Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk

Halverwege de vorige eeuw nam de aandacht voor de behandeling van cariës bij kinderen toe. Sindsdien is deze aandacht vooral gericht op de kwaliteit van de restauratieve behandeling, het ‘vullen van gaatjes’.1 Door ontwikkelingen in de cariologie en de angstbehandeling komt een lang geleden geïntroduceerde, meer terughoudende behandeling opnieuw in beeld. Die terughoudendheid draagt bij aan de doelmatigheid en de kindvriendelijkheid van de behandeling.

Voor artsen en andere zorgverleners in de gezondheidszorg die met kinderen in aanraking komen, is het belangrijk om te weten dat de mogelijkheden van professionele zorg voor het gebit niet beperkt zijn tot restauratieve ingrepen. Zij kunnen kinderen verwijzen naar de huistandarts met het verzoek om het accent te leggen op causale of preventieve behandeling. Zij kunnen daarvoor ook verwijzen naar deskundige tandheelkundige collega’s of mondhygiënisten.

Dynamisch proces

Cariës ontstaat door pathogene mondbacteriën die koolhydraten omzetten in zuur. Bij onvoldoende mondverzorging leidt dat tot aantasting van gebitselementen. Een weergave van het multicausale karakter van cariës staat in figuur 1. Kenmerkend voor het cariësproces is een dynamische verloop dat zich afspeelt in de tandplak. Dit is een biofilm die zich hecht aan het tandoppervlak en die voor ongeveer 70% bestaat uit micro-organismen en hun stofwisselingsproducten. Aan het tandoppervlak manifesteert het cariësproces zich afwisselend als demineralisatie (ontkalking) en remineralisatie (herstel). Wanneer de balans tussen deze 2 processen wordt verstoord en demineralisatie de overhand krijgt, leidt dat op termijn tot verlies van tandweefsel en het ontstaan van een gaatje (caviteit). Tandplak kan daarnaast leiden tot ontsteking van het tandvlees.

Cariës kan leiden tot pijn en ontsteking. Vroegtijdig verlies van tijdelijke gebitselementen door cariës kan leiden tot een gestoorde gebitsontwikkeling. Medisch gecompromitteerde kinderen kunnen extra risico’s lopen wanneer pathogene mondbacteriën als gevolg van het cariësproces in de bloedbaan terechtkomen.

Herstellende en cariësremmende factoren zijn onder meer een adequate mondverzorging, het gebruik van fluoride en een gebalanceerd, weinig cariogeen dieet met een beperkt aantal eetmomenten. Speeksel speelt een belangrijke rol in de bescherming van het gebit tegen cariës.3

Sinds het midden van de jaren ’80 daalde de cariësprevalentie bij 5- en 6-jarigen in het melkgebit (de tijdelijke dentitie). Die daling lijkt inmiddels tot stilstand te zijn gekomen.4 Cariës komt al vaak voor bij jonge kinderen, onder meer in de vorm van zuigflescariës (zie uitlegkader).5 Gegevens over het percentage 5-jarigen met cariësvrije gebitten varieerden in 2005 van 22-56%. Voor 11-jarigen betroffen het in dezelfde periode percentages van 51-85%, wat mede samenhangt met de gebitswisseling op die leeftijd.4 Van Turkse en Marokkaanse kinderen is bekend dat de gezondheid van het gebit, vooral van de tijdelijke dentitie, in het algemeen slechter is dan die van hun Nederlandse leeftijdsgenoten.

Hoewel kinderen in Nederland tot hun 18e jaar verplicht zijn verzekerd voor tandheelkundige behandeling wordt door tandartsen te weinig aandacht besteed aan de behandeling van het kindergebit.6 Mogelijk zien ze op tegen het restauratief behandelen omdat dit voor kinderen vaak een bedreigend karakter heeft.

Cariësbehandeling

De cariësbehandeling bestaat nog vooral uit het restaureren, ofwel het vullen, van aangetaste gebitselementen, een symptomatische behandeling dus, en uit het verwijderen van gebitselementen. Lange tijd dacht men dat carieus tandweefsel volledig moest worden verwijderd alvorens men tot restaureren kon overgaan. Maar de zichtbare cariës is het gevolg van biologische processen die zich in essentie afspelen in de tandplak die op de cariëslaesie gelegen is en dus niet in de cariëslaesie zelf.⁷ Dit inzicht heeft ertoe geleid dat bij restauratie van diepe laesies tegenwoordig carieus dentine (tandbeen) wordt ingesloten, in plaats van uitgeboord om onnodig weefselverlies te voorkomen.8,9

Een causale behandeling waarbij cariësbevorderende factoren beperkt en cariësremmende factoren bevorderd worden, krijgt in de praktijk nog weinig gestalte.1 Het in Nexø (Denemarken) geteste causale behandelconcept ‘Non-operative caries treatment plan’ (NOCTP) toont aan dat met systematische aandacht voor tandplakverwijdering en het gebruik van fluoridetandpasta niet-gecaviteerde cariëslaesies, dat wil zeggen cariëslaesies die niet hebben geleid tot een macroscopische discontinuïteit van de glazuurkap kunnen stabiliseren (figuur 2). Langjarige resultaten laten zien dat de mondgezondheid bij kinderen daardoor sterk verbetert en het rendement van de zorg toeneemt, zoals weergegeven in figuur 3.10

In dit artikel gaat de aandacht uit naar het stabiliseren van gecaviteerde cariëslaesies, dus laesies die gekenmerkt worden door een macroscopische discontinuïteit van de glazuurkap in tijdelijke gebitselementen (zie figuur 2).

Balans tussen wel en niet restaureren

In een bestaande caviteit kan tandplak zich ophopen zolang deze onvoldoende of niet te verwijderen is door te reinigen met een tandenborstel. Hierdoor kan het cariësproces ongehinderd doorgaan. Tot op heden wordt gepoogd dit te voorkomen door de kies te restaureren, met andere woorden: de caviteit te vullen. Een andere optie is het slijpen van het gecaviteerde gebitselement waardoor de caviteit toegankelijk wordt voor de tandenborstel. Deze methode werd ruim 100 jaar geleden gepropageerd door G.V. Black, de grondlegger van de conserverende tandheelkunde, zoals afgebeeld in een Duits leerboek uit 1931 (figuur 4).11 De behandeling kwam neer op het door beslijping vrijleggen van cariëslaesies in tijdelijke gebitselementen om deze vervolgens te behandelen met een beschermende suspensie van zilvernitraat.

De wetenschappelijke basis voor niet-restauratieve behandeling van cariëslaesies in het dentine werd 25 jaar geleden gelegd. Een klinisch experiment toonde aan dat actieve cariës in het worteldentine kan worden omgezet in inactieve (tot stilstand gebrachte) cariës door 2 maal daags de cariëslaesie te reinigen met fluoridetandpasta (figuur 5).12 Daarmee verandert het acute cariësproces in een chronisch proces. Chronische cariës biedt meer tijd voor mobilisatie van de afweer door de pulpa (zie uitlegkader)(figuur 6). Het cariësproces kan door adequate zelfzorg uiteindelijk tot stilstand worden gebracht.

Later werd aangetoond dat dit principe toepasbaar is in het tijdelijke gebit.14 In een klinisch onderzoek werden 30 peuters geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor restauratieve behandeling onder algehele anesthesie. De ouders werden voorgelicht over een niet-restauratief alternatief. De uiteindelijke keuze tussen restauratief of niet-restauratief behandelen werd aan de ouders overgelaten. Alle ouders kozen voor de niet-restauratieve benadering. De ouders werden betrokken bij de zelfzorg van hun peuter en ze ontvingen 2-maandelijkse terugkoppeling over de zelfzorg en fluoride-applicaties. Na een jaar bleek dat 90% van de kinderen op deze wijze succesvol kon worden behandeld. De meeste laesies waren inactief geworden, waardoor een restauratieve interventie overbodig werd. Bij 3 kinderen (10%) werd cariësprogressie waargenomen.

In 2008 werd naar aanleiding van een Nederlands congres over cariësbehandeling bij kinderen een voorkeur uitgesproken voor uitstel van restauratieve behandeling bij kinderen van 1-4 jaar met als alternatief een preventieve benadering ondersteund door een vorm van niet-restauratieve behandeling.15 Toch wordt er in de praktijk nog vaak voor gekozen om gecaviteerde dentinelaesies in de tijdelijke dentitie bij voorkeur restauratief te behandelen, gevolgd door een preventief traject. Ook tandartsen in opleiding leren dit nog. Een recent artikel over de uitgangspunten voor mondzorg bij kinderen stelt dat ‘restauratieve zorg die de mondverzorging kan ondersteunen en die kwalitatief goed uitvoerbaar is, prioriteit verdient. Wanneer een restauratieve behandeling niet goed lukt, heeft een algemeen praktiserend tandarts de mogelijkheid het kind te verwijzen naar een kindertandarts’.6 Restauratief ingestelde zorgverleners menen dat het beslijpen van cariëslaesies lang niet altijd een voorspelbaar resultaat geeft en daardoor riskant is. De vrees bestaat dat het breed toepassen van niet-restauratieve benaderingen tot onderbehandeling leidt.6,16 Die vrees is echter alleen terecht wanneer geen aandacht wordt gegeven aan de voorwaarden die gelden voor niet-restauratieve behandeling.

Restauratieve behandeling wordt door sommigen beschouwd als een ondersteuning van de preventie.6 Toch zijn de resultaten van volledig restauratieve behandeling in dit opzicht teleurstellend. Zo ontwikkelt meer dan de helft van de kinderen die onder algehele anesthesie worden behandeld binnen 2 jaar opnieuw cariës en 17-32% van de kinderen behoeft herbehandeling onder algehele anesthesie.17

Wel en niet-restauratieve behandeling moeten als complementair worden beschouwd. Het doel is een balans tussen beide behandelingen (symptomatische versus causale therapie) te bereiken om een optimale mondzorg voor kinderen te waarborgen, onder de voorwaarde: ‘primum non nocere, in dubio abstine’ (in de eerste plaats geen schade toebrengen, bij twijfel terughoudendheid betrachten).

Voorwaarden voor niet-restauratieve caviteitsbehandeling

Niet-restauratieve caviteitsbehandeling, ook wel NRC-methode genoemd, is een vorm van tertiaire preventie die bestaat uit een samenhangend pakket van weinig belastende, niet-restauratieve handelingen met als doel de cariësactiviteit bij cavitatie van één of meer gebitselementen af te remmen of te stoppen.17 De indicatie is onder andere afhankelijk van de cariësactiviteit, de coöperatie van het kind tijdens de behandeling, de medewerking van de ouders en het risico op klachten (tabel).

Voor het welslagen van niet-restauratieve caviteitsbehandeling gelden de volgende voorwaarden.

Sommige van deze punten verdienen overigens ook meer aandacht bij het verlenen van restauratieve zorg. Nader onderzoek moet uitwijzen of het positieve resultaat van deze extra aandacht bij symptoombehandeling even groot is als bij de causale therapie.

• Er is schriftelijk informed consent. Daarin staat vermeld wat de behandeling inhoudt en op welke wijze de behandelaar, de patiënt en diens verzorger kunnen bijdragen aan het succes van de behandeling. Door ondertekening voor akkoord wordt helderheid over de intenties verkregen.

• De cariëslaesies die anders niet bereikbaar zijn voor reiniging zijn toegankelijk gemaakt. Dit kan met simpele middelen worden bereikt (figuur 7). Kinderen ervaren deze behandeling meestal niet als pijnlijk. Indien de behandeling toch teveel ongemak veroorzaakt, kan eventueel worden overgegaan op stapsgewijs toegankelijk maken van de cariëslaesie in meer dan 1 zitting.

  • Er worden middelen aangebracht die bijdragen aan de remineralisatie van het carieuze dentine, zoals een fluoridenvernis of een beschermlaag met fluoride-bevattend onderlaagcement.

  • De cariëslaesies worden gemonitord. De cariëslaesie geeft optimale feedback over de cariësactiviteit, in tegenstelling tot een restauratie die de cariësactiviteit maskeert. Mondfoto’s, indien nodig aangevuld met röntgenfoto’s, zijn hierbij van essentieel belang. Ouders kunnen leren de gevolgen van verschillen in cariësactiviteit te zien met op diverse tijdstippen gemaakte lichtfoto’s. (figuur 8 en 9).

    • Er is effectieve communicatie en verslaggeving. Uitsluitend instructie over mondverzorging heeft weinig invloed op het mondzorggedrag.21,22 De begeleiding vergt een geïndividualiseerde aanpak. Gebleken is dat motiverende gesprekken (‘motivational interviewing’) betere resultaten geven dan traditionele, instructieve voorlichting.23,24 Adequate verslaggeving over de methoden en resultaten van de zelfzorg vormen een essentieel onderdeel van het evaluatieproces met de patiënt.

Beweegredenen

Dat een verantwoorde niet-restauratieve behandeling een minder voorspelbaar resultaat zou hebben, is tot op heden niet bevestigd. Integendeel, recent werd gerapporteerd dat restauratieve behandeling zelfs bij diepe cariëslaesies kon worden uitgesteld of achterwege kon blijven als een niet-restauratieve behandeling was toegepast.25 Ondanks dat het preventieve gedrag niet consistent is, leidde niet-restauratieve behandeling niet vaker tot pijnklachten en ontstekingen dan is te verwachten bij restauratieve behandeling. Het cariësproces werd aanzienlijk geremd. Uitgaande van diepe en dus extra risicodragende cariëslaesies slaagt bij beide methoden ongeveer 90% van de behandelingen.9,25

Er is behoefte aan meer onderzoek naar niet-restauratieve caviteitsbehandeling. Maar er bestaat al consensus over een duidelijke plaats hiervoor in de richtlijnen voor de cariësbehandeling bij kinderen, die momenteel ontwikkeld worden op initiatief van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde.

Er zijn een aantal beweegredenen om te kiezen voor niet-restauratieve caviteitsbehandeling.

Een mogelijke hindernis bij het introduceren van niet-restauratieve behandeling is dat het behandelconcept een andere benadering en organisatie vergt van mondzorgpraktijken waarin kinderen voorheen op traditionele wijze werden behandeld. Bovendien is de financiering niet adequaat. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de methode inmiddels erkend, reden om de niet-restauratieve behandeling volgend jaar in de prestatielijst voor de mondzorg op te nemen.32

• Preventie of beperking van angst voor de behandeling bij het jonge kind. Aangetoond is dat ervaringen van machteloosheid een kind predisponeren tot angstig vermijdingsgedrag op latere leeftijd.26 Uitstel of afstel van een restauratieve behandeling kan dit risico beperken. Door te beginnen met handelingen die voor het kind weinig bedreigend zijn en door die te herhalen, groeit bij het kind het vertrouwen in de behandelaar.27 Als ze wat ouder zijn, kunnen kinderen hierdoor makkelijker een meer ingrijpende behandeling aan, als die dan nog geïndiceerd is.28

• Betere feedback voor de ouders. Restauratieve interventie verhindert nog te vaak effectieve feedback bij kinderen met cariës. Dat komt doordat de restauratie de verwachting wekt dat de operateur het cariësprobleem heeft opgelost. Met andere woorden: ouders worden door restauratieve behandeling niet geprikkeld om verantwoordelijkheid te nemen voor de mondverzorging van hun kind.

• Minder anesthesiologische ondersteuning nodig. Onnodige farmacologische belasting van het kind wordt hierdoor voorkomen. Bijkomend voordeel is een aanzienlijke kostenbesparing. Alleen bij een te grote psychische belasting voor het kind is anesthesie nog geïndiceerd. Dit zal met name het geval zijn bij restauratie of extractie van tijdelijke gebitselementen met een groot risico op pijn of ontsteking. Overwogen kan worden in overleg met de ouders de overige carieuze tijdelijke gebitselementen te behandelen met niet-restauratieve behandeling.17 Na behandeling onder algehele anesthesie is er altijd postoperatieve morbiditeit, hoofdzakelijk op de eerste dag.29 Door beperking van de behandeltijd wordt de morbiditeit gunstig beïnvloed.30

• Behandeling in de huispraktijk van het gezin wordt eenvoudiger. Verwijzing naar een kindertandarts is daardoor minder vaak nodig.

• De volledige behandeling kan worden overgedragen aan daartoe bevoegde en bekwame mondhygiënisten;31 assisterende medewerkers kunnen onder toezicht diverse onderdelen van de behandeling voor hun rekening nemen.

Conclusie

Hoewel meer onderzoek welkom is, zijn er genoeg aanwijzingen dat niet-restauratieve caviteitsbehandeling, ofwel de NRC-methode, als onderdeel van een causale, weinig belastende aanpak van cariës bij kinderen kan bijdragen aan verbetering van de doelmatigheid en kindvriendelijkheid van de mondzorg.

Leerpunten

• De restauratieve behandeling van cariës in melktanden en -kiezen (het ‘vullen van gaatjes’) is voor kinderen vaak belastend en het rendement is teleurstellend.

• Het cariësproces kan worden afgeremd of gestopt als de cariëslaesie bereikbaar is voor reiniging met fluoridetandpasta.

• Bij een niet-restauratieve caviteitsbehandeling slijpt de tandarts het gebitselement bij zodat de cariëslaesie bereikbaar wordt met de tandenborstel.

• Niet-restauratieve caviteitsbehandeling is kindvriendelijk en stimuleert de zelfzorg doordat het de ouders een effectieve spiegel voorhoudt over de mondverzorging.

• Medisch gecompromitteerde kinderen voor wie restauratieve behandelingen extra belastend kunnen zijn, kunnen baat hebben bij minder invasieve methoden van cariësbehandeling.

Uitleg

Zuigflescariës Internationaal wordt er bij kinderen gesproken over ‘early childhood caries’ als er zich cariëslaesies ontwikkelen tot en met de leeftijd van 71 maanden; daartoe wordt ook zuigflescariës gerekend. Kinderen uit gezinnen met een lage sociaaleconomische status en kinderen waarvan de moeder weinig onderwijs heeft genoten behoren tot de risicogroep. Zuigflescariës ontstaat meestal doordat kinderen voortdurend een zuigflesje met cariogene inhoud ter beschikking hebben (daaronder valt ook melk dat 5% fermenteerbare koolhydraten bevat), het mee naar bed krijgen of ‘s nachts vaker dan tweemaal borstvoeding ontvangen na het eerste levensjaar. De verminderde speekselproductie in de nacht bevordert de cariësontwikkeling. Het cariësproces begint meestal bij de bovenfrontelementen, het kan zich uitbreiden naar de zijdelingse delen en in ernstige gevallen zijn ook de gebitselementen in de onderkaak aangedaan. Het is daarom van belang kinderen voor de doorbraak van de eerste tanden (rond het eerste levensjaar) aan een drinkbeker te laten wennen en ‘s nachts alleen water aan te bieden.

Van acute naar chronische cariës Als een cariëslaesie onbereikbaar is voor reiniging kunnen micro-organismen in de tandplak zich ongehinderd vermenigvuldigen. Dat leidt vaak tot een acuut proces. Als de cariëslaesie vrij wordt gelegd, zodat die bereikbaar is voor mechanische invloeden kan de groei van het aantal bacteriën sterk worden afgeremd. Daardoor verandert acute cariës (zacht / nat) in chronische cariës (harder / droger). Dat biedt meer mogelijkheden voor afweer zoals de afzetting van reparatief dentine door de pulpa, een zeer langzaam verlopend proces.