Gevoelsstoornissen veroorzaakt door multivitaminepreparaten
Open

Klinische les
18-11-2005
J.R. de Kruijk en N.C. Notermans
Zie ook het artikel op bl. 2545.

Dames en Heren,

Huisartsen en neurologen zien op hun spreekuur veelvuldig patiënten met gevoelsstoornissen aan de ledematen, met of zonder pijn. Soms blijken deze klachten te berusten op een ziekte van zenuwvezels of hun neuronen, ook wel ‘polyneuropathie’ genoemd. Polyneuropathie omvat een groep van aandoeningen met enerzijds verschillende verschijningsvormen en anderzijds vele oorzaken. De definitie in de recent verschenen richtlijn ‘Polyneuropathie’ luidt: ‘een symmetrische aandoening van perifere zenuwen, die wordt gekenmerkt door sensorische en/of motorische afwijkingen die in de regel distaal meer dan proximaal en aan de benen meer dan aan de armen aanwezig zijn. Bij een polyneuropathie zijn per definitie meerdere zenuwen betrokken’ (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/polyneur_rl_2005.pdf...).

Het zoeken naar een oorzaak van de polyneuropathie kan de neuroloog voor problemen stellen. Door systematisch classificeren van de polyneuropathie is het mogelijk om de oorzaak te achterhalen.1 2 Vaak is een onderliggende oorzaak, zoals diabetes mellitus (19-56) of alcoholabusus (6-14), aantoonbaar, maar soms wordt geen oorzaak gevonden en wordt de polyneuropathie als ‘idiopathisch’ uitgeboekt (12-27).

In dit tijdschrift zijn eerder de diagnostiek en het beleid bij een polyneuropathie beschreven.1 2 Door het consequent opvolgen van deze adviezen, die ook terug te vinden zijn in de genoemde richtlijn, diagnosticeerden wij afgelopen jaar bij 2 patiënten een polyneuropathie die leek samen te hangen met een verhoogde pyridoxineconcentratie in het bloed. Opvallend was in de anamnese bij deze patiënten het gebruik van multivitaminepreparaten met relatief hoge doseringen pyridoxine; met dat gebruik wilden zij gezondheidsproblemen voorkomen.

Patiënt A, een man van 60 jaar, werd door de huisarts verwezen in verband met sinds een jaar bestaande klachten van doof aanvoelende handen en pijn in de voeten. De pijnklachten in de voeten hingen niet samen met het lopen. Patiënt werd er ’s nachts niet wakker van en hij had ook geen bewegingsdrang in de benen. De klachten in de handen waren eveneens niet gerelateerd aan activiteit. Patiënt had geen andere klachten, zoals evenwichtsstoornissen of krachtsvermindering en de medische voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. Patiënt gebruikte geen medicijnen en dronk weinig alcohol. Hij werkte niet meer en had ook in het verleden niet met toxische stoffen gewerkt.

Bij neurologisch onderzoek was er een symmetrisch gestoorde aanrakingszin aan de handen en voeten. Aan de voeten waren de vibratie- en positiezin intact. De proef van Romberg, waarbij naar wankelen en vallen wordt gekeken als de patiënt met dichte ogen en aaneengesloten voeten staat, had een negatieve uitslag en het gangspoor was niet afwijkend. Er waren geen spierrekkingsreflexen aan de benen opwekbaar. Er werd geen atrofie of krachtsvermindering gevonden. Op grond van de anamnese en deze bevindingen werd de klinische diagnose ‘chronische sensibele polyneuropathie’ gesteld, waarna aanvullend onderzoek werd ingezet volgens het stroomdiagram uit de genoemde diagnostische richtlijn en de bijbehorende differentiaaldiagnose (figuur 1).

De serumuitslagen van glucose, bloedbeeld, nier- en leverfuncties waren niet afwijkend. Omdat bij aanvullend neurofysiologisch onderzoek aanwijzingen werden gevonden voor een lichte, overwegend axonale polyneuropathie, werd gericht gezocht naar metabole en toxische oorzaken, deficiënties, systemische vasculitis en paraproteïnemie. Alle aanvullende onderzoeken hadden niet-afwijkende uitslagen, evenals de bepaling van vitamine B1 en B12. De hoeveelheid vitamine B6 (pyridoxalfosfaat) in het bloed was echter verhoogd: 126 nmol/l (referentiewaarde: 35-110). Bij navraag bleek patiënt al meerdere jaren een multivitaminepreparaat te gebruiken met het idee dat dit zijn gezondheid ten goede kwam (figuur 2). Hij nam van dit preparaat dagelijks 3 tabletten in. Per tablet bevatte het preparaat 8 mg pyridoxine, hetgeen volgens het etiket overeenkwam met 400 van de dagelijkse behoefte aan pyridoxine: per dag nam patiënt derhalve 1200 van de dagelijkse behoefte.

Nadat het vitaminegebruik was beëindigd, verdwenen de pijnklachten in de loop van enkele maanden en bij herhaald neurologisch onderzoek waren de gevoelsstoornissen aan de handen verdwenen.

Patiënt B, een 65-jarige man, had de laatste 4 maanden pijnlijke tintelingen in zijn voeten. Hij werd hier ’s nachts niet wakker van, maar als hij in het donker naar het toilet ging, was ‘zijn stuur uit de benen’. De kracht was goed en hij had geen klachten aan zijn handen. Hij was altijd goed gezond geweest en gebruikte geen medicatie.

Bij neurologisch onderzoek was er geen atrofie of zwakte van de armen en de benen. De achillespeesreflex was beiderzijds afwezig. Het gevoel was vanaf de enkels gestoord voor de fijne tastzin en de vibratiezin. De proef van Romberg had een licht gestoorde uitslag. De klinische diagnose ‘polyneuropathie’ werd gesteld en het aanvullend onderzoek conform de richtlijn werd ingezet, dat wil zeggen bepaling van glucose, bloedbeeld, nier- en leverfunctieparameters.

Bij neurofysiologisch onderzoek in de vorm van zenuwgeleidingsonderzoek en naald-EMG werd een lichte axonale polyneuropathie vastgesteld. Omdat het om een puur sensorische polyneuropathie ging, werd aanvullend, behalve parameters van de schildklierfunctie, paraproteïne, vitamine B1 en B12 ook het vitamine B6 in het bloed bepaald. De laatste waarde bleek verhoogd: > 500 nmol/l. Bij navraag bleek de echtgenote van patiënt een jaar geleden overleden te zijn. Sindsdien at hij minder gezond en was hij op advies van een vriend begonnen met het slikken van multivitaminepreparaten, waardoor hij meer dan 40 mg pyridoxine per dag innam. Een paar maanden na het stoppen met de multivitaminepreparaten verdwenen de pijnlijke tintelingen. Het gevoel aan de enkels was weer normaal.

Vitamine B6 is een essentieel in water oplosbaar vitamine waarvan een volwassen mens dagelijks 2-4 mg nodig heeft. De meeste klinisch-chemische laboratoria in Nederland hanteren als normaalwaarde een serumconcentratie van pyridoxine, dat wil zeggen pyridoxalfosfaat, van 35-110 nmol/l.

Een neurotoxische werking van pyridoxine op neuronen van perifere sensibele ganglia is beschreven en kan resulteren in een acute sensorische neuropathie bij een totale dosis van 180 g in dagen tot weken, of in een chronische neuropathie bij inname van 0,2-10 g per dag, op basis van secundaire distale axonale schade.3 Beide beelden worden in meer of mindere mate klinisch gekenmerkt door verminderde gnostische kwaliteiten, paresthesie en hyperesthesie, en verminderde spierrekkingsreflexen. In het verleden werden zeer hoge doseringen pyridoxine wel eens voorgeschreven bij het carpaletunnelsyndroom.4 Ook bij patiënten met tuberculose die werden behandeld met isoniazide en hoge doses pyridoxine (150-300 mg/dag) is het toxisch effect op het perifere zenuwstelsel beschreven.5 Vitamine B6 wordt ook gebruikt als supplement door bodybuilders bij wie chronisch gebruik van pyridoxine in doses > 6 g/dag gedurende 12-40 maanden resulteerde in progressieve sensorische neuropathieën.6 Experimenteel onderzoek bij vrijwilligers toonde een dosis-effectrelatie aan, waarbij lagere doseringen langer gegeven moesten worden om klinisch effect te sorteren; de laagste dosis was 12 mg/kg/dag (1 g/dag).7 In 1985 beschreven Parry en Bredesen reeds 16 patiënten met een reversibele sensorische neuropathie na chronisch gebruik van ‘lage’ doseringen pyridoxine (0,2-5 g/dag).8 Een toxisch effect bij chronisch gebruik van nog lagere doseringen (24-40 mg/dag), zoals in onze casussen, is nooit eerder beschreven. Als men de verhoogde pyridoxineconcentratie bij de beschreven patiënten buiten beschouwing laat, zou ook als diagnose ‘chronische idiopathische axonale polyneuropathie’ gesteld kunnen worden.9 Gezien het reversibele karakter van de klachten bij onze patiënten is dit echter onwaarschijnlijk.

Dames en Heren, hoewel het neurotoxisch effect van pyridoxine reeds langer bekend is, is het neurotoxisch mechanisme onduidelijk. Reeds in 1984 werd in dit tijdschrift gewaarschuwd voor gebruik van megadoseringen vitamine B6 en werd gesteld dat gebruik van vitaminen B alleen zinvol is bij een aangetoond tekort.10 De klinische observatie dat, behalve het gebruik van hoge doses pyridoxine ook het langdurig gebruik van een lagere dosis pyridoxine – bij patiënt A ‘slechts’ 12 maal de ondergrens van de dagelijks benodigde hoeveelheid – tot perifere zenuwschade kan leiden, verdient uw aandacht. In Nederland voeren multivitaminen de lijst van omzet in zelfzorgmedicijnen aan. Aan de hand van 2 patiëntgeschiedenissen hebben wij u laten zien dat een mogelijk neurotoxisch effect van deze ‘onschuldige’ middelen grote consequenties voor vele gezonde mensen kan hebben.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Wokke JHJ, Notermans NC. Ziekten van de bedrading: determineren van polyneuropathie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2321-4.

  2. Notermans NC, Doorn PA van. Polyneuropathie: diagnostiek en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2327-33.

  3. Jortner BS. Mechanisms of toxic injury in the peripheral nervous system: neuropathologic considerations. Toxicol Pathol. 2000;28:54-69.

  4. Gerritsen AA, Krom MC de, Struijs MA, Scholten RJ, Vet HC de, Bouter LM. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systemic review of randomised controlled trials. J Neurol. 2002;249:272-80.

  5. Nisar M, Watkin SW, Bucknall RC, Agnew RA. Exacerbation of isoniazid induced peripheral neuropathy by pyridoxine. Thorax. 1990;45:419-20.

  6. Schaumburg H, Kaplan J, Windebank A, Viek N, Rasmus S, Pleasure D, et al. Sensory neuropathy from pyridoxine abuse: a new megavitamin syndrome. N Engl J Med. 1983;309:445-8.

  7. Berger AR, Schaumburg HH, Schroeder C, Apfel S, Reynolds R. Dose response, coasting, and differential fiber vulnerability in human toxic neuropathy: a prospective study of pyridoxine neurotoxicity. Neurology. 1992;42:1367-70.

  8. Parry GJ, Bredesen DE. Sensory neuropathy with low-dose pyridoxine. Neurology. 1985;35:1466-8.

  9. Notermans NC, Wokke JHJ, Franssen H, Vermeulen M, Busch HFM, Jennekens FGI. Beloop van chronische idiopathische polyneuropathie op middelbare of oudere leeftijd: 2 jaar follow-up onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1281-5.

  10. Jennekens FGI. Vitamine B is geen wondermiddel. Ned Tijdschr Geneeskd. 1984;128:1241-2.