Het syndroom van Korsakoff

Klinische praktijk
B.A. Blansjaar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1043-8
Download PDF

Het syndroom van Korsakoff is het prototype van een geheugenstoornis.1-3 De belangrijkste verschijnselen van dit syndroom zijn ernstige leerstoornissen, geheugenverlies, initiatiefverlies, gebrekkig ziekte-inzicht en in mindere mate aantasting van het abstractievermogen en het ruimtelijk inzicht. Het recente geheugen is het zwaarst beschadigd; oude herinneringen blijven beter bewaard. Confabulaties treden na de vroege ziektestadia nog slechts zelden op. Overigens blijven de geestesvermogens grotendeels gespaard. Korsakoff-patiënten hebben in het algemeen een helder bewustzijn, zijn in staat om problemen op te lossen en om vaardigheden te gebruiken die zij zich eigen hebben gemaakt voor het begin van hun ziekte.

Het syndroom van Korsakoff is beschreven als gevolg van zowel diëncefale als bitemporale cerebrale afwijkingen door bloedingen, infarcten, nieuwvormingen, en traumata. De belangrijkste oorzaak van het syndroom van Korsakoff is echter een gebrek aan vitamine B1 (thiamine). Thiaminedeficiëntie is beschreven bij hyperemesis gravidarum, anorexia nervosa en als gevolg van een reeks iatrogene oorzaken, variërend van insufficiënte parenterale voeding tot operatieve maagverkleining. Alcoholverslaving is echter in de westerse wereld verreweg de belangrijkste oorzaak van thiaminedeficiëntie. Bij alcoholverslaving is thiaminedeficiëntie vooral een gevolg van onvolwaardige voeding door verwaarlozing en van resorptiestoornissen. Ernstige geheugenbeschadiging door het syndroom van Korsakoff is een belangrijk gezondheidsrisico bij alcoholisten. Andere cognitieve stoornissen en morfologische hersenafwijkingen door alcoholisme (vooral globale cognitieve achteruitgang en gegeneraliseerde atrofie) zijn veelal minder ernstig of van voorbijgaande aard.3-5

Differentiaaldiagnose

Een ‘amnestische stoornis ten gevolge van alcohol’ (Diagnostic and statistical manual of mental disorders; DSM-III-R, 291.10) is niet moeilijk te onderscheiden van de meeste andere neuropsychiatrische stoornissen ten gevolge van alcohol, zoals delirium tremens en alcohol-hallucinose, aandoeningen met een zich snel ontwikkelend beloop waarin geheugenstoornissen niet op de voorgrond staan. Moeilijker is het onderscheid met dan wel de afgrenzing ten opzichte van de ziekte van Wernicke, niet-alcoholische amnestische stoornissen en dementie bij alcoholisme.

De ziekte van Wernicke is een acute neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door bewustzijnsstoornissen, nystagmus, oftalmoplegie en ataxie. Deze klassieke combinatie van ziekteverschijnselen is kenmerkend, maar de ziekte van Wernicke manifesteert zich zelden door een volledig complex van symptomen. De controverse over de vraag of alle patiënten met een amnestische stoornis ten gevolge van alcoholverslaving de ziekte van Wernicke hebben gehad of dat het syndroom van Korsakoff bij alcoholisten kan ontstaan zonder klinische neurologische afwijkingen, lijkt te zijn beslist in het voordeel van dit laatste standpunt.367 Recent onderzoek maakt waarschijnlijk dat het syndroom van Korsakoff bij alcoholisten meestal zonder verschijnselen van de ziekte van Wernicke ontstaat.8

Amnestische stoornissen ten gevolge van thiaminegebrek door andere oorzaken dan alcoholisme (anorexia nervosa, hyperemesis gravidarum, hongeren of iatrogeen) of ten gevolge van diëncefale of bitemporale bloedingen, infarcten, nieuwvormingen of traumata kunnen klinisch sterk op het alcoholische syndroom van Korsakoff lijken. Deze aandoeningen zijn echter zeldzaam.

Met betrekking tot de zogenaamde alcoholdementie moet er rekening mee worden gehouden dat veel aan alcohol verslaafde patiënten, met of zonder geheugenstoornis, apathisch en gedeprimeerd zijn. Hun alcoholisme beschermt hen natuurlijk niet tegen de ziekten van Alzheimer en Pick, en vergroot de kans op het verkrijgen van hepatische encefalopathie, pellagra, de ziekte van Marchiafava-Bignami, pontine of extra-pontine myelinolyse, en traumatische hersenbeschadigingen. De combinatie van dementie en ataxie kan het gevolg zijn van neurosyfilis of late corticale cerebellaire atrofie. Daarenboven hebben de meeste chronische alcoholisten geringe cognitieve stoornissen die na detoxificatie grotendeels van voorbijgaande aard blijken te zijn.2 De genoemde en vele andere niet vermelde aandoeningen die niet altijd kunnen worden uitgesloten, kunnen cognitief verval bij alcoholisten veroorzaken. Door het ontbreken van een specifieke anatomisch-morfologische basis blijft het bestaan van alcoholdementie als een klinisch-pathologische ziekte-eenheid controversieel.367 Vooralsnog kan de DSM-III-R-classificatie ‘dementie bij alcoholisme’ (291.20) gebruikt worden om globale intellectuele achteruitgang bij alcoholisten te beschrijven, die niet het gevolg is van een specifieke psycho-organische stoornis.9

Prevalentie

Het vaststellen en het interpreteren van prevalentiecijfers van het syndroom van Korsakoff worden bemoeilijkt doordat impliciet of expliciet verschillende diagnostische criteria worden gehanteerd. Veelal wordt het syndroom van Korsakoff klinisch omschreven als een geheugenstoornis zonder belangrijke beperkingen van de overige cognitieve functies. Soms wordt uitgegaan van specifieke pathologisch-anatomische afwijkingen, en worden alle geheugenstoornissen als gevolg van schade aan de middenhersenen benoemd als syndroom van Korsakoff, schade kan dan het gevolg zijn van thiaminedeficiëntie, traumata, bloedingen, infarcten of nieuwvormingen.

Bij obducties wordt veelal het bestaan van specifieke pathologisch-anatomische afwijkingen op zichzelf al als voldoende argument voor het stellen van de diagnose ‘Wernicke-Korsakoff-syndroom’ beschouwd, zonder dat voor het overlijden klinische verschijnselen van dat syndroom zijn vastgesteld. Bij post mortem-onderzoeken zijn die ‘typische’ pathologisch-anatomische afwijkingen van de ziekte van Wernicke en het syndroom van Korsakoff bij 2 tot 3 van alle obducties gevonden.31011 Een grote meerderheid van deze gevallen was niet gediagnostiseerd voor het overlijden. Bij epidemiologisch onderzoek van de algemene bevolking of van ziekenhuisopnamecijfers zijn veel lagere prevalentiecijfers vastgesteld, namelijk circa 0,05.1213 Het grote verschil tussen prevalentiecijfers van epidemiologische en postmortale onderzoeken wordt in de literatuur in het algemeen verklaard doordat veel gevallen van de ziekte van Wernicke met geringe symptomen niet gediagnostiseerd zouden worden.

Etiologie

Thiaminegebrek wordt door de meeste auteurs als de uiteindelijke oorzaak van alle klinische en pathologisch-anatomische verschijnselen van het alcoholische syndroom van Korsakoff genoemd. Al sinds de eerste helft van deze eeuw is bekend dat bij proefdieren door thiaminegebrek biochemische en morfologische hersenafwijkingen worden veroorzaakt die identiek zijn aan afwijkingen van het alcoholische syndroom van Korsakoff bij mensen.1415 De therapeutische werkzaamheid van thiaminesuppletie bij de ziekte van Wernicke en, in mindere mate, bij het syndroom van Korsakoff, is ook al ruim een halve eeuw geleden aangetoond in gecontroleerde klinische onderzoeken.1617 In recenter jaren leverden computertomografie (CT)-onderzoeken echter aanwijzingen voor gegeneraliseerde en frontale hersenatrofie bij alcoholverslaafden en gaven dierexperimenten aanwijzingen voor neurotoxiciteit van alcohol bij langdurige toediening.18-21 Deze gegevens brachten sommige onderzoekers ertoe een tweeledige oorzaak voor het alcoholische syndroom van Korsakoff te veronderstellen; thiaminegebrek en neurotoxische effecten van chronisch alcoholgebruik. Ook werd door deze gegevens de hypothese nieuw leven ingeblazen dat er een continuüm bestaat van de lichte concentratiestoornissen van de gewoontedrinker tot de ernstige geheugendefecten van de Korsakoff-patiënt.222 In de literatuur is de hypothese van verschillen in individuele gevoeligheid voor thiaminegebrek en (of) alcohol meermalen aangevoerd om te verklaren dat slechts een minderheid van de alcoholisten klinische verschijnselen van het syndroom van Korsakoff krijgt en dat er regionale verschillen in vóórkomen lijken te bestaan.5 Daarom werd een claim van Blass en Gibson in 1977 op de ontdekking van een aangeboren afwijking in het thiamine-afhankelijke enzym transketolase bij Wernicke-Korsakoff-patiënten binnen enkele jaren algemeen geaccepteerd.23 Ondanks een reeks onderzoeken kon deze bevinding echter niet ondubbelzinnig worden gereproduceerd, zodat moet worden geconcludeerd dat er geen deugdelijke aanwijzingen zijn voor het bestaan van een aangeboren transketolasestoornis bij Wernicke-Korsakoff-patiënten.24

Morfologische afwijkingen

De pathologisch-anatomische bevindingen bij de met alcoholgebruik samenhangende thiaminegebreksziekten van het centrale zenuwstelsel, de ziekte van Wernicke, het syndroom van Korsakoff en alcoholische cerebellaire degeneratie zijn overeenkomstig: punt- of haardvormige afwijkingen zijn symmetrisch gelokaliseerd in de middenhersenen, paraventriculair in de voorste gedeelten van thalamus en hypothalamus, in de corpora mamillaria, rond de aqueductus, in de bodem van de 4e ventrikel en in de voorste gedeelten van het cerebellum, voornamelijk in de vermis. Op microscopisch niveau worden de afwijkingen gekenmerkt door verlies van gemyeliniseerde vezels en zenuwcellen, reactieve proliferatie van macrofagen, astrocyten en microglia en soms door necrosen en bloeding.2526 Hoewel het verband tussen klinische verschijnselen en pathologisch-anatomische afwijkingen nog onduidelijk is, worden diëncefale afwijkingen beschouwd als de oorzaak van het alcoholische syndroom van Korsakoff.3 Behalve de al eerder genoemde gegeneraliseerde en frontale hersenatrofie, die blijkens CT-onderzoeken deels reversibel is, zijn andere, meer specifieke hersenafwijkingen bij alcoholverslaafden in het algemeen het gevolg van zeldzame aandoeningen, zoals de ziekte van Marchiafava-Bignami of pontine myelinolyse. Bij recent kernspinresonantie-tomografie (MRI)-onderzoek bij Wernicke-Korsakoff-patiënten zijn atrofie van de corpora mamillaria, afwijkingen in de dorsomediale thalamuskernen, en verwijding van de 3e ventrikel en de aqueductus beschreven die overeenkomen met de ‘typische’ pathologisch-anatomische Wernicke-Korsakoff-afwijkingen.27-30 Bij vergelijkend onderzoek werden met behulp van MRI echter dezelfde hersenafwijkingen gevonden bij Korsakoff-patiënten als bij chronische alcoholisten met een intact geheugen.31 Niet alleen cerebrale atrofie en demyelinisatiehaarden, maar ook atrofie van de corpora mamillaria, verwijding van de 3e ventrikel en atrofie van de voorste gedeelten van het cerebellum kwamen in even ernstige mate voor bij beide groepen (figuren 1,2,3,4). Hoewel dit onderzoek nog gereproduceerd dient te worden, liefst met grotere aantallen patiënten, wijzen deze bevindingen op het subklinisch voorkomen van Wernicke-Korsakoff-afwijkingen. Het mogelijke ontstaan van morfologische afwijkingen voordat klinische verschijnselen optreden, zoals bij vele andere ziekten, zou kunnen verklaren waarom deze afwijkingen zo vaak zijn gevonden bij postmortale onderzoeken. In dit onderzoek werd ook een onevenredig sterk weefselverval in temporale hersengedeelten gevonden, met name in operculum en hippocampus (zie figuur 2). Deze nieuwe bevinding kan erop wijzen dat het alcoholische syndroom van Korsakoff niet het gevolg is van uitsluitend diëncefale, maar ook van temporale afwijkingen.

Beloop en prognose

De literatuur vermeldt een matige tot slechte prognose. De meeste auteurs stemmen in met de vuistregel van Victor en diens co-auteurs, die luidt dat na opname een kwart van de patiënten vrijwel geheel herstelt, een kwart aanzienlijk herstelt, een derde kwart in beperkte mate herstelt en het laatste kwart geen enkele vooruitgang boekt voor wat betreft de geheugenfuncties.3 Over het beloop van het sociaal functioneren en de mogelijkheden voor resocialisatie en training is weinig bekend. Bij een recent Nederlands onderzoek is het beloop van het syndroom van Korsakoff bij 44 patiënten onder verschillende behandelingen vergeleken gedurende 3 jaar.8 Het gemiddelde cognitieve functioneren bleek stabiel, en toonde geen verschillen tussen behandelvormen. Anders dan het cognitieve functioneren, bleek het sociale functioneren van Korsakoff-patiënten wel afhankelijk van de omgeving te zijn. Patiënten in een groot verpleeghuis verslechterden en patiënten in een kleinschalig ‘Korsakoff-huis’ verbeterden. Hierdoor kon in 3 jaar de helft van de bewoners van het Korsakoff-huis worden uitgeplaatst, terwijl alle verpleeghuispatiënten opgenomen bleven. Op grond van deze bevindingen wordt aanbevolen Korsakoff-patiënten sociaal te revalideren in gespecialiseerde kleinschalige woonvoorzieningen. In dergelijke voorzieningen met een zelfstandige huishouding kunnen Korsakoff-patiënten hun zeer beperkte leervermogen benutten voor het vergroten van hun zelfredzaamheid, zodat vaak plaatsing in een zelfstandiger woonomgeving mogelijk wordt. Dit kan worden gerealiseerd in een gefaseerde opvang, die begint in een behandelafdeling in een psychiatrisch ziekenhuis of alcoholkliniek en kan leiden tot een leven in een eigen woning, pension of voorziening voor beschermd wonen.

Implicaties voor behandeling

Het genoemde MRI-onderzoek kan erop wijzen dat veel alcoholisten al ernstige hersenafwijkingen hebben door thiaminegebrek zonder klinische verschijnselen van de ziekte van Wernicke of van het syndroom van Korsakoff te hebben gehad. Bij het eveneens vermelde beloopsonderzoek bleek dat 75 van de onderzochte Korsakoff-patiënten geen klinische verschijnselen van de ziekte van Wernicke had gehad. Dit gold evenzeer voor prospectief als voor retrospectief onderzochte patiënten. De conclusie die kan worden getrokken is dat bij iedere chronisch aan alcohol verslaafde patiënt rekening moet worden gehouden met een sluipend ontstaan van ernstige hersenbeschadiging en geheugenstoornissen. Bij genoemd beloopsonderzoek bleek bovendien dat circa 80 van de onderzochte Korsakoff-patiënten verschijnselen van polyneuropathie heeft en dat vrijwel geen enkele patiënt gedurende de onderzoeksperiode van 3 jaar blijvend vitamine B-suppletie gebruikte. In het licht van deze gegevens dient nogmaals uitdrukkelijk gepleit te worden voor het blijvend voorschrijven van vitamine B-suppletie aan alle aan alcohol verslaafde patiënten.

Gecombineerde deficiënties van andere B-vitaminen dan thiamine kunnen eveneens schade berokkenen aan het zenuwstelsel, met name perifere en optische neuropathie. Nicotinezuur, pantotheenzuur, pyridoxine, foliumzuur en vitamine B12 zijn in dit opzicht van belang.3 Gecombineerde vitamine B-deficiënties komen bij aan alcohol verslaafde patiënten vaak voor, evenals polyneuropathie. Het voorschrijven van combinatiepreparaten van B-vitaminen verdient daarom de voorkeur. Voor suppletie van mineralen, zoals magnesiumzouten, biedt de literatuur, afgezien van enkele casuïstische beschrijvingen en klinische indrukken, weinig onderbouwing.

Implicaties voor wetenschappelijk onderzoek

Genoemd MRI-onderzoek toonde ernstige atrofie van de corpora mamillaria, het diëncefalon en het cerebellum bij aan alcohol verslaafde patiënten met intacte geheugenfuncties. Bovendien werden zowel bij Korsakoff-patiënten als bij alcoholisten zonder geheugenbeschadiging aanwijzingen gevonden voor temporale hersenaandoeningen, in het operculum en in de hippocampus. Dit werpt vragen op met betrekking tot de specificiteit van zowel diëncefale als temporale afwijkingen bij het syndroom van Korsakoff en andere geheugenstoornissen.

Amnestische syndromen kunnen veroorzaakt worden door beschadigingen in veel verschillende hersengedeelten. Ze zijn beschreven als gevolg van tumoren van de 3e ventrikel, het corpus callosum en de thalamus, en als gevolg van afsluitingen in de gebieden van de Aa. cerebri anteriores en posteriores, als gevolg van steek- en schotwonden, en virusaandoeningen van de temporaalkwabben.4 Bij al deze hersenbeschadigingen zijn één of meer componenten van een wijd vertakt limbisch netwerk betrokken, dat de frontaalkwab, het diëncefalon en de visuele, somatosensorische, auditieve en de associatieschors verbindt. Het bestaan van deze verbindingen is niet verrassend. Ons geheugen verwerkt visuele, olfactorische, auditieve en somatosensorische informatie, verbaal en non-verbaal, bewust en onbewust, gedreven door ‘arousal’ en emotie. De hoeveelheid en de complexiteit van deze verbindingen zijn van astronomische proporties. Taal, aandacht en andere cognitieve functies zijn gelokaliseerd in gelijksoortige complexe netwerken.3233

Zo'n complexiteit, overbodig voor een systeem gebaseerd op lineaire en hiërarchische overdracht van informatie, is noodzakelijk in netwerken voor parallelle informatieverwerking, netwerken die problemen oplossen door te trachten tegelijkertijd tegemoet te komen aan een groot aantal relatieve beperkingen, zodat het systeem een rusttoestand zonder conflict benadert. In zulke systemen zouden leerprocessen zelfs spontaan kunnen ontstaan als bijprodukt van informatieverwerking. In tegenstelling tot seriële informatieverwerkende modellen, waarbij de informatieverwerking vertraagt als het aantal beperkingen toeneemt, kan bij parallelle informatieverwerking de snelheid toenemen evenredig aan het aantal beperkingen of variabelen.34 Dergelijke zichzelf organiserende neurale netwerken zijn wel vergeleken met mierenhopen, die collectief zinvolle acties ondernemen, terwijl iedere mier slechts aan lokale interacties onderhevig lijkt te zijn. De flexibiliteit van een dergelijk systeem garandeert een maximaal aanpassingsvermogen aan omgeving en omstandigheden. Vanuit evolutionair standpunt bezien is aanpassingsvermogen veel belangrijker dan de precisie van een herinnering of de waarheidsgetrouwheid van een zintuigelijke indruk. Waarschijnlijk is het vermogen tot leren geëvolueerd omdat het het aanpassingsvermogen vergroot. Aangeboren responsen en instinct blijven ook voor de meest ontwikkelde soorten noodzakelijk, om niet iedere generatie opnieuw te hoeven beginnen. Het gedragsrepertoir van de meeste, zo niet alle organismen, kan echter worden gewijzigd of aangevuld door individuele ervaring. Genetisch geheugen, neuronaal geheugen, individueel geheugen en cultureel geheugen vormen soorten, individuen en culturen.35

Geheugen definieert onze identiteit als menselijk wezen en als individu. Het concept van neurale netwerken ontneemt ons mogelijkerwijs de lokalisatie van ons geheugen maar toont ons tegelijkertijd de lang gezochte zetel van de ziel.

Literatuur
  1. Korsakoff SS. Psychosis polyneuritica s. cerebropathiapsychica toxaemica. M Obozrenije 1889; 1: 13.

  2. Butters N, Cermak LS. Alcoholic Korsakoff's syndrome.An information-processing approach to amnesia. New York: Academic Press,1980.

  3. Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoffsyndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition.2nd ed. Philadelphia: Davis, 1989.

  4. Signoret JL. Memory and amnesias. In: Mesulam MM, ed.Principals of behavioral neurology. Philadelphia: Davis, 1985.

  5. Lishman WA. Alcohol and the brain. Br J Psychiatry 1990;156: 635-44.

  6. Cutting J. The relationship between Korsakoff'ssyndrome and alcoholic dementia. Br J Psychiatry 1978; 132: 240-51.

  7. Lishman WA. Cerebral disorder in alcoholism. Brain 1981;104: 1-20.

  8. Blansjaar BA. Alcoholic Korsakoff's syndrome. Delft:Eburon, 1992: 69. Proefschrift Leiden.

  9. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 3rd ed-R. Washington DC: APA,1987.

  10. Torvik A, Lindboe CF, Rogde S. Brain lesions inalcoholics. A neuropathological study with clinical correlations. J NeurolSci 1982; 56: 233-48.

  11. Harper C. The incidence of Wernicke's encephalopathyin Australia – a neuropathological study of 131 cases. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1983; 46: 593-8.

  12. Victor M, Laureno R. Neurologic complications of alcoholabuse: epidemiologic aspects. In: Schoenberg BS, ed. Advances in neurology.Vol 19. Neuroepidemiology. New York: Raven Press, 1978: 603-17.

  13. Blansjaar BA, Horjus MC, Nijhuis HGJ. Prevalence of theKorsakoff syndrome in The Hague, The Netherlands. Acta Psychiatr Scand 1987;75: 604-7.

  14. Peters RA. The biochemical lesion in vitamin B1deficiency. Lancet 1936; i: 1161-5.

  15. Alexander L. Wernicke's disease. Identity of lesionsproduced by B1 avitaminosis in pigeons with hemorrhagic alcoholism in man. AmJ Pathol 1940; 16: 61-9.

  16. Bowman KM, Goodhart R, Joliffe N. Observations on therole of vitamin B1 in the etiology and treatment of Korsakoff psychosis. JNerv Ment Dis 1939; 90: 569-75.

  17. Joliffe N, Wortis H, Fein HD. The Wernicke syndrome. ArchNeurol Psychiatry 1941; 46: 569-97.

  18. Shimamura AP, Jernigan TL, Squire LR. Korsakoff'ssyndrome: radiological (CT) findings and neuropsychological correlates. JNeurosci 1988; 8: 4400-10.

  19. Jacobsen RR, Lishman WA. Cortical and diencephaliclesions in Korsakoff's syndrome: a clinical and CT scan study. PsycholMed 1990; 20: 63-75.

  20. Freund G. Impairment of shock avoidance learning afterlong-term alcohol ingestion in mice. Science 1970; 168: 1599-601.

  21. Riley JN, Walker DW. Morphological alterations inhippocampus after long-term alcohol consumption in mice. Science 1978; 201:646-8.

  22. Ryback RS. The continuum and specificity of the effectsof alcohol on memory. A review. J Stud Alcohol 1971; 32: 995-1016.

  23. Blass JP, Gibson GE. Abnormality of a thiamine-requiringenzyme in patients with Wernicke-Korsakoff syndrome. N Engl J Med 1987; 297:1367-70.

  24. Blansjaar BA, Zwang R, Blijenberg BG. No transketolaseabnormalities in Wernicke-Korsakoff patients. J Neurol Sci 1991; 106:88-90.

  25. Gamper E. Zur Frage der Polioencephalitis haemorrhagicader chronischen alkoholiker: anatomische Befunde beim alkoholischen Korsakowund ihre Beziehungen zum klinischen Bild. Dtsch Z Nervenheilkd 1928; 102:122-9.

  26. Kant F. Die Pseudoencephalitis Wernicke der Alkoholiker(Polioencephalitis haemorrhagica superior acuta). Arch Psychiatr Nervenkrankh1932-1933; 8: 702-68.

  27. Charness ME, DeLaPaz RL. Mamillary body atrophy inWernicke's encephalopathy: antemortem identification using magneticresonance imaging. Ann Neurol 1987; 22: 595-600.

  28. Besson JAO, Crawford JR, Parker DM, Smith FW. Magneticresonance imaging in Alzheimer's disease, multi-infarct dementia,alcoholic dementia and Korsakoff's psychosis. Acta Psychiatr Scand 1989;80: 451-8.

  29. Donnal JF, Heinz ER, Burger PC. MR of reversible thalamiclesions in Wernicke syndrome. AJNR 1990; 11: 893-4.

  30. Squire LR, Amaral DG, Press GA. Magnetic resonanceimaging of the hippocampal formation and mamillary nuclei distinguish medialtemporal lobe and diencephalic amnesia. J Neurosci 1990; 10:3106-17.

  31. Blansjaar BA, Vielvoye GJ, Dijk JG van, Rijnders RJP.Similar brain lesions in alcoholics and Korsakoff patients. MRI, psychometricand clinical findings. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94: 197-203.

  32. Kupferman I, Kandel ER. Genes, environmental experience,and the mechanisons of behavior. In: Kandel ER, Schwarz JH, eds. Principlesof neural science. 2nd ed. New York: Elsevier, 1985.

  33. Mesulam MM. Large-scale neurocognitive networks anddistributed processing for attention, language, and memory. Ann Neurol 1990;28: 597-613.

  34. McClelland JL, Rumelhart DE, Hinton GE. The appeal ofparallel distributed processing. In: Rumelhart DE, McClelland JL, eds.Parallel distributed processing. Vol 1. Cambridge, MA: MIT Press, 1986:4-44.

  35. Dudai Y. The neurobiology of memory, concepts, findings,trends. Oxford: Oxford University Press, 1989.

Auteursinformatie

St.Joris Gasthuis, St.Jorisweg 2, 2612 GA Delft.

Dr.B.A.Blansjaar, psychiater.

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
Jelicic

Rotterdam, juni 1933,

Met veel interesse hebben wij het artikel van Blansjaar gelezen (1993; 1043-8). Blansjaar is van mening dat de geheugenstoornissen bij amnestische syndromen verklaard kunnen worden met behulp van zogenoemde neurale netwerken. Graag willen wij deze gedachte aanvullen.

Patiënten met anterograde amnesie worden gekenmerkt door een slechte prestatie op gebruikelijke geheugentaken zoals vrije reproduktie en herkenning. Deze taken vereisen bewuste herinnering van zaken die geleerd zijn in een voorafgaande leerfase en worden expliciete geheugentaken genoemd. Daarentegen vertonen amnestische patiënten een normale prestatie op taken die géén beroep doen op de bewuste herinnering van het geleerde in een leerperiode – zogenoemde impliciete geheugentaken.1

Wanneer patiënten met het syndroom van Korsakoff een reeks woorden te leren krijgen, dan zullen zij na een tijdsinterval van enkele minuten nauwelijks in staat zijn om deze woorden te herkennen, laat staan vrij te reproduceren. Krijgen deze patiënten in de testfase de eerste 3 letters van de stimuluswoorden aangeboden met het verzoek de woordstammen aan te vullen tot gehele woorden, dan zullen meer woordstammen worden aangevuld tot stimuluswoorden dan op basis van toeval kan worden aangenomen. Er kan dan worden gesproken van een impliciet geheugeneffect. De laatste tien jaar is duidelijk vast komen te staan dat amnestische patiënten normaal presteren op verschillende impliciete geheugentaken.2

Recentelijk heeft men expliciete en impliciete geheugenprocessen weten te implementeren binnen een neuraal netwerk.3 Door een beschadiging aan te brengen in het model konden de geheugenproblemen bij het amnestische syndroom worden gesimuleerd: het expliciete geheugen werd sterk gereduceerd, terwijl het impliciet leren intact bleef. Het lijkt er dus inderdaad op dat neurale netwerken een model kunnen leveren voor het geheugenverlies bij het syndroom van Korsakoff.

M. Jelicic
A.E.B. Onebakker
Literatuur
  1. Richardson-Klavehn A, Bjork RA. Measures of memory. Ann Rev Psychol 1988; 39: 475-543.

  2. Schacter DL, Kasniak AW, Kihlstrom JF. Models of memory and the understanding of memory disorders. In: Yanagihara T, Petersen RC, eds. Memory disorders. Research and practice. New York: Dekker, 1991.

  3. Phaf RH. Learning in natural and connectionist systems. Leiden, 1991. Proefschrift.

E.
Drijver

Schiedam, juli 1993,

Collega Blansjaar stelt bij zijn interessante bespreking van de differentiaaldiagnose van ‘de amnestische stoornis ten gevolge van alcohol’ dat het syndroom van Korsakoff gemakkelijk is te onderscheiden van delirium tremens en alcohol-hallucinose, doch dat de onderscheiding ten opzichte van de ziekte van Wernicke moeilijker is (1993; 1043-8). Ik heb moeite met het uit elkaar halen van de begrippen ‘amnestisch syndroom’ (= syndroom van Korsakoff) en ‘ziekte van Wernicke’, nota bene onder verwijzing naar het boek van Victor et al.,1 waarin juist gepleit wordt voor het onderbrengen van deze twee ziektebeelden in één syndroom. De motivatie die in dit boek genoemd wordt, is dat de encefalopathie van Wernicke en het amnestisch syndroom worden veroorzaakt door één en dezelfde factor, te weten thiaminedeficiëntie, en dat de aard van afwijkingen in de hersenen veelal overeenkomt. Over het feit dat symptomen van de ziekte van Wernicke vaak niet zijn te achterhalen bij retrospectieve onderzoeken zeggen Victor et al. het volgende: ‘The fact that in many cases the clinical signs of Wernicke disease had not been recorded does not necessarily mean that they were absent. The truth of this proposition was forcibly impressed upon us in relation to a clinical study at the Boston State Hospital, where we examined 125 women alcoholics with Korsakoff psychosis several months or years after their hospitalization. In 65 of the 125 patients, we found the characteristic residual signs of Wernicke disease – gaze-evoked horizontal nystagmus, a wide-based stance and gait, and an inability to walk tandem – despite the fact that for literally none of the patients had these abnormalities been noted in their hospital records.’

Verder wil ik ingaan op de opmerking dat het Korsakoffsyndroom gemakkelijk is te onderscheiden van een delirant toestandbeeld. Wat betreft dit onderscheid merken Victor et al. op: ‘In patients with the global confusional state, it was rarely possible to assess memory and learning functions with any degree of adequacy. Nevertheless in such patients, if their attention and cooperation could be gained momentarily (this was possible in 100 cases) it could be recognized that an impairment of memory partook of the general mental disorganization. In an additional 28 cases, the impairment of memory function was totally obscured by the presence of stupor, delirium tremens, or the global confusional state and only became evident after these abnormalities had cleared to some extent.’ Ook in de kliniek waar ik werk (afd. Boerhaave van het Boumanhuis) hebben wij een aantal patiënten gezien met een delirant beeld, bij wie later duidelijk werd dat zij leden aan het syndroom van Wernicke-Korsakoff. Dit heeft als praktische consequentie dat men bij een ‘alcoholdelier’ juist altijd bedacht moet zijn op een onderliggend Wernicke-Korsakoff-syndroom en dus snel parenteraal thiamine moet geven.

Wat betreft beloop en prognose van het syndroom van Korsakoff verwijst Blansjaar ook naar het eerder genoemde boek van Victor et al. Hierin wordt het beloop bij een groep Wernicke-Korsakoff-patiënten beschreven, waarin ook patiënten zijn begrepen met acute neurologische symptomen behorende bij het acute ‘Wernicke-stadium’. Deze laatste groep valt echter volgens het artikel van Blansjaar buiten de groep patiënten die lijden aan het Korsakoff-syndroom, getuige zijn opmerkingen onder het kopje ‘differentiaaldiagnose’.

Samenvattend: het is niet zinnig om de begrippen ‘ziekte van Wernicke’ en ‘het syndroom van Korsakoff’ weer uit elkaar te halen.

E. Drijver
Literatuur
  1. Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition. 2nd ed. Philadelphia: Davis, 1989.

B.A.
Blansjaar

Delft, augustus 1993,

Victor, Adams en Collins waren waarschijnlijk de bekendste, hoewel zeker niet de eerste pleitbezorgers van de ruim een halve eeuw oude opvatting dat de ziekte van Wernicke en Korsakoffs ‘cerebropathia psychica toxaemica’ twee uitingsvormen van een zelfde ziekteproces zijn.1 Het belangrijkste argument dat is aangevoerd voor het onderbrengen van deze twee ziektebeelden in één syndroomdiagnose wordt door collega Drijver niet vermeld, namelijk het argument dat de ziekte van Wernicke en het syndroom van Korsakoff altijd zouden vóórkomen als opeenvolgende stadia in het beloop van een zelfde ziekteproces. Of het syndroom van Korsakoff inderdaad in alle gevallen wordt voorafgegaan door de ziekte van Wernicke is gedurende enkele decennia onderwerp van discussie geweest. Victor et al. meldden dat bij slechts 4% van de door hen onderzochte patiënten geheugenstoornissen de enige verschijnselen waren van een ziekte die in die gevallen ook door hen werd aangeduid als ‘Korsakoff's psychosis’. Victor et al. hebben hun patiëntenmateriaal grotendeels verzameld gedurende de jaren vijftig en zestig in grote Noordamerikaanse ziekenhuizen. De meeste patiënten werden opgenomen in zeer slechte gezondheidstoestand met ernstige voedingsdeficiënties; 96% had verschijnselen van de ziekte van Wernicke, 15% had delirium tremens en 17% overleed binnen 3 weken. Bij recent Nederlands onderzoek bleek dat 75% van een groep van 44 Korsakoff-patiënten die deels retrospectief, deels prospectief was onderzocht, geen verschijnselen van de ziekte van Wernicke, te weten bewustzijnsstoornissen, oogbewegingsstoornissen of ataxie, had gehad.2 Een mogelijke verklaring voor dit ‘milde’ beloop is dat de meesten van onze patiënten een voorgeschiedenis hadden van perioden van alcoholmisbruik en voedselverwaarlozing, afgewisseld met perioden waarin zij werden behandeld en vitamine B-suppletie ontvingen. Mogelijk ontwikkelde zich bij hen een Korsakoff-syndroom door herhaalde perioden van thiaminedeficiëntie, die niet ernstig genoeg waren om de ziekte van Wernicke te veroorzaken. De hypothese dat ernst, duur en aard van vitamine B-deficiënties de klinische verschijningsvorm van het resulterende neurologische syndroom bepalen, werd ook verwoord door Victor et al. Dat het zinniger is om een amnestische stoornis bij patiënten zonder (andere) neurologische ziekteverschijnselen te benoemen als Korsakoff-syndroom dan als Wernicke-Korsakoff-syndroom moge duidelijk zijn.

Niet voor niets heb ik bij de differentiaaldiagnose van neuropsychiatrische stoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik het beloop betrokken. Inderdaad is het niet altijd mogelijk op basis van een toestandsbeeld bij opname een alcoholonthoudingsdelier te onderscheiden van een (onderliggende) thiaminegebrekziekte zoals de ziekte van Wernicke of een Korsakoff-syndroom. Het beleid om alcoholafhankelijke patiënten met bewustzijnsstoornissen onmiddellijk parenteraal thiamine te geven is dan ook juist, zeker in instellingen waar specialistisch onderzoek niet altijd beschikbaar is. Overigens verdienen vitamine B-combinatiepreparaten de voorkeur boven thiamine omdat alcoholafhankelijke patiënten vaak meerdere vitaminedeficiënties hebben.

Wat betreft beloop en prognose van het syndroom van Korsakoff: bij de beschrijving van het ziektebeloop van hun patiënten maken Victor et al., anders dan Drijver, onderscheid tussen de beloopskenmerken van het syndroom van Korsakoff en die van de ziekte van Wernicke.

B.A. Blansjaar
Literatuur
  1. Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition. 2nd ed. Philadelphia: Davids, 1989.

  2. Blansjaar BA, Dijk JG van. Korsakoff minus Wernicke syndrome. Alcohol alcohol 1992; 27: 435-7.