Fungi die onychomycosis veroorzaken in Nederland

Onderzoek
C.C.G. Staats
M.J. Korstanje
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2340-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De fungi die onychomycosis veroorzaken in Nederland en hun prevalentie in kaart brengen.

Opzet

Retrospectief.

Plaats

Mycologisch laboratorium van de afdeling Dermatologie in het Academisch Ziekenhuis Leiden.

Methode

De resultaten van mycologisch onderzoek van nagelmonsters uit de periode 1987-1992 werden geanalyseerd. In deze periode werd bij 861 personen nagelmateriaal (22 vingernagels en 78 teennagels) in verband met een vermoeden van onychomycosis verzameld en mycologisch onderzocht. Bij een positieve kweek werd de betreffende gist of dermatofyt gedetermineerd.

Resultaten

Bij circa 60 van de vingernagels en bij bijna 45 van de teennagels kon het klinisch vermoeden van een onychomycosis niet met het mycologisch onderzoek worden bevestigd. Bij de gevallen met een positieve uitslag bleek in 77,5 van de vingernagels en in 9,9 van de teennagels sprake van een infectie met gisten. Verder werd onychomycosis vrijwel uitsluitend veroorzaakt door Trichophyton rubrum. Alleen aan de teennagels werden ook andere dermatofyten gevonden (T. mentagrophytes: 11,8, Epidermophyton floccosum: 1,2), en bij minder dan 1 de niet-dermatofyt Scopulariopsis brevicaulis.

Conclusie

Met microscopisch onderzoek en kweekonderzoek kunnen bij vermoeden van onychomycosis kostbare antimycotische behandelingen met risico van bijwerkingen bij patiënten worden voorkomen. Onychomycosis aan de vingernagels wordt meestal veroorzaakt door gisten.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2343, 2346 en 2350.

Ongeveer 18-40 van alle nagelafwijkingen wordt door een schimmelinfectie veroorzaakt.1 Onychomycosis is daarmee de belangrijkste nagelafwijking, maar moet worden onderscheiden van de minder frequent voorkomende psoriasis unguium, pachyonychia congenita en nagelveranderingen bij lichen planus, ziekte van Darier, paronychia en eczeem. Alleen op grond van het klinisch beeld kan dit onderscheid niet met zekerheid worden gemaakt. Slechts met behulp van mycologisch onderzoek kan de infectie worden aangetoond, waarmee de diagnose ‘onychomycosis’ met zekerheid kan worden gesteld.

De keuze van de behandeling wordt mede bepaald door de aard van de infectie: gisten, dermatofyten of niet-dermatofytschimmels. Niet alle fungi zijn in gelijke mate gevoelig voor de gangbare antimycotica. Het is daarom van belang om te weten welke fungi in Nederland onychomycosis veroorzaken.

Fungi komen wereldwijd voor, maar de verschillende species hebben hun eigen karakteristieke verspreidingsgebied. Daarom kan de prevalentie van de diverse species per land verschillen. Teneinde geïnformeerd te zijn over de species die in Nederland onychomycosis veroorzaken, analyseerden wij de resultaten bij het onderzoek van alle gevallen van onychomycosis die in het mycologisch laboratorium van de afdeling Dermatologie in Leiden mycologisch werden bevestigd in de periode 1987-1992.

Materiaal en methoden

In een periode van 5 jaar (1987-1992) werd in het mycologisch laboratorium van de afdeling Dermatologie in het Academisch Ziekenhuis Leiden nagelmateriaal onderzocht van 861 personen bij wie klinisch onychomycosis werd vermoed. Er waren 189 personen (22) met afwijkingen aan de handen en 672 personen (78) met afwijkingen aan de voeten.

De helft van het nagelmateriaal werd gebruikt voor microscopisch onderzoek. Het materiaal werd op een objectglaasje met een 20 KOH-oplossing aangebracht, waarna een ervaren analist het hele preparaat uitvoerig microscopisch onderzocht op aanwezigheid van schimmeldraden of gisten. Indien geen schimmeldraden of gisten werden aangetroffen werden de preparaten enige uren later door een tweede analist opnieuw uitvoerig bekeken.

De andere helft van het materiaal werd gebruikt voor een schimmelkweek en een kweek op gisten. Voor de schimmelkweek werd Sabouraud-dextroseagar met chlooramfenicol 0,05 mgl en cyclohexamide 0,05 mgl gebruikt. Voor het kweken van gisten werd maltextractagar met chlooramfenicol 0,05 mgl gebruikt. Bij het opkomen van een kweek werd de betreffende schimmel of gist gedetermineerd.

Resultaten

De resultaten van het mycologisch onderzoek bij teennagels en vingernagels staan vermeld in tabel 1. Enerzijds was het aantal positieve kweken op gisten groter dan op grond van de bevindingen bij microscopie verwacht kon worden; anderzijds werden met kweek de bij microscopie aangetoonde infecties met (niet-)dermatofyten bevestigd bij slechts 39 van de teennagels en bij slechts 34 van de vingernagels.

De gedetermineerde species dermatofyten en gisten staan vermeld in tabel 2. Er was een groot aantal infecties met Candida-species: 9,9 in teennagels en 77,5 in vingernagels.

Beschouwing

De prevalentie van onychomycosis wisselt wereldwijd door sociaal-economische en culturele factoren. Ook omstandigheden bij de beroepsuitoefening kunnen van invloed zijn. De prevalentie van onychomycosis in Noordwest-Europa bedraagt 2,7. Op jonge leeftijd komt onychomycosis weinig voor. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij personen van 55 jaar of ouder is de prevalentie 4,7.2 In sommige publikaties wordt bij de populatie van 40 jaar en ouder zelfs een prevalentie van 15-20 verondersteld.3 De teennagels zijn vaker aangedaan dan de vingernagels (verhouding 4:1). Bij risicogroepen met een grote prevalentie van tinea pedis, zoals patiënten in verpleeghuizen, mijnwerkers en personen die frequent zwembaden bezoeken, wordt onychomycosis vaker gezien.4-6

De onychomycose moet van andere nagelafwijkingen worden onderscheiden. Op grond van alleen klinische kenmerken is dit niet goed mogelijk. In onze onderzoeksgroep werd ondanks het klinisch vermoeden van onychomycosis bij circa 60 van de patiënten met nagelafwijkingen aan de vingers en bij bijna 45 van de patiënten met nagelafwijkingen aan de tenen een infectie met een dermatofyt of gist uitgesloten. Daarom is bij vermoeden van onychomycosis mycologisch onderzoek noodzakelijk.

Bij het mycologisch onderzoek wordt in de eerste plaats microscopisch onderzoek van een KOH-preparaat uitgevoerd. Het aantal positieve kweken met Candida was in onze patiëntengroep duidelijk groter dan het aantal Candida-infecties dat bij microscopie werd gediagnostiseerd. De sensitiviteit van de kweek was dus groter en voor gisten is daarom naast microscopie kweek gewenst. In 9,9 van de gevallen van onychomycosis aan de tenen en in 77,5 van de gevallen van onychomy cosis aan de vingers werden Candida-species aangetroffen. Dit is in overeenstemming met de literatuur, waarin bij 66-79 van de patiënten met een nagelmycose (mannen:vrouwen = 1:3) Candida-species in de nagels werden aangetroffen.17-9

Candida-species en andere gisten moeten worden gezien als saprofyten die de nagelplaat niet zelf kunnen beschadigen, behoudens C. albicans, C. parapsilosis en in mindere mate C. krusei en C. guilliermondi. Ze kunnen alleen een reeds beschadigde nagelplaat koloniseren.10 Gisten hebben geen keratinolytische activiteit en kunnen een intacte nagel daarom niet infecteren. Desondanks is bij patiënten met immunodeficiëntie invasie van C. albicans in de nagelplaat waargenomen,9 maar in de meeste gevallen is Candida aanwezig in een paronychia van waaruit gisten en filamenten de nagel binnendringen.1011

Bij de diagnostiek van dermatofyten was in onze patiëntengroep microscopie superieur aan kweek. Dermatofyten uit de distale nagelplaat zijn niet altijd in kweek te brengen. Hierdoor kon in onze groep van de microscopisch aangetoonde infecties met dermatofyten bevestiging door kweek slechts worden verkregen bij 39 van de teennagels en bij 34 van de vingernagels. Hierbij moet worden opgemerkt dat door de intensieve wijze waarop in ons laboratorium het KOH-preparaat door analisten met een zeer ruime ervaring microscopisch wordt bekeken, de sensitiviteit van dit onderzoek beduidend groter is dan op vele andere poliklinieken en laboratoria waar microscopisch onderzoek plaatsvindt. Daar waar het microscopisch onderzoek minder intensief of door minder ervaren personeel wordt uitgevoerd, is de opbrengst van de kweek op dermatofyten soms groter dan die van het microscopisch onderzoek.12 Het kweken van dermatofyten blijft daarom gewenst. Bovendien is de kweek noodzakelijk voor het determineren van de betreffende dermatofyt.

In Nederland is bij een infectie met dermatofyten, zoals in ons onderzoek, vrijwel altijd sprake van Trichophyton rubrum, maar infecties aan teennagels worden ook veroorzaakt door T. mentagrophytes (11,8) en Epidermophyton floccosum (1,2). Deze dermatofyten reageren goed op antimycotica. Circa 1-3 van de gevallen van onychomycosis van de teennagels wordt veroorzaakt door niet-dermatofyten; minder vaak veroorzaken die onychomycosis van de vingernagels.1314 In sommige publikaties wordt zelfs verondersteld dat de niet-dermatofyten 6-8 van de onychomycosen veroorzaken. Hiervan wordt de Scopulariopsis brevicaulis het frequentst aangetroffen:1415 bij 0,6 van onze patiënten met een onychomycosis aan de tenen. In sommige andere publikaties is de frequentie van Scopulariopsis 1-3. Tevens kunnen Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium en in (sub)tropische gebieden Hendersonula toruloidea,1617 en Scytalidium hyalinum,17 een rol spelen. Een ringonderzoek van het Centraalbureau voor Schimmelcultures heeft aangetoond dat de niet-dermatofyten, zoals S. brevicaulis, helaas in veel laboratoria niet worden herkend.18

Een correcte diagnose is bij onychomycosis van belang voor de in te stellen therapie. Een witte superficiële onychomycosis waarbij alleen het bovenste deel van de nagelplaat is geïnfecteerd wordt meestal door T. mentagrophytes veroorzaakt, maar soms is sprake van een infectie met Aspergillus, Fusarium of Acremonium.3 Deze oppervlakkige onychomycose, die vrijwel uitsluitend aan teennagels voorkomt, kan met lokale antimycotica adequaat worden behandeld.

Bij een subunguale onychomycose schermt de nagelplaat de schimmel af tegen lokaal aangebrachte middelen. Hier is lokale therapie met antimycotica niet werkzaam door de geringe penetratie in de nagelplaat. Van een amorolfine bevattende nagellak worden bevredigende resultaten gerapporteerd,19 zodat wellicht in de toekomst ook voor deze vorm van onychomycose lokale therapie mogelijk wordt. Tot op heden blijft een systemische behandeling met antimycotica noodzakelijk. De resultaten van behandeling van onychomycosis met griseofulvine of ketoconazol zijn matig, maar met itraconazol,20 en terbinafine worden beduidend betere resultaten bereikt. Bij de keuze van het therapeuticum moet men op de hoogte zijn van de aard van de infectie. Itraconazol is werkzaam tegen Candida en dermatofyten, maar terbinafine is uitsluitend werkzaam tegen dermatofyten. Niet-dermatofyten zijn niet altijd gevoelig voor antimycotica. Zo zijn H. toruloidea, S. hyalinum en S. brevicaulis resistent tegen antimycotica,20 alhoewel eenmaal subcutane granulomen met H. toruloidea tijdens een behandeling met amfotericine B verdwenen en 1 patiënt met een huidinfectie met S. brevicaulis geen klachten meer had na 12 maanden behandeling met terbinafine.21 S. brevicaulis kan overigens effectiever worden behandeld met lokaal toegediende natamycine.22

Door adequate diagnostiek kan men voorkomen dat patiënten die een op onychomycosis gelijkende nagelafwijking of infecties met niet-dermatofyten dan wel gisten hebben, nodeloos met een antimycoticum of met een onjuist antimycoticum worden behandeld.

Literatuur
  1. Achten G, Wanet-Rouard J. Onychomycosis in the laboratory.Mykosen 1978; 23 (Suppl I): 125.

  2. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis inthe United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol 1992; 126(Suppl 39): 23-7.

  3. Zaias N. Onychomycosis. Dermatol Clin 1985; 3:445-60.

  4. Gentles JC, Evans EGV. Foot infections in swimming baths.Br Med J 1973; iii: 260-2.

  5. English MP, Gibson MD. Studies in the epidemiology oftinea pedis. VIII. Fungal infection in a long-stay hospital. Br Med J 1967;iii: 136-9.

  6. Götz H, Hantschke D. Einblicke in die Epidemiologieder Dermatomykoses in Kohlenbergbau. Hautarzt 1965; 16: 543.

  7. Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects ofonychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1992; 17 (Suppl I):37-40.

  8. Al-Sogair SM, Moawad MK, Al-Humaidan YM. Fungal infectionsas a cause of skin disease in the eastern province of Saudi Arabia:prevailing fungi and pattern of infection. Mycoses 1991; 34: 333-7.

  9. Khosa PK, Girgla HS, Hajini GH. Study of dermatomycoses.Int J Dermatol 1981; 20: 130-2.

  10. English MP. Nails and fungi. Br J Dermatol 1976; 94:697-701.

  11. Ramesh V, Reddy BSN, Singh R. Onychomycosis review. Int JDermatol 1983; 22: 148-52.

  12. Dijk E van. Mycologisch onderzoek van huidziekten: dekweek. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128: 513-5.

  13. Budak A, Macura AB, Laskownicka Z. Fungal speciesisolated from skin and nail lesions of hands and feet of patients suspectedof mycotic infections. Mykosen 1987; 30: 434-9.

  14. Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tineapedis and tinea manuum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses1989; 32: 609-19.

  15. Onsberg P. Scopulariopsis brevicaulis in nails.Dermatologica 1980; 161: 259-64.

  16. Gentles JC, Evans GV. Infection of the feet and nailswith Helndersonula toruloidea. Sabouraudia 1970; 8: 72-5.

  17. Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial fungalinfections caused by Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Br JDermatol 1984; 110: 677-83.

  18. Tan CS, Wintermans RGF, Hoog GS de, Engel HWB, IJzermanEPF. Verschuivingen in het soortenspectrum van mycosen in Nederland in hettijdvak 1970-1990. Ned TijdschrGeneeskd 1992; 136: 631-7.

  19. Reinel D. Topical treatment of onychomycosis withamorolfine 5 nail lacquer: comparative efficacy and tolerability ofonce and twice weekly use. Dermatology 1992; 184 (Suppl 1): 21-4.

  20. Hay RJ, Clayton YM, Moore MK, Midgely G. An evaluation ofitraconazole in the management of onychomycosis. Br J Dermatol 1988; 119:359-66.

  21. Cox NH, Irving B. Cutaneous ‘ringworm’lesions of scopulariopsis brevicaulis. Br J Dermatol 1993; 129:726-8.

  22. Onsberg P, Stahl D. Scopulariopsis onychomycosis treatedwith natamycin. Dermatologica 1980; 160: 57-61.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Leiden.

C.C.G.Staats, mycoloog.

St. Annaziekenhuis, polikliniek Dermatologie, Bogardeind 2, 5664 EH Geldrop.

Dr.M.J.Korstanje, dermatoloog.

Contact dr.M.J.Korstanje

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.F.
Nikkels

Luik, België, januari 1995,

Het onderzoek van Staats en Korstanje toont duidelijk aan dat het klinisch vermoeden van onychomycosis alleen niet genoeg is om tot een juiste diagnose te komen (1994;2340-3). Het aantal negatieve kweken is nogal groot. In 1990 bestudeerden wij 2113 nagels, waarbij 19% van de teennagels en 11% van de vingernagels die microscopisch een postief resultaat gaven, negatief bleven bij kweekonderzoek. Fout-negatieve kweken worden waarschijnlijk veroorzaakt doordat monsters genomen worden van het distale nageldeel, waar de fungi dood zijn.

Het percentage Candida in kweken van geïnfecteerde nagels varieert van 10, zoals in het onderzoek van Staats en Korstanje, tot ongeveer 70.1 Deze variaties hangen samen met geografische verschillen in de prevalentie van fungus-species, met verschillen tussen patiëntengroepen en met verschillen tussen de twee soorten geïnfecteerde nagels (teen- of vingernagels).

Alhoewel gisten en niet-dermatofytische schimmels regelmatig worden teruggevonden in kweken, beschouwen de meeste auteurs deze fungi als saprofyten of als externe contaminanten. Deze fungi kunnen echter ook primaire nagelpathogenen zijn. Om te kunnen bewijzen dat een fungus als pathogeen functioneert, moet men een actieve groei in de nagel kunnen aantonen. Zo wordt bij gisten de aanwezigheid van pseudofilamenten, filamenten en ‘budding’ van schimmels in de nagel gezien als bewijs voor een Candida-infectie.

Traditioneel microscopisch onderzoek en kweken geven alleen indirecte bewijzen dat gisten en niet-dermatofytische schimmels primaire nagelpathogenen zijn. Daarom onderzochten wij nagelmonsters met histopathologische en immunohistochemische technieken en met flowcytometrietechnieken.23 Histopathologisch onderzoek van geïnfecteerde nagels is een eenvoudige methode om de plaats, de dichtheid, de vorm en het invasieve karakter van fungi te kunnen bestuderen. Niet alleen de subunguale hyperkeratose, maar ook de nagelplaat zelf wordt hierbij onderzocht, in tegenstelling tot wat bij KOH-onderzoek gebeurt. Immunohistochemie maakt de indentificatie van specifieke fungi in de nagel mogelijk en laat zien of er een externe saprofytische besmetting of een invasieve groei van pathogene fungi in de nagelplaat bestaat. Flowcytometrie kan specifieke vingerafdrukken van fungus-species produceren, net zoals beschreven is voor bacterie-identificatie,4 en maakt het mogelijk het aantal fungus-species en de hoeveelheid van elke fungus-soort te kwantificeren in nagelmonsters.

Met deze technieken hebben wij aan kunnen tonen dat nietdermatofytische schimmels en gisten behalve als opportunistische pathogenen ook als primaire nagelpathogenen op kunnen treden. Deze nieuwe methoden zijn ook een waardevolle aanvulling bij traditioneel histologisch onderzoek en bij kweken om de etiologie van onychomycosis te kunnen bestuderen.

A.F. Nikkels
J.E. Arrese
G.E. Piérard
Literatuur
  1. Achten G, Wanet-Rouard J. Onychomycosis in the laboratory. Mykosen 1978;23 (Suppl 1):125-7.

  2. Arrese JE, Piérard-Franchimont C, Piérard GE. A review of the clinical and histological presentations of onychomycosis. Dermatopatol Dergisi (ter perse).

  3. Arrese JE, Piérard-Franchimont C, Greimers R, Piérard GE. Fungi in onychomycosis. A study by immunohistochemistry and dual flow cytometry. J Eur Acad Dermatol Venereol (ter perse).

  4. Miller JS, Quarles JM. Flow cytometric identification of microorganisms by dual staining with FITC and Pl. Cytometry 1990;11:667-75.

M.J.
Korstanje

Geldrop, februari 1995,

Wij willen de collegae Nikkels, Arrese en Piérard bedanken voor hun waardevolle aanvullingen bij ons artikel. De door hen beschreven methoden zijn interessant en veelbelovend.

In ons onderzoek was het aantal negatieve kweken bij een microscopisch positief resultaat groot. Dit kan enerzijds veroorzaakt zijn door onoordeelkundig afnemen van nagelmateriaal op plaatsen waar de schimmel dood is, anderzijds door een grote(re) sensitiviteit van het microscopisch onderzoek. Wij kunnen niet volledig uitsluiten dat het grote aantal fout-negatieve kweken in ons onderzoek werd veroorzaakt door het afnemen van materiaal van de distale nagelplaat, waar de schimmel dood is. Zelf schrijven wij het grote aantal fout-negatieve kweken toe aan de grote sensitiviteit van het microscopisch onderzoek op ons laboratorium. Daar wordt het microscopisch onderzoek uitgevoerd door twee zeer ervaren personeelsleden, die ruim 12 respectievelijk 36 jaar dagelijks KOH-preparaten beoordelen. Een negatief preparaat wordt altijd, later op de dag, voor een tweede keer volledig beoordeeld. Hierdoor is de gevoeligheid van het KOH-preparaat groter dan op andere laboratoria waar de preparaten door assistenten in opleiding,1 of minder ervaren personeelsleden worden beoordeeld, of waar de preparaten minder grondig worden doorzocht op schimmeldraden. Bij een grotere sensitiviteit van het microscopisch onderzoek nemt het aantal fout-negatieve kweken toe.

M.J. Korstanje
Literatuur
  1. Dijk E van. Mycologisch onderzoek van huidziekten: de kweek. [LITREF JAARGANG="1984" PAGINA="513-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:513-5.[/LITREF]