Een kwestie van integrale aanpak

Verwaarlozing van de mondverzorging bij kinderen

Klinische praktijk
René J.M. Gruythuysen
Cor van Loveren
Joost M. Wiggelendam
Jolanda A. van Boven
Rob C.W. Burgersdijk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8071
Abstract
Download PDF

Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen in het NTvG over public health.

Samenvatting

  • Onvoldoende mondverzorging leidt op den duur tot pijn en ontsteking. Onvoldoende mondverzorging bij kinderen kan berusten op onwetendheid, onmacht in de omgang met een oncoöperatief kind of nalatigheid van de ouders.
  • Een slecht verzorgd gebit bij een kind kan een teken zijn van verwaarlozing van het kind in de zin van de KNMG-Meldcode ‘Kindermishandeling en huiselijk geweld’.
  • Restauratie van cariëslaesies (‘gaatjes vullen’) bij een kind met een verwaarloosd gebit maskeert het gebrek aan mondverzorging.
  • Niet-restauratieve behandelmethoden zijn gericht op het stoppen van de cariësactiviteit. Deze methode vereist adequate begeleiding van de mondverzorging. Dat betekent ouders ertoe bewegen dagelijks het gebit van hun kind na te poetsen.
  • Geneeskundige zorgverleners, waaronder huisartsen, jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, zijn nodig om verwaarlozing van de mondzorg te signaleren. Zij kunnen nagaan of de mondproblemen wijzen op een bredere verwaarlozingsproblematiek bij het kind.
  • Het is aan te bevelen dat geneeskundige zorgverleners en mondzorgverleners samenwerken en elkaars expertise benutten.
Leerdoelen
  • Cariës komt bij meer dan de helft van de Nederlandse kinderen voor en kan de gezondheid van het kind negatief beïnvloeden.
  • Verwaarlozing van de mondverzorging bij een kind kan een signaal zijn voor meer vormen van verwaarlozing van het kind, maar de grens tussen de diagnose ‘cariës’ en ‘verwaarlozing van mondverzorging’ is niet scherp te trekken.
  • Kinderen uit gezinnen met een lage sociaal-economische achtergrond hebben vaker dan gemiddeld een verwaarloosd gebit.
  • Geneeskundige zorgverleners dienen in samenspraak met mondzorgverleners meer aandacht te hebben voor verwaarlozing van de mondverzorging bij kinderen.
  • Beginnende cariës kan bij jonge kinderen (1-3 jaar) worden vastgesteld aan de hand van ontkalkingen van het tandglazuur; hiervoor is het noodzakelijk de bovenlip op te tillen en met een wattenstokje of gaasje eventuele tandplak te verwijderen.
  • Als de symptomen van cariës in een vroeg stadium worden opgemerkt, kan de progressie van het cariësproces gestopt worden.
  • Niet-restauratieve behandelmethoden voor cariës hebben de voorkeur boven reparatie (‘vullen’).

Een 4-jarig jongetje lijdt aan de gevolgen van verwaarlozing van de mondverzorging.1 De tijdelijke centrale incisieven in zijn bovenkaak zijn ontstoken en worden geëxtraheerd (figuur 1). De cariëslaesies die voor reiniging toegankelijk zijn kunnen stabiliseren door zelfzorg. De 20-jarige moeder, die een labiele indruk maakt, kan de zelfzorg niet aan en vraagt om totaalextractie van het gebit. Het kind krijgt echter een restauratieve behandeling van het gebit onder algehele anesthesie. De terugkeer van het cariësprobleem wordt hiermee niet opgelost. Niet zelden vindt een herhaling van zetten plaats bij kinderen die een restauratieve behandeling ondergaan, maar bij wie de mondverzorging tekortschiet.

Cariës kan de algemene gezondheid van een kind negatief beïnvloeden.1 Deze ziekte geeft niet alleen lokale symptomen, maar kan ook leiden tot koorts door ontsteking en tot psychosociale problemen, bijvoorbeeld angst, schaamte en schoolverzuim. Een cruciale factor bij het ontstaan van cariës is onvoldoende mondverzorging. Cariës in een ernstige vorm, zoals getoond in figuur 1, kan zelfs beschouwd worden als ‘verwaarlozing’ in de zin van de KNMG-Meldcode ‘Kindermishandeling en huiselijk geweld’.3 Vaak hebben ouders van de kinderen die het betreft hier geen erg in.

Er zijn ook meer in het oog springende vormen van kindermishandeling in het mondgebied bekend, zoals traumatische beschadigingen van harde en zachte weefsels die al of niet verwaarloosd worden. In dit artikel beperken wij ons echter tot de bespreking van de frequentst voorkomende situatie, namelijk verwaarlozing van dagelijkse mondverzorging, en tot het periodieke mondonderzoek als middel om mondproblemen te signaleren en te bespreken.

Voor dit artikel zochten wij op PubMed met de zoekterm ‘child dental neglect’ naar publicaties die zijn verschenen in de periode 1994-2014. Op basis van de abstracts selecteerden wij 8 onderzoeksartikelen, waaronder een systematische review.4-11

Cariës en verwaarlozing

Meer dan de helft van de Nederlandse kinderen van 5 jaar heeft cariës. In 2011 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel met recente inzichten over cariës en de behandeling daarvan.12

Ouders weten vaak niet beter dan dat cariës niet altijd is te voorkomen. ‘De een heeft nu eenmaal een sterker gebit dan de ander’, hoort men vaak zeggen. Natuurlijk verschilt de vatbaarheid voor cariës per individu. Het multicausale karakter van de ziekte betekent bijvoorbeeld dat de kwaliteit van het glazuur of de speekselvloed mede bepalend is voor de cariësactiviteit. Maar ook al spelen deze factoren een rol, toch kan adequate mondverzorging cariës voorkómen of stoppen.12

Vaak wisselt de cariësactiviteit in de loop van de tijd zonder dat dit dramatische gevolgen heeft (figuur 2). Zelfs als een kind op meerdere plekken in de mond cariës vertoont, is de grens tussen de diagnose ‘cariës’ en ‘verwaarlozing van mondverzorging’ niet scherp te trekken. Er is sprake van een groot grijs gebied.9 Voor het betrokken kind gaat het erom dat de cariësactiviteit niet onopgemerkt blijft en liefst in een zo vroeg mogelijk stadium wordt gesignaleerd. Vaak is het kind daarvoor in de leeftijd van 0-4 jaar geheel aangewezen op geneeskundige zorgverleners, omdat contact met mondzorgverleners – tandartsen, mondhygiënisten en preventieassistenten – vaak pas na het 4e levensjaar begint.

Als de ouderlijke mondverzorging voor het kind ondanks doelgerichte begeleiding van een mondzorgverlener zodanig tekort blijft schieten dat het kind daarvan ernstige schade – pijn, ontsteking – ondervindt, is dat een belangrijk signaal.1,13 Dan zijn namelijk de ouders ofwel niet opgewassen tegen het kind dat weigert mee te werken aan adequate mondverzorging (figuur 3), ofwel zelf nalatig in de mondverzorging. Onder nalatigheid valt ook het niet opvolgen van een advies om een mondzorgverlener te bezoeken.14 Hetzelfde geldt voor het niet nakomen van behandelafspraken, terwijl de ouders weten dat dit ernstige gevolgen kan hebben voor het kind.10

Er bestaan duidelijke verbanden tussen de prevalentie van cariës en kindermishandeling in algemene zin.11 Uit een Italiaans onderzoek blijkt dat mishandelde kinderen of kinderen die getuige zijn van mishandeling significant meer tandplak, cariës en gingivitis vertonen dan kinderen uit een controlegroep.5 De gevolgen van verwaarlozing bij deze groep kinderen blijven niet beperkt tot het tijdelijke gebit. Bij mishandelde of verwaarloosde kinderen uit families van Amerikaanse militairen komen 8 maal vaker onbehandelde caviteiten in het blijvende gebit voor dan in de controlegroep.4

Signalering en preventie

Vanaf de doorbraak van de eerste tijdelijke tanden in de tweede helft van het 1e levensjaar is het kindergebit ‘at risk’. Frequent aanbod van vruchtensap en softdrinks kan leiden tot erosieve slijtage aan het gebit (zie figuur 2). Regelmatig krijgen kinderen een flesje met cariogene inhoud mee naar bed zonder dat de ouders voldoende beseffen hoe schadelijk dit voor het gebit is (zie figuur 3). Hetzelfde geldt voor kinderen die te frequent of ad libitum borstvoeding ontvangen, vooral als die voeding ’s nachts gegeven wordt. Zichtbare ernstige gebitsschade wordt al waargenomen bij kinderen van 3 jaar en soms nog jonger.12

Geneeskundige zorgverleners kunnen een belangrijke rol spelen bij het voorkómen en signaleren van verwaarlozing van de mondzorg. In tabel 1 staat wat geneeskundige zorgverleners daadwerkelijk kunnen doen. Zorgverleners kunnen ouders gidsen en bewust maken van het belang van een goede mondgezondheid. De prioriteit gaat uit naar systematische reiniging vanaf de doorbraak van de eerste tijdelijke tanden en het gebruik van fluoridetandpasta vanaf de 1e verjaardag, alsmede beperking van het aanbod van zoetigheden.12 Het Ivoren Kruis adviseert tot de leeftijd van 2 jaar 1 keer per dag tanden te poetsen met fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride). Vanaf de leeftijd van 2 jaar wordt 2 keer per dag tandenpoetsen geadviseerd. Vanaf de leeftijd van 5 jaar gaat de voorkeur uit naar fluoridetandpasta voor volwassenen (1000-1500 ppm fluoride). Aanbevolen wordt dat ouders het gebit van hun kinderen eenmaal per dag napoetsen, ten minste tot de leeftijd van 10 jaar.15

Wat als de mondverzorging verwaarloosd is?

Voor welke behandeling van een verwaarloosd gebit ook wordt gekozen – restauratief, niet-restauratief of een combinatie van beide – in het voortraject dient men de kans op mondklachten zo klein mogelijk te maken en voorwaarden te scheppen voor adequate zelfzorg. In de nazorg wordt de patiënt begeleid bij het afremmen of stoppen van de cariësactiviteit.

Uit recent studiemateriaal spreekt nog een voorkeur voor symptoombestrijding bij cariësbehandeling.16 Ouders realiseren zich echter, ondanks waarschuwingen daarvoor, onvoldoende dat restauratie van het gebit (‘het vullen van gaatjes’) het cariësprobleem niet oplost en hooguit tijdelijk maskeert. Daardoor belanden deze kinderen in de reparatiecyclus: gaatjes worden gevuld, maar er komen steeds weer nieuwe.12

Het zou beter zijn als de geneeskundige zorgverleners, waaronder ook sociaal verpleegkundigen en jeugdverpleegkundigen van consultatiebureaus, oog hebben voor preventie en bij kinderen met een verwaarloosd gebit de optie onderzoeken of er sprake is van bredere problematiek, namelijk verwaarlozing van het kind; zo nodig kan de jeugdzorg erbij betrokken worden. Dit is momenteel niet gebruikelijk. Zelfs kindertandartsen raadplegen zelden instellingen voor jeugdzorg als zij constateren dat een kind een verwaarloosd gebit heeft, zo blijkt uit een Engels onderzoek.7 Weliswaar betreft het hier gegevens die al in 2005 gepubliceerd zijn, maar recente gegevens van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) Amsterdam en Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam bevestigen de bevindingen van dit Engelse onderzoek (tabel 2).

Recent onderzoek toonde aan dat bij meer dan 10% van de ouders met een sociaal-economisch minder bevoorrechte achtergrond de mondverzorging van hun kinderen tekortschiet.17 Dit hoge percentage staat in schril contrast met het geringe aantal meldingen door tandartsen bij Bureau Jeugdzorg (zie tabel 2). Een systematische review noemt de volgende oorzaken voor het negeren van signalen van orale verwaarlozing door mondzorgverleners: gebrek aan vaardigheden, gebrek aan richtlijnen, angst voor schade van de praktijk, confrontatie met agressie jegens zorgverleners of het kind, angst voor juridische procedures en onzekerheid over de diagnose ‘orale verwaarlozing’.11 Inmiddels is aangetoond dat dankzij educatie de professionele vaardigheden om hiermee om te gaan wat toenemen. Ook leggen de meeste mondzorgverleners tegenwoordig sneller een verband tussen kindermishandeling en cariës bij het kind.6,8

Niet-restauratieve behandelmethoden

Geneeskundige zorgverleners kunnen geconfronteerd worden met kinderen die ongevulde caviteiten (‘gaatjes’) hebben zonder dat er sprake is van een achterstand in de mondzorg. Dit is het geval wanneer kinderen een zogenoemde ‘niet-restauratieve caviteitsbehandeling’ hebben ondergaan, waarover eerder in het NTvG een uitgebreid artikel verscheen.12 Bij deze methode worden cariëslaesies niet gevuld maar toegankelijk gemaakt voor een tandenborstel. Door het gebit 2 maal daags te reinigen met fluoridetandpasta stopt het cariësproces, zodat reparatie van de caviteit (het ‘vullen’) achterwege kan blijven.

Niet-restauratieve behandelmethoden zijn mogelijk omdat de pulpa beschikt over adequate defensiemechanismen – afzetting van mineralen in de dentinetubuli en de vorming van reparatief dentine –tegen schadelijke prikkels. Hierbij is wel een adequate professionele begeleiding van de mondverzorging vereist, om te voorkomen dat het cariësproces opnieuw begint. Als een geneeskundige zorgverlener bij een kind met ongevulde caviteiten (zie figuur 5) twijfelt of de mondzorg adequaat is, kan een tandarts of mondhygiënist daar uitsluitsel over geven.

De niet-restauratieve caviteitsbehandeling werd in 2012 in de richtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen’ opgenomen.18 Nieuw onderzoek bevestigde recentelijk dat deze behandelmethode goede resultaten geeft.19-21 Desondanks behield 89% van de kindertandartsen die deelnamen aan een onderzoek naar niet-restauratieve caviteitsbehandeling een voorkeur voor de traditionele restauratieve behandeling.22 Ook heeft Zorginstituut Nederland de niet-restauratieve behandelmethode nog niet in het basispakket Mondzorg opgenomen. Hierdoor worden mondzorgverleners belemmerd in het aanbieden van preventieve zorg. Dat heeft geleid tot uitingen van onbegrip door mondzorgverleners in de vakmedia.

In de keuze tussen wel of niet restauratief behandelen van gebitselementen met caviteiten dient het belang van het kind op de eerste plaats te komen; de wens van de ouders of de voorkeur van de mondzorgverlener is daaraan ondergeschikt.

Samenwerking in aanpak mondzorg

Verwaarlozing van de mondverzorging kan een signaal zijn van verwaarlozing van een kind, maar kan in bredere zin ook gepaard gaan met andere gezondheidsrisico’s. Dat is de reden waarom onlangs tandartsen, artsen en andere betrokkenen pleitten voor een integrale aanpak van de mondzorg als onderdeel van de jeugdzorg of jeugdgezondheidszorg (jgz).23 Het verband dat lijkt te bestaan tussen huiselijk geweld en een slechte mondgezondheid in het gezin vraagt om nader onderzoek.24

Het pleidooi voor integrale aanpak van de mondzorg sluit goed aan bij de nieuwe Jeugdwet. In het Regeerakkoord staat dat het beleid moet resulteren in ‘Eén gezin, één plan, één regisseur’. Dat betekent dat de regieverantwoordelijkheid voor alle ondersteuning, hulp en zorg voor jeugd en ouders naar de gemeenten gaat. Een onderdeel van deze transitie in de zorg voor de jeugd is de samenvoeging van de meldpunten Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG), die sinds 1 januari 2015 samen ‘Veilig Thuis’ heten.

De Wet Publieke Gezondheid verplicht hulpverleners overigens al langer om op indicatie in een vroeg stadium te handelen. Deze wet draagt de gemeente onder meer op tot het monitoren en signaleren van de ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van jeugdigen en na te gaan welke gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren aanwezig zijn.

De richtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen’ is de recentste professionele standaard in de mondzorg die, op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), nadere rechten voor de patiënt – in dit verband: het kind – en dus verplichtingen voor de hulpverlener creëert.18 Het opzetten van multidisciplinaire ketens is een voorwaarde om het doel van een integrale aanpak te bereiken. Dat vraagt om het leggen van een bestendige verbinding tussen de huisarts, zorgverleners in de jeugdzorg en jgz, en mondzorgverleners. Elkaars expertise benutten en in samenhang inzetten met het oog op het belang van het kind, dat moet voor iedere zorgverlener het kompas zijn. Of zoals de Nationale Ombudsman het verwoordt: ‘Een kind heeft zo snel mogelijk recht op die zorg die nodig is voor zijn welzijn.’25

Conclusie

Als de zelfzorg voor het kindergebit zodanig tekortschiet dat het kind hiervan ernstige schade – pijn en ontsteking – ondervindt, of dreigt te ondervinden, dan kan er sprake zijn van een vorm van verwaarlozing in de zin van de KNMG-Meldcode ‘Kindermishandeling en huiselijk geweld’. Geneeskundige zorgverleners vervullen hierbij een belangrijke signaalfunctie in termen van diagnostiek, en het bespreekbaar maken van het zelfzorgprobleem in het contact met patiënten en met mondzorgverleners, de jgz of Veilig Thuis. Het accent leggen op reparatie van gebitselementen in plaats van op preventie maskeert het probleem van verwaarlozing van de mondverzorging. De aandacht dient allereerst uit te gaan naar preventie en de communicatie daarover met de ouders. De betrokkenheid van geneeskundige zorgverleners – jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, jeugdverpleegkundigen – kan hierbij niet worden gemist.

Literatuur
  1. Gruythuysen RJM. Multicariës: Reparatie maskeert verwaarlozing. TandartsPraktijk. 2012;33(2):34-8.

  2. De Silva-Sanigorski AM, Waters E, Calache H, et al. Splash!: a prospective birth cohort study of the impact of environmental, social and family-level influences on child oral health and obesity related risk factors and outcomes. BMC Public Health. 2011;11:505. doi:10.1186/1471-2458-11-505 Medline

  3. KNMG. Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2014). www.knmg.nl/meldcode, geraadpleegd op 14 januari 2015.

  4. Greene PE, Chisick MC, Aaron GR. A comparison of oral health status and need for dental care between abused/neglected children and nonabused/non-neglected children. Pediatr Dent. 1994;16:41-5 Medline.

  5. Montecchi PP, Di Trani M, Sarzi Amadè D, Bufacchi C, Montecchi F, Polimeni A. The dentist’s role in recognizing childhood abuses: study on the dental health of children victims of abuse and witnesses to violence. Eur J Paediatr Dent. 2009;10:185-7 Medline.

  6. Harris JC, Elcock C, Sidebotham PD, Welbury RR. Safeguarding children in dentistry: 1. Child protection training, experience and practice of dental professionals with an interest in paediatric dentistry. Br Dent J. 2009;206:409-14. doi:10.1038/sj.bdj.2009.307 Medline

  7. Harris JC, Elcock C, Sidebotham PD, Welbury RR. Safeguarding children in dentistry: 2. Do paediatric dentists neglect child dental neglect? Br Dent J. 2009;206:465-70. doi:10.1038/sj.bdj.2009.356 Medline

  8. Harris CM, Welbury R, Cairns AM. The Scottish dental practitioner’s role in managing child abuse and neglect. Br Dent J. 2013;214:E24. doi:10.1038/sj.bdj.2013.435 Medline

  9. Lourenço CB, Saintrain MV, Vieira AP. Child, neglect and oral health. BMC Pediatr. 2013;13:188. doi:10.1186/1471-2431-13-188 Medline

  10. Kvist T, Zedrén-Sunemo J, Graca E, Dahllöf G. Is treatment under general anaesthesia associated with dental neglect and dental disability among caries active preschool children? Eur Arch Paediatr Dent. 2014;15:327-32. doi:10.1007/s40368-014-0118-z Medline

  11. Bhatia SK, Maguire SA, Chadwick BL, et al. Characteristics of child dental neglect: a systematic review. J Dent. 2014;42:229-39. doi:10.1016/j.jdent.2013.10.010 Medline

  12. Gruythuysen RJM, van Strijp AJP, van Palestein Helderman WH, Frankenmolen FW. Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3489 Medline.

  13. Gruythuysen RJM. Falende gebitsverzorging is vorm van verwaarlozing. Ned Tandartsenbl. 2011;66(19):20-1.

  14. American Academy of Pediatric Dentistry. Definition of dental neglect. Pediatr Dent. 2003;25(suppl):7.

  15. Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten. Advies cariëspreventie. Zoetermeer: Ivoren Kruis; 2011.

  16. Stel G, JSJ Veerkamp, Amerongen van WE, Martens LC, Gemert van-Schriks MCM. Behandeling van (diepe) cariës in melkelementen. In: Kindertandheelkunde. Deel 2. Hfdst 32. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.

  17. Vermaire JH, van Exel NJ, van Loveren C, Brouwer WB. Putting your money where your mouth is: parents’ valuation of good oral health of their children. Soc Sci Med. 2012;75:2200-6. doi:10.1016/j.socscimed.2012.08.018 Medline

  18. Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen. Nieuwegein: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde; 2012.

  19. Vermaire JH. Optimizing oral health. Towards a tailored, effective and cost-effective dental care [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2013.

  20. Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NH, et al. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2013;18:1061-9. Medline

  21. Santamaria RM, Innes NP, Machiulskiene V, Evans DJ, Splieth CH. Caries management strategies for primary molars: 1-yr randomized control trial results. J Dent Res. 2014;93:1062-9. doi:10.1177/0022034514550717 Medline

  22. Santamaria RM, Innes NP, Machiulskiene V, Evans DJ, Alkilzy M, Splieth CH. Acceptability of different caries management methods for primary molars in a RCT. Int J Paediatr Dent. 2015;25:9-17. doi:10.1111/ipd.12097 Medline

  23. Burgersdijk RCW, Gruythuysen RJM, van Loveren C. Richtlijn Jeugd, hoe nu verder? Ned Tandartsenbl. 2013;68(7):22-5.

  24. Lorber MF, Slep AM, Heyman RE, Xu S, Dasanayake AP, Wolff MS. Noxious family environments in relation to adult and childhood caries. J Am Dent Assoc. 2014;145:924-30. doi:10.14219/jada.2014.55 Medline

  25. Nationale Ombudsman. Rapport over een klacht van de heer G. over Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant. (rapport nr. 2010/247). Den Haag; 2010.

Auteursinformatie

Tandzorg.nl, Rotterdam.

Dr. R.J.M. Gruythuysen, tandarts.

ACTA, afd. Experimentele preventieve tandheelkunde, Cariologie en Orale microbiologie, Amsterdam.

Prof.dr. C. van Loveren, tandarts.

Veilig Thuis, Amsterdam.

Drs. J.M. Wiggelendam, vertrouwensarts.

Van Boven Juridisch Adviesbureau, Arnhem.

Mr. J.A. van Boven, jurist.

Nijmegen.

Prof.dr. R.C.W. Burgersdijk, tandarts.

Contact dr. R.J.M. Gruythuysen (r.gruyt@planet.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
René J.M. Gruythuysen ICMJE-formulier
Cor van Loveren ICMJE-formulier
Joost M. Wiggelendam ICMJE-formulier
Jolanda A. van Boven ICMJE-formulier
Rob C.W. Burgersdijk ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Public Health

Gerelateerde artikelen

Reacties