Het evaluatierapport over de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO): subjectief en slecht onderbouwd

Opinie
R.W.M. Giard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:512-5
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 509.

De alledaagse werkelijkheid is de testbank van idealen. Wetenschappelijke ideeën mogen nog zo veelbelovend lijken, ze tonen pas hun werkelijke waarde als ze op een methodologisch verantwoorde wijze in de praktijk zijn getest. Het vellen van een waardeoordeel vraagt vervolgens het tegen elkaar afwegen van verschillende - vaak ongelijksoortige - factoren en van doorslaggevend belang is of de meeste leden van een doelgroep per saldo winnen bij een nieuwe medische of juridische interventie. Een evaluatie vraagt niet alleen methodologie, maar ook om enige distantie: om filosofie.

Op 1 april 1995 werd de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) opgenomen in het Burgerlijk Wetboek en zoals afgesproken, vond na het eerste lustrum evaluatie ervan plaats.1 De WGBO regelt allerhande patiëntenrechten en is dus van invloed op hoe artsen in onze samenleving kunnen functioneren. Wat werd er bij de evaluatie nu precies onderzocht en aan welke norm of normen werd de wetgeving getoetst en met welke resultaten? Hoe kijken juristen aan tegen de werkwijze van artsen in de samenleving en hoe zien zij hun verhouding ten opzichte van artsen? In dit artikel bezie ik deze vragen aan de hand van het genoemde evaluatierapport van de WGBO. Daarbij vergelijk ik deze evaluatie met de beoordeling van de werkzaamheid van een nieuwe medische interventie.

evaluatie: basisprincipes

De werkzaamheid van een medische behandeling kan nooit op grond van deductie vanuit de theorie worden bepaald, maar alleen door gecontroleerd onderzoek.2 Geldt deze redenering ook niet voor de werkzaamheid van een nieuwe wet? De doeltreffendheid van gezondheidswetgeving zal evenmin enkel gebaseerd kunnen zijn op veronderstellingen vanuit de theorie. De modellen voor kennisontwikkeling van geneeskundige en gezondheidsrechtelijke interventies worden in de tabel vergeleken. Juridische maatregelen lenen zich niet voor gerandomiseerde onderzoeken, maar toch kan - met alle methodologische beperkingen van dien - de situatie voor met die van na de wetsimplementatie worden vergeleken. Het basisprincipe van evaluatie is immers: er is een hypothese (minimaal ‘het werkt’) en door vergelijkend onderzoek wordt die hypothese getoetst.

Hoe bepaal je of het beoogde effect van een wet ook werkelijk wordt bereikt? ‘Wetgeving moet adequaat, duurzaam, helder, consistent, effectief en handhaafbaar zijn.’3 Hoe stel je dat vast en wie moet dat doen? Dergelijke kwaliteitseisen zijn geen doel op zich, maar middel tot het ontwikkelen van de best mogelijke oplossing. Het (cyclische) basismodel van kennisontwikkeling veronderstelt: eerst dient zich een vraagstuk aan, dan wordt gezocht naar mogelijke oplossingen en tenslotte wordt getoetst in hoeverre de kwestie daardoor kon worden verminderd. De gekozen oplossing is pas gerechtvaardigd als aan de daartoe geldende methodologische vereisten is voldaan.4 Hoe ging men bij de evaluatie van de WGBO nu te werk?

specifieke evaluatie van de wgbo

Als oogmerk van de WGBO wordt aangegeven: ‘. . . het verduidelijken en versterken van de rechtspositie van de patiënt, rekening houdend met de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voor zijn handelen als goed hulpverlener’. Het evaluatieonderzoek werd uitgevoerd door ZorgOnderzoek Nederland in samenwerking met het Werkverband Universitair Onderzoek Gezondheidsrecht en het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). Het heeft zich toegespitst op twee thema's: ten eerste het recht op informatie en het toestemmingsvereiste en ten tweede de omgang met persoonsgegevens. Daarnaast komen tal van andere zaken die hiermee verwant zijn aan bod. Als methode van onderzoek werden de volgende onderdelen uitgevoerd: (a) analyse van de wetsgeschiedenis, de jurisprudentie, de literatuur en eventuele producten van zelfregulatie; (b) empirisch onderzoek in de vorm van enquêtes, semi-gestructureerde interviews, panelbijeenkomsten en vergaderingen van experts.1

Opvallend is de afwezigheid van het gebruik van concrete problemen als zowel begin- als ijkpunt waarmee men zou kunnen beoordelen of de situatie na implementatie daadwerkelijk was verbeterd. Er wordt bijvoorbeeld gesproken over ‘. . . de noodzaak van versterking van de rechtspositie van de patiënt . . .’ zonder dat dit in concreto wordt beargumenteerd - daarmee karakteriseert men de WGBO eerder ideologisch dan praktisch. Het evaluatieonderzoek is daardoor in hoge mate niet alleen descriptief, maar ook subjectief en is daardoor geen echte effectevaluatie. Wanneer wij ons beperken tot de twee hoofdthema's van dit rapport, wat waren dan de belangrijkste conclusies?

Het recht op informatie en het toestemmingsvereiste

Het juridische uitgangspunt is dat de patiënt op basis van adequate informatie op een verantwoorde manier een beslissing kan nemen zich wel of niet te laten onderzoeken of behandelen. Het rapport richt zich voornamelijk op de vragen: zijn artsen wel voldoende bekend met de regels van de WGBO ter zake van de informatieplicht en houden zij zich daaraan? Er wordt uitvoerig aandacht besteed aan de jurisprudentie uit zowel het tuchtrecht als het civiele recht. In de meeste gevallen ging het daarbij om verwezenlijking van een risico waarvoor niet was gewaarschuwd. ‘De WGBO’, zo stellen de rapporteurs, ‘heeft een sterk codificerend karakter: zij legt een aantal reeds ontwikkelde en algemeen aanvaarde patiëntenrechten wettelijk vast’.1 Is het probleem daarmee nu opgelost? Over die toch wezenlijke vraag wordt in het verslag onvoldoende nagedacht. De interactie tussen arts en patiënt is vaak complex en bij preventieve interventies (bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek) is er geen enkel contact tussen arts en zorgvragende. Meer aandacht voor informatieverschaffing zal in theorie preventief kunnen werken voor aansprakelijkstelling. Maar een wettelijk kader vervangt nooit wat het essentieelst is in de relatie tussen arts en patiënt: wezenlijk vertrouwen.

In maatschappelijk opzicht is de mondigheid van de mens toegenomen: een ander maakt niet langer uit wat goed voor mij is en dus moeten de dokter en de advocaat hun cliënten informeren en hun beslissing motiveren. Die ontwikkeling is eerder sociologisch dan juridisch.

De omgang met persoonsgegevens

Een ander punt betreft het gebruik en het bewaren van dossiers. Naast een inzagerecht is er tevens een vernietigingsrecht op verzoek van de patiënt en een vernietigingsplicht na 10 jaar. Het beschikkingsrecht over het dossier wordt in belangrijke mate in handen van de patiënt gegeven ter bescherming van diens privacy, maar was de zorg daarvoor al niet van oudsher een belangrijk punt binnen de medische praktijk en ethiek? Daarnaast reglementeert de WGBO het gebruik van dossiergegevens voor nader wetenschappelijk onderzoek, waarbij veelal toestemming van de patiënt vereist is.

Ondoordachte conclusies

Welke problemen nu toch in concreto de aanleiding vormden voor deze maatregel wordt niet uit de doeken gedaan. En of een en ander nu werkelijk beter is geregeld dan daarvoor - de patiëntenrechten zijn nu materieel geregeld - wordt in het rapport weliswaar graag beaamd, maar niet door feiten gestaafd.1 Ook hier blijken veel van de regels bij artsen nog onvoldoende bekend, zo stelt het rapport.

Dat artsen, van wie verwacht wordt dat zij de geneeskunde vooruit zullen helpen door het doen van onder meer observationeel onderzoek, met deze wetsbepaling juist minder onderzoek kunnen doen - ook van de kwaliteit van zorg - wordt gebagatelliseerd. Als er wordt gevraagd om meer begeleiding door commissies en meer (zelfopgelegde) codes, leidt zo'n autopoëtisch systeem dan niet tot nog meer regels, meer bemoeienis, meer bureaucratie en per saldo minder medische vooruitgang? Waarom niet gekozen voor het onbelemmerde recht van ‘goede hulpverleners’ om onderzoek te doen aan de hand van de praktijkgegevens gekoppeld aan de plicht de patiënt te vrijwaren van aantasting van diens persoonlijke levenssfeer?

conclusies

Na lezing van dit omvangrijke rapport - maar liefst 467 bladzijden - blijft bij mij een gevoel van teleurstelling over. Ik had het gevoel te verdwalen in deze grote hoeveelheid tekst doorspekt met veel gegevens van enquêtes, uitkomsten van paneldiscussies en meningen. Ik miste pogingen om enige afstand tot het onderwerp te nemen en het filosofische perspectief; bovendien ontbreekt een methodologische onderbouwing van de evaluatie. Dit rapport over de WGBO kan amper als een werkelijke effectbeoordeling worden gezien. De doelstellingen van de wet zijn veel te abstract en laten daardoor nauwelijks toe de praktische invloed ervan te beoordelen. Pogingen om toch bepaalde feiten aan te dragen als argument voor een gerealiseerde verbetering ontbreken. Men wilde de rechten van de patiënt verbeteren, dat is gebeurd en daarmee lijkt de kous af.

Het wettelijk vastleggen van patiëntenrechten heeft voor de arts automatisch een aantal rechtsplichten tot gevolg: de plicht tot informeren, de plicht om toestemming te verkrijgen voor de behandeling, de plicht om als goed hulpverlener op te treden, de plicht om toestemming te vragen voor wetenschappelijk onderzoek met patiëntengegevens. Die plichten worden met vage begrippen omschreven (‘goed hulpverlener’, ‘. . . de hulpverlener laat zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten . . .’), waarbij juridisch gezien het doel is met deze open rechtsnormen de rechter voldoende speelruimte te laten om de zaak naar redelijkheid en billijkheid, rechtdoende aan de concrete omstandigheden van het geval, af te handelen.5

Voor de arts heeft die benadering echter een keerzijde: hoe moet hij nu praktisch omgaan met deze vage formuleringen als hij juridisch afgerekend kan worden op plichtsverzuim? Het geeft een gevoel van (rechts)onzekerheid. Oordeelt bij eenzelfde casus de rechter in Assen op dezelfde wijze als die in Maastricht? Het gevaar van dergelijke open normen is bovendien dat het recht successievelijk steeds strengere eisen gaat stellen aan dokters op het gevaar af dat die aanspraken irreëel worden met het gevolg dat het recht zijn gezag verliest.6 Nog meer regels of geformaliseerde zelfregulatie lossen dit probleem niet op; regels kunnen ook ontregelend werken. De medische professie laat zich van oudsher primair door morele normen leiden: handelt de arts wel verantwoordelijk?

De medische praktijk wordt uiteindelijk bepaald door een ingewikkeld en voortdurend samenspel van technisch-wetenschappelijke, morele en juridische normen.7 Hoe kan voorkomen worden dat er daarbij een strijd om machtsposities ontbrandt? De fundamentele belangen die hier in het spel zijn, worden het beste gediend met een continu en open intellectueel debat, een discussie die zich kenmerkt door respect voor elkaar en die gevoerd wordt op voet van gelijkwaardigheid. Als het rapport stelt ‘. . . Artsen zien in het recht doorgaans niet zijn structurerende en ordenende functie en realiseren zich niet dat hun status en hun competentie in belangrijke mate aan het recht te danken zijn’ dan getuigt dat eerder van denken in termen van posities dan van belangen.1 Onlangs werd de vrees geuit dat voortaan rechters de vereisten van de medische praktijk gaan bepalen, het beeld van de dokter aan de leiband van de jurist.8 De samenleving heeft dokters en juristen als probleemoplossers nodig en is niet gediend bij juridisering en medicalisering.

Zou het niet wenselijk zijn geweest, waar artsen - en stellig ook andere wetenschappers - gewend zijn aan de eis dat bij evaluaties (in het bijzonder van onderzoeksresultaten) een onafhankelijke en ‘blinde’ beoordeling plaatsvindt ter vermijding van ongewilde beïnvloeding en vooringenomenheid, de WGBO-evaluatie niet te laten leiden en uitvoeren door diegenen die betrokken waren bij de totstandkoming ervan? Dit is helaas niet gebeurd en daardoor is het moeilijk om de schijn van zelfrechtvaardiging te vermijden. Ik mis een evaluatie die ruimschoots blijk geeft van kritische bespiegelingen over de gesignaleerde problemen en de bereikte resultaten. Het getuigt dan ook van durf om de vraag te stellen of rechtsregels wel altijd de beste oplossing zijn; het is niet raadzaam dat elk probleem uiteindelijk in de rechtszaal wordt opgelost.9 Iedere evaluatie vraagt nauwgezette toepassing van de daartoe geschikte methode en de moed om te kunnen aanvaarden dat de uitkomsten niet altijd aan de verwachtingen beantwoorden.

Dr.J.W.W.Coebergh, prof.dr.J.P.Vandenbroucke en prof.dr. H.G.M.Rooijmans leverden commentaar op eerdere versies van dit artikel.

Literatuur
  1. Commissie evaluatie regelgeving ZorgOnderzoek Nederland.Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Den Haag:ZorgOnderzoek Nederland; 2000.

  2. Wulff HR, Gøtzsche PC. Uncontrolled experience. In:Wulff HR, Gøtzsche PC, editors. Rational diagnosis and treatment.Evidence-based clinical decision making. Oxford: Blackwell Science; 2000. p.93-116.

  3. Nota Wetgevingskwaliteitsbeleid. Kamerstukken II, 2000/01,27475, nr 2. Den Haag: Sdu; 2000. p. 2.

  4. Groot AD de. Methodologie. Grondslagen van onderzoek endenken in de gedragswetenschappen. Hfst. Van formulering naar toetsing enevaluatie. In: Assen: Van Gorcum; 1994. p. 134-70.

  5. Cliteur P. Inleiding in het recht. Groningen:Wolters-Noordhoff; 1996. p. 289-98.

  6. Berg PGJ van den. Hoe onrechtvaardigheid enrechtsonzekerheid samen kunnen gaan. Over de voorspelbaarheid van hetontstaan van verbintenissen. In: Feteris ET, Kloosterhuis H, Plug HJ, PontierJA, redacteuren. Met recht en reden. Nijmegen: Ars Aequi Libri; 2000. p.165-71.

  7. Wulff HR, Gøtzsche PC. Medicine and the humanities.In: Wulff HR, Gøtzsche PC, editors. Rational diagnosis and treatment.Evidence-based clinical decision making. Oxford: Blackwell Science; 2000. p.147-74.

  8. Cusack DA. Medicine and the law in Europe. Ireland:breakdown of trust between doctor and patient. Lancet2000;356:1431-2.

  9. Barendrecht JM. Rechtsvorming naar behoefte. NederlandsJuristenblad 2000:690-8.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Clara, afd. Klinische Pathologie, Postbus 9119, 3007 AC Rotterdam.

Contact Dr.R.W.M.Giard, klinisch epidemioloog (giard@wanadoo.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.J.J.
Leenen

Den Haag, maart 2001,

Giard betwijfelt de (methodologische) validiteit van de evaluatie van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) (2001:512-5), zoals uitgevoerd in opdracht van ZorgOnderzoek Nederland (ZON) door het Werkverband Universitair Onderzoek Gezondheidsrecht en het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL).1 Deze conclusie baseert hij, kort samengevat, op de gevolgde onderzoeksmethode, de aard van de wet en de daarin neergelegde normen, alsmede op de onafhankelijkheid van de onderzoekers. De programmacommissie Evaluatie Regelgeving, waarvan ondergetekenden respectievelijk voorzitter en secretaris zijn, juicht het allereerst van harte toe dat studies die onder haar verantwoordelijkheid totstandkomen door anderen kritisch worden gevolgd. Discussie over (de uitvoering van) wetsevaluaties kan naar de mening van de commissie alleen maar bijdragen aan de kwaliteit van dit instrument ter bepaling van de doeltreffendheid en de effecten van een wet. Daartoe is evenwel vereist dat discussianten de feiten juist weergeven, hun kritiek met argumenten onderbouwen en zich in hun oordeelsvorming niet laten leiden door zaken die niets van doen hebben met het betreffende onderwerp. Deze algemeen aanvaarde regels van het wetenschappelijke discours worden door Giard menigmaal met voeten getreden. Zijn weinig gefundeerde kritiek kan (ons) dan ook niet overtuigen. In zijn bijdrage zijn tegelijkertijd storende onjuistheden geslopen, die wat ons betreft om een correctie vragen.

De WGBO is, anders dan Giard stelt, niet alleen geëvalueerd door juristen, maar door een combinatie van juristen en sociaal-wetenschappers. Naast de door Giard aangehaalde methoden van onderzoek, is door de onderzoekers ook een gezamenlijke enquête onder artsen uitgevoerd.2 Bovendien is wel degelijk uitgegaan van concrete problemen. De versterking van de rechtspositie van de patiënt is een democratisch vastgesteld doel, net zo goed als de genezing van ziekten of het bevorderen van de kwaliteit van zorg door de invoering van een systeem van registratie en titelbescherming, en kan niet worden afgedaan met bewoordingen als ‘ideologisch’ en ‘subjectief’. Probleem blijft evenwel, en daarin heeft Giard zonder meer gelijk, dat men een nulmeting nodig heeft om de effecten van een wet goed te kunnen meten. Een dergelijke nulmeting is in de praktijk vrijwel nooit voorhanden. Men kan dit de onderzoekers voor de voeten werpen, zoals Giard lijkt te doen, maar deze kritiek treft feitelijk de wetgever. Immers, bij de invoering van een wet wordt afgesproken dat de regeling binnen enkele jaren dient te worden geëvalueerd, zonder dat wordt besloten om vooraf een nulmeting te laten uitvoeren. Gelukkig blijkt zo'n nulmeting wel vaak (deels) te reconstrueren. In het geval van de WGBO, een wet met een grotendeels codificerend karakter, is dat makkelijker dan bij een modificerende wet, zoals de Kwaliteitswet Zorginstellingen of de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

Dit alles wil nog niet zeggen dat het verrichten van een wetsevaluatie gelijk staat aan het doen van een effectmeting. In het geval van een invoeringsevaluatie - de eerste evaluatie na de invoering van een wet - is het daarvoor veelal ook te vroeg. Het is dan doorgaans beter in het kader van de wetsevaluatie bovenal onderzoek te doen naar het kennisniveau van de adressanten van de wet en naar de vraag of de normen toepasbaar zijn in de praktijk. Met deze methode, die ook bij de WGBO-evaluatie deels is toegepast, is niets mis. Voordeel is ook dat men dan over een duidelijke vergelijkingsmaatstaf beschikt voor de tweede evaluatie. Tegelijkertijd bestaat er bij een wetsevaluatie geen behoefte aan een filosofisch perspectief, waartoe Giard oproept. Het onderzoek is immers primair gericht op het bepalen van de doeltreffendheid en de effecten van een wet.

Giard bekritiseert ook de aard van de wet en de daarin neergelegde normen. De wet kan, zo stelt hij, niet in de plaats komen van vertrouwen. Dit laatste zal men een (gezondheids)jurist ook niet horen zeggen en dit is ook geenszins het doel van de wet. Wel is het zo dat vertrouwen niet zelden beter gedijt bij bepaalde vertrouwenswaarborgen, iets waarin de WGBO beoogt te voorzien.

Giard lijkt eveneens te betogen dat de WGBO het hulpverleners moeilijk maakt hun werk te verrichten. Deze zorg werd vóór invoering van de WGBO wel vaker gehoord. Uit de evaluatie van de wet blijkt nu juist, en wellicht tot onvrede van Giard, dat hulpverleners in het algemeen genomen geen problemen ervaren met de uitvoering van deze wet. Dat de WGBO, net als veel andere wetten, veel open normen bevat, is zonder meer een feit. Dit hoeft, ook blijkens de wetsevaluatie, niet te leiden tot (een gevoel van) rechtsonzekerheid. Zonder open normen, die mede door middel van zelfregulering nader kunnen worden ingekleurd, zou de wetgever zijn toevlucht moeten nemen tot (heel) veel extra regels, een oplossing die door niemand wenselijk wordt geacht.

Aan het slot van zijn bijdrage trekt Giard de onafhankelijkheid van de onderzoekers in twijfel. De wetsevaluatie zou zijn geleid en uitgevoerd door personen die betrokken zijn geweest bij de totstandkoming van de wet, die grotendeels vanuit het ministerie van Justitie is gebeurd. Dit is een zware aantijging. ZON hecht, zoals bekend, veel waarde aan de onafhankelijke uitvoering van onderzoek. Zo toetst de commissie Evaluatie Regelgeving, standaard, de onafhankelijkheid van beoogde onderzoekers, referenten en leden van begeleidingscommissies. Het enkele feit dat een persoon in het verleden een mening heeft geventileerd over een bepaald onderwerp of zitting heeft gehad in een adviescommissie sluit die persoon evenwel niet bij voorbaat uit van deelname aan een evaluatieonderzoek. Ware dat alles wel zo, dan zou bijvoorbeeld een arts die een zekere medische handeling verricht, niet meer mogen worden betrokken bij de evaluatie daarvan of lid kunnen zijn van een (evaluatie)commissie van de Gezondheidsraad. Voorop staat de wetenschappelijke integriteit van betrokkenen. In dit verband past het een wetenschapper niet om dergelijke, niet op feiten gebaseerde, verdachtmakingen te doen.

H.J.J. Leenen
A.C. Hendriks
Literatuur
  1. WUOG & NIVEL. Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Reeks evaluatie regelgeving. Deel 3. Den Haag: ZON; 2000.

  2. WUOG & NIVEL. Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Reeks evaluatie regelgeving. Deel 3. Den Haag: ZON; 2000. p. 6.

J.
Dute

Amsterdam, maart 2001,

Giard heeft zware kritiek op de WGBO-evaluatie (2001:512-5). Afgezien van allerlei losse opinies op meer specifieke punten (die wij hier verder onbesproken laten), komen zijn opmerkingen er in hoofdzaak op neer dat de onderzoekers vooringenomen zouden zijn, geen methodisch verantwoorde aanpak hebben gevolgd, en niet hebben ‘gefilosofeerd’ over de vraag wat het recht überhaupt aan het geneeskundig handelen kan bijdragen. Als uitvoerders van het evaluatieonderzoek willen wij daarop graag reageren.

Onjuist is de suggestie dat het evaluatieonderzoek zou zijn verricht door degenen die betrokken waren bij de totstandkoming van de wet. De WGBO is niet gemaakt door gezondheidsjuristen, maar vormt een onderdeel van het Burgerlijk Wetboek, dat is voorbereid op de departementen van Justitie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en vervolgens na uitvoerige parlementaire behandeling door de volksvertegenwoordiging is vastgesteld. Het evaluatieonderzoek is daarentegen uitgevoerd door de secties Gezondheidsrecht van verschillende universiteiten tezamen met het NIVEL, een en ander onder auspiciën van ZON. Er is dus geen sprake van ‘zelfevaluatie’, laat staan van ‘zelfrechtvaardiging’. Meer in het algemeen geldt dat het recht in de gezondheidszorg eerst en vooral gevormd wordt door de wetgever, de rechter en (in de sfeer van zelfregulering) door de partijen in het veld. Net als hun collega's op andere gebieden hebben gezondheidsjuristen de taak dat recht te bestuderen en te becommentariëren, niet om het te maken en al helemaal niet om ‘de dokter de wet voor te schrijven’; voorzover dat laatste al gebeurt, doen wetgever en rechter dat, meestal overigens met behoorlijke terughoudendheid.

Giard vindt dat bij wetsevaluaties de methodologie moet worden gevolgd die ook geldt voor evaluatie van medische interventies (beredeneerde invoering van een interventie met effectmeting voor en na de invoering). Omdat dat niet gedaan is, zou de uitkomst subjectief zijn en zouden de onderzoekers niet openstaan voor onverwachte bevindingen. Om met dat laatste te beginnen: er is in het kader van het evaluatieonderzoek veel empirisch onderzoek verricht; de resultaten daarvan worden gerapporteerd en de lezer kan zelf nagaan of de beschouwingen daarbij aansluiten. Giard noemt geen enkel voorbeeld waaruit blijkt dat dat laatste niet het geval zou zijn. Maar waarom dan niet de door Giard aanbevolen weg gevolgd? Wetsevaluatie richt zich op de effectiviteit (beoordeeld naar de doelen die met de wet beoogd zijn) en doelmatigheid van een reeds getroffen maatregel; er is doorgaans geen laboratoriumsituatie en het gaat niet om effecten die simpel te meten en te kwantificeren zijn. Bij de evaluatie van de WGBO hadden de onderzoekers bovendien te maken met een aantal andere beperkingen. De regels die zijn neergelegd in de WGBO zijn goeddeels codificatie van normen die al langer in rechtspraak en praktijk waren aanvaard; daarom was een nulmeting al bij voorbaat niet uitvoerbaar. Wanneer, zoals in deze situatie, een interventiestudie naar natuurwetenschappelijk model eenvoudigweg niet mogelijk is, komt het erop aan om een zo realistisch mogelijk beeld te verwerven van naleving en beoogde en niet-beoogde gevolgen, en op basis van de aldus onderzochte ervaringen en knelpunten tot aanbevelingen te komen over het in de wet neergelegde instrumentarium. Dat laatste is precies wat in het onderzoek is gebeurd.

Volgens Giard zou in het onderzoek onvoldoende afstand zijn genomen van het onderwerp. Als wij zijn commentaar goed begrijpen (dat is niet altijd even gemakkelijk omdat het op veel punten eerder suggestief is dan helder beredeneerd), dan zou er te weinig zijn nagedacht over de rol die het recht ten principale kan spelen ten aanzien van het medisch handelen. Dat laatste is inderdaad een belangrijk thema. Het was als zodanig geen onderdeel van de evaluatieopdracht, maar het is terecht wel veelvuldig aan de orde geweest in binnenlandse en buitenlandse literatuur. In de discussie over dat thema is er niemand die vindt dat recht het panacee is om alle problemen op te lossen of dat wetten vertrouwen kunnen vervangen. Ook de onderzoekers zijn die mening niet toegedaan (zoals Giard suggereert). Maar dat wil niet zeggen dat het recht geen rol te spelen heeft op dit gebied. Ook de gezondheidszorg en degenen die daarin werkzaam zijn, hebben zich te houden aan maatschappelijke spelregels; het lijkt ons bijvoorbeeld niet gewenst (om in de sfeer van de WGBO te blijven) dat het van de individuele arts afhangt of patiënten behoorlijk geïnformeerd worden en in staat worden gesteld mee te beslissen over onderzoek of behandeling. Daar staat tegenover dat de wetgever niet op de stoel van de hulpverlener kan gaan zitten. Daarom zijn de regels in de WGBO ook globaal geformuleerd: dat biedt ruimte om er in praktijk nader vorm aan te geven op een wijze die recht doet aan de omstandigheden van het geval.

Het is bij dit alles onduidelijk waar Giard zelf staat. Enerzijds lijkt hij op een achterhaald sentiment te spelen (dokters hoeven zich aan maatschappelijke ontwikkelingen niets gelegen te laten liggen), anderzijds maakt hij bezwaar tegen ‘vage formuleringen’ en ‘open normen’.

Alles bijeengenomen is het jammer dat Giard de (genuanceerde uitkomsten van de) WGBO-evaluatie trekt in een sfeer van antagonisme tussen artsen en juristen. Dat is een kunstmatige tegenstelling. Artsen staan niet boven de wet; (gezondheids)juristen zijn er niet om artsen het leven zuur te maken. De rechten van de patiënt vragen om een evenwichtige regeling die recht doet aan de complexiteit van het medisch handelen en niet tot nodeloze bureaucratisering leidt. Dat is een zaak waaraan juristen en artsen elk vanuit hun eigen positie kunnen bijdragen. Dat hebben de vele artsen die aan het evaluatieonderzoek hebben meegewerkt goed begrepen, beter dan Giard.

J. Dute
J.K.M. Gevers
R.D. Friele
J.H. Hubben
J. Legemaate
H.D.C. Roscam Abbing
B. Sluyters
F.C.B. van Wijmen
R.W.M.
Giard

Rotterdam, maart 2001,

In deze discussie gaat het om de vraag of de gehanteerde methode en de gevolgde argumentatie dwingen tot het aanvaarden van de uitkomsten: in het geval van het WGBO-rapport voor mij duidelijk niet. Ik ben in mijn artikel bepaald niet over een nacht ijs gegaan en ik ben bovendien juist erg geïnteresseerd in de juridische dimensies van mijn vak en vanuit die betrokkenheid reageer ik: juristen houden zich bezig met mijn professie en ik bemoei mij daarom met hen.

Thema 1: kritiek op de methode

De vraag ‘Hoe ziet de wereld eruit na de invoering van de WGBO?’ roept een tweede vraag op: ‘Hoe zou de wereld eruit gezien hebben zonder WGBO?’ Het rekenkundige verschil tussen de antwoorden op deze twee vragen is het effect van de WGBO. Hendriks heeft zijn opvattingen omtrent evaluatie van gezondheidswetgeving recentelijk beschreven.1 Als evaluatie van wetgeving tot doel heeft de doeltreffendheid en effecten van de wet in de praktijk te bepalen, dan zullen daaraan methoden en criteria ten grondslag liggen. Die zullen, volgens Hendriks' artikel, typisch gezondheidsjuridische kenmerken hebben, maar tegelijkertijd ook onderworpen zijn aan de hiervoor genoemde algemene principes, zoals het doen van vergelijkend onderzoek. Kenmerkend voor medici, dus niet voor juristen? Neen, de handboeken methodologie en wetenschapsfilosofie van geneeskunde maar ook andere wetenschappen zijn daar heel stellig over (zie bijvoorbeeld mijn artikel; referentie 4): hoe wetenschappelijke ideeën totstandkomen, is niet aan regels gebonden, de ‘context of justification’ daarentegen wel. Mijns inziens is het probleem dat het doen van wetsevaluatie pas iets van de laatste tijd is en ook volgens anderen is er methodologisch nog veel terra incognita.2 Het vooraf betrekken van medisch methodologen en epidemiologen bij deze evaluatie zou daarom niet slecht geweest zijn. De ordenende functie van de juridische wetenschap beoogt toch waarneembare effecten op basis van concrete aanleidingen voor het opstellen van de wet en niet louter het besef van ‘onvoldoende zeggenschap van patiënten’? Conclusie: het stellen van de vraag naar meetbare en gedocumenteerde effecten bij lezing en beoordeling van het rapport is legitiem en het waarom daarvan werd keurig, zoals het wetenschappelijk discours vereist, beargumenteerd met bijbehorende bronverwijzingen. En wat is nu het antwoord van de briefschrijvers op die toch prangende vraag?

Thema 2: het nut van filosofische distantie

Wetsevaluatie behoeft van de briefschrijvers geen filosofisch perspectief. Waarom dan niet? Evaluatie betekent volgens Van Dale toch waardebepaling? De twee hoofdonderwerpen van de studie - informatieplicht en de omgang met medische gegevens - zijn toch geen simpele meetbare fysische grootheden? De onderliggende problemen vragen toch naast methode ook om voortdurende diepgaande analyse en beschouwing? Er zijn juristen die met klem deze dimensie wel bepleiten en dan in een open dialoog (zie mijn artikel; de referenties 8 en 9).

Thema 3: de keerzijde van open rechtsnormen

Over de zogenaamde open (voor medici ‘vage’) rechtsnormen vindt ook binnen de juridische gemeenschap discussie plaats (zie mijn artikel, referentie 6). Zou een jurist met een acute blindedarmontsteking het accepteren als hij in Assen bij een operatie een sterftekans van 25% heeft en in Maastricht van 10%? Bij een wet die aan artsen rechtsplichten oplegt, zijn de in het artikel gestelde vragen toch rationeel? Is het niet een juridisch kernpunt om rechtseenheid en rechtszekerheid te garanderen? De vraag wordt niet opgelost. Ook volgens het evaluatierapport blijkt toch in de praktijk veelvormigheid bij het invullen van de ruimte bij het al of niet vragen of verlenen van toestemming voor inzage van status en de wijze waarop; menig dokter voelt zich daar heus onzeker over en begrijpt het soms niet als onderzoek dat de kwaliteit van zorg dient, belemmerd wordt. De onduidelijkheid over zowel de betekenis als de aanpak van de bewaartermijnen is daarvoor illustratief.3 Een patiënt heeft in de gezondheidszorg niet alleen maar rechten.4

Thema 4: onafhankelijke beoordeling

Waarom zo'n groot woord als ‘niet op feiten gebaseerde verdachtmakingen’? De ondertekenaars zijn blijkens bibliografisch en ander onderzoek nauw betrokken geweest bij de totstandkoming van de wet, hebben in adviescommissies gezeten of als raadsadviseur regeringsstandpunten voorbereid. Is het niet een algemeen aanvaard principe om belangrijke beoordelingen te laten uitvoeren door degenen die op geen enkele wijze belanghebbende zijn bij de materie? Daarvoor hebben wij toch rechters, reken- en registratiekamers, ombudsmannen en wat dies meer zij? Een goed democratisch principe is om onafhankelijkheid te koppelen aan deskundigheid. Is niet het doel om de lezer buiten de eigen kring te overtuigen met goede methoden, sterke argumenten en objectiviteit? Daarom staat in mijn artikel: ‘ter vermijding van ongewilde beïnvloeding en vooringenomenheid’.

In mijn artikel heb ik geschetst dat een voortdurend open intellectueel debat zal bijdragen aan een betere zorg. De erkenning van een beduidende plaats voor juristen op het medische speelveld is in mijn artikel zonneklaar. Er is stellig ruimte voor meer wederzijds begrip en er zijn genoeg onderwerpen voor een dialoog. Diverse punten van het WGBO-rapport lenen zich uitstekend voor een brede en open gedachtewisseling. Daar hoop ik dan ook van ganser harte op.

R.W.M. Giard
Literatuur
  1. Hendriks AC. Evaluatie van gezondheidswetgeving - enkele impressies. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2000;2:87-99.

  2. Faber NED, Nowak RGJ. Hoezo wetgevingskwaliteit? Nederlands Juristenblad 2001;2:76-8.

  3. Leeuwen FE van, Schornagel JH. Bewaren of vernietigen? Het belang van het dossier voor de patiënt van gisteren en morgen. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="455-60"]Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:455-60.[/LITREF]

  4. Doll R, Peto R. Rights involve responsibilities for patients. BMJ 2001;322:730.