Samenvatting
- Met de komst van het non-invasieve duplexonderzoek is de diagnostiek van het veneuze systeem sterk verbeterd. Sommige auteurs passen het duplexonderzoek routinematig toe bij iedere varicespatiënt. Dit brengt aanzienlijke kosten met zich mee en betekent een grote belasting voor radiodiagnosten en logistiek.
- Gezien de geringe verschillen in betrouwbaarheid vergeleken met flebografie is duplexonderzoek in de huidige praktijk de gouden standaard voor het onderzoek van de patiënt met varices.
- Onlangs is het goedkopere en eenvoudigere doppleronderzoek vergeleken met duplexonderzoek.
- Bij patiënten met primaire, nog nooit geopereerde varices toont doppleronderzoek meer dan 90 van de insufficiënte Vv. saphenae magnae betrouwbaar aan, maar het mist tot eenderde van de insufficiënte Vv. saphenae parvae (VSP's) en het kan de variabele safenopopliteale overgang niet betrouwbaar lokaliseren.
- Aangezien de prevalentie van VSP-insufficiëntie slechts 15-33 is, kan met doppleronderzoek bij de ruime meerderheid van de patiënten de juiste diagnose worden gesteld. Bij recidiefvarices zijn de sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde van doppleronderzoek gering.
- Duplexonderzoek lijkt in de praktijk alleen geïndiceerd bij vermoeden van VSP-insufficiëntie, recidiefvarices, tekenen van chronische veneuze insufficiëntie en bij onduidelijke bevindingen bij lichamelijk onderzoek en doppleronderzoek, zoals vaak bij patiënten met adipeuze benen.
artikel
Een groot probleem bij de behandeling van patiënten met varices is het recidiverende karakter van de aandoening. Varices in de benen ontstaan door insufficiëntie van kleppen in venen die het oppervlakkige met het diepe veneuze systeem verbinden.1 Door insufficiënte kleppen ontstaat reflux van bloed in de oppervlakkige venen en van het diepe naar het oppervlakkige veneuze systeem.1 Voorkeursplaatsen voor klepinsufficiëntie zijn de safenofemorale overgang en de V. saphena magna (VSM), de safenopopliteale overgang en de V. saphena parva (VSP), en de Vv. perforantes.2 Een deel van de recidiefvarices wordt veroorzaakt door inadequate preoperatieve diagnostiek waarbij een insufficiënte VSM of VSP wordt gemist en zodoende niet behandeld. Bovendien zouden hierbij sufficiënte venen ten onrechte kunnen worden ‘gestript’ of geligeerd.
Met de komst van het non-invasieve duplexonderzoek is de diagnostiek van het veneuze systeem sterk verbeterd. Sommige auteurs beschouwen duplexonderzoek als de gouden standaard bij de diagnostiek van varices en passen het routinematig toe bij iedere patiënt.3-5 Het is echter de vraag of hiermee de nauwkeurigheid van het onderzoek daadwerkelijk verbetert en of het recidiefpercentage vermindert. Met duplexonderzoek wordt de behandeling ook duurder, is vaak een extra polikliniekbezoek aan de röntgenafdeling nodig en is, bij een ongerichte vraagstelling, veel tijd gemoeid. In klinieken waar veel patiënten met varices worden gezien betekent dit een enorme belasting voor de radiodiagnosten en de logistiek.6 7 Afgezien van de al bestaande wachtlijsten voor variceschirurgie zal dit gepaard gaan met een toename van de wachtlijsten voor duplexonderzoek.7 Anderen pleiten er dan ook voor dit onderzoek alleen te gebruiken bij geselecteerde patiënten.6 8-13
plaats van veneuze insufficiëntie, behandeling en recidivering
Bij patiënten met primaire, nog niet eerder behandelde varices berusten deze meestal (55-87 van de gevallen) op een insufficiënte VSM3 4 8-10 14-17 en in mindere mate (15-33) op een insufficiënte VSP;3 4 8 9 14-17 bij minder dan 15 van alle varicespatiënten wordt een geïsoleerde VSP-insufficiëntie gevonden.8 14 15 Vaak, bij 28-65 van de nieuwe varicespatiënten,3 4 15 16 kunnen een of meerdere insufficiënte Vv. perforantes worden aangetoond, maar zelden berusten varices uitsluitend op een insufficiënte V. perforans (4-7)15 16 of op een insufficiënt diep systeem (15 Bij 5-11 van de patiënten kan geen insufficiënte stamvene, V. perforans of insufficiënt diep systeem worden gevonden.16 17
De optimale behandeling van varices, met de laagste recidiefkans, bestaat bij VSM-insufficiëntie uit een zogenaamde ‘korte strip’ van de VSM, waarbij de VSM tot de knie wordt verwijderd; bij VSP-insufficiëntie wordt de VSP onderbonden op de wand van de V. poplitea.18 Of hierbij eventuele insufficiënte Vv. perforantes van het onderbeen moeten worden geligeerd, is dubieus. Bij patiënten met een sufficiënt diep systeem verdwijnt 80 van de insufficiënte Vv. perforantes na operatieve behandeling van VSM en/of VSP,19 20 en bij patiënten zonder tekenen van chronische veneuze insufficiëntie zijn insufficiënte Vv. perforantes van weinig hemodynamische betekenis.20 Bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie spelen insufficiënte Vv. perforantes en reflux in het diepe systeem waarschijnlijk wel een belangrijke oorzakelijke rol.19 21
Ook recidiefvarices blijken meestal (65-85 van de gevallen) te berusten op VSM-insufficiëntie,21-24 veroorzaakt door neovascularisatie (ingroei van nieuwe vaatjes) van de safenofemorale ‘cross’ (de uitmonding van de VSM in de V. femoralis),25 een insufficiënte V. perforans in het bovenbeen of een onvolledig gestripte VSM boven de knie.21 23 24 Slechts bij 20-34 van de patiënten met recidiefvarices blijkt een technisch correcte crossectomie te zijn uitgevoerd;23 24 bij 43-73 kan bovendien een intacte VSM in het bovenbeen worden aangetoond.21 23 24
diagnostiek van varices
Het doel van diagnostiek bij de patiënt met varices is het aantonen of uitsluiten van insufficiëntie van VSM, VSP en eventueel Vv. perforantes. Traditioneel bestaat deze diagnostiek uit een lichamelijk onderzoek met inspectie, palpatie, hoest- en kloptest en gebruik van een tourniquet. De waarde van dit onderzoek is beperkt: alleen bij een kleine groep streng geselecteerde patiënten lijkt fysische diagnostiek betrouwbaar voor het vaststellen van VSM-insufficiëntie.26
In het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw werd het doppleronderzoek geïntroduceerd waarmee reflux in venen hoorbaar kan worden gemaakt. De voordelen van dit onderzoek zijn de snelheid ervan, de korte leercurve, de geringe kosten en de mogelijkheid van gebruik door de chirurg tijdens het polikliniekbezoek.7 27 Met het doppleronderzoek verbetert de sensitiviteit van het onderzoek naar VSM- en VSP-insufficiëntie aanzienlijk.13 28-30 In vergelijking met het lichamelijk onderzoek worden 15-36 meer insufficiënte VSM's en VSP's gevonden, met daarbij een hoge positief voorspellende waarde (respectievelijk 95-98 en 82).28-30
De laatste 10 jaar is met duplexonderzoek, waarbij echografie wordt gecombineerd met dopplersignaalanalyse van eenzelfde vaatsegment, de diagnostiek van het veneuze systeem verder verbeterd en kunnen venen worden gevisualiseerd en eventuele occlusies, misvormingen, klepafwijkingen en abnormale veneuze stromingspatronen worden aangetoond. Tegenwoordig wordt het duplexonderzoek, zoals gezegd, door velen beschouwd als de gouden standaard bij de diagnostiek van varices.7
de gouden standaard
De gouden standaard voor het onderzoek van het veneuze systeem is van oudsher de flebografie. Ook hiermee kunnen venen worden gevisualiseerd en eventuele afwijkingen aangetoond. Functionele flebografie (met varicografie) is een invasief en technisch moeilijk onderzoek; duplexonderzoek daarentegen is niet-invasief, relatief eenvoudiger en goedkoper. Bovendien kan het duplexonderzoek van specifieke veneuze problemen eenvoudig meerdere malen herhaald worden, inclusief bepaling van richting, volume en snelheid van de veneuze bloedstroom; zo kan eventuele reflux worden gekwantificeerd.31 32
Slechts in enkele onderzoeken heeft men de waarde van flebografie met varicografie vergeleken met die van duplexonderzoek bij patiënten met varices.33-35 Als bewijs voor insufficiëntie golden hierbij wijde en variceus veranderde venen die bij doorsnijden continu sterk bloeden vanuit het diepe systeem (dit laatste is de zogenaamde Turner-Warwick-test). De betrouwbaarheid van deze subjectieve peroperatieve bevindingen is echter onduidelijk. Voor het aantonen van VSM- en VSP-insufficiëntie zijn flebografie en duplexonderzoek gelijkwaardig,34 35 zonder fout-positieve bevindingen. Met zowel flebografie als duplexonderzoek wordt 8 van de insufficiënte VSM's en respectievelijk 9 en 5 van de insufficiënte VSP's gemist.34 Flebografie is superieur aan duplexonderzoek bij het diagnosticeren van insufficiënte Vv. perforantes;34-36 duplexonderzoek mist 40 hiervan,25 27 tegenover flebografie 17.34 De kwaliteit van flebografie is echter sterk afhankelijk van de gebruikte techniek; zo bleek bij onderzoek eenderde van de flebografieën onvoldoende beoordeelbaar, met een hoog percentage (35) fout-negatieve onderzoeken in vergelijking met duplexonderzoek en de peroperatieve bevindingen.33
Op grond van de gevonden (geringe) verschillen, de geringe betekenis van insufficiënte Vv. perforantes bij patiënten met primaire varices en de al eerder genoemde voordelen van duplexonderzoek, lijkt het gerechtvaardigd duplexonderzoek in de huidige praktijk tot gouden standaard te verheffen. De laatste jaren is een aantal onderzoeken verricht naar de waarde van doppleronderzoek in vergelijking met deze gouden standaard.
doppler- versus duplexonderzoek
Primaire ongecompliceerde varices
De sensitiviteit en specificiteit van doppleronderzoek voor VSM-insufficiëntie variëren respectievelijk van 48-95 en 52-100, afhankelijk van de onderzoeker en de patiëntenselectie (tabel).3 5 8-10 12 Doppleronderzoek voldoet in de meeste gevallen uitstekend voor de diagnostiek van VSM-insufficiëntie bij patiënten met primaire, nog nooit geopereerde varices zonder tekenen van chronische veneuze insufficiëntie. In recente onderzoeken is de positief voorspellende waarde hoog (91-100).3 8 12 Bij 85 patiënten werd 91 van de 98 met duplexonderzoek aangetoonde VSM-insufficiënties ook met doppleronderzoek gevonden.9 Ook in Nederland werd door Van der Heijden et al.11 in 1992 bij 55 van de 58 benen (92) met varices VSM-(in)sufficiëntie correct voorspeld met bandjesproeven en doppleronderzoek. Bij de gemiste insufficiënties blijkt veelal de cross sufficiënt ofwel betreft het reflux met lage maximale stroomsnelheid.9 Bij adipeuze patiënten, met een vetlaag van meer dan 2 cm in de lies, wordt doppleronderzoek van cross en VSM onbetrouwbaar en dalen sensitiviteit en negatief voorspellende waarde tot respectievelijk 48 en 55.10
De grootste discrepantie tussen de bevindingen bij doppleronderzoek en duplexonderzoek doen zich voor bij het onderzoek van de VSP.37 Doppleronderzoek is over het algemeen minder sensitief: een insufficiënte VSP wordt in 10-33 van de gevallen gemist.3 8 9 12 17 Bij een frequentie van VSP-insufficiëntie van 15-33 zou op grond van de doppleruitslag onjuiste chirurgie, echter zelden ‘te veel’ chirurgie, worden uitgevoerd bij ongeveer 7 van de onderzochte benen.17 Ook bij de gemiste VSP-insufficiënties blijkt de reflux bij duplexonderzoek vaak kortdurend en van onduidelijk klinisch belang.14
Met doppleronderzoek is moeilijk onderscheid te maken tussen reflux in de VSP of in het diepe systeem.37 De negatief voorspellende waarde voor VSP-insufficiëntie (87-97)3 8 9 12 en met name voor reflux in de fossa poplitea (90-96) is echter hoog.9 11 12 Bij afwezigheid van reflux in de fossa poplitea zou volgens sommigen dan ook duplexonderzoek achterwege kunnen blijven.8 9 Op deze wijze zou bij onderzoek aan 100 benen met ongecompliceerde varices slechts bij 2 een VSP-insufficiëntie gemist zijn, beide bij gecombineerde VSM-VSP-insufficiëntie.8
Een bijkomend praktisch probleem met doppleronderzoek is dat preoperatief bij slechts 64 van de patiënten de inmonding van de VSP in de V. poplitea nauwkeurig kan worden gelokaliseerd;38 met duplexonderzoek lukt dit bij 93-96.38 39 Zodoende is men min of meer genoodzaakt om bij een met doppleronderzoek vastgestelde VSP-insufficiëntie alsnog duplexonderzoek te verrichten om de plaats van de safenopopliteale overgang nauwkeurig te bepalen.
Een probleem bij de interpretatie van deze onderzoeken naar de waarde van doppleronderzoek is dat de onderzoeker op grond van zijn bevindingen bij iedere patiënt een waarschijnlijkheidsdiagnose dient te stellen, ook als de bevindingen onduidelijk zijn. De mogelijkheid ‘weet niet, duplexonderzoek noodzakelijk’ ontbreekt steeds, hetgeen niet overeenkomt met de dagelijkse praktijk. Bij patiënten die vanwege onduidelijke bevindingen bij het preoperatieve onderzoek worden verwezen voor aanvullend duplexonderzoek, wordt de betwijfelde klinische diagnose dan ook bij slechts 39 bevestigd.40
Als deze klinisch onduidelijke onderzoeken buiten beschouwing worden gelaten, blijkt doppleronderzoek echter betrouwbaar: in een geselecteerde patiënten groep met ongecompliceerde varices werd zowel VSM-insufficiëntie (sensitiviteit: 95; specificiteit: 100) als VSP-insufficiëntie (sensitiviteit: 98; specificiteit: 95) accuraat gediagnosticeerd.8
Recidiefvarices
Bij patiënten met recidiefvarices na een eerdere operatie is de diagnostiek met doppleronderzoek aanzienlijk moeilijker: slechts 54 van de insufficiënte VSM's wordt gevonden,41 en de specificiteit (40) en negatief voorspellende waarde (31) voor cross- en VSM-insufficiëntie zijn laag.10 23 42 Bovendien is het patroon van recidivering variabel met vaak insufficiënties op meerdere niveaus.21 Duplexonderzoek verdient hier dan ook de voorkeur; hiermee kan betrouwbaar een persisterende VSM-stomp na eerdere crossectomie worden aangetoond (sensitiviteit: 94; specificiteit: 100), waarbij eventuele reflux met een accuratesse van 100 kan worden vastgesteld.25 Als het, door verlittekening, niet mogelijk is met duplexonderzoek de anatomie ter plaatse van de cross vast te stellen, kan flebografie geïndiceerd zijn voordat een eventuele chirurgische exploratie plaatsvindt.42
conclusie
Voor de diagnostiek van VSM- en VSP-insufficiëntie is duplexonderzoek de gouden standaard met een hoge sensitiviteit en specificiteit. Bij patiënten met primaire, nog nooit geopereerde varices zonder tekenen van chronische veneuze insufficiëntie toont het lichamelijk onderzoek in combinatie met doppleronderzoek meer dan 90 van de insufficiënte VSM's betrouwbaar aan. Met doppleronderzoek wordt echter tot eenderde van de insufficiënte VSP's gemist en is de inmonding van de VSP in het diepe systeem vaak niet nauwkeurig te bepalen. Aangezien de prevalentie van VSP-insufficiëntie bij nieuwe patiënten met ongecompliceerde varices slechts 15-33 is, kan met lichamelijk onderzoek en doppleronderzoek bij de ruime meerderheid van de varicespatiënten de juiste diagnose worden gesteld.
Gezien de resultaten met doppleronderzoek en de grote financiële en logistieke gevolgen van het routinematig uitvoeren van duplexonderzoek bij alle patiënten met varices, lijkt selectief duplexonderzoek verantwoord. Gericht duplexonderzoek is dan geïndiceerd bij (a) vermoeden van VSP-insufficiëntie (reflux in de fossa poplitea of de knieholte kruisende varices); (b) aangetoonde VSP-insufficiëntie ter lokalisatie van de variabele inmonding van de VSP in de V. poplitea; (c) recidiefvarices, en, gezien het belang van eventuele insufficiënte Vv. perforantes of een insufficiënt diep systeem, (d) tekenen van chronische veneuze insufficiëntie. Verder dient (e) bij twijfelachtige bevindingen van het lichamelijk onderzoek en het doppleronderzoek, zoals bij adipeuze benen, duplexonderzoek te worden verricht. Op grond van deze criteria zou bij ongeveer 30-40 van de patiënten duplexonderzoek noodzakelijk zijn.6 12 Het routinematig gebruik van duplexonderzoek is in de toekomst alleen te rechtvaardigen als in een gerandomiseerde trial wordt aangetoond dat het recidiefpercentage daalt en dat de kosten opwegen tegen de baten.
Literatuur
Summer DS. Hemodynamics and pathophysiology of venousdisease. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: Saunders;1995.
Goren G, Yellin AE. Primary varicose veins: topographicand hemodynamic correlations. J Cardiovasc Surg (Torino)1990;31:672-7.
Mercer KG, Scott DJA, Berridge DC. Preoperative dupleximaging is required before all operations for primary varicose veins. Br JSurg 1998;85:1495-7.
Dixon PM. Duplex ultrasound in the pre-operativeassessment of varicose veins. Australas Radiol 1996;40:416-21.
Wills V, Moylan D, Chambers J. The use of routine duplexscanning in the assessment of varicose veins. Aust N Z J Surg1998;68:41-4.
Campbell WB, Halim AS, Aertssen A, Ridler BMF, ThompsonJF, Niblett PG. The place of duplex scanning for varicose veins and commonvenous problems. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:490-3.
Scott DJA. Duplex imaging for varicose veins. In: EarnshawJJ, Murie JA, editors. The evidence for vascular surgery. Shropshire: TFMPublishing; 1999.
Darke SG, Vetrivel S, Foy DMA, Smith S, Baker S. Acomparison of duplex scanning and continuous wave Doppler in the assessmentof primary and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg1997;14:457-61.
Campbell WB, Niblett PG, Ridler BMF, Peters AS, ThompsonJF. Hand-held Doppler as a screening test in primary varicose veins. Br JSurg 1997;84:1541-3.
DePalma RG, Hart MT, Zanin L, Massarin EH. Physicalexamination, Doppler ultrasound and colour flow duplex scanning: guides totherapy for primary varicose veins. Phlebology 1993;8:7-11.
Heijden FH van der, Bruyninckx CMA. Preoperativecolour-coded duplex scanning in varicose veins of the lower extremity. Eur JSurg 1993;159:329-33.
Kent PJ, Weston MJ. Duplex scanning may be usedselectively in patients with primary varicose veins. Ann R Coll Surg Engl1998; 80:388-93.
Kim J, Richards S, Kent PJ. Clinical examination ofvaricose veins - a validation study. Ann R Coll Surg Engl2000;82:171-5.
Colgan MP, Grouden M, Silke C, Sheehan S, Moore D, ShanikG. The incidence of junction incompetence in patients with primary varicoseveins abstract. Phlebology 1994;9:125.
Quigley FG, Raptis S, Cashman M, Faris IB. Duplexultrasound mapping of sites of deep to superficial incompetence in primaryvaricose veins. Aust N Z J Surg 1992;62:276-8.
Sakurai T, Gupta PC, Matsushita M, Nishikimi N, Nimura Y.Correlation of the anatomical distribution of venous reflux with clinicalsymptoms and venous haemodynamics in primary varicose veins. Br J Surg1998;85:213-6.
Singh S, Lees TA, Donlon M, Harris N, Beard JD. Improvingthe preoperative assessment of varicose veins. Br J Surg1997;84:801-2.
Keeman JN. Varicosis: toch liever chirurgischeverwijdering (‘strippen’) van de V. saphena magna.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2492-4.
Stuart WP, Adams DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW.Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence ofdeep venous reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.
Fitridge RA, Dunlop C, Raptis S, Thompson MM, Leppard P,Quigley F. A prospective randomized trial evaluating the haemodynamic role ofincompetent calf perforating veins. Aust N Z J Surg 1999;69:214-6.
Jiang P, Rij AM van, Christie R, Hill G, Solomon C,Thompson I. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinicalseverity. Cardiovasc Surg 1999;7:332-9.
Englund R. Duplex scanning for recurrent varicose veins.Aust N Z J Surg 1996;66:618-20.
Bradbury AW, Stonebridge PAS, Ruckley CV, Beggs I.Recurrent varicose veins: correlation between preoperative clinical andhand-held Doppler ultrasonographic examination, and anatomical findings atsurgery. Br J Surg 1993;80:849-51.
Stonebridge PA, Chalmers N, Beggs I, Bradbury AW, RuckleyCV. Recurrent varicose veins: a varicographic analysis leading to a newpractical classification. Br J Surg 1995;82:60-2.
Benabou JE, Molnar LJ, Cerri GG. Duplex sonograpficevaluation of the sapheno-femoral venous junction in patients with recurrentvaricose veins after surgical treatment. J Clin Ultrasound 1998;26:401-4.
Vrouenraets BC, Keeman JN. Fysische diagnostiek - debandjesproeven bij varices. NedTijdschr Geneeskd 2000;144:1267-72.
Bladin C, Royle JP. Acquisition of skills required foruse of Doppler ultrasound and the assessment of varicose veins. Aust N Z JSurg 1987;57:225-6.
Chan A, Chisholm I, Royle JP. The use of directionalDoppler ultrasound in the assessment of saphenofemoral incompetence. Aust N ZJ Surg 1983;53:399-402.
Hoare MC,Royle JP. Doppler ultrasound detection ofsaphenofemoral and saphenopopliteal incompetence and operative venography toensure precise saphenopopliteal ligation. Aust N Z J Surg1984;54:49-52.
Millikin JC, Dinn E, O'Connor R, Greene D. A simpleDoppler technique for the rapid diagnosis of significant sapheno-femoralreflux. Plebology 1986;1:125-8.
Scurr JH, Tibbs Dj. Clinical examination and specialinvestigations. In: Tibbs Dj, Sabiston jr DC, Davies MG, Mortimor PS, ScurrJH, editors. Varicose veins, venous disorders, and lymphatic problems in thelower limbs. Oxford: Oxford University Press; 1997. p. 24-45.
Phillips GWL. Review of venous vascular ultrasound. WorldJ Surg 2000;24:241-8.
Stiegler H, Rotter G, Standl R, Mosavi S, Von Kooten HJ,Weichenhain B, et al. Wertigkeit der Farb-Duplex-Sonographie in der Diagnoseinsuffizienter Vv. perforantes: eine prospektive Untersuchung an 94Patienten. Vasa 1994;23:109-13.
Phillips GWL, Paige J, Molan MP. A comparison of colourduplex ultrasound with venography and varicography in the assessment ofvaricose veins. Clin Radiol 1995;50:20-5.
Baldt MM, Bohler K, Zontsich T, Bankier AA, BreitenseherM, Schneider B, et al. Preoperative imaging of lower extremity varicoseveins: color coded duplex sonography or venography? J Ultrasound Med1996;15:143-54.
Pierik EG, Toonder IM, Urk H van, Wittens CHA. Validationof duplex ultrasonography in detecting competent and incompetent perforatingveins in patients with venous ulceration of the lower leg. J Vasc Surg1997;26:49-52.
Hobbs JT. Errors in the differential diagnosis ofincompetence of the popliteal vein and short saphenous vein by Dopplerultrasound. J Cardiovasc Surg 1986;27:169-74.
Vasdekis SN, Clarke GH, Hobbs JT, Nicolaides AN.Evaluation of non-invasive and invasive methods in the assessment of shortsaphenous vein termination. Br J Surg 1989;76:929-32.
Engel AF, Davies G, Keeman JN. Preoperative localisationof the saphenopopliteal junction with duplex scanning. Eur J Vasc Surg1991;5:507-9.
Cheatle T, Shields D, Scurr J, Coleridge-Smith P. Therational management of varicose veins. Health Trends 1991;23:152-3.
Mercer KG, Scott DJA, Berridge DC, Weston M. Outpatientvaricose vein assessment: hand-held Doppler or duplex scanningabstract? Br J Surg 1996;83:563.
Bradbury AW, Stonebridge PA, Callam MJ, Walker AJ, AllanPL, Beggs I, et al. Recurrent varicose veins: assessment of thesaphenofemoral junction. Br J Surg 1994;81;373-5.
(Geen onderwerp)
Purmerend, mei 2001,
Vrouenraets en Keeman voeren de lezer - in hun overigens goede bijdrage (2001:774-8) - soms op een dwaalspoor.
Liever gaan wij nu niet uitgebreid in op het feit dat er - naast de in het artikel geciteerde artikelen - veel meer literatuur is die het tegendeel beweert van wat de auteurs te berde brengen, namelijk dat duplexanalyse bij elke varicespatiënt nodig is. Ook zullen wij niet lang stilstaan bij onze eigen prospectieve ervaringen bij meer dan 400 extremiteiten, die ons leerden dat 52% van de betreffende patiëntengroep onverwacht een diepe veneuze insufficiëntie heeft, naast de oppervlakkige.1 Het ligt voor de hand te veronderstellen, dat de varicespatiënten met zo'n diepe insufficiëntie een aanzienlijk groter risico op recidiefvarices hebben, maar op zich is dat nog onbewezen. Ook is het hier niet van groot belang, dat het resultaat van doppleronderzoek, net als bij de flebografie en in tegenstelling tot duplexonderzoek, sterk afhankelijk is van de onderzoeker. De gemiddelde chirurg in Nederland zal dit onderzoek, het handdoppleronderzoek, te weinig uitvoeren om een hoge betrouwbaarheid te verkrijgen.
Meer gaat het ons om de conclusie: terecht wordt hier het duplexonderzoek tot gouden standaard verheven. Terecht wordt duplexanalyse bij recidiefvarices, en bij elk vermoeden van insufficiëntie van de V. saphena parva (VSP), nodig geacht. Duidelijk wordt dat bij nog eens 10% van de overige patiënten doppleronderzoek alléén onvoldoende is. Ten onrechte wordt dan geconcludeerd dat dit percentage onvoldoende is om duplexonderzoek routinematig toe te passen bij varicespatiënten, totdat er een aanvullende trial is gedaan. Welke patiënt wil nog tegenwoordig - na toestemming en informatie conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) - akkoord gaan met een mislukkingsrisico van liefst 10% bij deze aandoening?
Dekker BM, Broek ThAA van den, Vos GA. Classification according to the North American Venous Forum in patients referred for varicose vein surgery. Scripta Phlebologica 2000;8:18.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2001,
Inderdaad zijn er auteurs die menen dat bij iedere patiënt met varices duplexonderzoek noodzakelijk is, zonder dat zij dit overigens in onze ogen met overtuigende gegevens kunnen onderbouwen.1 2 Bij 45% van de patiënten met een insufficiënt oppervlakkig veneus systeem kan met duplex reflux in het diepe systeem worden aangetoond;3 dit geldt echter ook voor 38% van de proefpersonen met een normaal functionerend diep veneus systeem.4 De betekenis van deze bevinding is dan ook onduidelijk, maar heeft weinig consequenties voor de behandeling van symptomatische oppervlakkige veneuze insufficiënties. Er zijn ons geen onderzoeken bekend waarbij de interobservervariatie bij doppleronderzoek, flebografie en duplexonderzoek bij patiënten met varices wordt vergeleken. In het enige onderzoek naar de leercurve van doppleronderzoek is deze curve kort.5 In klinieken waar de chirurg toch te weinig doppleronderzoek uitvoert om een hoge betrouwbaarheid te krijgen is het de vraag of de radioloog dit met eenzelfde aantal duplexonderzoeken wel kan.
Bij veel patiënten met primaire ongecompliceerde varices waarbij doppleronderzoek een verkeerde diagnose oplevert, zal de onderzoeker twijfels hebben over de juistheid van zijn bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en doppleronderzoek. In deze gevallen achten wij, zoals in ons artikel gesteld, duplexonderzoek noodzakelijk. Bij een deel van de patiënten met gemiste insufficiënties zal de mate van reflux gering zijn en daarmee van onduidelijk klinisch belang.6 Bovendien betreft het vaak een met doppler gemiste insufficiënte V.saphena parva (VSP) bij gelijktijdige VSM-insufficiëntie.7 8 Na adequate behandeling van de insufficiënte VSM zal een resterende VSP-insufficiëntie bij poliklinische follow-up aan het licht komen en behandeld kunnen worden. Naar het ‘mislukkingsrisico’ bij deze strategie zal vanzelfsprekend goed opgezet prospectief onderzoek verricht moeten worden, maar op grond van wat hier is gezegd zal dit risico waarschijnlijk ver beneden de 10% liggen. Daarbij moet bedacht worden dat het recidiefpercentage na operatieve therapie hoofdzakelijk wordt bepaald door het type operatie, de operatietechniek en de postoperatieve veranderingen in de veneuze hemodynamiek.9
Mercer KG, Scott DJA, Berridge DC. Preoperative duplex imaging is required before all operations for primary varicose veins. Br J Surg 1998;85:1495-7.
Vrouenraets BC, Keeman JN. Preoperative duplex imaging is required before all operations for primary varicose veins [letter]. Br J Surg 1999;86:570.
Sakurai T, Matsushita M, Nishikimi N, Nimura Y. Hemodynamic assessment of femoropopliteal venous reflux in patients with primary varicose veins. J Vasc Surg 1997;26:260-4.
Lagattolla NRF, Donald A, Lockhart S, Burnand KG. Retrograde flow in the deep veins of subjects with normal venous function. Br J Surg 1997;84:36-9.
Bladin C, Royle JP. Acquisition of skills required for use of Doppler ultrasound and the assessment of varicose veins. Aust NZ J Surg 1987;57:225-6.
Campbell WB, Niblett PG, Ridler BMF, Peters AS, Thompson JF. Hand-held Doppler as a screening test in primary varicose veins. Br J Surg 1997;84:1541-3.
Darke SG, Vetrivel S, Foy DMA, Smith S, Baker S. A comparison of duplex scanning and continuous wave Doppler in the assessment of primary and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:457-61.
Singh S, Lees TA, Donlon M, Harris N, Beard JD. Improving the preoperative assessment of varicose veins. Br J Surg 1997;84:801-2.
Scott DJA. Duplex imaging for varicose veins. In: Earnshaw JJ, Murie JA, editors. The evidence for vascular surgery. Shropshire: tfm Publishing; 1999.