Het acute compartimentsyndroom van de arm

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2205 en 2231.

Het compartimentsyndroom wordt gekenmerkt door toenemende disproportionele pijnklachten en verminderde sensibiliteit. Dit syndroom komt het frequentst voor in het onderbeen, maar ook andere delen van de ledematen kunnen aangedaan zijn. Spiergroepen worden gescheiden in compartimenten door bindweefselplaten. Zwelling binnen een compartiment kan leiden tot drukverhoging en sterk verminderde weefselperfusie met als gevolg schade aan lokaal spier- en zenuwweefsel. De uiteindelijke schade is afhankelijk van druk en tijdsduur. Een tijdig verrichte fasciotomie ter decompressie van het aangedane compartiment kan de gevolgen beperken.

Aan de hand van 3 casussen willen wij u laten zien dat vroege onderkenning van het compartimentsyndroom van de arm moeilijk kan zijn, maar dat het essentieel is vanwege de ernstige complicaties die zich in het ziektebeloop kunnen voordoen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 37-jarige gedetineerde, werd verwezen in verband met pijn in de rechter onderarm nadat hij daar waarschijnlijk de hele nacht op had gelegen. Hij gaf aan heroïne gebruikt te hebben. Bij onderzoek was de onderarm matig gezwollen, maar wel gespannen en pijnlijk bij palpatie. De motoriek was ongestoord, maar bijzonder pijnlijk, ook passieve flexie en extensie waren extreem pijnlijk. Perifere pulsaties en sensibiliteit van de arm en de hand waren ongestoord. Aanvullend laboratoriumonderzoek bij binnenkomst toonde de volgende waarden (tussen haakjes referentiewaarden): ureum: 9,5 mmol/l (3,0-7,0); creatinine: 154 ?mol/l (65-115); lactaatdehydrogenase (LDH): 3378 U/l (200-450). Een dag later werd creatininefosfokinase (CK) bepaald: 48.000 U/l (10-240), duidend op ernstige rabdomyolyse. Dit was tevens de hoogst gemeten CK-waarde. Eveneens waren er myoglobinecilinders in de urine aantoonbaar. Er werd geen drukmeting van de loges meer verricht, maar op basis van de kliniek werd fasciotomie verricht van het volaire compartiment van de onderarm waarbij bleke oedemateuze spieren naar buiten puilden, die echter snel bijkleurden. In de daaropvolgende periode verslechterde de nierfunctie en ondanks geforceerde diurese en alkaliseren van de urine was hemodialyse noodzakelijk. De neurovasculaire status van vingers, pols en elleboog bleven goed, en ook motorisch had patiënt geen functieverlies. De wondgenezing verliep voorspoedig, maar de nierfunctie herstelde niet, waardoor patiënt was aangewezen op chronische hemodialyse.

Patiënt B, een 37-jarige aan harddrugs verslaafde man, werd binnengebracht met algehele malaise. Hij zei 3 dagen op de grond te hebben gelegen na drugsgebruik – de urinetest was later positief voor cocaïne en heroïne – mogelijk ook op de linker arm. Patiënt was bij onderzoek gedehydreerd. Tevens zagen wij zwelling van de linker onderarm met diffuse roodheid en een erythemateuze afwijking aan de mediale zijde van de bovenarm. De arm was diffuus drukpijnlijk, maar voelde niet gespannen aan. De perifere pulsaties waren intact, maar de bevindingen van het neurologisch onderzoek waren afwijkend: de sensibiliteit was vrijwel afwezig in de gehele hand en de motoriek bij actief bewegingsonderzoek was sterk beperkt: een ‘dropping hand’ en geringe flexie van de vingers duidden op uitval van Nn. radialis en medianus; de maximale anteflexie en abductie van de schouder waren 45°. Passief bewegingsonderzoek was niet pijnlijk. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden bij opname: ureum: 44,4 mmol/l; creatinine: 447 ?mol/l; LDH: 10.625 U/l; CK: 100.800 U/l. Patiënt leed derhalve aan rabdomyolyse bij drugsgebruik gecombineerd met dehydratie. Door middel van een kleine incisie onder lokale anesthesie werd de fascie aan de mediale zijde van de linker bovenarm geïnspecteerd om necrotiserende fasciitis uit te sluiten. De aanvankelijke werkdiagnose luidde ‘dehydratie, compressieneuropathie van de linker arm en erysipelas’. Gestart werd met rehydratie en toediening van antibiotica.

Vanwege persisterende pijn en immobiliteit van de linker arm werd dezelfde avond een drukmeting van de bovenarm verricht: de druk in het bicepscompartiment bedroeg 45 mmHg en in het tricepscompartiment 30 mmHg. De drukmeting werd verricht met het ‘Intra-compartmental pressure monitor system’ (Stryker Instruments, Kalamazoo, MI, VS). Dit systeem bestaat uit een injectiespuit gevuld met 2 ml steriel water dat in direct contact staat met een drukkamer. Nadat 1 ml steriel water intracompartimentaal is gespoten, kan direct de druk in mmHg worden afgelezen. Patiënt werd aansluitend geopereerd. Via een laterale en een mediale incisie werden respectievelijk het ventrale en het dorsale compartiment van de linker bovenarm geopend. Het volaire en het dorsale compartiment van de onderarm werden eveneens geopend, waarbij zeer oedemateuze, bleke spieren tevoorschijn kwamen. Er was een evident compartimentsyndroom. De wonden werden niet gesloten, maar verzorgd met vochtige gazen en dagelijks geïnspecteerd.

Bij herhaald onderzoek van de arm was er geen verbetering van de sensibiliteit en de motorische uitval. De pijn was echter verdwenen. Ondanks geforceerde diurese bleef patiënt dialysebehoeftig. Elf dagen later kwam hij onverwacht te overlijden. Bij obductie werd geheel onverwacht een perforatie van het colon sigmoideum gevonden, zonder dat hiervoor een oorzaak werd aangetoond.

Patiënt C, een 32-jarige dakloze vrouw, werd door de gevangenisarts verwezen naar de Spoedeisendehulpafdeling wegens ernstige pijnklachten van de linker pols. Zij was de voorafgaande nacht gearresteerd en zou hierbij hevig verzet hebben geboden. Daarbij zou zij met kracht aan de handboeien hebben getrokken waarmee de handen op de rug geboeid waren. Bij onderzoek zagen wij een drukpijnlijke, gezwollen linker pols. Door middel van röntgenonderzoek werd een fractuur uitgesloten en patiënte mocht vertrekken met als werkdiagnose ‘contusie van de pols’, waarvoor de nodige pijnstilling werd voorgeschreven.

Die avond meldde patiënte zich opnieuw op de Spoedeisendehulpafdeling met extreme pijn aan de linker pols. Bij onderzoek waren de gehele onderarm en in het bijzonder de pols en de hand gezwollen. De sensibiliteit was verminderd over de gehele hand. Ook de motoriek was verminderd, waarbij enkel geringe actieve flexie en extensie in pols en vingers mogelijk was. Passieve flexie en extensie van de pols was extreem pijnlijk. Vooral hand en pols voelden strak gespannen aan. Bij meting van de compartimentdruk van de onderarm was deze volair 30 en dorsaal 48 mmHg. De volgende laboratoriumwaarden werden gemeten: ureum: 17,2 mmol/l; creatinine: 149 ?mol/l; CK: 229 U/l; de hoogste CK-waarde werd 1 dag later gemeten en bedroeg 272 U/l. Patiënte werd met spoed geopereerd, waarbij de ventrale zijde van de onderarm werd opengelegd (figuur 1) met later uitbreiding naar de duimmuis. Ook dorsaal werd een fasciotomie van de gehele onderarm verricht. Hierbij werden bleke, oedemateuze spieren gezien die langzaam bijkleurden. De wonden werden bedekt met polyurethaan kunsthuid (Epigard; The Clinipad Corporation, Norwich, CT, VS). Postoperatief was de pijn direct sterk afgenomen. De nierfunctie verbeterde spontaan. Vijf dagen na de operatie klaagde patiënte over toenemende pijn over de duimmuis, ook was er lokaal blaarvorming. Omdat een compartimentsyndroom van de hand werd vermoed, volgde een tweede operatie waarbij het thenarcompartiment wordt geopend. Hier bleek echter geen compartimentsyndroom te bestaan. Na de operatie was het herstel van de handfunctie beperkt. De duim kon weer geopponeerd worden en in de vingers werd een maximale flexie van 15° behaald. De sensibiliteit van digiti I, II en III bleef verminderd, hetgeen paste bij een N.-medianusletsel. Voor verdere behandeling van de wonden werd patiënte verwezen naar de plastisch chirurg. Deze behandelde de fasciotomiewonden met huidtransplantaten, waarna patiënte uit het ziekenhuis werd ontslagen. Zij onttrok zich daarna aan verdere follow-up.

beschouwing

Anatomie

De compartimenten bestaan uit spieren, vaten en zenuwen omgeven door stugge fasciebladen. De bovenarm (figuur 2) kan worden onderverdeeld in een ventraal en een dorsaal compartiment, respectievelijk biceps en triceps. De Nn. radialis, medianus en ulnaris doorkruisen beide compartimenten in de bovenarm door hun slingerend verloop. De onderarm (figuur 3) kan worden onderverdeeld in een volair compartiment (flexoren, Nn. medianus en ulnaris) en een dorsaal compartiment (extensoren en N. radialis), gescheiden door de membrana interossea.1 In de hand kunnen 4 compartimenten worden onderscheiden, te weten een centraal compartiment, een thenarcompartiment, een hypothenarcompartiment en een interossaal compartiment. Zelfs de weke delen van de vingers kunnen nog in compartimenten worden onderverdeeld.

Pathofysiologie

De compartimenten worden begrensd door stugge fasciebladen die nauwelijks volumetoename toestaan. Volumetoename of externe compressie leidt dus tot drukverhoging in het compartiment. Dit verklaart dat bij een ernstig compartimentsyndroom de lokale zwelling minimaal kan zijn. Oorzaken van het acute compartimentsyndroom zijn onder te verdelen in afname van de compartimentgrootte dan wel een toename van de inhoud ervan. Afname van de compartimentgrootte kan het gevolg zijn van een toegenomen lokale externe druk door bijvoorbeeld strakke zwachtels of sluiting van een fasciedefect. Toename van de compartimentinhoud wordt meestal veroorzaakt door oedeem als gevolg van postischemische zwelling. Dit wordt gezien bij bijvoorbeeld arteriële letsels, diepe veneuze trombose, langdurige immobilisatie met compressie van ledematen (zoals bij gebruik van beensteunen bij bekkenchirurgie), slangenbeten of thermische letsels. Ook een wekedelencontusie (zoals bij patiënt C) of een primaire bloeduitstorting (door contusie of een vaatletsel, bij hemofilie of antistollingtherapie) eventueel in combinatie met oedeem, zoals bij fracturen van lange pijpbeenderen, kunnen een compartimentsyndroom veroorzaken.2 3

In de literatuur wordt eveneens melding gemaakt van heroïnegebruik dat zonder bijkomend trauma leidt tot compartimentsyndroom.4 Drugsgebruik gaat vaak gepaard met verminderd algemeen bewustzijn waarbij ledematen langdurig beklemd kunnen zitten. Dit laatste leek het geval bij zowel patiënt A als B.

Compressie van capillairen binnen het compartiment leidt tot ischemie van spieren en zenuwen. Dit betekent dat de aanwezigheid van perifere pulsaties en een normale capillaire ‘refill’ van de huid een compartimentsyndroom niet uitsluiten. De ernst van spier- en zenuwletsel verloopt recht evenredig met de tijdsduur en de hoogte van de druk. Spierweefsel ondergaat histologische veranderingen na 2-4 h totale ischemie; zenuwweefsel kan zelfs 12-24 h ischemie overleven.5 Necrose van spierweefsel kan op korte termijn leiden tot rabdomyolyse, met als gevolg ernstige nierfunctiestoornissen door neerslag van myoglobine, of zelfs tot een ‘crush’-syndroom. Dit is het systemische resultaat van ernstige weefselschade waarbij myoglobinurie, hyperkaliëmie en acidose kunnen leiden tot nierfalen, shock en cardiale aritmieën.6 Ook na het verrichten van een fasciotomie is er vaak nog spierafbraak. Aanwijzingen voor spierafbraak, zoals verhoogde waarden van CK, LDH en kalium, en nierfunctie dienen gevolgd te worden, evenals de eventuele aanwezigheid van myoglobine in de urine. Door tijdige behandeling met geforceerde diurese en alkaliniseren van de urine kan nierschade (deels) voorkómen worden. Bij patiënt A trad terminale nierinsufficiëntie op ondanks adequate behandeling; de handfunctie bleef tenslotte ongestoord. Mogelijk was niet alleen ischemie verantwoordelijk voor rabdomyolyse, maar was er tevens een direct effect van heroïnegebruik op de spiercellen.7 Daarnaast heeft patiëntvertraging in die casus waarschijnlijk een belangrijke rol gespeeld.

Op de langere termijn fibroseert het necrotische spierweefsel en uiteindelijk ontstaat een contractuur. Dit fenomeen, de zogenaamde Volkmann-contractuur, werd voor het eerst beschreven door Richard von Volkmann in 1881 naar aanleiding van patiënten bij wie gewonde ledematen te strak waren gezwachteld.8 Fibrosering en contractuur is een geleidelijk proces dat manifest wordt in 6 tot 12 maanden door progressieve contractie. Deze gaat vaak samen met paralyse, verminderde sensibiliteit of chronische pijn door perifere zenuwschade. Het resultaat is een afunctioneel, misvormd ledemaat dat in flexiestand staat. De behandelingsmogelijkheden zijn beperkt en de Volkmann-contractuur is berucht door de hoge mate van invaliditeit die deze veroorzaakt.9 10

Kliniek en diagnose

Belangrijk in de anamnese zijn aard van het trauma, hoe gering ook, intraveneus drugsgebruik, stollingsstoornissen, antistollingsmedicatie of vaatchirurgische ingreep. Soms wordt echter de anamnese bemoeilijkt door verlaagd bewustzijn of verminderde pijnsensatie, vaak in combinatie met drugsgebruik. Bij patiënt B was er een verminderde pijnsensatie door heroïnegebruik en ook de anamnese was verminderd betrouwbaar, hetgeen uiteindelijk leidde tot uitstel van de diagnose. De anamnese van drugsgebruik en langdurige immobilisatie had tenminste aanleiding moeten zijn om de intracompartimentale druk te meten, hetgeen in deze casus niet gebeurde.

Bij een compartimentsyndroom staat ernstige, disproportionele progressieve pijn op de voorgrond, soms is er lokale zwelling. Ischemie zorgt voor contractuur van de aangedane spiergroep, waardoor actief bewegen sterk beperkt is. Passief bewegen van de extremiteit zal daardoor uitermate pijnlijk zijn.

Een ander vroeg symptoom is verminderde sensibiliteit in het verzorgingsgebied van de betrokken zenuw. Daarnaast is er veelal een zwelling die vast aanvoelt. Dit laatste is zeer afhankelijk van de onderzoeker en mag niet van doorslaggevende betekenis zijn. Dat geldt ook voor vaatpulsaties en capillaire refill, die pas in een laat stadium verdwijnen. Hoewel de arts op de Spoedeisendehulpafdeling bij patiënt C buitenproportionele pijnklachten beschreef, werd geen nauwkeurig onderzoek verricht naar eventuele pijn bij passieve mobilisatie en naar de sensibiliteit. Ook werd er geen aanvullende drukmeting verricht.

Hoewel veel patiënten met gekneusde ledematen zich melden op de Spoedeisendehulpafdeling, is juist bij de genoemde verschijnselen specifiek onderzoek onontbeerlijk. In tegenstelling tot bijvoorbeeld een gekneusde pols, duldt het compartimentsyndroom namelijk geen uitstel gezien het lineaire verband tussen weefselschade en verstreken tijd.

Voor intracompartimentale drukmeting zijn verschillende instrumenten te koop; wij maken gebruik van het systeem dat wij in de casus van patiënt B noemden.11 Een absolute druk groter dan 30-40 mmHg of een druk die minder dan 10-30 mmHg van de diastole verwijderd is, is te hoog.12 Het vermelde verschil in druk heeft onder andere te maken met meetmethode, bloeddruk van de patiënt en perifere weefselperfusie. Meten van verhoogde compartimentdruk kan nuttig zijn in twijfelgevallen, maar de diagnose is vooraleerst een klinische.13 Herhaald onderzoek kan helpen bij de diagnose, echter bij klinische aanwijzingen lijkt een vroegtijdige operatie de enige juiste behandeling.3

Behandeling

De enige behandeling bestaat uit vroegtijdig chirurgisch openen van de spierfascie, tezamen met de huid. Hierbij dienen alle betrokken compartimenten te worden ontlast. Voor de bovenarm betekent dit een laterale en een mediale fasciotomie voor het ontlasten van respectievelijk het ventrale en het dorsale compartiment.11 Voor de onderarm geldt verrichten van een volaire en een dorsale fasciotomie, waarbij aandacht moet worden geschonken aan het klieven van de aponeurose van de M. biceps (lacertus fibrosus) en de rand van zowel de M. pronator teres als de proximale rand van de M. flexor digitorum superficialis voor het decomprimeren van de N. medianus. Voor specifieke decompressie van de N. ulnaris kan tevens de canalis ulnaris (kanaal van Guyon) worden geopend.12 Compartimenten van hand en vingers kunnen zo nodig aansluitend worden ontlast. Bij persisterende klachten zal een nieuwe exploratie onder narcose plaats moeten vinden omdat er mogelijk een nog niet gedecomprimeerd compartiment aanwezig is. Spierafbraakproducten en nierfunctie moeten als onderdeel van de behandeling worden gecontroleerd. Welslagen van de behandeling is direct gerelateerd aan klinische waakzaamheid en snelle herkenning.

Bij onze patiënten behield alleen patiënt A een goede handfunctie. Dit kan het gevolg zijn van de beperkte duur van het compartimentsyndroom (minder dan 12 h) of door een minder ernstige ischemie. De ernstige rabdomyolyse die bij deze patiënt optrad, was mogelijk niet zozeer het gevolg van het compartimentsyndroom, als wel van het heroïnegebruik.7 Daarnaast moet vermeld worden dat ook aan de fasciotomie risico's zijn verbonden zoals wondinfectie, nabloeding, verminderde sensibiliteit van de huid en wondgenezingsstoornissen.14

conclusie

Het compartimentsyndroom van de arm kent een lage incidentie en in de praktijk wordt de aandoening makkelijk gemist wanneer zwelling of evidente induratie van de arm ontbreken. Met name patiënten met een drugs-intoxicatie hebben een verhoogd risico op het compartimentsyndroom ten gevolge van een verminderde pijnsensatie en een verlaagd bewustzijn waardoor zij soms langdurig bewegingloos liggen op een extremiteit. Daarnaast kan een verlaagd bewustzijn de anamnese en het onderzoek bemoeilijken. Bij deze patiënten behoort men dus a priori het compartimentsyndroom hoog in de differentiaaldiagnose te zetten. De aard van het trauma en de extreme pijn bij passieve beweging evenals verminderde sensibiliteit moeten leiden tot een hoge mate van klinisch vermoeden en een lage drempel tot exploratie en zo nodig fasciotomie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.