Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk

Klinische praktijk
René J.M. Gruythuysen
A.J.P. (Guus) van Strijp
Wim H. van Palestein Helderman
Frans W. Frankenmolen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3489
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Cariës is een multicausale ziekte met een dynamisch verloop.

  • Minder dan de helft van de 5-jarigen heeft een gaaf gebit.

  • De behandeling van cariës in het melkgebit (de tijdelijke dentitie) vraagt om een verschuiving van overwegend restaureren naar verantwoord niet-restaureren.

  • Het cariësproces in een cariëslaesie kan namelijk worden afgeremd door reiniging met fluoridetandpasta als de laesie toegankelijk is, of toegankelijk is gemaakt.

  • Dergelijke niet-restauratieve caviteitsbehandeling verandert acute cariës in chronische cariës.

  • Chronische cariës biedt meer tijd voor mobilisatie van de afweer door de pulpa.

  • Niet-restauratieve caviteitsbehandeling is met name geïndiceerd bij kinderen met actieve cariës en kinderen die bang zijn voor de tandartsbehandeling.

  • De niet-restauratieve caviteitsbehandeling is voor kinderen minder belastend dan restauratieve behandeling.

Halverwege de vorige eeuw nam de aandacht voor de behandeling van cariës bij kinderen toe. Sindsdien is deze aandacht vooral gericht op de kwaliteit van de restauratieve behandeling, het ‘vullen van gaatjes’.1 Door ontwikkelingen in de cariologie en de angstbehandeling komt een lang geleden geïntroduceerde, meer terughoudende behandeling opnieuw in beeld. Die terughoudendheid draagt bij aan de doelmatigheid en de kindvriendelijkheid van de behandeling.

Voor artsen en andere zorgverleners in de gezondheidszorg die met kinderen in aanraking komen, is het belangrijk om te weten dat de mogelijkheden van professionele zorg voor het gebit niet beperkt zijn tot restauratieve ingrepen. Zij kunnen kinderen verwijzen naar de huistandarts met het verzoek om het accent te leggen op causale of preventieve behandeling. Zij kunnen daarvoor ook verwijzen naar deskundige tandheelkundige collega’s of mondhygiënisten.

Dynamisch proces

Cariës ontstaat door pathogene mondbacteriën die koolhydraten omzetten in zuur. Bij onvoldoende mondverzorging leidt dat tot aantasting van gebitselementen. Een weergave van het multicausale karakter van cariës staat in figuur 1. Kenmerkend voor het cariësproces is een dynamische verloop dat zich afspeelt in de tandplak. Dit is een biofilm die zich hecht aan het tandoppervlak en die voor ongeveer 70% bestaat uit micro-organismen en hun stofwisselingsproducten. Aan het tandoppervlak manifesteert het cariësproces zich afwisselend als demineralisatie (ontkalking) en remineralisatie (herstel). Wanneer de balans tussen deze 2 processen wordt verstoord en demineralisatie de overhand krijgt, leidt dat op termijn tot verlies van tandweefsel en het ontstaan van een gaatje (caviteit). Tandplak kan daarnaast leiden tot ontsteking van het tandvlees.

Figuur 1

Cariës kan leiden tot pijn en ontsteking. Vroegtijdig verlies van tijdelijke gebitselementen door cariës kan leiden tot een gestoorde gebitsontwikkeling. Medisch gecompromitteerde kinderen kunnen extra risico’s lopen wanneer pathogene mondbacteriën als gevolg van het cariësproces in de bloedbaan terechtkomen.

Herstellende en cariësremmende factoren zijn onder meer een adequate mondverzorging, het gebruik van fluoride en een gebalanceerd, weinig cariogeen dieet met een beperkt aantal eetmomenten. Speeksel speelt een belangrijke rol in de bescherming van het gebit tegen cariës.3

Sinds het midden van de jaren ’80 daalde de cariësprevalentie bij 5- en 6-jarigen in het melkgebit (de tijdelijke dentitie). Die daling lijkt inmiddels tot stilstand te zijn gekomen.4 Cariës komt al vaak voor bij jonge kinderen, onder meer in de vorm van zuigflescariës (zie uitlegkader).5 Gegevens over het percentage 5-jarigen met cariësvrije gebitten varieerden in 2005 van 22-56%. Voor 11-jarigen betroffen het in dezelfde periode percentages van 51-85%, wat mede samenhangt met de gebitswisseling op die leeftijd.4 Van Turkse en Marokkaanse kinderen is bekend dat de gezondheid van het gebit, vooral van de tijdelijke dentitie, in het algemeen slechter is dan die van hun Nederlandse leeftijdsgenoten.

Hoewel kinderen in Nederland tot hun 18e jaar verplicht zijn verzekerd voor tandheelkundige behandeling wordt door tandartsen te weinig aandacht besteed aan de behandeling van het kindergebit.6 Mogelijk zien ze op tegen het restauratief behandelen omdat dit voor kinderen vaak een bedreigend karakter heeft.

Cariësbehandeling

De cariësbehandeling bestaat nog vooral uit het restaureren, ofwel het vullen, van aangetaste gebitselementen, een symptomatische behandeling dus, en uit het verwijderen van gebitselementen. Lange tijd dacht men dat carieus tandweefsel volledig moest worden verwijderd alvorens men tot restaureren kon overgaan. Maar de zichtbare cariës is het gevolg van biologische processen die zich in essentie afspelen in de tandplak die op de cariëslaesie gelegen is en dus niet in de cariëslaesie zelf.7 Dit inzicht heeft ertoe geleid dat bij restauratie van diepe laesies tegenwoordig carieus dentine (tandbeen) wordt ingesloten, in plaats van uitgeboord om onnodig weefselverlies te voorkomen.8,9

Een causale behandeling waarbij cariësbevorderende factoren beperkt en cariësremmende factoren bevorderd worden, krijgt in de praktijk nog weinig gestalte.1 Het in Nexø (Denemarken) geteste causale behandelconcept ‘Non-operative caries treatment plan’ (NOCTP) toont aan dat met systematische aandacht voor tandplakverwijdering en het gebruik van fluoridetandpasta niet-gecaviteerde cariëslaesies, dat wil zeggen cariëslaesies die niet hebben geleid tot een macroscopische discontinuïteit van de glazuurkap kunnen stabiliseren (figuur 2). Langjarige resultaten laten zien dat de mondgezondheid bij kinderen daardoor sterk verbetert en het rendement van de zorg toeneemt, zoals weergegeven in figuur 3.10

Figuur 2
Figuur 3

In dit artikel gaat de aandacht uit naar het stabiliseren van gecaviteerde cariëslaesies, dus laesies die gekenmerkt worden door een macroscopische discontinuïteit van de glazuurkap in tijdelijke gebitselementen (zie figuur 2).

Balans tussen wel en niet restaureren

In een bestaande caviteit kan tandplak zich ophopen zolang deze onvoldoende of niet te verwijderen is door te reinigen met een tandenborstel. Hierdoor kan het cariësproces ongehinderd doorgaan. Tot op heden wordt gepoogd dit te voorkomen door de kies te restaureren, met andere woorden: de caviteit te vullen. Een andere optie is het slijpen van het gecaviteerde gebitselement waardoor de caviteit toegankelijk wordt voor de tandenborstel. Deze methode werd ruim 100 jaar geleden gepropageerd door G.V. Black, de grondlegger van de conserverende tandheelkunde, zoals afgebeeld in een Duits leerboek uit 1931 (figuur 4).11 De behandeling kwam neer op het door beslijping vrijleggen van cariëslaesies in tijdelijke gebitselementen om deze vervolgens te behandelen met een beschermende suspensie van zilvernitraat.

Figuur 4

De wetenschappelijke basis voor niet-restauratieve behandeling van cariëslaesies in het dentine werd 25 jaar geleden gelegd. Een klinisch experiment toonde aan dat actieve cariës in het worteldentine kan worden omgezet in inactieve (tot stilstand gebrachte) cariës door 2 maal daags de cariëslaesie te reinigen met fluoridetandpasta (figuur 5).12 Daarmee verandert het acute cariësproces in een chronisch proces. Chronische cariës biedt meer tijd voor mobilisatie van de afweer door de pulpa (zie uitlegkader)(figuur 6). Het cariësproces kan door adequate zelfzorg uiteindelijk tot stilstand worden gebracht.

Figuur 5
Figuur 6

Later werd aangetoond dat dit principe toepasbaar is in het tijdelijke gebit.14 In een klinisch onderzoek werden 30 peuters geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor restauratieve behandeling onder algehele anesthesie. De ouders werden voorgelicht over een niet-restauratief alternatief. De uiteindelijke keuze tussen restauratief of niet-restauratief behandelen werd aan de ouders overgelaten. Alle ouders kozen voor de niet-restauratieve benadering. De ouders werden betrokken bij de zelfzorg van hun peuter en ze ontvingen 2-maandelijkse terugkoppeling over de zelfzorg en fluoride-applicaties. Na een jaar bleek dat 90% van de kinderen op deze wijze succesvol kon worden behandeld. De meeste laesies waren inactief geworden, waardoor een restauratieve interventie overbodig werd. Bij 3 kinderen (10%) werd cariësprogressie waargenomen.

In 2008 werd naar aanleiding van een Nederlands congres over cariësbehandeling bij kinderen een voorkeur uitgesproken voor uitstel van restauratieve behandeling bij kinderen van 1-4 jaar met als alternatief een preventieve benadering ondersteund door een vorm van niet-restauratieve behandeling.15 Toch wordt er in de praktijk nog vaak voor gekozen om gecaviteerde dentinelaesies in de tijdelijke dentitie bij voorkeur restauratief te behandelen, gevolgd door een preventief traject. Ook tandartsen in opleiding leren dit nog. Een recent artikel over de uitgangspunten voor mondzorg bij kinderen stelt dat ‘restauratieve zorg die de mondverzorging kan ondersteunen en die kwalitatief goed uitvoerbaar is, prioriteit verdient. Wanneer een restauratieve behandeling niet goed lukt, heeft een algemeen praktiserend tandarts de mogelijkheid het kind te verwijzen naar een kindertandarts’.6 Restauratief ingestelde zorgverleners menen dat het beslijpen van cariëslaesies lang niet altijd een voorspelbaar resultaat geeft en daardoor riskant is. De vrees bestaat dat het breed toepassen van niet-restauratieve benaderingen tot onderbehandeling leidt.6,16 Die vrees is echter alleen terecht wanneer geen aandacht wordt gegeven aan de voorwaarden die gelden voor niet-restauratieve behandeling.

Restauratieve behandeling wordt door sommigen beschouwd als een ondersteuning van de preventie.6 Toch zijn de resultaten van volledig restauratieve behandeling in dit opzicht teleurstellend. Zo ontwikkelt meer dan de helft van de kinderen die onder algehele anesthesie worden behandeld binnen 2 jaar opnieuw cariës en 17-32% van de kinderen behoeft herbehandeling onder algehele anesthesie.17

Wel en niet-restauratieve behandeling moeten als complementair worden beschouwd. Het doel is een balans tussen beide behandelingen (symptomatische versus causale therapie) te bereiken om een optimale mondzorg voor kinderen te waarborgen, onder de voorwaarde: ‘primum non nocere, in dubio abstine’ (in de eerste plaats geen schade toebrengen, bij twijfel terughoudendheid betrachten).

Voorwaarden voor niet-restauratieve caviteitsbehandeling

Niet-restauratieve caviteitsbehandeling, ook wel NRC-methode genoemd, is een vorm van tertiaire preventie die bestaat uit een samenhangend pakket van weinig belastende, niet-restauratieve handelingen met als doel de cariësactiviteit bij cavitatie van één of meer gebitselementen af te remmen of te stoppen.17 De indicatie is onder andere afhankelijk van de cariësactiviteit, de coöperatie van het kind tijdens de behandeling, de medewerking van de ouders en het risico op klachten (tabel).

Figuur 7

Voor het welslagen van niet-restauratieve caviteitsbehandeling gelden de volgende voorwaarden.

Sommige van deze punten verdienen overigens ook meer aandacht bij het verlenen van restauratieve zorg. Nader onderzoek moet uitwijzen of het positieve resultaat van deze extra aandacht bij symptoombehandeling even groot is als bij de causale therapie.

  • Er is schriftelijk informed consent. Daarin staat vermeld wat de behandeling inhoudt en op welke wijze de behandelaar, de patiënt en diens verzorger kunnen bijdragen aan het succes van de behandeling. Door ondertekening voor akkoord wordt helderheid over de intenties verkregen.

  • De cariëslaesies die anders niet bereikbaar zijn voor reiniging zijn toegankelijk gemaakt. Dit kan met simpele middelen worden bereikt (figuur 7). Kinderen ervaren deze behandeling meestal niet als pijnlijk. Indien de behandeling toch teveel ongemak veroorzaakt, kan eventueel worden overgegaan op stapsgewijs toegankelijk maken van de cariëslaesie in meer dan 1 zitting.

    • Er worden middelen aangebracht die bijdragen aan de remineralisatie van het carieuze dentine, zoals een fluoridenvernis of een beschermlaag met fluoride-bevattend onderlaagcement.

    • De cariëslaesies worden gemonitord. De cariëslaesie geeft optimale feedback over de cariësactiviteit, in tegenstelling tot een restauratie die de cariësactiviteit maskeert. Mondfoto’s, indien nodig aangevuld met röntgenfoto’s, zijn hierbij van essentieel belang. Ouders kunnen leren de gevolgen van verschillen in cariësactiviteit te zien met op diverse tijdstippen gemaakte lichtfoto’s. (figuur 8 en 9).

      • Er is effectieve communicatie en verslaggeving. Uitsluitend instructie over mondverzorging heeft weinig invloed op het mondzorggedrag.21,22 De begeleiding vergt een geïndividualiseerde aanpak. Gebleken is dat motiverende gesprekken (‘motivational interviewing’) betere resultaten geven dan traditionele, instructieve voorlichting.23,24 Adequate verslaggeving over de methoden en resultaten van de zelfzorg vormen een essentieel onderdeel van het evaluatieproces met de patiënt.

Beweegredenen

Dat een verantwoorde niet-restauratieve behandeling een minder voorspelbaar resultaat zou hebben, is tot op heden niet bevestigd. Integendeel, recent werd gerapporteerd dat restauratieve behandeling zelfs bij diepe cariëslaesies kon worden uitgesteld of achterwege kon blijven als een niet-restauratieve behandeling was toegepast.25 Ondanks dat het preventieve gedrag niet consistent is, leidde niet-restauratieve behandeling niet vaker tot pijnklachten en ontstekingen dan is te verwachten bij restauratieve behandeling. Het cariësproces werd aanzienlijk geremd. Uitgaande van diepe en dus extra risicodragende cariëslaesies slaagt bij beide methoden ongeveer 90% van de behandelingen.9,25

Er is behoefte aan meer onderzoek naar niet-restauratieve caviteitsbehandeling. Maar er bestaat al consensus over een duidelijke plaats hiervoor in de richtlijnen voor de cariësbehandeling bij kinderen, die momenteel ontwikkeld worden op initiatief van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde.

Er zijn een aantal beweegredenen om te kiezen voor niet-restauratieve caviteitsbehandeling.

Een mogelijke hindernis bij het introduceren van niet-restauratieve behandeling is dat het behandelconcept een andere benadering en organisatie vergt van mondzorgpraktijken waarin kinderen voorheen op traditionele wijze werden behandeld. Bovendien is de financiering niet adequaat. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de methode inmiddels erkend, reden om de niet-restauratieve behandeling volgend jaar in de prestatielijst voor de mondzorg op te nemen.32

  • Preventie of beperking van angst voor de behandeling bij het jonge kind. Aangetoond is dat ervaringen van machteloosheid een kind predisponeren tot angstig vermijdingsgedrag op latere leeftijd.26 Uitstel of afstel van een restauratieve behandeling kan dit risico beperken. Door te beginnen met handelingen die voor het kind weinig bedreigend zijn en door die te herhalen, groeit bij het kind het vertrouwen in de behandelaar.27 Als ze wat ouder zijn, kunnen kinderen hierdoor makkelijker een meer ingrijpende behandeling aan, als die dan nog geïndiceerd is.28

  • Betere feedback voor de ouders. Restauratieve interventie verhindert nog te vaak effectieve feedback bij kinderen met cariës. Dat komt doordat de restauratie de verwachting wekt dat de operateur het cariësprobleem heeft opgelost. Met andere woorden: ouders worden door restauratieve behandeling niet geprikkeld om verantwoordelijkheid te nemen voor de mondverzorging van hun kind.

  • Minder anesthesiologische ondersteuning nodig. Onnodige farmacologische belasting van het kind wordt hierdoor voorkomen. Bijkomend voordeel is een aanzienlijke kostenbesparing. Alleen bij een te grote psychische belasting voor het kind is anesthesie nog geïndiceerd. Dit zal met name het geval zijn bij restauratie of extractie van tijdelijke gebitselementen met een groot risico op pijn of ontsteking. Overwogen kan worden in overleg met de ouders de overige carieuze tijdelijke gebitselementen te behandelen met niet-restauratieve behandeling.17 Na behandeling onder algehele anesthesie is er altijd postoperatieve morbiditeit, hoofdzakelijk op de eerste dag.29 Door beperking van de behandeltijd wordt de morbiditeit gunstig beïnvloed.30

  • Behandeling in de huispraktijk van het gezin wordt eenvoudiger. Verwijzing naar een kindertandarts is daardoor minder vaak nodig.

  • De volledige behandeling kan worden overgedragen aan daartoe bevoegde en bekwame mondhygiënisten;31 assisterende medewerkers kunnen onder toezicht diverse onderdelen van de behandeling voor hun rekening nemen.

Conclusie

Hoewel meer onderzoek welkom is, zijn er genoeg aanwijzingen dat niet-restauratieve caviteitsbehandeling, ofwel de NRC-methode, als onderdeel van een causale, weinig belastende aanpak van cariës bij kinderen kan bijdragen aan verbetering van de doelmatigheid en kindvriendelijkheid van de mondzorg.

Leerpunten

  • De restauratieve behandeling van cariës in melktanden en -kiezen (het ‘vullen van gaatjes’) is voor kinderen vaak belastend en het rendement is teleurstellend.

  • Het cariësproces kan worden afgeremd of gestopt als de cariëslaesie bereikbaar is voor reiniging met fluoridetandpasta.

  • Bij een niet-restauratieve caviteitsbehandeling slijpt de tandarts het gebitselement bij zodat de cariëslaesie bereikbaar wordt met de tandenborstel.

  • Niet-restauratieve caviteitsbehandeling is kindvriendelijk en stimuleert de zelfzorg doordat het de ouders een effectieve spiegel voorhoudt over de mondverzorging.

  • Medisch gecompromitteerde kinderen voor wie restauratieve behandelingen extra belastend kunnen zijn, kunnen baat hebben bij minder invasieve methoden van cariësbehandeling.

Uitleg

Zuigflescariës Internationaal wordt er bij kinderen gesproken over ‘early childhood caries’ als er zich cariëslaesies ontwikkelen tot en met de leeftijd van 71 maanden; daartoe wordt ook zuigflescariës gerekend. Kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische status en kinderen waarvan de moeder weinig onderwijs heeft genoten behoren tot de risicogroep. Zuigflescariës ontstaat meestal doordat kinderen voortdurend een zuigflesje met cariogene inhoud ter beschikking hebben (daaronder valt ook melk dat 5% fermenteerbare koolhydraten bevat), het mee naar bed krijgen of ‘s nachts vaker dan tweemaal borstvoeding ontvangen na het eerste levensjaar. De verminderde speekselproductie in de nacht bevordert de cariësontwikkeling. Het cariësproces begint meestal bij de bovenfrontelementen, het kan zich uitbreiden naar de zijdelingse delen en in ernstige gevallen zijn ook de gebitselementen in de onderkaak aangedaan. Het is daarom van belang kinderen voor de doorbraak van de eerste tanden (rond het eerste levensjaar) aan een drinkbeker te laten wennen en ‘s nachts alleen water aan te bieden.

Van acute naar chronische cariës Als een cariëslaesie onbereikbaar is voor reiniging kunnen micro-organismen in de tandplak zich ongehinderd vermenigvuldigen. Dat leidt vaak tot een acuut proces. Als de cariëslaesie vrij wordt gelegd, zodat die bereikbaar is voor mechanische invloeden kan de groei van het aantal bacteriën sterk worden afgeremd. Daardoor verandert acute cariës (zacht / nat) in chronische cariës (harder / droger). Dat biedt meer mogelijkheden voor afweer zoals de afzetting van reparatief dentine door de pulpa, een zeer langzaam verlopend proces.

Literatuur
  1. Van Amerongen JP, van Palenstein Helderman WH. Tijd voor paradigmaverschuiving in de kindertandheelkunde: van restauratieve naar preventieve behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:139-41 Medline. doi:10.5177/ntvt2010.03.09165

  2. Fejerskov O. Changing Paradigms in Concepts on Dental Caries: Consequences for Oral Health Care Caries Res 2004;38:182–191.

  3. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet. 2007;369:51-9 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(07)60031-2

  4. Truin GJ, Schuller AA, Poorterman JH, Mulder J. Trends in de prevalentie van cariës bij de 6- en 12-jarige jeugd in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:143-7 Medline. doi:10.5177/ntvt2010.03.09145

  5. Van Palenstein Helderman WH, Soe W, van 't Hof MA. Risk factors of early childhood caries in a Southeast Asian population. J Dent Res. 2006;85:85-8 Medline. doi:10.1177/154405910608500115

  6. Veerkamp JS, van Amerongen WE, Blanksma NG, Krikken JB, Lansen PC, Merkus ThJM et al. Uitgangspunten voor mondzorg voor kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:315-20 Medline. doi:10.5177/ntvt.2010.06.10147

  7. Kidd EA. How 'clean' must a cavity be before restoration? Caries Res. 2004;38:305-13 Medline. doi:10.1159/000077770

  8. Griffin SO, Oong E, Kohn W, et al. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res. 2008;87:169-74 Medline. doi:10.1177/154405910808700211

  9. Gruythuysen RJM, van Strijp AJP, Wu MK. Long-term survival of indirect pulp treatment performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod. 2010;36:1490-3 Medline. doi:10.1016/j.joen.2010.06.006

  10. Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res. 2005;39:455-67 Medline. doi:10.1159/000088180

  11. Tholuck HJ. Die Behandlung der Milchzähne. Berlin: Meusser; 1931.

  12. Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res. 1986;94:281-4 Medline.

  13. Gruythuysen R.J.M. Casus 11: Beschermlaag. TandartsPraktijk 2008;29:33-38

  14. Peretz B, Gluck G. Early childhood caries (ECC): a preventive-conservative treatment mode during a 12-month period. J Clin Pediatr Dent. 2006;30:191-4 Medline.

  15. Burgersdijk RCM, van Gemert-Schriks MCM. Weten we nu welke strategie wie past? Cariës in het kindergebit. Ned Tandartsenbl. 2008;63:10-3.

  16. Curzon M. Supervised neglect – Again! Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11:51-2 Medline.

  17. Gruythuysen RJM. Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling. Cariësactiviteit beteugelen in plaats van maskeren. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:173-80 Medline. doi:10.5177/ntvt2010.03.09176

  18. Gruythuysen R.J.M. Casus 14: Bianca’s wil is vaders wet. TandartsPraktijk 2009;30;33-38.

  19. Gruythuysen R.J.M. Casus 22: Kinderarts:’Waarom is de cariës niet behandeld?’ TandartsPraktijk 2010;31:25-32.

  20. Gruythuysen R.J.M. Casus 21: Resultaat restauratieve interventie teleurstellend. TandartsPraktijk 2010;31:45-49.

  21. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol. 1996;24:231-5 Medline. doi:10.1111/j.1600-0528.1996.tb00850.x

  22. Amin MS, Harrison RL. Understanding parents' oral health behaviors for their young children. Qual Health Res. 2009;19:116-27. Medline

  23. Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating mothers to prevent caries: confirming the beneficial effect of counseling. J Am Dent Assoc. 2006;137:789-93 Medline.

  24. Freeman R, Ismail A. Assessing patients' health behaviours. Essential steps for motivating patients to adopt and maintain behaviours conducive to oral health. Monogr Oral Sci. 2009;21:113-27 Medline. doi:10.1159/000224216

  25. Gruythuysen RJM, van Palenstein Helderman WH, van Loveren C. Clinical Evaluation of Non-Restorative Cavity Treatment (NRCT). Caries Res. 2010;44:192. link

  26. Oosterink FM, de Jongh A, Aartman IH. Negative events and their potential risk of precipitating pathological forms of dental anxiety. J Anxiety Disord. 2009;23:451-7 Medline. doi:10.1016/j.janxdis.2008.09.002

  27. Rantavuori K, Zerman N, Ferro R, Lahti S. Relationship between children's first dental visit and their dental anxiety in the Veneto Region of Italy. Acta Odontol Scand. 2002;60:297-300 Medline. doi:10.1080/00016350260248274

  28. Majstorovic M, Veerkamp JS. Developmental changes in dental anxiety in a normative population of Dutch children. Eur J Paediatr Dent. 2005;6:30-4 Medline.

  29. Farsi N, Ba'akdah R, Boker A, Almushayt A. Postoperative complications of pediatric dental general anesthesia procedure provided in Jeddah hospitals, Saudi Arabia. Oral Health. 2009;9:6 Medline. doi:10.1186/1472-6831-9-6

  30. Atan S, Ashley P, Gilthorpe MS, Scheer B, Mason C, Roberts G. Morbidity following dental treatment of children under intubation general anaesthesia in a day-stay unit. Int J Paediatr Dent. 2004;14:9-16 Medline. doi:10.1111/j.1365-263X.2004.00520.x

  31. Gruythuysen RJM. Inzet van mondhygiënisten in de pedodontie. Een aanbeveling. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2011;118:304-6.

  32. Maud Effting. Tandartsen vullen onnodig veel gaatjes bij kleine kinderen. Volkskrant juni 11 2011. link

Auteursinformatie

Dr. R.J.M. Gruythuysen, tandarts te Amsterdam

Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, afd. Cariologie Endodontologie Pedodontologie Orale Microbiologie, sectie Cariologie, Amsterdam.

Dr. A.J.P. van Strijp, tandarts.

Stichting Dental Health International Nederland, Linschoten.

Prof.dr. W.H. van Palestein Helderman, tandarts.

Dental 4 Kids, Westervoort.

Dr. F.W. Frankenmolen, tandarts.

Contact dr. R.J.M. Gruythuysen (r.gruyt@planet.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 29 juni 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties

jaap
veerkamp

Het gebruik van de niet-restauratieve behandeling (NRC) , gebaseerd op  noodscenario’s uit de vorige eeuw, is op zijn minst prematuur en kan leiden tot een ratificering van een tendens tot verwaarlozing van het melkgebit. De argumenten in dit artikel worden ondersteund door opiniërende artikelen (17x), verouderde informatie of verkeerd geciteerd onderzoek. Het spaarzame bewijs dat de auteurs presenteren leidt de aandacht af van de zorg in de kindertandheelkunde.

De behandelvisie van vroege kindercaries is gebaseerd op preventie. In de regel zijn beginnende gaatjes dieet-gerelateerd, bevinden zich op gladde vlakken  en zijn te voorkomen. Restauratie zonder een preventief fundament is zinloos op deze leeftijd (peuters en kleuters). Helemaal omdat het zeer lastig is en alleen thuishoort in de handen van bevoegde en bekwame (kinder)tandartsen. In Ierland is op hoog niveau geadviseerd om deze restauratieve zorg alleen nog te vergoeden, mits uitgevoerd door geregistreerde kindertandartsen.

Spanning ontstaat als we NRC ook (1) bij diepe aantastingen doen en (2) bij kinderen boven de kleuterleeftijd. Cariës doet pijn (Tickle). Ouders zien een lastig te reinigen, vaak pijnlijke, situatie en een proces dat elk moment weer kan opvlammen als de aandacht verslapt .

Lastig te reinigen plekken kunnen volgens de auteurs bereikbaar gemaakt worden, maar dat betekent boren. Als dat pijn doet moet het kind volgens hen maar een keer terugkomen om weer een stukje te boren. In de psychologie noemen ze dat conditioneren. Dat is niet kindvriendelijk en levert tandartsangst op (Arnzt). Het is geen manier om verdoven te omzeilen.

Nu zijn we in staat cariës vroeg te diagnosticeren.Dan hebben ouders dus een keuze en dan kan preventie zeer effectief zijn (Feyerskov), evenals het restaureren met achterlaten van carieus weefsel, mits de restauratie hermetisch afsluit (Innes). Daarvoor moeten kinderen vroegtijdig gezien worden door de tandarts om een primair preventief beleid te verankeren. Restaureren doen we ter aanvulling van de zelfzorg van  de ouders . Dat is onze verantwoordelijkheid als zorgverlener. Dat is wel  zo kindvriendelijk.

 

Dr. JSJ.  Veerkamp ,drs. J. van Lente, drs. J. Krikken, opleiders tandarts pedodontologen ACTA

Dr JMB. Wennink, wrnmd opleider kindergeneeskunde SLAZ,Amsterdam

 

  1. ArntzA, van Eck M, Heijmans M.Predictions of dental pain: the fear of any expected evil, is worse than the evil itself.Behav Res Ther. 1990;28(1):29-41
  2. Fejerskov O. Changing Paradigms in Concepts on Dental Caries: Consequences for Oral Health Care Caries Res 2004;38:182–191.
  3.  Innes NP, Evans DJ, Stirrups DRSealing Caries in Primary Molars: Randomized Control Trial, 5-year Results. J Dent Res.2011 Dec;90(12):1405-10..
  4.  M. Tickle, A. S. Blinkhorn, K. M. Milsom:The Occurrence of Dental Pain and Extractions over a 3-Year Period in a Cohort of Children Aged 3-6 Years. Journal of Public Health Dentistry, Volume 68, Issue 2, pages 63–69, Spring 2008 
René
Gruythuysen

1. NRC is gebaseerd op een RCT naar wortelcariës waaruit bleek dat dentinecariës stopt door systematische reiniging met fluoridetandpasta. Uit case studies bleek dat dit principe ook van toepassing is in het kindergebit.

2. Black (1908) bepleitte niet-restauratieve behandeling bij jonge kinderen om psychologische redenen die heden ten dagen kennelijk nog actueel zijn. Van ‘noodscenario’s’ was geen sprake.

3. Wij constateren inconsistenties in het visieartikel uit 2010 van o.a. Veerkamp en Krikken (ref. nr. 6) en hun commentaar.

4. Wij begrijpen de angst van broodroof door kindertandartsen als er methoden worden ontwikkeld die verwijzing minder vaak noodzakelijk maken.

5. NRC vraagt om goede diagnostiek. Het focust op het individuele kind en daarmee het zoeken naar de balans tussen wel en niet-restauratieve behandeling. Dat vereist o.a. kennis van de dynamiek van het cariësproces. De bewering dat diepe cariës (vanwege spanning?) niet in aanmerking komt voor NRC is vanuit cariologisch standpunt ongenuanceerd.

6. Cariës kan tot pijn leiden als de begeleiding niet adequaat is en bij verwaarlozing. Het artikel van Tickle gaat niet over (adequate toepassing van) NRC. Op een congres in 2008 verklaarde Tickle tijdens een publieke discussie geen enkel bezwaar te hebben tegen het NRC-concept, zelfs niet bij diepe cariës.

7. Het op kundige wijze beslijpen (dus niet boren!) doet zelden pijn. Verdoven voor restauratieve behandeling doet in ieder geval pijn (conditionering!). Gefaseerde beslijping wordt prima geaccepteerd (door fluoridevernis neemt de gevoeligheid af) en laat zich uitstekend combineren met preventieve begeleiding

8. Restauratieve zorg maskeert verwaarlozing (Gruythuysen). De teleurstellende resultaten van restauratieve zorg bij jonge kinderen tonen duidelijk aan dat reparatie de zelfzorg te weinig ondersteunt. Oorzaak: verkeerde boodschap (zie artikel)! Gevolg: nieuwe cariëslaesies. Wij kiezen niet voor de reparatiecyclus, maar voor terugvalpreventie door ouders op aansprekende wijze te confronteren met hun verantwoordelijkheid (zie artikel).

9. Pijn/onsteking door cariës treedt vaak niet op bij kinderen door uitsluitend preventieve (zonder invasieve ingreep) behandeling (Levine). Door NRC zal dit nog verder afnemen.

10. Tandartsen besteden te weinig aandacht aan kindertandheelkunde. Wij hopen op verbetering van de situatie door werkzame kindvriendelijke zorgopties te bieden die dit faciliteren. De aanstaande richtlijnen honoreren dit streven.  

 

 

Rene Gruythuysen, tandarts

 

Gruythuysen RJM. Falende gebitsverzorging is een vorm van verwaarlozing. Nederlands Tandartsenblad 2011;66(19):20-21.

Levine RS, Pitts NB, Nugent ZJ.The fate of 1,587 unrestored carious deciduous teeth: a retrospective general dental practice based study from northern England. Br Dent J. 2002 Jul 27;193(2):99-103.

 

 

 

Arthur
van Winsen

De pragmatische aanpak

 

Als algemeen practicus werd ik in het verleden nogal eens geconfronteerd met zgn zuigflescariës.

Het waren jonge kinderen van drie tot vier jaar die met een zuigflesje met  Roosvicee in bed werden gestopt. De ouders veelal  uit de zwakkere sociale milieus dachten dat ze hier goed aan deden want Roosvicee werd immers  beschouwd als gezonde voeding.   Zij meldden zich pas  bij mij als ook de melkincisieven  gebreken gingen vertonen met de mededeling dat hun kind de wolf in het gebit had en vroegen mij of  er wat  aan te doen was.  De kinderen hadden meestal  geen klachten. Ik trof een zeer carieuze  melkdentitie  aan.

Nu had ik in mijn  opleiding geleerd dat je caviteiten in  het melkgebit  altijd moest restaureren. Maar  ik begreep dat  het in  dit soort gevallen gewoon onbegonnen werk was. De enige behandeloptie was totaalextractie onder narcose.  Maar mijn gezonde verstand gebood mij niets anders te doen dan er een preventieprogramma op los te laten:  voorlichting voeding, instructie  mondhygiëne en fluoridering. Daarmee begaf ik mij op glad ijs want dit was niet ‘evidence based’ en  volgens de behandelingsrichtlijnen bleef ik in gebreke.  Het cariësproces stabiliseerde echter en de laesies verhardden zich. Op deze manier heb ik  veel kinderen probleemloos en zonder angst voor de tandarts door de  melkgebitsperiode heen geholpen.

Eigenlijk paste ik NRC toen al intuïtief  toe.  Inmiddels heeft de methode met de nieuwe cariestheorieen  een wetenschappelijke onderbouwing  gekregen.  ‘Waarheid is wat werkt’,  stelden de pragmatistische filosofen   James, Dewey en Peirce reeds  in het begin van de vorige eeuw. Een mooiere bevestiging van hun filosofie is bijna  niet denkbaar.

 

Arthur van Winsen

 

Tandarts, algemeen practicus en filosoof

Charlotte
Mettes-Kroese

Met interesse heb ik het artikel van Gruythuysen e.a. en de reacties daarop gelezen. Mijn interesse is onder meer ingegeven vanuit de jeugdgezondheidszorg, waarin ik 38 jaar werkzaam was, aanvankelijk als consultatiebureau-arts en later als stafarts jeugdgezondheidszorg, bij de Thuiszorg. De kindergebitten waren veelal de spiegel des tijds met als parameters onder meer het fluoride-experiment (Culemborg/Tiel), de achtereenvolgende preventieve landelijke adviezen van het Ivoren Kruis, de vergoeding van tandheelkundige hulp voor kinderen en jeugdigen in de basisverzekering (inclusief orthodontische zorg), de opkomst van het welvaart gerelateerde eet-/drink-/zuig-/graasgedrag en de agressieve reclame voor voedingsmiddelen. De door Gruythuysen e.a. genoemde cijfers van cariësprevalentie liegen er niet om. Ondanks een historie van preventieve en restauratieve mogelijkheden op tandheelkundig vlak, slagen we er als professionals in de tandheelkundige - en (jeugd-) gezondheidsector samen maar matig in het cariesprobleem een halt toe te roepen. De negatieve spiraal van angst voor behandelpijn en daarom niets ondernemen – bij zowel kind en ouders als tandarts – speelt ongetwijfeld een rol.

Het kan dan ook als een aanwinst gezien worden, dat er naast de restauratieve, ook een niet-restauratieve behandelmethode in opkomst is, die – op indicatie en met (evaluatie-) beleid, zoals overigens voor elke methode geldt -, kan worden ingezet.

Ik zou het toejuichen dat professionals in de (jeugd-) gezondheidszorg die een signalerende - en verwijsfunctie hebben ten aanzien van het kindergebit, bekend zouden zijn met deze methode. Het is dan wel van belang dat er voldoende tandartsen zijn, die in deze methode geschoold zijn.

Praktijkgericht onderzoek kan verder onderbouwen welke methode (restauratief en/of niet-restauratief) het beste past in welke situaties.

 

Charlotte Mettes-Kroese, arts Maatschappij en Gezondheid / jeugdart

Corrie
Jongbloed-Zoet

De Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) wil zich niet mengen in de wetenschappelijke discussie wélke behandelmethode voor dentinecariës in het melkgebit de juiste is. De NVM is  van mening dat inmiddels voldoende is aangetoond dat preventieve mondzorg een  belangrijke bijdrage kan leveren aan de cariësreductie bij de jeugd. Dat wil zeggen dat door het aanleren van het juiste mondhygiëne gedrag, cariës voor een groot deel voorkomen of tot stilstand gebracht kan worden. Uit de literatuur blijkt dat doelmatige preventieve mondzorg door mondhygiënisten leidt tot gedragsverandering en daardoor tot gezondheidswinst (1).  Dit geldt niet alleen voor  het melkgebit, maar ook voor  het blijvend gebit. Naar mening van de NVM zou die oplossing dan ook  centraal moeten staan in de discussie over de behandeling van cariës bij de jeugd.

Corrie Jongbloet-Zoet, voorzitter, Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten

Referenties:  1. Gruythuysen RJM. Inzet van mondhygiënisten in de pedodontie. Een aanbeveling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 304-306.