Compartimentsyndroom van de onderarm bij een jongere

Inleiding

Het compartimentsyndroom van de onderarm is een zeldzame aandoening die kan ontstaan na een trauma. In dit artikel presenteren wij een jonge patiënt met een compartimentsyndroom van de onderarm na een ernstig stomp trauma (‘crush’-letsel).

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 14-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis, raakte met zijn rechter onderarm bekneld in een roldeur (figuur 1 en 2). Het kostte de brandweer een uur om hem te bevrijden.

Figuur 1

Rechter arm bekneld in een roldeur

Figuur 2

De jongen die bekneld is geraakt in een roldeur

Bij presentatie op de SEH zagen wij zwelling en deformiteit van de rechter onderarm, zonder wonden (figuur 3). Het was lastig in te schatten hoeveel pijn patiënt had, omdat hij in de ambulance pijnstilling had gekregen in de vorm van esketamine. Neurologisch onderzoek van de arm liet verminderde sensibiliteit en kracht van de onderarm en hand zien, met name in het verloop van de N. medianus en N. ulnaris. Er was een hypesthesie van de vingertoppen, het meest uitgesproken aan de pink. De kracht van de duim was niet afwijkend. Bij flexie en extensie van de overige vingers was de kracht verminderd, graad 3 op de schaal van de Medical Research Council (MRC). Bij het spreiden van de vingers was de kracht ook graad 3 op de MRC-schaal. Nergens op onderarm of hand was er sprake van volledige motorische of sensibele uitval.

Figuur 3

De beknelde arm bij presentatie op de SEH

De röntgenfoto van de onderarm liet een antebrachiumfractuur zien. Vanwege toenemende zwelling van de onderarm vermoedden wij een compartimentsyndroom, hoewel patiënt geen hevige pijn leek te hebben. Daarop verrichtten wij een fasciotomie. Bij het openen van zowel het volaire als het dorsale compartiment puilden vitaal ogende spieren naar buiten. We fixeerden de antebrachiumfractuur met 2 platen (figuur 4).

Figuur 4

Fixatie van de antebrachiumfractuur met twee platen

Aan het eind van de operatie legden wij een rijgvetersysteem aan op de volaire wond (figuur 5). Na geleidelijk aantrekken van de veters kon de wond 4 dagen na de fasciotomie gesloten worden. Nadien ontwikkelde patiënt een infectie van de dorsale wond, waarvoor wij de wond spoelden en patiënt vervolgens met antibiotica behandelden.

Figuur 5

Rijgvetersysteem bij compartimentsyndroom van de onderarm

Een postoperatieve MRI-scan van de gehele rechter arm liet een letsel zien van de onderste zenuwwortels van de plexus brachialis, dat waarschijnlijk was ontstaan door tractie tijdens het trauma.

Bij poliklinische controle 2 maanden na het trauma waren de wonden goed genezen en functioneerde de onderarm zo goed als volledig. Van het plexusletsel resteerde alleen nog een minimaal verminderd gevoel aan de vingertoppen.

Beschouwing

Pathofysiologie

Het compartimentsyndroom kan in elk compartiment van het lichaam ontstaan. De aandoening wordt het vaakst gezien bij volwassenen; het onderbeen is het vaakst aangedaan.

In de extremiteiten bevinden zich meerdere compartimenten. Deze compartimenten bevatten spieren, zenuwen en bloedvaten en worden omgeven door een rigide fascieblad. De weefsels in het compartiment worden van bloed voorzien via kleine capillairen. De normale weefseldruk in het compartiment is laag, ongeveer 0-10 mmHg. De druk in de capillairen is daardoor nagenoeg gelijk aan de diastolische bloeddruk. Wanneer het weefsel in een compartiment opzwelt als gevolg van trauma, kan het rigide fascieblad nauwelijks uitzetten, waardoor de weefseldruk in het compartiment snel stijgt. De bloedvoorziening via de capillairen neemt af met het stijgen van de weefseldruk en bereikt een kritieke grens wanneer het drukverschil met de diastolische bloeddruk < 30 mmHg is.1 Vanaf dat moment treedt er hypoxie op van spieren en zenuwen. Naarmate de hypoxie langer aanhoudt, wordt het risico op necrose en irreversibele weefselschade groter. Vaak wordt aangehouden dat na een hypoxieduur van 6-8 uur onomkeerbare schade ontstaat, maar eerder kan ook al irreversibele schade zijn opgetreden.2

Oorzaken

Het compartimentsyndroom kan worden veroorzaakt doordat het volume in het compartiment toeneemt of doordat het compartiment als geheel kleiner wordt. Het volume in het compartiment kan toenemen wanneer er oedeem ontstaat, bijvoorbeeld als gevolg van een brandwond, crushletsel of extravasale toediening van medicatie, of wanneer er een bloeding optreedt, bijvoorbeeld als gevolg van een fractuur, vaatletsel of het gebruik van antistolling. Het compartiment kan door druk van buitenaf kleiner worden, bijvoorbeeld als gevolg een drukverband of gips dat te strak zit.3

Trauma is de meest voorkomende oorzaak van het compartimentsyndroom van de onderarm, zowel bij kinderen als bij volwassenen.4,5 Het syndroom ontstaat vaak na een hoog-energetisch letsel met een fractuur of een crushletsel, zoals bij onze patiënt ook het geval was.

Symptomen

Het compartimentsyndroom kenmerkt zich door hevige pijn die veelal niet in verhouding staat tot het doorgemaakte trauma. De pijn verergert bij het passief strekken van de spieren – bij onze patiënt de vingers – en het betreffende compartiment voelt vaak gespannen aan. In een vroeg stadium van het syndroom kan ook de sensibiliteit verminderd zijn aan de aangedane extremiteit. De andere symptomen, zoals motorische uitval, bleekheid van de huid en de afwezigheid van arteriële pulsaties, treden vaak later op; soms is de weefselschade dan al irreversibel.4,5

Diagnose

De diagnose is primair klinisch, op basis van de eerdergenoemde symptomen. Het kan voorkomen dat de patiënt minder pijn ervaart als gevolg van zenuwletsel, zoals in onze casus.

Beeldvormend onderzoek heeft geen meerwaarde bij het stellen van de diagnose. Eventueel kan een drukmeting van het compartiment gedaan worden, waarbij een druk ≥ 30 mmHg een sterke aanwijzing voor het compartimentsyndroom is. Het meten van een lage druk sluit het syndroom echter niet uit. Wanneer er op klinische gronden een sterk vermoeden van een compartimentsyndroom is, moet er altijd een chirurgische behandeling volgen.6

Behandeling

De enige correcte behandeling van een patiënt met het compartimentsyndroom is een fasciotomie van de aangedane compartimenten binnen 6-8 uur na het ontstaan van de klachten.

In de onderarm bevinden zich 3 compartimenten. Het volaire compartiment bevat de flexoren van de pols en hand, de N. ulnaris en N. medianus, en de A. radialis en A. ulnaris. In het dorsale compartiment bevinden zich de extensoren van de pols en hand en de N. radialis. Lateraal in de onderarm bevindt zich een compartiment dat ook wel ‘mobile wad’ wordt genoemd, waarin de flexoren van de elleboog verlopen.

Via een volaire en een dorsale incisie kunnen alle compartimenten van de onderarm worden ontlast, inclusief het laterale. Men moet zowel de oppervlakkige als de diepe extensoren en flexoren vrijleggen. Distaal kunnen de carpale tunnel en het kanaal van Guyon vrijgelegd worden om daarmee respectievelijk de N. medianus en de N. ulnaris te decomprimeren.7 Aan het eind van de operatie moeten de wonden worden opengelaten en kan er een rijgvetersysteem worden aangelegd. In de dagen na de operatie kunnen de wondranden met het rijgvetersysteem naar elkaar toe worden gebracht. Als alternatief voor een rijgvetersysteem kan negatieve-druktherapie op de wond worden toegepast.

Nabehandeling en prognose

Na de operatie is de pijn bij de meeste patiënten sterk afgenomen. Wanneer de pijn persisteert moet opnieuw worden gekeken of alle compartimenten goed geopend zijn.

In de dagen na de fasciotomie neemt de zwelling af en kan de huid vaak primair worden gesloten; de fascie wordt daarbij opengelaten. Als de huid niet gesloten kan worden, kan een huidtransplantaat worden gebruikt. De patiënt moet intensieve fysiotherapie krijgen om ervoor te zorgen dat de arm zo goed mogelijk kan blijven functioneren.

Als een patiënt met een compartimentsyndroom van de onderarm niet tijdig wordt behandeld, kan uitgebreide weefselnecrose ontstaan, met een zogeheten Volkmann-contractuur tot gevolg. Patiënten met deze contractuur hebben een ernstige bewegingsbeperking, waarbij de arm in flexiestand staat.8

Wat had er anders gekund?

Wij gebruikten bij onze patiënt een kleine huidincisie aan volaire zijde, waarbij de fascie onder de huid wel verder naar proximaal is geopend (zie figuur 5). Wanneer de chirurg tijdens de operatie het gevoel heeft dat de compartimenten onvoldoende ontlast zijn, moet de incisie worden uitgebreid.

Conclusie

Het compartimentsyndroom kenmerkt zich door hevige pijn die veelal niet in verhouding staat tot het doorgemaakte trauma. Deze pijn kan echter afwezig zijn als de patiënt een bijkomend neurologisch letsel heeft. Bij het vermoeden van een compartimentsyndroom moet altijd een fasciotomie volgen om ernstige complicaties te voorkomen.