Schimmels en gisten gevonden bij mycologisch onderzoek van huid- en nagelinfecties in Nederland, 1992-1993

Onderzoek
A.F.A. Kuijpers
C.S. Tan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1022-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Overzicht geven van schimmels en gisten die uit huid- en nagelinfecties worden geïsoleerd in Nederland.

Opzet

Retrospectief.

Plaats

Centraalbureau voor Schimmelcultures (CBS), Baarn, Nederland.

Methode

De resultaten van mycologisch onderzoek van huid- en nagelmateriaal uit de periode 1992-1993 werden geanalyseerd. Na een klinische diagnose van schimmelinfectie, uitgevoerd door dermatologen en huisartsen, werd materiaal opgestuurd naar het CBS voor mycologisch onderzoek.

Resultaten

Onychomycosis werd vrij goed herkend, vooral door dermatologen. De klinische diagnose van een huidmycose was moeilijker te stellen. Bij een positief microscopisch onderzoek was circa 93 van de kweken positief. Onychomycosis werd voornamelijk door Trichophyton rubrum veroorzaakt; T. mentagrophytes werd frequenter geïsoleerd bij tinea manuum pedis en T. tonsurans bij tinea corporiscruris. Epidermophyton floccosum werd uitsluitend van de huid geïsoleerd en Microsporum canis, T. soudanense en T. verrucosum alleen van tinea corporiscruris. De belangrijkste gisten waren Trichosporon mucoides, Candida guilliermondii, C. parapsilosis, C. famata en Malassezia furfur. De overige fungi die geïsoleerd werden, waren gepigmenteerd (melanine, caroteen), thermofiel of behoren tot de orde van de Onygenales.

Conclusie

Mycologisch onderzoek ter bevestiging van de klinische diagnose van een huidmycose is zinvol. De soorten die geïsoleerd werden, verschilden in voorkeur voor verschillende plaatsen van het lichaam. Gisten werden voornamelijk als dubbelinfectie geïsoleerd. Naast dermatofyten werden ook andere fungi geïsoleerd als verwekkers van mycose.

Inleiding

Afwijkingen van huid en nagel zijn veelal een gevolg van een dermatomycose. Om de klinische diagnose te bevestigen is een uitgebreid mycologisch onderzoek gewenst, bestaande uit microscopie van het materiaal en uit kweek. Teneinde een beter beeld te krijgen welke fungi geïsoleerd worden van oppervlakkige mycosen in Nederland werd gedurende een periode van 2 jaar huid- en nagelmateriaal verzameld door dermatologen en huisartsen. Het mycologisch onderzoek van dit materiaal werd uitgevoerd door het Centraalbureau voor Schimmelcultures (CBS).

PatiËnten en methoden

Patiënten

Voor dit onderzoek werd een aantal artsen gevraagd om gedurende 2 jaar materiaal in te sturen. Dit materiaal was afkomstig van 1631 Nederlandse patiënten (18-60 jaar) bij wie de klinische diagnose ‘schimmelinfectie’ werd gesteld door de dermatoloog (558 patiënten) of door de huisarts (1073). Bij 1288 patiënten werd onychomycosis gediagnosticeerd, bij 178 tinea manuumpedis en bij 165 tinea corporiscruris. Ter bevestiging van de klinische diagnose werd materiaal voor laboratoriumonderzoek gestuurd naar het CBS. De onderzoeksperiode was 1 januari 1992-1 januari 1994.

Microscopie

Al het nagel- en huidmateriaal werd microscopisch onderzocht met behulp van het KOH-preparaat. Hiertoe werd het materiaal klein gemaakt met een scalpel, op een objectglas gebracht en behandeld met KOH (30 KOH met 40 ‘calcofluor-white’ (Polysciences Inc., Warrington, Fla., USA)). Het preparaat werd bestudeerd met behulp van een fluorescentiemicroscoop (golflengte: 395-420 nm) en beoordeeld op aanwezigheid van schimmeldraden of gistcellen.1

Kweek

Materiaal afkomstig van dermatologen (558 patiënten) werd gebruikt voor kweek. Het werd geïnoculeerd op Sabouraud glucose-agar en mout 4-agar; aan beide voedingsbodems werd chlooramfenicol (40 mgl) toegevoegd. Per agarplaat werden 8 kleine stukjes materiaal gebruikt. De platen werden geïncubeerd bij 27°C gedurende 8 weken. Wanneer het beeld van het KOH-preparaat aanwijzingen gaf voor een Malassezia-soort, werd het materiaal eveneens op Leeming-Notman-agar gekweekt bij 33°C.2 Alle fungi werden gedetermineerd op morfologische en fysiologische kenmerken. De gisten werden fysiologisch geïdentificeerd met behulp van het API 32C-systeem (Bio Mérieux, Marcy l‘Étoile, Frankrijk).

Resultaten

De resultaten van het laboratoriumonderzoek zijn in tabel 1 weergegeven. Bij 81 van alle patiënten werd de klinische diagnose, gesteld door de huisarts, met microscopie bevestigd. Bij de dermatologen was dit 93. De klinische diagnose ‘tinea manuumpedis’ en ‘tinea corporiscruris’ werd slechts bij respectievelijk 70 en 62 van alle patiënten met microscopie bevestigd. De kweekresultaten wezen in dezelfde richting: de meerderheid van de patiënten met onychomycosis had een positieve kweek, terwijl slechts tweederde van de patiënten met tinea manuumpedis of tinea corporiscruris een positieve kweek had.

In tabel 2 zijn de resultaten van de microscopie gekoppeld aan die van de kweek. Er was 7 discrepantie tussen de uitslagen voor het materiaal van patiënten bij wie de klinische diagnose ‘onychomycosis’ was gesteld. Deze discrepantie was 10 voor de diagnose ‘tinea manuum pedis’ en 8 voor ‘tinea corporiscruris’. Bij 90-93 va alle patiënten stemden de uitslagen van kweek en microscopie overeen.

Tabel 3 geeft de frequentst geïsoleerde micro-organismen weer. Het aantal Arthroderma benhamiae-isolaten (dat is de seksuele vorm van Trichophyton mentagrophytes) werd daarbij opgeteld bij dat van T. mentagrophytes. Vaak werd naast een dermatofyt nog een ander organisme geïsoleerd. Dit betrof meestal gisten. Percentages dubbelinfecties staan bij het betreffende organisme tussen haakjes vermeld.

Van de onychomycosis werd 90 veroorzaakt door een dermatofyt; bij huidmycose van de handvoet was dit 91; bij tinea corporiscruris 73. Bij infectie van de nagel werd bijna altijd T. rubrum gevonden. Van de nagelinfecties werd 6 veroorzaakt door T. mentagrophytes en 2 door T. tonsurans. Bij tinea manuumpedis speelde naast T. rubrum ook T. mentagrophytes een belangrijke rol. Bij tinea corporiscruris werd naast T. rubrum zowel T. mentagrophytes als T. tonsurans frequent geïsoleerd. Epidermophyton floccosum werd alleen van de huid geïsoleerd en Microsporum canis, T. verrucosum en T. soudanense werden uitsluitend van tinea corporiscruris geïsoleerd.

Met uitzondering van T. soudanense werden er geen exotische dermatofyten geïsoleerd. Deze schimmel werd geïsoleerd uit een beenlaesie bij een Nederlandse vrouw die, bij navraag, besmet bleek te zijn door een kind uit Ghana met tinea capitis. Scopulariopsis brevicaulis werd alleen van de nagel geïsoleerd.

Van de nagelinfecties werd 8 veroorzaakt door gisten. Geïsoleerd werden voornamelijk Trichosporon mucoides, Candida guilliermondii, C. famata en C. parapsilosis. Bij tinea manuumpedis was 9 een gistinfectie. Hier werden dezelfde organismen geïsoleerd. Van de tinea corporiscruris werd 27 veroorzaakt door gisten, waarbij M. furfur (synoniem Pityrosporum ovale) en Candida-soorten de belangrijkste waren. Met uitzondering van M. furfur kwamen gisten daarnaast vaak voor als dubbelinfectie. Bij 36 van de patiënten met een onychomycosis werden er naast een dermatofyt tevens één of meerdere gisten geïsoleerd; bij tinea manuumpedis was dit 9 en bij tinea corporiscruris 6. Ook hier werden voornamelijk eerdergenoemde soorten geïsoleerd.

Naast deze organismen werd ook een aantal fungi geïsoleerd die in staat zijn een huid- of nagelmycose te veroorzaken. De meeste van deze organismen waren gepigmenteerd, thermofiel of behoorden tot de orde van de Onygenales. Geïsoleerd werden: Exophiala, Ochroconis, Botryomyces caespitosus en Pseudallescheria boydii (gemelaniseerd); Aspergillus (thermofiel); Fusarium en Sporobolomyces (gecaroteniseerd); Arthrographis en Geomyces pannorum (behorend tot de Onygenales). Een andere bijzondere schimmel die gevonden werd, was Sesquicillium candelabrum, een organisme dat paardenhaar kan aantasten.3 Van voetnagels werden daarnaast regelmatig de saprofyten Phoma, Cladosporium, Curvularia en Rhodotorula geïsoleerd.

Beschouwing

Onychomycosis

Uit dit onderzoek blijkt dat het mycologisch laboratoriumonderzoek in een groot aantal gevallen van onychomycosis de klinische diagnose bevestigt. De onychomycosis werd in het algemeen goed herkend, vooral door dermatologen. Een negatieve bevinding ten aanzien van het KOH-preparaat of de kweek bij deze aandoening kan een gevolg zijn van verkeerde afname van het materiaal. Niet al het afgenomen materiaal was geïnfecteerd of bevatte actief groeiende schimmel. Voor een optimaal resultaat is het belangrijk dat het materiaal wordt afgenomen van de rand van het geïnfecteerde gebied, omdat alleen hier actief groeiende schimmeldeeltjes aanwezig zijn. In het centrum van de laesie is de schimmel meestal al afgestorven.

De concordantie van 90-93 voor directe microscopie en kweek was hoog. Bij andere onderzoekers wordt een positieve microscopie slechts in 39 van de gevallen bij teennagels en in 34 bij vingernagels bevestigd door kweek.4 Bij ons werd een klinische diagnose van een nagelmycose in 6 van de gevallen niet bevestigd door mycologisch onderzoek. Dit percentage is lager dan in de literatuur. Andere onderzoekers sluiten ondanks een klinische diagnose ‘onychomycosis’ bij 60 van de vingernagels en bij bijna 45 van de teennagels een infectie met een dermatofyt of gist uit.4

Tinea

De klinische diagnosen ‘tinea manuumpedis’ en ‘tinea corporiscruris’ werden minder vaak bevestigd door mycologisch onderzoek. Huidmycosen kunnen minder specifiek zijn en patiënten met psoriasis, eczeem of vormen van allergie kunnen afwijkingen vertonen die gelijken op huidmycose.

Het scala van dermatofyten gepresenteerd in tabel 3 komt overeen met dat in eerder gepubliceerde onderzoeken bij Nederlandse patiënten.56 M. furfur werd alleen geïsoleerd bij patiënten met tinea corporiscruris. In de maand augustus was er een piek van M. furfur-isolaten, mogelijk geïnduceerd door beschadiging van de huid tijdens zonnen en gebruik van zonnebrandolie.

Van onychomycosis en tinea manuumpedis werd slechts een beperkt aantal Candida-soorten geïsoleerd. C. albicans werd weinig geïsoleerd. Deze gist groeit bij voorkeur op slijmvliezen en gedeelten van de huid met een hoog vochtgehalte en op niet droge huid of nagel. Daar waar de nagels veel blootgesteld zijn aan water, zoals van de hand, kan C. albicans als een mogelijke veroorzaker van nagelaantasting worden gevonden.7

Gisten werden meestal als menginfectie met een andere schimmel geïsoleerd. Men moet aannemen dat gisten secundaire ziekteverwekkers zijn, die de door de dermatofyt aangetaste huid koloniseren. Een enkele maal kan de aantasting een andere oorzaak hebben (psoriasis, beschadiging of verweking van de huid). In deze gevallen wordt alleen een gist geïsoleerd. Het frequent voorkomen van dubbelinfecties maakt dat men na het isoleren van een gist door moet kweken om een dermatofyt die langzamer groeit niet te missen. Men moet bij de behandeling dan ook rekening houden met de mogelijkheid dat de huidafwijking door zowel gist als dermatofyt wordt veroorzaakt.

Enkele geïsoleerde fungi behoorden tot de orde van de Onygenales. Deze orde bevat naast de dermatofyten vele andere soorten die door keratinolytische activiteiten in staat zijn huid, haar en nagels aan te tasten.8

De overige organismen die in de materialen gevonden werden, waren gepigmenteerd (caroteen, melanine) of thermofiel.9 De pigmenten vangen radicalen die door het specifieke afweersysteem geproduceerd worden weg, waardoor deze organismen pathogeen kunnen zijn.10-12 Als niet behandeld wordt, kan deze groep van organismen ziekten als phaeohyphomycosis,13-17 of mycetoom,1819 veroorzaken. De overige saprofyten worden als niet-pathogeen beschouwd.

Literatuur
  1. Monod M, Baudraz-Rosselet F, Ramelet AA, Frenk E. Directmycological examination in dermatology: a comparison of different methods.Dermatologica 1989;179:183-6.

  2. Centraalbureau voor Schimmelcultures (CBS). List ofcultures 1994. 33rd ed. Baarn: CBS, 1994:624.

  3. Majchrowicz I, Dominik T. Third contribution to theknowledge of keratinolytic and keratinophilic soil fungi in the region ofSzczecin. Ekol Pol 1968;16:121-45.

  4. Staats CCG, Korstanje MJ. Fungi die onychomycosisveroorzaken in Nederland. NedTijdschr Geneeskd 1994;138:2340-3.

  5. Vries GA de, Boekhout T, Elders MCC, Luykx MHF. Relatievefrequentie van een aantal in Nederland voorkomende, voor mens en dierpathogene schimmels en gisten in het tijdvak 1970-1980.Ned Tijdschr Geneeskd1984;128:498-502.

  6. Tan CS, Wintermans RGF, Hoog GS de, Engel HWB, IJzermanEPF. Verschuivingen in het soortenspectrum van mycosen in Nederland in hettijdvak 1970-1990. Ned TijdschrGeneeskd 1992;136:631-7.

  7. Willemsen M. Changing patterns in superficial infections:focus on onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 1993;2 Suppl1:S6-11.

  8. Currah RS. Taxonomy of the onygenales. Mycotaxon1985;24:1-216.

  9. Hoog GS de, Tan CS, Stalpers JA, Stegehuis G. The spectrumof opportunistic filamentous fungi present in the CBS culture collection.Mycoses 1992;35:209-14.

  10. Jacobson ES, Emery HS. Catecholamine uptake,melanization, and oxygen toxicity in Cryptococcus neoformans. J Bacteriol1991; 173:401-3.

  11. Jacobson ES, Jenkins ND, Todd JM. Relationship betweensuperoxide dismutase and melanin in a pathogenic fungus. Infect Immun1994;62:4085-6.

  12. Kwon-Chung KJ, Rhodes JC. Encapsulation and melaninformation as indicators of virulence in Cryptococcus neoformans. Infect Immun1986;51:218-23.

  13. Rippon JW. Medical mycology. The pathogenic fungi and thepathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: Saunders,1988:80-118,297-324.

  14. Geis PA, Szaniszlo PJ. Carotenoid pigments of thedematiaceous fungus Wangiella dermatitidis. Mycologia1984;76:268-73.

  15. Hoog GS de, Rubio C. A new dematiaceous fungus from humanskin. Sabouraudia 1982;20:15-20.

  16. Benoldi D, Alinovi A, Polonelli L, Conti S, Gerloni M,Ajello L, et al. Botryomyces caespitosus as an agent of cutaneousphaeohyphomycosis. J Med Vet Mycol 1991;29:9-13.

  17. Wheeler MH, Bell AA. Melanins and their importance inpathogenic fungi. In: McGinnis MR, editor. Current topics in medicalmycology. New York: Springer, 1988;2:338-87.

  18. Kwon-Chung KJ, Bennett JW. Medical mycology.Philadelphia: Lea & Febiger, 1992:560-93, 620-77.

  19. Guého E, Hoog GS de. Taxonomy of the medicalspecies of Pseudallescheria and Scedosporium. J Mycol Méd1991;1:3-9.

Auteursinformatie

Centraalbureau voor Schimmelcultures, afd. Toegepast onderzoek, Postbus 273, 3740 AG Baarn.

Mw.ing.A.F.A.Kuijpers, research-analist medische mycologie; drs.

C.S.Tan, medisch mycoloog.

Contact mw.ing.A.F.A.Kuijpers

Gerelateerde artikelen

Reacties