Het acute compartimentsyndroom van de arm

Zwolle, november 2004,

Collegae Heemskerk et al. (2004:2235-40) benadrukken het belang van vroegtijdige fasciotomie bij klinische aanwijzingen voor acuut compartimentsyndroom van de onderarm. Echter, in alle 3 beschreven casussen is er een aanzienlijk doctor’s delay. Tevens kan worden opgemerkt dat de in 2 casussen beschreven intracompartimentele drukmeting niet noodzakelijk was. Op basis van de kliniek was er al een indicatie tot decompressie.

Voorts is de door Heemskerk et al. beschreven decompressietechniek op een aantal punten niet lege artis. Ten eerste zijn er geen 2, maar 3 compartimenten in de onderarm, te weten een volaire, een dorsale en een ‘mobile wad’.1 Daarnaast zijn er in de hand en de pols geen 4, maar 11 compartimenten: thenar-, hypothenar- en adductor-polliciscompartiment, de carpale tunnel en de compartimenten van de 7 Mm. interossei.2 Bij vermoeden van compartimentsyndroom dient het desbetreffende compartiment geopend te worden. Bij patiënt C werd bij vermoeden van compartimentsyndroom van de hand alleen het thenarcompartiment geopend. Nalaten van het openen van de carpale tunnel kan de sensibiliteitsstoornis in het medianusgebied verklaren. Het niet-decomprimeren van de Mm. interossei kan hebben geleid tot een intrinsieke contractuur en het beschreven verlies aan vingerflexie.

Daarnaast laat figuur 1 een nagenoeg rechte incisie zien over de volaire onderarm en pols. Dit kan postoperatief leiden tot een littekencontractuur. Deze incisie dient zigzag of gebogen te verlopen, waarbij de polsplooi niet in de lengterichting wordt gepasseerd. In de handpalm wordt met deze incisie de carpale tunnel geopend.2

Tenslotte is er geen aandacht voor het postoperatieve beleid. Onder andere van belang hierbij is het starten van postoperatieve handtherapie zodra de pijnklachten dit toelaten.2 Nalaten hiervan leidt tot een verhoogde kans op postoperatieve stijfheid van pols en hand.

Wij zijn van mening dat de door Heemskerk et al. beschreven casussen aantonen dat bij vermoeden van acuut compartimentsyndroom in een vroeg stadium de hulp van een in handchirurgie getrainde specialist moet worden ingeroepen.

Sittard, december 2004,

Wij danken collegae Welters et al. voor hun kritische beschouwing en maken van de gelegenheid gebruik een en ander nader toe te lichten.

Doctor’s delay is een belangrijke oorzaak voor late decompressie met alle gevolgen van dien. Dit vormde voor ons juist de aanleiding om dit artikel te schrijven om hiermee wellicht vroege herkenning en behandeling te bevorderen. Bij patiënt B was de kliniek niet eensluidend en dan kan drukmeting helpen in de besluitvorming. Het derde onderarmcompartiment, de ‘mobile wad’, is geen afgesloten compartiment en hoeft ook niet separaat ontlast te worden. Wij hebben daarom, voor de overzichtelijkheid, deze anatomische vermelding achterwege gelaten. De verschillende compartimenten van hand en pols kunnen inderdaad in groter detail vermeld worden. Ter aanvulling kan zo nodig ook de N. ulnaris worden ontlast door klieven van het kapsel van Guyon. Hoewel niet expliciet vermeld, werd uiteraard de carpale tunnel geopend (zie figuur 1a).

De incisie over de volaire zijde van de onderarm kan recht verlopen (de Henry-incisie) dan wel met een flauwe bocht. Beide incisies zorgen, mits ze door de fascie heen zijn, voor een adequate decompressie. Wel wordt geadviseerd ter hoogte van de pols een extra curve te maken ten aanzien van de huidincisie.1

Het oefenen van de hand postoperatief is uiteraard van belang voor functioneel herstel, zoals dit geldt voor elke operatie in dit gebied; dit werd ook bij de besproken patiënten gedaan.