Gallekkage. Een prestatie-indicator met sterk uiteenlopende consequenties voor patiënt, specialist en zorgverzekeraar

Zie ook de artikelen op bl. 1713 en 1732.

Dames en Heren,

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) publiceerde onlangs het tweede rapport over de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen in Nederland, getiteld ‘Het resultaat telt’.1 Aan de hand van prestatie-indicatoren geeft het rapport inzicht in de kwaliteit van zorg in Nederlandse ziekenhuizen. Prestatie-indicatoren bieden patiënten een transparant inzicht in medische risico’s. Ze geven de verschillende beroepsgroepen de mogelijkheid van een betere interne kwaliteitscontrole en zorgverzekeraars de mogelijkheid zorg in te kopen met de beoogde verhouding tussen prijs en kwaliteit. Prestatie-indicatoren zijn opgesteld door de inspectie, in samenwerking met patiëntenverenigingen, specialisten en zorgverzekeraars. Er is een brede discussie gaande of en hoe de prestatie-indicatoren in de toekomst gebruikt kunnen worden om ook daadwerkelijk de kwaliteit in de zorg te verbeteren.2

Een van de opgestelde indicatoren is gallekkage. Gallekkage wordt door de IGZ beschouwd als een van de prestatie-indicatoren na een cholecystectomie, een operatie die in Nederland ongeveer 20.000 keer per jaar uitgevoerd wordt en in meer dan 80 van de gevallen door middel van een kijkoperatie (www.prismant.nl). In het rapport van de IGZ blijkt gallekkage gerapporteerd te worden tussen de 0 en 7 (figuur 1). Gegevens over de oorzaak, de plaats en de ernst van de gallekkage ontbreken in de rapportage.

Wij vinden het twijfelachtig of gallekkage kan worden gebruikt als prestatie-indicator voor de kwaliteit van zorg. Deze prestatie-indicator geeft, zoals het woord al aangeeft, slechts een indicatie, in dit geval van de prevalentie van gallekkage na cholecystectomie. Hij meet zeker geen kwaliteit van zorg, maar signaleert de frequentie van het vóórkomen van een postoperatieve complicatie, die uiteenlopende oorzaken en gevolgen kent. Daarom lijkt hij niet geschikt om het verschil in de kwaliteit van zorg tussen verschillende ziekenhuizen te beoordelen.

Aangezien gallekkage tot een enorme verscheidenheid aan consequenties leidt voor de patiënt, de chirurg en de zorgverzekeraar, lijkt het zinvol de waarde van deze indicator, aan de hand van 3 patiëntencasussen, nog eens nader te beschouwen.

Patiënt A, een 51-jarige vrouw, onderging in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam een laparoscopische cholecystectomie in verband met symptomatisch galsteenlijden. De operatie werd verricht gedurende dagopname. Tijdens het vrijprepareren van de galblaas ontstond er in beperkte mate gallekkage in het leverbed. De galblaas werd verwijderd en gezien de persisterende gallekkage werd een drain achtergelaten. Patiënte werd in verband met de gallekkage ter observatie opgenomen op de afdeling. ’s Nachts produceerde de drain 15 ml gal, waarna de productie ’s ochtends niet verder toenam en de drain kon worden verwijderd. Patiënte werd één dag na de operatie in goede conditie ontslagen.

De bij deze ingreep niet-geplande opname en de gallekkage werden in het complicatieregister, conform de geldende regelgeving, geregistreerd. De gallekkage werd daarom ook opgenomen in de rapportage aan de inspectie.

Patiënt B, een 44-jarige vrouw, onderging elders een laparoscopische cholecystectomie in verband met symptomatisch galsteenlijden. Het operatieverslag vermeldde een kleine bloeding die met een clip werd verzorgd. De procedure verliep verder ongecompliceerd. Vanwege aansluitend langdurige buikpijnklachten en verhoogde infectieparameters werd patiënte pas de 9e dag na de operatie, in redelijke conditie, ontslagen. Na 5 dagen meldde zij zich op de Spoedeisende Hulp met hevige pijn in de buik en klachten over een gele huid. Patiënte had geen koorts en eenmaal per dag had zij gelige ontlasting; de urine was donker van kleur. Bij lichamelijk onderzoek was zij icterisch, had zij een opgezette buik en gaf zij drukpijn aan in de onderbuik. Laboratoriumonderzoek toonde gestoorde leverenzymwaarden (referentiewaarden tussen haakjes): aspartaataminotransferase (ASAT): 224 U/l (

Twintig dagen na de initiële operatie werd patiënte overgeplaatst naar het AMC wegens gallekkage en een biloom. Onder echogeleide werd een drain geplaatst in de vochtcollectie rondom de lever, waarna meer dan een liter gal afliep. Met ERCP werd het letsel ingedeeld volgens de Amsterdam-classificatie als een type D, dat wil zeggen dat de galweg was doorgenomen vlak onder de bifurcatie van de galwegen. Via een voedingssonde werd de gal teruggeven aan patiënte. Zij werd naar huis ontslagen voor een periode van 6 weken, waarna opname volgde voor een chirurgische reconstructie van de galwegen door middel van een hepaticojejunostomie. Gedurende de 3 jaar follow-up waren er geen aanwijzingen voor een stenose van de anastomose.

Patiënte heeft, gezien deze voor haar traumatische gebeurtenis die leidde tot fysieke en emotionele schade, een schadeclaim ingediend tegen de betrokken chirurg.

Patiënt C, een 45-jarige man, bekend wegens diabetes mellitus en leverfunctiestoornissen ten gevolge van overmatig alcoholgebruik, onderging elders een laparoscopische cholecystectomie wegens symptomatisch galsteenlijden. Peroperatief werd een schrompelgalblaas verwijderd, nadat de ductus cysticus was doorgenomen en met 3 clips was verzorgd. De volgende dag werd patiënt uit klinische behandeling ontslagen. De tweede dag postoperatief meldde hij zich op de Spoedeisende Hulp met buikklachten en werd hij opgenomen met de diagnose ‘ileus’. Hij kreeg voeding door een sonde en werd verder conservatief behandeld. Een dag later verslechterde zijn conditie en ontstonden symptomen van een sepsis. Een CT-opname toonde een forse hoeveelheid vrij vocht in de buik (figuur 2). Er werd besloten tot een laparotomie; daarbij werd een gallige peritonitis aangetroffen. De leverhilus werd geëxploreerd, waarbij het vermoeden rees van gallekkage uit een accessoire galgang, afkomstig uit de rechter ductus hepaticus. Het bleek niet mogelijk het defect te sluiten en er werd een drain geplaatst in de hilus van de lever. Het was tevens niet mogelijk de buik primair te sluiten vanwege een hoge abdominale druk. De patiënt werd op de Intensive Care opgenomen voor beademing en een openbuikbehandeling werd gestart.

Dag 5 na de operatie werd patiënt in verband met een verslechterende beademingstoestand overgeplaatst naar het AMC. Er was toen sprake van anurie, een matige leverfunctie en een persisterende lactaatacidose. ERCP liet gallekkage zien ter plaatse van de ductus-cysticusstomp, waarvoor enkele endoprothesen werden geplaatst. Patiënt stabiliseerde en werd onder brede antibiotische behandeling na 3 weken teruggeplaatst naar het ziekenhuis in zijn woonplaats.

Twee maanden na de initiële operatie leed patiënt aan ‘critical illness’-neuropathie en als gevolg van de persisterende sepsis en de respiratoire insufficiëntie kwam hij te overlijden.

Uit deze casuïstiek blijkt dat gallekkage uiteenlopende consequenties heeft voor de patiënt, de chirurg en de zorgverzekeraar. Bij de bovengenoemde 3 patiënten werd gallekkage aangetoond na een laparoscopische cholecystectomie en dit is waarschijnlijk ook geregistreerd in het rapport van de IGZ. De consequenties variëren van een beperkte gallekkage uit het leverbed, resulterend in een minimaal verlengde opnameduur, tot ernstige gallekkage, die kan leiden tot sepsis en een fatale afloop kan hebben.

Gallekkage: consequenties voor patiënt en chirurg

Bij een cholecystectomie kan er gal lekken uit de galblaas, een accessoire galgang in het leverbed of uit een al dan niet beschadigde extrahepatische galweg. Peroperatief ontdekte gallekkage uit de galblaas komt frequent voor, ongeveer in 30 van de gevallen, en wordt eenvoudig behandeld door het wegzuigen van de gal en het spoelen van de buik. Gallekkage uit de galwegen komt minder vaak voor. De lekkage kan voortkomen uit een accessoire galweg, die bij 40 van de patiënten aanwezig is en veelal niet door de chirurg peroperatief gedetecteerd kan worden.3 Lekkage uit het galwegsysteem wordt in het merendeel van de gevallen postoperatief ontdekt.

Symptomen van gallekkage manifesteren zich vaak gedurende de opname, maar soms pas na ontslag uit het ziekenhuis. Buikklachten, misselijkheid, anorexie, ileus en koorts zijn dan vaak de eerste vage klachten. Gallekkage uit een accessoire galgang in het leverbed komt voor in ongeveer 2 van de gevallen, is veelal zelflimiterend en heeft meestal geen ernstige gevolgen voor de patiënt, behoudens een verlengde opnameduur.4 Persisterende gallekkage uit de ductus-cysticusstomp is succesvol te behandelen door middel van endoscopische papillotomie met eventuele stentplaatsing. In geval van gallekkage als gevolg van een letsel van de galwegen, waarbij de ductus choledochus is doorgenomen, is een hersteloperatie noodzakelijk. De optimale behandeling van patiënten met lekkage van de galwegen wordt bij voorkeur bepaald door een multidisciplinair team bestaande uit chirurgen, gastro-enterologen en radiologen. Deze behandeling is complex en verdient een adequate diagnostiek en aanpak, zoals eerder in dit tijdschrift is beschreven.3

Wanneer gallekkage peroperatief wordt ontdekt, heeft dat consequenties voor het handelen van de chirurg en voor het vervolg van de ingreep. De aard en de locatie van de lekkage moeten worden geclassificeerd voordat verdere exploratie van de galwegen wordt verricht. Cholangiografie geeft in dit geval inzicht in de anatomie van de galwegen en de lokalisatie van de lekkage. Het is opvallend dat in de meeste landen veel eerder of routinematig cholangiografie wordt verricht, terwijl dit in de Nederlandse praktijk bijna volledig is afgeschaft na de introductie van de laparoscopische cholecystectomie. Het is onduidelijk of dit een rol speelt in het relatief hoge percentage galweglekkages in Nederland.

Conversie naar een open procedure is geïndiceerd wanneer het overzicht ontbreekt en onduidelijkheid bestaat over de anatomie. Conversie mag derhalve niet worden beschouwd als een complicatie van de operatie. Laparoscopische exploratie van de galwegen en de omliggende structuren kan technisch lastig zijn, zeker bij ontstekingsverschijnselen, en leidt dan vaak tot een uitbreiding van het letsel naar proximaal of tot schade van de A. hepatica communis.5

Financiële en juridische consequenties

De financiële gevolgen van het optreden van gallekkage na een laparoscopische cholecystectomie zijn in Nederland niet onderzocht. Voor de Amerikaanse gezondheidszorg werden ze in 1996 geraamd op gemiddeld  50.000,– per behandelde patiënt.6 De auteurs concludeerden dat de kosten voor diagnostiek en behandeling van galwegletsel kunnen oplopen tot 26 maal de kosten van de initiële cholecystectomie. In Nederland heeft het College Tarieven Gezondheidzorg (CTG) de kosten van een laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling begroot op € 1200,–. De financiële consequenties van gallekkage voor de zorgverzekeraar kan men illustreren met het tarief voor een endoscopische stentplaatsing in de galwegen (ERCP), dat is vastgesteld op € 788,– en een tarief voor een chirurgische reconstructie van de galwegen, dat is vastgesteld op € 14.000,– (www.ctg-zaio.nl). Naast deze ziekenhuiskosten zijn vervoerskosten, kosten wegens inkomstenderving en kosten voor revalidatie overige financiële lasten die vergoed dienen te worden. Mogelijke redenen voor een patiënt of nabestaanden om een schadeclaim in te dienen tegen de betrokken chirurg of het ziekenhuis zijn: een hogere sterfte, morbiditeit, een beperkte kwaliteit van leven en de financiële schade als gevolg van gallekkage.7-9

Gallekkage als prestatie-indicator

In 2005 zijn de mogelijkheden en beperkingen van prestatie-indicatoren beschreven in dit tijdschrift.2 De waarde van een prestatie-indicator wordt onder andere beperkt door de gebrekkige kwaliteit van de gemeten data en een niet eenduidige definitie. Uit het rapport van de IGZ blijkt dat de waarde van de indicator ‘gallekkage’ door beide factoren wordt beperkt. Gegevens over gallekkage zijn maar in 75 van de ziekenhuizen beschikbaar en het gerapporteerde percentage gallekkage wordt beïnvloed door de inspanning van de behandelend arts om gallekkage te vinden en deze als dusdanig te rapporteren. Maar bovenal wordt de waarde van de indicator ‘gallekkage’ beperkt door een grote verscheidenheid aan onderliggende oorzaken en de uiteenlopende consequenties van gallekkage. Een hoge incidentie van gallekkage geeft wellicht een signaal, maar meet niet de kwaliteit van zorg. Dit signaal kan wel de aanleiding zijn om verder onderzoek te doen naar de onderliggende oorzaak. Tevens kan dit signaal aanleiding zijn om de kwaliteit van zorg in een bepaald ziekenhuis verder te onderzoeken. Echter, publicatie van deze indicator als maat voor de kwaliteit van zorg kan ook misleidend en verwarrend zijn voor patiënten en ondeskundige media.2 De IGZ beschrijft dat een prevalentie van gallekkage hoger dan 2 een reden is om verder onderzoek te doen.

Dames en Heren, de prestatie-indicator ‘gallekkage’ is niet geschikt om de algemene kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen te vergelijken. De behandeling van galwegletsel zou een betere prestatie-indicator zijn, maar gezien de lage incidentie en het verschil in expertise is dit geen indicator die voor alle ziekenhuizen in gelijke mate van toepassing is. De conclusie mag zijn dat gallekkage niet de kwaliteit van de geleverde zorg van een instelling reflecteert, maar wellicht heeft de indicator gallekkage een signaalfunctie om verdere analyse te verrichten naar de onderliggende oorzaak.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.