Evaluatie van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO)

Zie ook het artikel op bl. 512.

Het is tegenwoordig goed gebruik dat nieuwe wetgeving na enkele jaren wordt geëvalueerd: werkt de wet in de praktijk zoals verwacht?; wordt ze voldoende nageleefd?; worden de beoogde doelstellingen bereikt?; welke knelpunten of onbedoelde neveneffecten doen zich voor?; is er aanleiding tot bijstelling? Ook de gezondheidszorgwetgeving is sedert enige tijd regelmatig object van evaluatieonderzoeken. Zo verschenen de afgelopen jaren rapporten over de werking van de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (1997), en vervolgens, onder auspiciën van ZorgOnderzoek Nederland (ZON) dat de onderzoeken in opdracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) uitzet, over de Wet Mentorschap en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. Ook de in het Burgerlijk Wetboek opgenomen wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is inmiddels in dit verband onder de loep genomen. Het resultaat is een lijvig evaluatierapport dat verleden jaar augustus verscheen.1

De WGBO is in 1995 in werking getreden. Hoofddoel is verduidelijking en versterking van de rechtspositie van de patiënt, met inachtneming van de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen als goed hulpverlener. De wet regelt de belangrijkste patiëntenrechten, zoals het recht op informatie, op toestemming, geheim, privacybescherming (ook bij wetenschappelijk onderzoek) en op inzage in patiëntengegevens. Specifieke aandacht wordt besteed aan de positie van minderjarigen en aan meerderjarige wilsonbekwamen. Uitputtend is de wet niet: op deelgebieden (zoals orgaandonatie en medisch-wetenschappelijk onderzoek) is er bijzondere wetgeving. Verder vindt in de praktijk nadere invulling plaats door gedragscodes, richtlijnen en rechtspraak. Maar als algemene regeling van de rechten van de patiënt is de WGBO wel van centraal belang. Veel hulpverlening in de gezondheidszorg, en in elk geval alle medisch handelen, valt onder de bepalingen van de wet.

Codificatie van reeds aanvaarde opvattingen en praktijken

Kenmerkend voor de WGBO is dat het merendeel van de erin neergelegde regels niet nieuw zijn, maar veeleer een codificatie vormen van aanvaarde opvattingen en praktijken; evidente voorbeelden zijn de rechten op informatie en toestemming. De Commissie Evaluatie Regelgeving, die binnen ZON wetsevaluaties coördineert, heeft daarom bij de WGBO voor een selectieve aanpak gekozen, met name gericht op de vraag welke effecten door de feitelijke codificatie zijn opgetreden, of deze bijsturing behoeven en - vooral - in hoeverre door de WGBO versterking en verduidelijking van de positie van de patiënt zijn bereikt. Binnen dit kader is een aantal bijzondere onderwerpen (zoals dossierplicht en bewaartermijn; de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis) buiten beschouwing gelaten en is de aandacht in hoofdzaak gericht op twee hoofdthema's: (a) informatie en toestemming (met als deelonderwerpen ‘informed consent’ in het algemeen en de positie van meerderjarige wilsonbekwame patiënten respectievelijk minderjarigen in dat verband) en (b) de verantwoorde omgang met persoonsgegevens (met als deelonderwerpen gegevensverstrekking in het algemeen en verstrekking van gegevens voor researchdoeleinden).

het onderzoek

Het evaluatie-onderzoek is uitgevoerd door het Werkverband Universitair Onderzoek Gezondheidsrecht en het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). Naast analyse van juridisch materiaal (wetsgeschiedenis, literatuur en jurisprudentie) is voor elk onderdeel empirisch onderzoek uitgevoerd bestaande uit verschillende onderdelen: een schriftelijke enquête onder meer dan 1000 artsen van verschillende specialismen (over kennis, naleving, ervaren knelpunten), een onderzoek onder patiënten (chronisch zieken en anderen), met als sluitstuk per onderdeel aanvullende gegevensverzameling door nadere enquêtes, semi-gestructureerde interviews, panelbijeenkomsten en vergaderingen van experts. Aangenomen mag worden dat men op die manier een redelijk beeld heeft verkregen van een overigens veelvormige en moeilijk in exacte cijfers te vatten werkelijkheid.

bevindingen

Het algemene beeld dat uit het evaluatieverslag oprijst, is dat er veel kanttekeningen zijn te plaatsen bij verschillende deelonderwerpen, maar dat alles bijeengenomen de wet naar behoren functioneert. De WGBO heeft overwegend positieve effecten teweeggebracht, zo wordt geconcludeerd: de kennis over patiëntenrechten bij artsen en patiënten blijkt in het algemeen redelijk hoog te zijn; het lijkt erop dat artsen gaandeweg een positieve(r) houding zijn gaan aannemen ten opzichte van de wet; en ondanks specifieke problemen komt ten aanzien van de naleving in zijn algemeenheid een bevredigend beeld naar voren.

De rechtspositie van de patiënt is verbeterd

De belangrijkste bevinding is dat de WGBO bijdraagt aan de beoogde versterking en verduidelijking van de rechtspositie van de patiënt.

Aanbevelingen voor kennisverbetering en operationalisering

De problemen die worden gesignaleerd, hebben niet zozeer op de tekst van de wet betrekking, maar vooral op het feit dat de toepassing van de globale, abstracte wetsbepalingen in concrete praktijksituaties nogal eens problemen oproept. Naast die operationaliseringsproblemen zijn er op specifieke onderdelen lacunes in kennis en (soms) in vaardigheden.

De belangrijkste aanbevelingen sluiten daarop aan: die betreffen enerzijds kennisverbetering onder hulpverleners (onder meer via opleidingen, bij- en nascholing) en onder consumenten/patiënten (via algemene voorlichting), en anderzijds ondersteuning van de omgang met de wettelijke normen in de praktijk door middel van praktische richtlijnen en methodiekontwikkeling.

Verbetering vergt wel een voortdurende inspanning van alle betrokken partijen, aldus het rapport.

aanbevelingen in detail

Informatie en toestemming

Wat zijn dan de punten waarop de wet minder dan optimaal functioneert? Eerst een en ander over het thema informatie en toestemming, inclusief toepassing van de betreffende wetsbepalingen bij wilsonbekwamen.

Worden patiënten in het algemeen behoorlijk geïnformeerd, bij de bepaling van de inhoud van de informatie ligt het accent vaak op wat feitelijk moet gebeuren en dat wat men ermee beoogt te bereiken, en minder op aspecten die problematiserende of negatievere informatie inhouden, zoals mogelijke alternatieven en risico's en mogelijke bijwerkingen. ‘Dat leidt tot het beeld, dat artsen de patiënt in feite meevoeren op een weg van informatie, die moet uitkomen op een onderzoek- of behandelbeslissing’ (zo stelt het rapport op bl. 11).1 In dat beeld past dat artsen de toestemming van de patiënt nogal eens afleiden uit diens gedragingen, ook als het om ingrijpende verrichtingen gaat, terwijl de WGBO expliciete toestemming vereist. Deze bevindingen verdienen kritische aandacht, aldus het rapport, omdat de handelwijze afbreuk kan doen aan de mogelijkheid van de patiënt om zelf te beslissen. Overigens blijken er uit het onderzoek onder patiënten verschillen tussen de wijze waarop patiënten met hun rechten omgaan (chronisch zieken zijn hierin actiever dan anderen) en artsen met hun informatieplicht (de ervaringen met huisartsen zijn positiever dan die met specialisten).

In het evaluatieonderzoek is bijzondere aandacht besteed aan het geven van informatie aan en het vragen van toestemming van allochtonen. Anders dan in de literatuur aangegeven, worden culturele verschillen hierbij niet als belangrijke barrière gezien. Dat laatste geldt - niet verrassend - wel voor de taalproblematiek.

Wat betreft de positie van minderjarigen levert toepassing van de wettelijke bepalingen over informatie en toestemming incidenteel problemen op. Een daarvan betreft de vraag wanneer bij minderjarigen van 12-15 jaar een behandeling zonder toestemming van de ouders kan worden uitgevoerd; over de uitleg van de wet op dit punt bestaat geen eenstemmigheid. Een ander knelpunt is het informeren van de niet met het gezag belaste ouder; deze heeft recht op informatie op grond van een bepaling elders in het Burgerlijk Wetboek, maar niet duidelijk is hoe dit zich verhoudt tot de geheimhoudingsbepaling in de WGBO.

Wat betreft wilsonbekwame meerderjarigen worden als knelpunten gesignaleerd de vaststelling van wilsonbekwaamheid en de toepassing van de vertegenwoordigingsregels uit de WGBO. Ten aanzien van het eerste punt wordt behoefte gevoeld aan (verdere uitwerking van) criteria en een methodiek voor wilsonbekwaamheidsbepaling. Ten aanzien van het tweede wordt onvoldoende bekendheid gesignaleerd met de WGBO-bepalingen (dat geldt overigens zoals te verwachten niet voor psychiaters en verpleeghuisartsen); dat leidt er soms ook toe dat niet met degene overlegd wordt die daartoe in de wet wordt aangewezen.

Omgang met persoonsgegevens

Hulpverleners onderkennen, zo blijkt uit de evaluatie, het belang van een verantwoorde omgang met medische gegevens. Men geeft daar echter vaak een eigen invulling aan, zonder zich expliciet te oriënteren op de wettelijke regels en op richtlijnen of reglementen die aan de wet uitvoering beogen te geven. Vertrouwelijkheid van medische informatie wordt meer gezien als een aspect van goed medisch handelen dan als een recht van de patiënt. Er zijn overigens geen signalen dat patiënten daartegen overwegende bezwaren zouden hebben.

Het belangrijkste knelpunt is dat de WGBO-normen (in essentie: toestemming voor gegevensverstrekking aan anderen, behalve voorzover deze rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn) onvoldoende naar de praktijk vertaald zijn: de respectievelijke verantwoordelijkheden ten aanzien van de omgang met medische gegevens zijn onvoldoende helder, vooral in instellingen; de afbakening van de kring van personen die rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn laat te wensen over; dat de patiënt ook ten aanzien van hen nog bezwaar kan maken tegen gegevensverstrekking krijgt te weinig vorm; dat geldt ook voor de eis dat waar gegevensverstrekking aan derden plaatsvindt, deze beperkt blijft tot het noodzakelijke.

Conform de WGBO wordt voor het verstrekken van gegevens voor secundaire doelen (zoals kwaliteitsbewaking in instellingen) toestemming verondersteld; te weinig wordt echter onderkend dat dergelijke vormen van gegevensverkeer voor de patiënt kenbaar moeten zijn, met de mogelijkheid van bezwaar. Wat betreft de verstrekking van medische gegevens aan personen/instanties buiten de gezondheidszorg wordt de WGBO blijkens het evaluatie-onderzoek behoorlijk nageleefd; hulpverleners geven wel aan problemen te hebben met schriftelijke machtigingen als basis voor informatieverstrekking. Daarnaast is er behoefte aan meer zicht op de mogelijkheid in uitzonderingssituaties een beroep te doen op het conflict van plichten en aan (nadere) afspraken en richtlijnen over hoe te handelen in een aantal bijzondere situaties, bijvoorbeeld na overlijden.

Bijzondere aandacht is in het evaluatie-onderzoek besteed aan de WGBO-regels inzake gegevensverstrekking ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Artsen blijken met dergelijke verzoeken in het algemeen zorgvuldig om te gaan. Onderzoekers ervaren de wettelijke regels als te klemmend; ook de in de wet geboden verruiming van de mogelijkheid zonder toestemming gegevens te verstrekken (na codering) wordt niet altijd als een toereikende oplossing gezien. De bewaartermijn voor patiëntengegevens van (in beginsel) 10 jaar wordt door onderzoekers als een bedreiging van de mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek gezien. In de evaluatie is de problematiek van bewaartermijnen niet als zodanig aan de orde geweest; naar aanleiding van de signalen uit de onderzoekswereld wordt in het rapport nadere bezinning op de problematiek in relatie tot wetenschappelijk onderzoek aanbevolen.

beschouwing

Gelet op de genoemde bevindingen, luidt de conclusie met enige reserves: de wet wordt in het algemeen redelijk gekend en nageleefd. Heel verrassend is die uitkomst niet. De wettelijke regeling van de rechten van de patiënt betekende in veel opzichten codificatie van in de praktijk, literatuur en rechtspraak reeds aanvaarde normen en veel minder modificatie daarvan, of introductie van nieuwe regels. Dat geldt zeker voor de elementen die in de evaluatie centraal stonden. De kans dat de wet grosso modo zou worden nageleefd, was met andere woorden bij voorbaat groot. Dat betekent overigens ook dat het moeilijk is te bepalen hoeveel die codificatie nu precies heeft bijgedragen aan de versterking van de positie van de patiënt. Maar dat wettelijke regeling van de behandelingsovereenkomst daarbij, tussen andere factoren, een rol heeft gespeeld, staat wel vast.

Op die punten waar de wet minder goed wordt nageleefd, heeft dat volgens het evaluatierapport vooral te maken met onvoldoende adequate toepassing in de pluriforme dagelijkse praktijk. Daar zit ongetwijfeld veel waars in (de WGBO-bepalingen zijn in abstracte, zeer globale termen geformuleerd die nog veel aan nadere invulling overlaten). Zo bezien, valt er bovendien het een en ander aan het probleem te doen, zoals de aanbevelingen inzake praktijkgerichte operationalisering met richtlijnen en dergelijke al aangeven. Maar de evaluatie duidt er ook op dat de rechten van de patiënt soms nog te veel alleen als kwaliteitsaspecten van medisch handelen worden gezien, en niet ook als zaken die men op zichzelf recht moet doen, wil men de patiënt tot zelfbeschikking en zeggenschap in staat stellen. Dat verschil in benadering of cultuur lijkt zowel bij informed consent als bij de omgang met medische gegevens een zekere rol te spelen.

In het rapport zijn voorts nog beschouwingen te vinden over enkele algemene vragen. Daarbij komen aan de orde de gekozen wetssystematiek (regeling van de rechten van de patiënt in een overeenkomst in het Burgerlijk Wetboek in plaats van in een afzonderlijke wet), de relatie en samenhang met andere wetgeving (op het gebied van de gezondheidszorg, maar ook daarbuiten), en de vraag of de WGBO voldoende ‘toekomstbestendig’ is met het oog op de ontwikkelingen in gezondheidszorg, samenleving en juridische context. Bij dat laatste wordt bijzondere aandacht besteed aan de opkomst van predictieve geneeskunde, informatietechnologie en internationalisering. Op een aantal van die punten worden aanbevelingen voor nader onderzoek gedaan.

Tenslotte wordt gesteld dat het niet bij deze ene evaluatie zou moeten blijven. Die gedachte is niet vreemd: ook andere wetsevaluaties zijn niet eenmalig, en het onderhavige onderzoek biedt niet meer dan een momentopname. Herhaling biedt ook de gelegenheid aandacht te besteden aan belangrijke onderwerpen die in deze ronde buiten beschouwing zijn gebleven, alsmede aan onderdelen waar nu discrepanties gebleken zijn tussen wet en praktijk. Na deze eerste brede evaluatie ligt het wel voor de hand een volgende keer selectiever te werk te gaan, en de beschikbare onderzoeksmiddelen met name in te zetten op punten waarbij problemen zijn gebleken.