kunnen hinder van hun lengte ondervinden. In onze cultuur wordt ‘lang zijn’ in het algemeen positief gewaardeerd. Verschillende onderzoeken tonen een relatie tussen lengte en sociaal succes.15 Het verwachtingspatroon van ouders en volwassenen wordt eveneens beïnvloed door de fysieke gestalte van het kind: aan langere kinderen worden moeilijkere taken toegekend dan aan kleine kinderen van dezelfde leeftijd.16 Gewoonlijk baart lange gestalte op de kinderleeftijd minder zorg dan kleine lichaamslengte. Toch zijn er lange kinderen die, vooral in de puberteit, hinder ondervinden van hun lengte. Zij voelen zich opzichtig te midden van leeftijdsgenootjes, zijn onderwerp van spot en plagerij en kunnen in reactie hierop verschillende reactiepatronen ontwikkelen (copingmechanismen) zoals ontkennen, zich terugtrekken uit sociale contacten, voorovergebogen lopen om hun lengte te maskeren en zelfs depressie. Daarnaast ondervinden zij praktische problemen bij het vinden van geschikte kleding en schoeisel, en maken zich zorgen over de toekomst ten aanzien van het vinden van een geschikte partner of een gewenst beroep (bijvoorbeeld piloot, stewardess, jockey).17

behandeling

Indien een lengtevoorspelling boven de 200 cm bij jongens en boven de 185 cm bij meisjes uitvalt, kan een groeibeperkende behandeling overwogen worden. Deze behandeling bestaat uit het geven van geslachtshormonen in een hoge dosering. Dit resulteert in een versnelling van de skeletrijping, waardoor de epifysairschijven voortijdig sluiten en de uiteindelijke volwassen lengte wordt beperkt.

Sinds de jaren zestig worden kinderen met CLG behandeld met hoge doses geslachtshormonen. Inmiddels zijn er talrijke publicaties verschenen over onderzoeken waarin verschillende hormoonpreparaten en doseringsschema's zijn getest. In Nederland worden meisjes gewoonlijk behandeld met ethinylestradiol (EE), aangezien dit in de vorm van tabletten gemakkelijk is in te nemen. De optimale dosering is niet bekend. Veelal wordt gekozen voor een continue dosering van 200 ?g EE per dag (na een arbitrair te kiezen opklimschema in enkele weken). Daarnaast wordt gedurende 12-14 dagen per cyclus een progesteronpreparaat toegediend (bijvoorbeeld dydrogesteron of medroxyprogesteron; 5-10 mg per dag) teneinde onttrekkingsbloedingen te bewerkstelligen en endometriumhyperplasie te voorkomen. Bij jongens bestaat de groeiremmende behandeling uit het toedienen van hoge doses androgenen. Gezien de bewezen hepatotoxiciteit van 17?-alkyl-gesubstitueerde verbindingen (bijvoorbeeld methyltestosteron) wordt de voorkeur gegeven aan testosteron-esters. Ook hier is de optimale dosering niet bekend. In Nederland wordt in het algemeen behandeld met Sustanon 250 (testosteronpropionaat, -fenylpropionaat, -isocaproaat en -decanoaat) wekelijks 250 mg of tweewekelijks 500 mg, intramusculair. De behandeling dient te worden gecontinueerd totdat volledige sluiting van de epifysairschijven is bereikt (botleeftijd volgens Greulich en Pyle: meisjes ? 16,5 jaar en jongens ? 18,0 jaar). Regelmatige controle door middel van röntgenfoto's van de linker hand en pols is geïndiceerd (bijvoorbeeld halfjaarlijks), in het bijzonder bij groeistilstand.

Het groeiremmende effect van hormonale behandeling bij kinderen met CLG verschilt per onderzoek en varieert van gemiddeld 2,1 tot 10,0 cm.1213 17 Onlangs hebben wij door middel van een groot retrospectief onderzoek het groeibeperkende effect van hormonale behandeling geëvalueerd door de volwassen eindlengte te vergelijken van een grote groep behandelde en onbehandelde kinderen met CLG (in totaal 115 mannen en 247 vrouwen).11 Het gemiddelde lengtebeperkende effect werd berekend door te corrigeren voor bestaande verschillen tussen de behandelde en de onbehandelde groep in leeftijd, skeletleeftijd en gehanteerde voorspellingsmethode. Er bleek sprake van een statistisch significant behandelingseffect, dat een duidelijke relatie vertoonde met de skeletleeftijd bij de start van de behandeling: hoe jonger de skeletleeftijd, hoe groter het groeibeperkende effect.

Het behandelingseffect was afhankelijk van de gebruikte voorspellingsmethode en bedroeg gemiddeld maximaal 0,7 cm (uitersten: 4,7-15,8) bij jongens en 2,4 cm (2,6-6,2) bij meisjes (een negatief getal impliceert dat men langer is geworden dan voorspeld). Het door ons gevonden therapeutisch effect was lager dan eerder vermeld in de literatuur. De belangrijkste oorzaak hiervan is de door ons gehanteerde correctie voor verschillende onderzoeksfactoren. Daarnaast trad in ons onderzoek nog restgroei op na het staken van de behandeling, onder meer doordat achteraf bezien de epifysairschijven nog niet volledig gesloten waren geweest. Derhalve is het mogelijk dat het therapeutisch effect van de hormonale therapie hoger kan uitvallen indien de behandeling wordt gecontinueerd totdat volledige sluiting van de epifysen is opgetreden.

Een belangrijke bevinding was dat er een kritische skeletleeftijd is van circa 14 jaar (afhankelijk van de gehanteerde methode om de skeletleeftijd te bepalen) bij zowel jongens als meisjes. Wanneer een behandeling op een skeletleeftijd ? 14 jaar werd gestart, werd zelfs een negatief effect gezien, dat wijst op extra groei in vergelijking tot onbehandelde kinderen (figuur).11 Dit laatste fenomeen zou verband kunnen houden met de leeftijdsafhankelijke gevoeligheid van kraakbeencellen voor geslachtssteroïden.18

bijwerkingen

De meeste bijwerkingen die tijdens groeiremmingstherapie worden ervaren, zijn mild van aard.19 Gewichtstoename, kuitkrampen, nausea, migraine, hypertensie, hyperpigmentatie van de areola en menstruatiestoornissen zijn bekende effecten van de oestrogeenbehandeling bij meisjes. Bij jongens leiden de androgenen tot gewichtstoename, oedeem, gynaecomastie, acne en reversibele afname van het testikelvolume. In enkele gevallen zijn ernstige bijwerkingen beschreven zoals trombose bij meisjes en priapisme en acne fulminans bij jongens. De bijwerkingen leiden slechts in een klein percentage tot het staken van de behandeling; in onze groep was dit 3 bij de meisjes, terwijl geen enkele jongen de behandeling staakte wegens bijwerkingen.

Tijdens de groeiremmingstherapie wordt de hypothalame-gonadale as als gevolg van het negatieve feedbackmechanisme volledig onderdrukt. Deze onderdrukking is reversibel. De plasmaconcentraties gonadotropinen (LH, FSH) worden weer normaal na het staken van de therapie.2021 In ons onderzoek waren er na een gemiddelde observatieperiode van 10 jaar geen aanwijzingen dat de behandeling met hoge dosering geslachtshormonen stoornissen in de gonadale functies veroorzaakt had.19 Zo waren bij ongeveer 25 van de behandelde vrouwen inmiddels zwangerschappen opgetreden waarbij in beloop en uitkomst geen afwijkende patronen werden gezien in vergelijking met onbehandelde vrouwen. Ook bij behandelde mannen werd een normaal testikelvolume en een normale zaadkwaliteit aangetoond.22 Opvallend was wel dat bij de behandelde mannen het follikelstimulerend hormoon (FSH) licht verhoogd bleek te zijn in vergelijking tot de controlegroep. De betekenis van deze bevinding is vooralsnog onduidelijk; bovendien kon in vergelijkbaar onderzoek dit verschil niet worden bevestigd.23

Tot nu toe zijn geen maligniteiten gerapporteerd bij kinderen met CLG die behandeld zijn met hoge dosering geslachtssteroïden. Gezien de mogelijke relatie tussen een verhoogd risico op borstkanker en pilgebruik (vooral bij langdurig gebruik vanaf jonge leeftijd24) lijkt het gerechtvaardigd bij deze specifieke groep langetermijncontrole uit te voeren. Dit mogelijk verhoogde risico dient echter in de context te worden gezien van mogelijke beschermende invloeden van oestrogenen op andere maligniteiten zoals endometrium- en ovariumcarcinoom.25

andere behandelingsmogelijkheden

Theoretisch lijkt het mogelijk groeiremming te bewerkstelligen bij kinderen met CLG door in te grijpen in de groeihormoonregulatie. Dit heeft geleid tot een aantal onderzoeken waarin op verschillende regulerende niveaus getracht werd de groeihormoonsecretie te remmen om zodoende de lengtegroei negatief te beïnvloeden. Tot nu toe lijkt slechts de toepassing van somatostatine-analoga klinisch relevant.26 Het is echter nog te vroeg om definitieve conclusies te kunnen trekken.

aanbevelingen

Gebaseerd op onze eigen ervaringen willen wij de volgende adviezen en richtlijnen geven ten aanzien van eventuele hormonale behandeling van constitutioneel lange kinderen:

Een nauwkeurige lengtevoorspelling is van groot klinisch belang; voldoende kennis van de (on)nauwkeurigheid van de gebruikte methode is onontbeerlijk. Bij voorkeur wordt gebruikgemaakt van de ‘Index of potential height’, uitgaande van de botleeftijdbepaling volgens Greulich en Pyle, of specifieke patiëntgebonden regressieformules, weergegeven in de tabel.

Vroege inventarisatie is noodzakelijk vanwege de kritische botleeftijd; deze grens is afhankelijk van de gebruikte methode van botleeftijdbepaling en ligt bijvoorbeeld met de Greulich-Pyle-methode rond 14 jaar. Boven deze botleeftijd heeft behandeling geen zin. De ondergrens voor mogelijke interventie kan gesteld worden op P10 voor het begin van de normale pubertaire ontwikkeling: 9,0-9,5 jaar (kalenderleeftijd) bij meisjes en 9,5-10,0 jaar bij jongens.1 Gezien deze beperking van de therapeutische periode wordt vroegtijdige verwijzing liefst voor de leeftijd van 9 jaar naar een ervaren kinderarts(-endocrinoloog) aanbevolen.

Als behandeling adviseren wij: bij jongens testosteron-esters 250 mg per week intramusculair en bij meisjes ethinylestradiol 200 ?g per dag oraal in combinatie met medroxyprogesteron of dydrogesteron (beide: 5-10 mg per dag) gedurende de eerste 12-14 dagen van de cyclus.

De behandeling dient te worden gecontinueerd totdat volledige sluiting van de epifysairschijven is opgetreden (botleeftijd volgens Greulich en Pyle: meisjes ? 16,5 jaar en jongens ? 18,0 jaar). Regelmatige controle door middel van röntgenfoto's van de linker hand en pols is geïndiceerd (bijvoorbeeld halfjaarlijks), zeker bij groeistilstand.

Nieuwe behandelingsmethoden dienen uitsluitend in onderzoeksverband toegepast te worden.

Het is aan te bevelen onderzoek naar bijwerkingen van hormonale behandeling op lange termijn te continueren.

Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door financiële bijdragen van de Stichting Kinderpostzegels, Leiden en de Stichting Menselijke Voortplanting, Rotterdam. Er bestaat een belangenvereniging voor constitutioneel lange kinderen: Stichting Languit, Schans 27, 1261 MJ Blaricum; tel. 035-5266800.

Literatuur
  1. Roede MJ, Wieringen JC van. Growth diagrams 1980.Netherlands third nation-wide survey. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1985;63Suppl:1-34.

  2. Dickerman Z, Loewinger J, Laron Z. The pattern of growthin children with constitutional tall stature from birth to age 9 years. Alongitudinal study. Acta Paediatr Scand 1984;73:530-6.

  3. Frasier SD. Tall stature and excessive growth syndromes.In: Lifshitz F, editor. Pediatric endocrinology: a clinical guide. New York:Dekker, 1996:163-74.

  4. Albertsson-Wikland K, Rosberg S. Analyses of 24-hourgrowth hormone profiles in children: relation to growth. J Clin EndocrinolMetab 1988;67:493-500.

  5. Tauber M, Pienkowski C, Rochiccioli P. Growth hormonesecretion in children and adolescents with familial tall stature. Eur JPediatr 1994;153:311-6.

  6. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletaldevelopment of the hand and wrist. Stanford: Stanford University Press,1959.

  7. Tanner JM, Whitehouse RH, Cameron N, Marshall WA, HealyMJR, Goldstein H. Assessment of skeletal maturity and prediction of adultheight (TW2-method). Londen: Academic Press, 1983.

  8. Bayley N, Pinneau S. Tables for predicting adult heightfrom skeletal age. J Pediatr 1952;40:423-41.

  9. Brämswig JH, Hermeling W, Von Petrykowski W,Schellong G. Comparison of height predictions with final adult height in boyswith constitutional tall stature. In: Borms J, Hauspie R, Sand A, Suzanne C,Hebbelinck M, editors. Human growth and development. New York: Plenum Press,1984:423-9.

  10. Joss EE, Temperli R, Mullis PE. Adult height inconstitutionally tall stature: accuracy of five different height predictionmethods. Arch Dis Child 1992;67:1357-62.

  11. Waal WJ de, Greyn-Fokker MH, Stijnen Th, Gurp EAFJ van,Toolens AMP, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, et al. Accuracy of final heightprediction and effect of growth-reductive therapy in 362 constitutionallytall children. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1206-16.

  12. Sorgo W, Scholler K, Heinze F, Heinze E, Teller WM.Critical analysis of height reduction in oestrogen-treated tall girls. Eur JPediatr 1984;142:260-5.

  13. Joss EE, Zeuner J, Zurbrügg RP, Mullis PE. Impact ofdifferent doses of ethinyl oestradiol on reduction of final height inconstitutionally tall girls. Eur J Pediatr 1994;153:797-801.

  14. Waal WJ de, Stijnen Th, Lucas IS, Gurp E van, MuinckKeizer-Schrama SMPF de, Drop SLS. A new model to predict final height inconstitutionally tall children. Acta Paediatr 1996;85:889-93.

  15. Hensley WE, Cooper R. Height and occupational success: areview and critique. Psychol Rep 1987;60(3 Pt 1):843-9.

  16. Brackbill Y, Nevill DD. Parental expectations ofachievement as affected by children's height. Merrill-Palmer Quarterly1981;27:429-41.

  17. Visser HKA, Brande JVL van den. Lange meisjes. Beperkingvan de uiteindelijke lengte met behulp van oestrogene hormonen. In: Hetmedisch jaar 1978. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema,1978:216-9.

  18. Blanchard O, Tsagris L, Rappaport R, Duval-Beaupere G,Corvol M. Age-dependent responsiveness of rabbit and human cartilage cells tosex steroids in vitro. J Steroid Biochem Mol Biol 1991;40:711-6.

  19. Waal WJ de, Torn M, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, AarsenRSR, Drop SLS. Long term sequelae of sex steroid treatment in the managementof constitutionally tall stature. Arch Dis Child 1995;73:311-5.

  20. Hanker JP, Schellong G, Schneider HPG. The functionalstate of the hypothalamo-pituitary axis after high-dose oestrogen therapy inexcessively tall girls. Acta Endocrinol (Copenh) 1979;91:19-29.

  21. Brämswig JH, Nieschlag E, Schellong G.Pituitary-gonadal function in boys after high dose testosterone treatment forexcessively tall stature. Acta Endocrinol (Copenh) 1984;107:97-103.

  22. Waal WJ de, Vreeburg JTM, Bekkering F, Jong FH de, MuinckKeizer-Schrama SMPF, Drop SLS, et al. High dose testosterone therapy forreduction of final height in constitutionally tall boys; does it influencetesticular function in adulthood? Clin Endocrinol (Oxf)1995;43:87-95.

  23. Lemcke B, Zentgraf J, Behre HM, Kliesch S, BrämswigJH, Nieschlag E. Long-term effects on testicular function of high-dosetestosterone treatment for excessively tall stature. J Clin Endocrinol Metab1996;81:296-301.

  24. Rookus MA, Leeuwen FE van. Orale anticonceptiva en hetrisico op mammacarcinoom. NedTijdschr Geneeskd 1995;139:1450-4.

  25. Burger CW, Bouwma AE, Stellingwerff GC, Kenemans P.‘De pil’ en kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen en demamma. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:16-21.

  26. Hindmarsh PC, Pringle PJ, Di Silvio L, Brook CGD. Apreliminary report on the role of somatostatin analogue (SMS 201-995) in themanagement of children with tall stature. Clin Endocrinol (Oxf)1990;32:83-91.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, subafd. Endocrinologie, Rotterdam.

Dr.W.J.de Waal, assistent-geneeskundige (thans: Zuiderziekenhuis, Groene Hilledijk 315, 3075 EA Rotterdam); mw.dr.S.M.P.F.de Muinck Keizer-Schrama en prof.dr.S.L.S.Drop, kinderartsen-endocrinologen.

Contact dr.W.J.de Waal

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.J.
Drenth

Groningen, maart 1998,

Graag willen wij reageren op het artikel van De Waal et al. (1998:693-7). In de beschouwing over hormonale behandeling met als doel de uiteindelijke lichaamslengte te reduceren, miste ik in de alinea over bijwerkingen een bespreking van de psychologische aspecten. Voor seksuologen is dat opmerkelijk; er is in ons interdisciplinaire specialisme veel wetenschappelijke aandacht voor de samenhang tussen endocrinologie, gevoel en gedrag. Ter illustratie geef ik graag een recente praktijkervaring.

Tijdens een gewoon morning-afterpilconsult raakte ik aan de praat met een jonge vrouw van 20 over de plaats van seksualiteit in haar leven en relatie. Daarbij kwam aan de orde dat zij een hormonale groeiremmingsbehandeling ondergaan had, en dat deze voor haar evident invloed had gehad op haar gevoelsleven. Zij herinnerde zich een soort storm van gevoelens, gedachten en fantasieën over seksuele zaken, en daar was zij niet blij mee. In haar gezin kon nu juist over dat onderwerp (naar haar inschatting) niet gepraat worden, en omdat zij ook met leeftijdsgenoten het onderwerp seks niet aandurfde, was zij behoorlijk geïsoleerd geweest. Tijdens het consult kwam zij zelf tot de conclusie dat de behandeling waarschijnlijk haar psychologische ontwikkeling in negatieve zin beïnvloed had.

Ik zou graag van de auteurs willen horen of zij ooit vergelijkbare emotionele reacties meegemaakt hebben. Theoretisch zou ik willen weten of er qua psychologische ontwikkelingsproblemen verwantschap zou kunnen zijn tussen de genoemde behandeling en pubertas praecox.

J.J. Drenth
W.J.
de Waal

Rotterdam, april 1998,

Er is ons geen goed prospectief onderzoek bekend aangaande psychoseksuele aspecten tijdens behandeling met hoge dosering geslachtshormonen. In ons retrospectieve onderzoek werd gevraagd naar ‘verandering in seksueel gedrag’ (niet nader gespecificeerd) als mogelijke bijwerking van de behandeling; 3% van de behandelde vrouwen en 5% van de mannen gaf aan hier last van te hebben gehad.1 Deze percentages zijn vergelijkbaar met die in andere onderzoeken.23 Incidenteel is melding gemaakt van priapisme bij jongens.4 Daarnaast is in ons onderzoek een nadere analyse verricht van de psychosociale toestand van de behandelde versus de onbehandelde groep op volwassen leeftijd. Hierbij werd door middel van genormeerde vragenlijsten informatie verkregen omtrent onder meer zelfbeeld (‘self-esteem’), sociale angst en ‘body cathexis’ (bewust of onbewust besteden van psychische energie aan ideeën over het eigen lichaam).5 Duidelijke verschillen tussen de behandelde en de onbehandelde groepen werden daarbij niet gevonden. Of dit dankzij of ondanks hormonale behandeling was, viel door het retrospectieve karakter van het onderzoek niet op te maken. De leeftijd van de eerste coïtus, als uiting van seksuele activiteit, was voor zowel behandelde als onbehandelde groep gelijk, rond de 18,0 jaar. Overigens is de relatie tussen fysiologische hormoonspiegels en gedrag complex en zeker niet eenduidig. Het is mogelijk dat eerder de optredende asynchronie tussen de verschillende aspecten van de ontwikkeling (tussen fysiologische hormoonspiegels en leeftijd of puberteitsontwikkeling) een rol speelt in de aanpassing (‘adjustment’) van adolescenten,6 waarbij mogelijk een analogie bestaat met kinderen met pubertas praecox. Van farmacologische doseringen androgenen bij volwassen mannen is een agressiebevorderend effect niet aangetoond.7 Analoge onderzoeken bij adolescenten zijn ons niet bekend.

W.J. de Waal
S.M.P.F. de Muinck Keizer-Schrama
S.L.S. Drop
Literatuur
  1. Waal WJ de, Torn M, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Aarsen RSS, Drop SLS. Long term sequelae of sex steroid treatment in the management of constitutionally tall stature. Arch Dis Child 1995; 73:311-5.

  2. Trygstad O. Oestrogen treatment of adolescent tall girls; short term side effects. Acta Endocrinol (Copenh) 1986;297 Suppl:170-3.

  3. Binder G, Grauer ML, Wehner AV, Wehner F, Ranke MB. Outcome in tall stature. Eur J Pediatr 1997;156:905-10.

  4. Commentz JC, Conrad C, Stahnke N, Willig RP. Priapism during testosterone treatment for reducing final height in tall stature [abstract]. Horm Res 1994;41:104.

  5. Waal WJ de. Influencing the extremes of growth; too tall, too tall [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1996.

  6. Nottelmann ED, Susman EJ, Inoff-Germain G, Cutler jr GB, Loriaux DL, Chrousos GP. Developmental processes in early adolescence. J Pediatr 1987;110:473-80.

  7. Anderson RA, Bancroft J, Wu FC. The effects of exogenuous testosterone on sexuality and mood of normal men. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1503-7.