Artikel
Een groot probleem bij de behandeling van patiënten met varices is het recidiverende karakter van de aandoening. Varices in de benen ontstaan door insufficiëntie van kleppen in venen die het oppervlakkige met het diepe veneuze systeem verbinden.1 Door insufficiënte kleppen ontstaat reflux van bloed in de oppervlakkige venen en…
(Geen onderwerp)
Purmerend, mei 2001,
Vrouenraets en Keeman voeren de lezer - in hun overigens goede bijdrage (2001:774-8) - soms op een dwaalspoor.
Liever gaan wij nu niet uitgebreid in op het feit dat er - naast de in het artikel geciteerde artikelen - veel meer literatuur is die het tegendeel beweert van wat de auteurs te berde brengen, namelijk dat duplexanalyse bij elke varicespatiënt nodig is. Ook zullen wij niet lang stilstaan bij onze eigen prospectieve ervaringen bij meer dan 400 extremiteiten, die ons leerden dat 52% van de betreffende patiëntengroep onverwacht een diepe veneuze insufficiëntie heeft, naast de oppervlakkige.1 Het ligt voor de hand te veronderstellen, dat de varicespatiënten met zo'n diepe insufficiëntie een aanzienlijk groter risico op recidiefvarices hebben, maar op zich is dat nog onbewezen. Ook is het hier niet van groot belang, dat het resultaat van doppleronderzoek, net als bij de flebografie en in tegenstelling tot duplexonderzoek, sterk afhankelijk is van de onderzoeker. De gemiddelde chirurg in Nederland zal dit onderzoek, het handdoppleronderzoek, te weinig uitvoeren om een hoge betrouwbaarheid te verkrijgen.
Meer gaat het ons om de conclusie: terecht wordt hier het duplexonderzoek tot gouden standaard verheven. Terecht wordt duplexanalyse bij recidiefvarices, en bij elk vermoeden van insufficiëntie van de V. saphena parva (VSP), nodig geacht. Duidelijk wordt dat bij nog eens 10% van de overige patiënten doppleronderzoek alléén onvoldoende is. Ten onrechte wordt dan geconcludeerd dat dit percentage onvoldoende is om duplexonderzoek routinematig toe te passen bij varicespatiënten, totdat er een aanvullende trial is gedaan. Welke patiënt wil nog tegenwoordig - na toestemming en informatie conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) - akkoord gaan met een mislukkingsrisico van liefst 10% bij deze aandoening?
Dekker BM, Broek ThAA van den, Vos GA. Classification according to the North American Venous Forum in patients referred for varicose vein surgery. Scripta Phlebologica 2000;8:18.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2001,
Inderdaad zijn er auteurs die menen dat bij iedere patiënt met varices duplexonderzoek noodzakelijk is, zonder dat zij dit overigens in onze ogen met overtuigende gegevens kunnen onderbouwen.1 2 Bij 45% van de patiënten met een insufficiënt oppervlakkig veneus systeem kan met duplex reflux in het diepe systeem worden aangetoond;3 dit geldt echter ook voor 38% van de proefpersonen met een normaal functionerend diep veneus systeem.4 De betekenis van deze bevinding is dan ook onduidelijk, maar heeft weinig consequenties voor de behandeling van symptomatische oppervlakkige veneuze insufficiënties. Er zijn ons geen onderzoeken bekend waarbij de interobservervariatie bij doppleronderzoek, flebografie en duplexonderzoek bij patiënten met varices wordt vergeleken. In het enige onderzoek naar de leercurve van doppleronderzoek is deze curve kort.5 In klinieken waar de chirurg toch te weinig doppleronderzoek uitvoert om een hoge betrouwbaarheid te krijgen is het de vraag of de radioloog dit met eenzelfde aantal duplexonderzoeken wel kan.
Bij veel patiënten met primaire ongecompliceerde varices waarbij doppleronderzoek een verkeerde diagnose oplevert, zal de onderzoeker twijfels hebben over de juistheid van zijn bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en doppleronderzoek. In deze gevallen achten wij, zoals in ons artikel gesteld, duplexonderzoek noodzakelijk. Bij een deel van de patiënten met gemiste insufficiënties zal de mate van reflux gering zijn en daarmee van onduidelijk klinisch belang.6 Bovendien betreft het vaak een met doppler gemiste insufficiënte V.saphena parva (VSP) bij gelijktijdige VSM-insufficiëntie.7 8 Na adequate behandeling van de insufficiënte VSM zal een resterende VSP-insufficiëntie bij poliklinische follow-up aan het licht komen en behandeld kunnen worden. Naar het ‘mislukkingsrisico’ bij deze strategie zal vanzelfsprekend goed opgezet prospectief onderzoek verricht moeten worden, maar op grond van wat hier is gezegd zal dit risico waarschijnlijk ver beneden de 10% liggen. Daarbij moet bedacht worden dat het recidiefpercentage na operatieve therapie hoofdzakelijk wordt bepaald door het type operatie, de operatietechniek en de postoperatieve veranderingen in de veneuze hemodynamiek.9
Mercer KG, Scott DJA, Berridge DC. Preoperative duplex imaging is required before all operations for primary varicose veins. Br J Surg 1998;85:1495-7.
Vrouenraets BC, Keeman JN. Preoperative duplex imaging is required before all operations for primary varicose veins [letter]. Br J Surg 1999;86:570.
Sakurai T, Matsushita M, Nishikimi N, Nimura Y. Hemodynamic assessment of femoropopliteal venous reflux in patients with primary varicose veins. J Vasc Surg 1997;26:260-4.
Lagattolla NRF, Donald A, Lockhart S, Burnand KG. Retrograde flow in the deep veins of subjects with normal venous function. Br J Surg 1997;84:36-9.
Bladin C, Royle JP. Acquisition of skills required for use of Doppler ultrasound and the assessment of varicose veins. Aust NZ J Surg 1987;57:225-6.
Campbell WB, Niblett PG, Ridler BMF, Peters AS, Thompson JF. Hand-held Doppler as a screening test in primary varicose veins. Br J Surg 1997;84:1541-3.
Darke SG, Vetrivel S, Foy DMA, Smith S, Baker S. A comparison of duplex scanning and continuous wave Doppler in the assessment of primary and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:457-61.
Singh S, Lees TA, Donlon M, Harris N, Beard JD. Improving the preoperative assessment of varicose veins. Br J Surg 1997;84:801-2.
Scott DJA. Duplex imaging for varicose veins. In: Earnshaw JJ, Murie JA, editors. The evidence for vascular surgery. Shropshire: tfm Publishing; 1999.