Evidencebased richtlijnen voor de mondzorg

In 2012 constateerde de Gezondheidsraad dat er een ongefundeerde variatie bestaat tussen tandartsen in de behandelingen die zij geven. De raad concludeerde dat het noodzakelijk is om de wetenschappelijke onderbouwing van de mondzorgverlening te versterken, bij voorkeur door evidencebased richtlijnen te ontwikkelen. Voorts beveelt de raad aan een landelijke monitor op te zetten, die informatie moet verzamelen over verschillen in mondgezondheid in de Nederlandse samenleving. Om een sterkere verbinding van de wetenschap met de praktijk te stimuleren, zou een netwerk van praktijken met academische verankering ingericht moeten worden.1

In dit artikel gaan wij in op het initiatief van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) en het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) om naar aanleiding van het rapport van de Gezondheidsraad een nationale structuur op te zetten voor de ontwikkeling van evidencebased klinische praktijkrichtlijnen (KPR’s). Daarbij bespreken wij een aantal specifieke omstandigheden in de mondzorg waarmee rekening moet worden gehouden bij het ontwikkelen van KPR’s. Het doel van richtlijnen moet zijn: het bevorderen van de mondgezondheid en de doelmatigheid van de mondzorg. Daarom besteden we ook aandacht aan de factoren die een gezonde mond in belangrijke mate bepalen.

Kennisinstituut Mondzorg (KiMo)

Op initiatief van de KNMT en ACTA is het Kennisinstituut Mondzorg (KiMo) in de steigers gezet (www.kennisinstituutmondzorg.nl). In KiMo werken de beroepskoepels, de wetenschappelijke verenigingen in de mondzorg en de opleidingen tandheelkunde en mondzorgkunde samen. Het moet een organisatie worden die richtlijnen ontwikkelt volgens recente inzichten op dat terrein.2-5 Inmiddels is besloten dat KiMo begin 2015 van start gaat.

Richtlijnen en op bewijs gebaseerde zorg vormen de wetenschappelijke basis van tandheelkunde en zijn in toenemende mate belangrijke aandachtspunten bij de wetenschappelijke vorming van studenten in het bijzonder. Op de langere termijn zal KiMo via richtlijnen hiervoor een stevigere basis gaan verzorgen.

Binnen de betrokken beroepsgroepen zijn voor- en tegenstanders van richtlijnen; de argumenten die zij hanteren zijn vergelijkbaar met die in andere beroepsgroepen. Enerzijds kunnen richtlijnadviezen die betrekking hebben op specifieke situaties met belangrijke consequenties – bijvoorbeeld een uitgeslagen tand of extracties bij patiënten die anticoagulantia gebruiken – een steun bieden aan de mondzorgverlener. Anderzijds kunnen richtlijnen – hoewel ze geen kookboek zijn en geen keurslijf mogen vormen – als normatief of zelfs als dwingend ervaren worden. Dit laatste zal het geval zijn als de adviezen in een richtlijn, gebaseerd op de meest actuele kennis uit wetenschappelijk onderzoek, afwijken van de gangbare praktijk en de traditie van de professional. Wanneer een mondzorgverlener handelt conform de richtlijn maar daarna geconfronteerd wordt met tegenvallende resultaten bij de patiënt, spreekt het voor zich dat dit de acceptatie van richtlijnen kan compliceren.

Huidige klinische praktijkrichtlijnen

Momenteel is in de mondzorg al een beperkt aantal KPR’s beschikbaar (tabel). Deze zijn geïnitieerd vanuit en ontwikkeld door verschillende organisaties, en vervolgens aangeboden aan de mondzorgverleners. Slechts enkele blijken ontwikkeld te zijn volgens de ‘Evidencebased richtlijnontwikkeling’(EBRO)-methode,2,3 de methode die door het KiMo vereist zal worden. Bovendien heeft slechts een beperkt aantal bestaande KPR’s betrekking op de werkzaamheden die het grootste deel uitmaken van de dagelijkse mondzorgpraktijk, zoals de keuze voor het type restauratie, het vervangen van verloren gegane elementen of de beste therapie voor tandvleesproblemen. Dit laat zien dat de agendering van de richtlijnontwikkeling tot voor kort niet vanuit het veld werd aangestuurd.

Onvoldoende mondhygiëne als grote boosdoener

De 2 meest voorkomende gebitsziekten, tandcariës en parodontale afwijkingen, zijn chronische ziekten die doorgaans niet acuut beginnen. De ziekteactiviteit en de snelheid van progressie kunnen sterk variëren. Tandcariës en parodontale afwijkingen zijn niet het resultaat van een specifieke infectie, maar van de altijd weer aangroeiende tandplak. Of tandplak schadelijk is, hangt vooral af van de mondhygiëne: als tandplak niet regelmatig wordt verwijderd kunnen cariës en andere afwijkingen optreden.

Onvoldoende zorg van de patiënt voor zijn of haar mondhygiëne leidt niet alleen tot het ontstaan en progressie van mondziekten, maar is ook van invloed op het succes van tandheelkundige behandelingen. Bij slechte zelfzorg en mondhygiëne kan behandeling bij cariës, bijvoorbeeld door restauratie van beschadigde tandvlakken of het aanbrengen van ‘sealants’ (plastic beschermlaagjes) op de kauwvlakken, beschouwd worden als dweilen met de kraan open. Zo laat een klinisch praktijkonderzoek uit 2006 zien dat het aanbrengen van sealants wel helpt bij kinderen met weinig cariësactiviteit, maar niet bij kinderen met veel cariësactiviteit.6 Gezien de rol van het mondhygiënegedrag worden tandcariës en parodontale afwijkingen tegenwoordig beschouwd als ‘gedragsafhankelijke ziekten’.7

In Nieuw Zeeland, waar de situatie vergelijkbaar is met die in Nederland, is de zelfzorg voor het gebit bij circa 40% van de populatie adequaat; bij deze groep lijkt een goede mondgezondheid levenslang gewaarborgd te zijn.8 Bij circa 45% van de populatie is de zelfzorg onvoldoende. Hierdoor ontstaat gemiddeld elke 2 jaar een caviteit. Bij 15% is de zelfzorg desastreus, wat zich vertaalt in meer dan 1 nieuwe caviteit per persoon per jaar.8

Cariës is geen ziekte van de jeugd, zoals vaak wordt gedacht, maar is gedurende het hele leven actief en progressief.9 Tandvleesontstekingen komen in Nederland veelvuldig voor: ongeveer 94% van de volwassenen heeft hier in meer of mindere mate last van.10 Het betreft voornamelijk gingivitis, dat wil zeggen: bloedend tandvlees zonder enig verlies van de steunweefsels van de gebitselementen. De prevalentie van ernstige parodontitis – tandvleesontstekingen met verlies van parodontaal ligament en alveolair bot – in de geïndustrialiseerde landen, inclusief Nederland, bedraagt naar schatting 10-15%.10,11 Bij 30% van de mensen ouder dan 50 jaar komt een matig tot ernstige vorm van parodontitis voor.11

Van ziekte en zorg naar gedrag en gezondheid

Als men zich realiseert dat de spelregels voor mondhygiëne eenvoudig zijn, namelijk 2 keer per dag het gebit zorgvuldig reinigen met fluoridetandpasta en niet meer dan 7 suiker- en zuurhoudende eet- of drinkmomenten per dag, is de omvang van de orale ziektelast eigenlijk verbazend. De parallel met cardiovasculair risicomanagement lijkt groot, en richtlijnen die gericht zijn op het naleven van de spelregels voor mondhygiëne zijn gewenst. Er is bovendien geen gerichte bij- en nascholing voor de competenties en technieken die hierbij nodig zijn.

Het besef dat zelfzorg een cruciale rol speelt bij de mondgezondheid betekent een paradigmaverschuiving in de mondzorg. In het laatste decennium verschuift de aandacht in de mondzorg steeds verder van ziekte en zorg naar gedrag en gezondheid, anders gezegd: preventie. Deze paradigmaverschuiving vraagt om richtlijnen die houvast geven voor enerzijds het beleid bij voorlichting en instructie rond zelfzorg en mondhygiëne en anderzijds voor het beleid ten aanzien van restauratief en curatief handelen.

Hierbij zijn er 2 prominente aandachtsgebieden voor discussie en wetenschappelijk onderzoek. Het eerste aandachtspunt betreft risicostratificatie, met als doel de prognose accuraat te kunnen inschatten. De belemmering hierbij is dat de zichtbare hoeveelheid van tandplak weinig voorspellende waarde heeft voor het optreden van gebitsziekten, wat leidt tot een groot aantal inaccurate voorspellingen van slechte mondgezondheid.

Het tweede aandachtspunt betreft preventieve zorg die op gedragsverandering gericht is. Het blijkt dat de huidige vorm van preventieve zorg, die vooral bestaat uit kennisoverdracht en instructie op individuele basis, nauwelijks effect heeft op zelfzorg en mondhygiëne.12,13 Daarom zijn de laatste jaren nieuwe voorlichtingsmethoden binnen de mondzorg in opkomst die op gedragsverandering gericht zijn, zoals ‘motiverende gespreksvoering’. Deze methoden vragen om een nadere evaluatie van hun effect op de gebitsverzorging.14

Optimale zorg

Om optimale zorg te kunnen omschrijven is het van belang om aan gezondheidsuitkomsten een bepaalde waarde te hechten. In de mondzorg is hieraan vooralsnog weinig aandacht besteed. De waarde die mondzorgverleners aan een bepaalde uitkomst hechten, hangt vooral af van hun eigen voorkeur, niet van de voorkeur van de patiënt. Het is echter lastig om patiënten bij het opstellen van richtlijnen te betrekken, omdat in het tandheelkundige domein patiëntenverenigingen ontbreken. Het gevolg is dat ‘de patiënt’ niet werkelijk zichtbaar is.

Ook bij patiënten is variatie te bespeuren in de waarde die zij aan gezondheidsuitkomsten hechten. Zo zal de ene patiënt er geen probleem van maken een gebitselement te moeten missen, terwijl dat voor een ander onoverkomelijk is. Een belangrijke omstandigheid daarbij is dat de patiënt de mondzorg voor een groot deel zelf moet betalen. Daardoor kunnen financiële redenen een belangrijke rol spelen bij afwegingen over de mondgezondheid en bij de keuze voor een bepaalde behandeling.

De financiële situatie van de patiënt kan dus – waarschijnlijk sterker dan in andere sectoren van de zorg –van invloed zijn op behandeling. Richtlijnen moeten patiënten de ruimte geven om die afwegingen en keuzes te kunnen maken. Hiertoe dienen richtlijnen enerzijds de optimale zorg en de effecten daarvan op het behoud van een gezonde mond te omschrijven, ongeacht eventuele financiële beperkingen, en anderzijds de beste alternatieven en de beperkingen daarvan te omschrijven.

Behandelstijl en variatie in de mondzorg

Variatie in de mondzorg is gedeeltelijk te verklaren uit een gebrek aan uniforme diagnostiek. Tot op heden ontbreken in sommige sectoren van de mondzorg algemeen geaccepteerde objectieve en accurate diagnostische meetinstrumenten. Daardoor speelt variatie in de klinische blik van de mondzorgprofessional een grote rol bij beslissingen over behandeling en preventie. Ook bij het inschatten van de prognose en het succes en falen van behandeling ontbreekt standaardisatie en heeft de klinische blik een grote invloed. Die klinische blik wordt voor een belangrijk deel gevormd door individuele zorgervaringen van professionals en dit resulteert bijna per definitie in divergentie.

Tandartsen kunnen worden onderscheiden naar behandelstijl: sommigen voeren relatief veel preventieve en diagnostische handelingen uit en anderen relatief veel curatieve en restauratieve behandelingen.15 Variatie in behandelstijl ontstaat ook door verschillen in normen en waarden, empatische eigenschappen en manuele vaardigheden van de mondzorgverleners. Het in kaart brengen van deze variatie in mondzorg en behandelstijlen van mondzorgverleners, voorafgaand aan de ontwikkeling van een richtlijn, kan het draagvlak voor een richtlijn vergroten. Bovendien kan de behandelaar de verschillende behandelopties die in de richtlijn genoemd worden, voorleggen aan de patiënt om tot een besluit te komen (‘shared decision making’).

Defensieve behandelstijl

Een mondzorgverlener die geen fouten wil maken, kan een defensieve behandelstijl hanteren: ‘ik wil niet het verwijt krijgen dat ik iets niet gedaan heb.’ Bij een defensieve behandelstijl is echter de kans op overbehandeling groot, waarbij restauratieve behandeling invasief en onomkeerbaar is.

Cariës en parodontopathieën verlopen in het algemeen langzaam, met perioden van stilstand en in de vroege ziektestadia zelfs met herstel. Dit betekent enerzijds dat te vroeg ingrijpen overbehandeling kan betekenen en anderzijds dat afwachten niet tot onderbehandeling of ernstige schade hoeft te leiden. Mocht de tandarts bij een volgende periodiek mondonderzoek evenwel ziekteprogressie waarnemen, dan is er alsnog behandeling mogelijk. De discussie over afwachten wordt in de mondzorg echter nog onvoldoende intensief en niet op grote schaal gevoerd. Vooralsnog wordt de restauratie van gebitselementen door de zorgverzekeraars vergoed. Daardoor ligt defensief handelen op de loer, en mogelijk zelfs overbehandeling, als gevolg van de financiële prikkel die aan restauratie van gebitselementen gekoppeld is.

Acceptatie van nieuwe technieken en methoden

De snelheid waarmee nieuwe technieken en methoden worden geaccepteerd en de bereidheid om hierin te investeren is eveneens van invloed op de variatie in mondzorg en behandelstijlen. Voordat een nieuwe techniek of methode ingeburgerd raakt, moet het effect op lange termijn bekend zijn; een gerestaureerd gebitselement moet immers vele jaren mee kunnen gaan. Zodra de superioriteit van een nieuwe methode aannemelijk is, roeren de ‘early adopters’ zich, ook al ontbreekt nog het bewijs voor effectiviteit op de langere termijn. Maar als er bewijs is dat een nieuwe interventie ook op de lange termijn voordeel biedt, vertragen de ‘late adopters’ doorgaans de acceptatie en daarmee een mogelijke paradigmaverschuiving in de behandeling van patiënten.

Bij keuzes voor nieuwe ontwikkelingen in de zorg kunnen, naast defensief handelen en de financiële prikkel die aan restauratieve behandeling gekoppeld is, emoties een grote rol spelen. Denk daarbij aan de keuze tussen een herbehandeling van een ontstoken wortelkanaal met kans op behoud van het element versus extractie met vervolgens een implantaat, of de keuze tussen een brug en een implantaat.

Onderzoek

Voor het ontwikkelen van richtlijnen is wetenschappelijk onderzoek nodig dat een sterke verbinding heeft met de praktijk. Dit type onderzoek, dat zich onder meer zou moeten richten op de doelmatigheid van de mondzorg, wordt tot op heden slechts in beperkt mate uitgevoerd. Dit geldt voor de Nederlandse mondzorg, maar internationaal is het niet veel beter. Overigens zal dit onderzoek veelal een lange doorlooptijd hebben. De behandelingen zijn immers gericht op levensbestendig herstel en behoud van de mondgezondheid, waarbij het gaat om het resultaat vele jaren na de behandeling. Daarbij kan echt niet langer volstaan worden met de traditionele prevalentieschattingen op basis van periodiek herhaald, steekproefsgewijs dwarsdoorsnedeonderzoek.

De noodzakelijke informatie over de werkzaamheid, doeltreffendheid en doelmatigheid van mondzorg moet gezocht worden in incidentieschattingen op basis van overlevingsanalyses van cohorten die langdurig gevolgd zijn. Dit vraagt om investering in de infrastructuur voor intensief veldonderzoek, in het bijzonder cohortstudies waarin deelnemers gedurende langere tijd gevolgd worden.

Voorts verdient het onderzoek naar de aard en omvang van de verleende zorg in tandartspraktijken veel meer nadruk dan in het verleden. Daarbij kan gedacht worden aan onderzoek in mondzorgpraktijken met meer of minder actieve inzet van ook zorgverleners zelf (‘practice-based research’) of aan het inrichten van academische werkplaatsen.16 In de afgelopen decennia is het vrijwel onmogelijk gebleken een projectsubsidie te verwerven voor dit type langetermijnonderzoek in de mondzorg, omdat bestaande programmatische en structurele financieringsinstrumenten hiertoe geen daadwerkelijke mogelijkheden boden.

Gezien het belang van goede mondgezondheid en het feit dat alle Nederlanders vroeger of later met mondziekten te maken krijgen, zou een specifiek programma met projectsubsidies voor wetenschappelijk onderzoek in de mondzorg op zijn plaats zijn. De KNMT heeft in 2014 een belangrijke impuls aan het beroepsveld gegeven met de instelling van een bijzondere leerstoel ‘Kwaliteit van mondzorg in de praktijk’ aan de Universiteit van Amsterdam.